Орофациальная боль широко распространена в популяции. Пациенты с болью в лице обращаются к врачам многих специальностей, включая стоматологов, челюстно-лицевых хирургов, неврологов, терапевтов и оториноларингологов. Диагностика боли в лице может вызывать у врача серьезное затруднение.

Боль в лице может быть вызвана целым рядом причин. В Международной классификации головной и лицевой боли 3-го пересмотра (МКГБ-3 бета) болевые синдромы в области лица приводятся в главе 11 «Головная или лицевая боль, связанная с патологией костей черепа, шеи, глаз, ушей, носа, носовых пазух, зубов, полости рта или других структур лица и шеи» и в главе 13 «Болевые краниальные нейропатии и другие лицевые боли» [1]. Следует отметить, что в главе 11 почти во всех разделах используется термин «головная боль (ГБ)»; лишь в одном разделе упоминается лицевая боль как таковая (11.8). В главе 13 болевые синдромы обозначаются как «невралгия» или «нейропатия».

Большинство из приведенных в МКГБ синдромов нечасто встречаются в практике невролога. Одной из распространенных ошибок трактовки причины лицевой боли является гипердиагностика тригеминальной невралгии (ТН) с последующим длительным и неэффективным лечением карбамазепином. В то же время показано, что ТН является относительно редкой причиной лицевой боли [2].

В настоящей статье речь пойдет о дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС). Сегодня ДВНЧС рассматривается как самая частая причина хронической боли в лице, не связанная со стоматологическими заболеваниями [3]. Боль в лице, связанная с патологией в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), встречается у 19—26% взрослого населения, причем у женщин она наблюдается в 1,5 раза чаще, чем у мужчин [4, 5].

Пациенты с ДВНЧС могут ощущать боль в лице, в области верхней и нижней челюсти, в шее и плечах, а также в ухе и вокруг уха. Боль может быть постоянной или появляться при жевании, разговоре, открывании рта. Зачастую боль также сопровождается ощущением усталости в лице и отеком.

Помимо боли в лице, пациенты могут испытывать ГБ, боль в шее, в ухе, зубную боль, ощущение жжения и колющую боль в лице, а также ощущения прострелов и проколов. Кроме боли, встречаются и более редкие и поэтому еще более трудные для диагностики симптомы: шум, звон или заложенность в ушах, несистемное головокружение и даже зуд или покалывание в области головы и шеи. Болевые ощущения могут развиваться постепенно, но многие пациенты отмечают резкое начало боли и сопутствующих симптомов.

Возникновение трудностей с жеванием, невозможность широко открыть рот, появление хруста/щелкания при открывании или закрывании рта, а также блокирования нижней челюсти — все это свидетельствует о повреждении самого ВНЧС и облегчает диагностику.

Ранее ДВНЧС рассматривалась исключительно как патология ВНЧС и как последствие подвывиха нижней челюсти, артрита, артроза или травмы ВНЧС, а также окклюзионных нарушений [6, 7]. Однако в 2014 г. были приняты «Диагностические критерии ДВНЧС для применения в клинической практике и научных исследованиях» (DC/TMD), разработанные Международным сетевым консорциумом RDC/TMD и Группой по изучению орофациальной боли (International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group). В соответствии с этими критериями ДВНЧС подразделяется на две группы: болевой и внутрисуставной патологии; возможно также их сочетание [8].

У большого числа пациентов с ДВНЧС наблюдается болевая форма, т. е. боль в области жевательных мышц, при этом патологии самого сустава не обнаруживается. В литературе описаны боли в лице, связанные с миофасциальной дисфункцией лицевых мышц [7, 9]. Авторы указывают, что при пальпации мышц на стороне боли обращали внимание плотная консистенция и напряжение мышц, особенно жевательных и мимических, а также выраженная болезненность и миофасциальные триггерные точки. При пальпации жевательной мышцы боль распространяется в верхнюю и нижнюю челюсти, верхние и нижние коренные зубы, в ухо, в лобную область, ВНЧС, в шею. При пальпации височной мышцы боль иррадиирует в соответствующую половину головы, область лба, верхние зубы, глазницу. Поскольку распространенность болевой формы ДВНЧС превышает распространенность внутрисуставной формы [10], большинство пациентов могут и должны получать эффективную помощь у невролога. Таким образом, боль в лице у пациента чаще всего вызвана гипертонусом и миофасциальным болевым синдромом в жевательных мышцах без патологических изменений в структурах самого сустава.

При обращении пациента с болью в лице неврологу необходимо провести правильное обследование (пальпацию) с целью диагностики и оптимального лечения таких пациентов. Это позволит избежать излишнего перенаправления пациентов к стоматологам и ЛОР-врачам и ненужных, а зачастую болезненных исследований.

Новые критерии правильной диагностики ДВНЧС представлены в таблице.

Таким образом, согласно диагностическим критериям ДВНЧС для клинического применения, болевые расстройства не связаны с патологией самого ВНЧС и могут быть представлены миалгией, артралгией и ГБ, связанной с ДВНЧС. Приведенные критерии основаны на данных анамнеза и клинического осмотра (пальпации височных и жевательных мышц) и не требуют обязательного проведения визуализационных исследований. При миалгии боль может ощущаться в области челюсти, виска, уха или кпереди от уха и обычно изменяется при движении нижней челюсти, жевании или парафункциональной активности. Это означает, что боль в лице, ухе, кпереди и возле уха, а также шум в ухе могут являться симптомами ДВНЧС и не свидетельствовать о наличии ЛОР-патологии.

В случае локальной миалгии ощущаемая пациентом боль воспроизводится при пальпации височной и жевательных мышц в пределах их пальпируемого участка. При миофасциальном болевом синдроме боль распространяется за пределы пальпируемого участка в пределах или за пределами пальпируемой мышцы (миофасциальный болевой синдром с отраженной болью).

Следует отметить, что для полноценной диагностики необходимо соблюдать правильный протокол пальпации мышц: 3 точки в височной мышце (передний, средний и задний отделы) и 3 точки в области жевательной мышцы (начало мышцы, ее тело и место ее прикрепления) [11]. Пальпация проводится одним или двумя пальцами с каждой стороны отдельно или сразу с двух сторон (в зависимости от удобства пациента), длительность нажатия для определения миалгии должна составлять не менее 2 с, в случае необходимости определения подтипа миалгии — не менее 5 с. На практике возможно также проводить пальпацию жевательной мышцы, прижимая ее большим пальцем исследователя в ротовой полости пациента и остальными пальцами снаружи.

Для определения наличия артралгии необходимо подтвердить, что боль, ощущаемая пациентом в лице, локализуется в области ВНЧС и воспроизводится при провокационных пробах: пальпации в области или вокруг мыщелкового отростка нижней челюсти или при максимально активном или пассивном открывании рта, боковом движении или протрузии нижней челюсти.

В случае локализации боли в околоушной области кпереди от ушной раковины определение конкретной вовлеченной структуры может вызывать у врача затруднение. В этом случае необходимо определить, локализована ли боль в области мыщелкового отростка нижней челюсти (артралгия) или жевательной мышцы. В последнем случае будет диагностирован один из видов миалгии. Для определения местонахождения мыщелкового отростка челюсти и подтверждения источника ощущаемой пациентом боли необходимо пропальпировать предушную область при закрытом рте. В случае затруднения следует провести пальпацию при открывании рта или выдвижении нижней челюсти вперед (рис. 1).

Для нахождения точек пальпации жевательной мышцы необходимо попросить пациента сжать, а затем разжать зубы. В этом случае определение границ пальпируемой мышцы значительно упрощается (рис. 2).

Пальпация височной мышцы значительно более проста. Необходимо пропальпировать как минимум 3 точки в передней, средней и задней порциях мышцы (рис. 3). В случае затруднений при нахождении границ височной мышцы необходимо попросить пациента сжать зубы.

Еще одним видом болевой формы ДВНЧС является ГБ, связанная с ДВНЧС. В МКГБ-3 бета ГБ, связанная с ДВНЧС, относится к вторичным цефалгиям и описывается как «ГБ, вызванная нарушением, вовлекающим структуры в области ВНЧС» [1]. Первые два пункта представляют собой неспецифические критерии, подтверждающие вторичную природу боли; лишь пункт 3 содержит специфические для ДВНЧС характеристики: ГБ провоцируется или усиливается при активных движениях челюсти, пассивных движениях в привычном объеме подвижности челюсти и/или при провокационных тестах с темпоромандибулярными структурами, например при давлении на ВНЧС и окружающие жевательные мышцы. Однако в комментариях к диагностическим критериям содержится рекомендация Международного общества головной боли использовать для полноценной диагностики и уточнения причин болевого синдрома, связанного с ДВНЧС, более новые и точные критерии, разработанные Международным сетевым консорциумом RDC/TMD и Группой по изучению орофациальной боли.

Дифференциальная диагностика ГБ, связанной с ДВНЧС, включает другие формы первичных и вторичных цефалгий. При проведении дифференциальной диагностики необходимо опираться на известные диагностические критерии этих цефалгий. В случае строго односторонней ГБ необходимо исключать мигрень и цервикогенную Г.Б. Для пациентов с мигренью характерны провокаторы болевого приступа, не типичные для ДВНЧС, сопутствующие приступу мигренозные симптомы (тошнота, рвота, фоно- и фотофобия), нередко наследственный анамнез Г.Б. Для подтверждения диагноза цервикогенной ГБ применяют ротационные тесты и диагностические блокады шейных структур [1]. В случае двусторонней локализации боли могут возникнуть сложности при дифференциальной диагностике с ГБ напряжения, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц. В этом случае осмотр и пальпация, показанные на рис. 1—3, имеют ключевое значение для диагностики.

Несколько реже в практике невролога встречаются внутрисуставные формы ДВНЧС. Необходимо отметить, что во многих случаях выявленная внутрисуставная патология сочетается с болевой формой ДВНЧС, а не является обособленной.

При наличии повреждения самого ВНЧС выделяют несколько форм ДВНЧС. При различных формах смещения внутрисуставного диска с вправлением отмечаются разные внутрикапсулярные звуки при пальпации сустава и движениях нижней челюсти: хруст, треск, щелканье. Смещение диска без вправления обычно вызвано спазмом латеральной крыловидной мышцы [12]. При смещении диска без вправления отмечается выраженное ограничение открывания рта и нарушение способности принимать пищу. В случае дегенеративной патологии диска можно отметить более грубый (похожий на скрежет) и долгий звук — крепитацию, вызванную трением поврежденного внутрисуставного диска. Блокировка ВНЧС при открытом рте и невозможность закрыть рот без вспомогательного маневра свидетельствуют о подвывихе нижней челюсти.

Правила обследования с целью диагностики внутрисуставной формы ДВНЧС показаны на рис. 4. Для подтверждения диагноза различных внутрисуставных форм ДВНЧС необходимо проведение МРТ-обследования сустава.

Этиология ДВНЧС многогранна и представляет собой сочетание психологических, постуральных, ортопедических, генетических, биопсихосоциальных и окклюзионных факторов, которые нарушают функциональный баланс в структурах самого ВНЧС и окружающих его мышцах [6, 13, 14].

Взгляд на патофизиологию ДВНЧС нельзя считать окончательно сформировавшимся. В 1934 г. Джеймс Костен впервые дал систематическое описание этой группы заболеваний, указав нарушение окклюзии в качестве основной причины. На протяжении многих лет считалось, что причиной миогенных и суставных нарушений при ДВНЧС являются нарушение прикуса (окклюзионные нарушения, отсутствие зубов, неоптимальное протезирование, жевание на одной стороне и другие причины) и парафункциональная активность (ночной и/или дневной бруксизм), что приводит к повышенной нагрузке на ВНЧС и мышцы, обеспечивающие жевание (височные, жевательные, медиальные и латеральные крыловидные). Значительная роль также отводилась травмам лица и нижней челюсти и эмоциональным расстройствам. В частности, наличие симптомов депрессии в 2 раза повышает вероятность развития артралгической формы ДВНЧС, а тревожные расстройства чаще сопутствуют миалгии при ДВНЧС [15, 16]. Некоторые авторы [7] указывают на роль ортопедических нарушений (например, синдрома «короткой ноги») в генезе ДВНЧС. При ортопедическом обследовании у значительного числа больных (66%) выявляются асимметрии плеч, лопаток, укорочение одной ноги, что вызывает компенсаторное изменение позы и мышечный дисбаланс на протяжении всего позвоночника. Серьезное влияние на возникновение миогенной формы ДВНЧС оказывает также «поза с выдвижением головы вперед» (forward head posture) [17].

Однако в последние годы ряд авторов высказывают сомнения по поводу исключительной роли стоматологической патологии в развитии ДВНЧС. Указывают на частое сочетание ДВНЧС и различных видов ГБ. У пациентов с ДВНЧС наиболее частой первичной формой ГБ является мигрень (55,3%), распространенность ГБ напряжения составляет 30,2% [18]. По данным других авторов [19], распространенность ДВНЧС у пациентов с хронической ежедневной ГБ составляет 58,1%.

В последние годы в работах ведущих российских и зарубежных исследователей хронической боли [20—22] впервые высказаны предположения о возможных центральных причинах ДВНЧС, в частности о роли возможной дисфункции систем контроля боли. Так, было показано, что распространенность болевой формы ДВНЧС при хронической мигрени значительно превышает таковую при эпизодической мигрени. Авторы высказали предположение, что боль и миофасциальный болевой синдром при ДВНЧС могут быть вызваны нарушением обработки болевых импульсов в ЦНС и не связаны с периферическими/стоматологическими факторами.

На основе текущего понимания патофизиологии ДВНЧС разработан целый ряд методов ее лечения. В неврологической практике лечение ДВНЧС включает большой спектр нелекарственных и фармакологических подходов:

1. Обучение пациентов. Важную роль играет информирование пациентов о причинах и форме ДВНЧС и важности модификации поведения (например, активно фокусировать свое внимание на том, чтобы не сжимать зубы). В случае острой боли необходимо рекомендовать временный отказ от употребления твердой пищи и широкого открывания рта.

2. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) часто являются препаратами первого выбора и эффективно купируют боль при ДВНЧС. Среди большой группы НПВП особого внимания заслуживает препарат нимесулид (найз). Разница в клинической эффективности и переносимости различных НПВП может быть связана с разной селективностью в отношении ингибирования ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Нимесулид является преимущественно ингибитором ЦОГ-2 с широким диапазоном дополнительного действия, что помогает объяснить его специфическую противовоспалительную и обезболивающую активность. Более чем в 200 клинических исследованиях была проведена оценка эффективности нимесулида при широком спектре болевых синдромов (экстракция зубов и другие стоматологические операции, ГБ, боли в спине, боли в суставах, дисменорея). В этих исследованиях нимесулид систематически демонстрировал уменьшение воспалительной боли, значимо превосходящее таковое при применении плацебо и как минимум равное таковому или в некоторых случаях даже более эффективное, чем у других НПВП [23].

Основное клиническое преимущество нимесулида заключается во времени до начала и продолжительности облегчения боли. По сравнению с другими НПВП, нимесулид обладает более быстрым началом обезболивающего действия, а именно через 15 мин после приема внутрь [24], также следует отметить, что быстрое начало действия было отмечено у пациентов с хроническим болевым синдромом.

Существенным преимуществом этого препарата является более низкий относительный риск осложнений верхних отделов желудочно-кишечного тракта по сравнению с неселективными НПВП за счет преимущественного воздействия на ЦОГ-2. Однако однократная доза нимесулида обеспечивала более высокую эффективность и более быстрое начало обезболивающего действия, чем сопоставимые однократные дозы таких селективных ингибиторов ЦОГ-2, как целекоксиб и рофекоксиб [25]. При сравнении нимесулида с неселективным НПВП диклофенаком препарат показал сопоставимую эффективность, но лучшую общую переносимость [26].

Общий риск тяжелых реакций печени, связанных с применением НПВП, является низким. Частота случаев поражения печени, связанного с применением нимесулида, находится в пределах диапазона частот для других НПВП [23].

Применение всех НПВП связано с некоторым сердечно-сосудистым риском и у пациентов с артериальной гипертензией, гиперхолестеринемией и сердечно-сосудистыми заболеваниями все НПВП следует применять с осторожностью, особенно у пожилых. Риски и пользу следует оценивать в индивидуальном порядке и наименьшую эффективную дозу рекомендуется применять в течение минимально возможного периода времени. Многие данные указывают на то, что нимесулид демонстрирует низкий общий риск сердечно-сосудистых явлений, таких как инфаркт миокарда или застойная сердечная недостаточность [27].

Международная группа экспертов пришла к выводу, что при надлежащем применении нимесулид остается чрезвычайно важным и безопасным вариантом терапии различных состояний, характеризующихся наличием острой воспалительной боли, в связи с быстрым началом обезболивающего действия и доказанным положительным профилем польза/риск [23].

При ДВНЧС найз рекомендуется применять в дозе 100 мг 2 раза в сутки. Длительность его применения, как и других НПВП, следует ограничить минимально необходимым временем.

3. Гимнастика. После аппликации холодного компресса выполняются упражнения на растяжение жевательных мышц, затем необходимо приложить теплое полотенце.

4. Когнитивно-поведенческая психотерапия и биологическая обратная связь также обладают высокой эффективностью.

При хроническом течении ДВНЧС рекомендуется:

1. Назначение трициклического антидепрессанта амитриптилина (до 75 мг/сут). Выбор амитриптилина в качестве препарата первого ряда обусловлен относительно высоким риском развития бруксизма на фоне приема селективных ингибиторов обратного захвата серотонина [28].

2. Направление пациента к стоматологу для подбора специальной миорелаксирующей шины (особенно в случае ночного бруксизма) и оценки наличия и коррекции окклюзионных нарушений.

3. В случае наличия миофасциального болевого синдрома возможно проведение инъекций анестетика в триггерные точки в жевательной, височной и крыловидных мышцах.

4. Лечение ботулотоксином типа, А болевой формы ДВНЧС, которое продемонстрировало высокую эффективность в большом объеме исследований [9, 29]. Такая терапия может позволить не только достичь длительного и устойчивого расслабления мышц жевательной группы и облегчения боли, связанной с миофасциальным болевым синдромом в этих мышцах, но и временной ремиссии ночного бруксизма, что позволит снизить риск развития внутрисуставной формы ДВНЧС.

5. Проведение комплексного лечения коморбидных заболеваний, в частности депрессии, тревожных расстройств, хронической боли.

6. В случае доказанного наличия внутрисуставной формы ДВНЧС, нарушений функции челюсти и отсутствия эффекта консервативной терапии пациента необходимо направить к челюстно-лицевому хирургу [30].

ДВНЧС рассматривается сегодня как самая частая причина хронической боли в лице, не связанная со стоматологическими заболеваниями. Показано, что боль в лице во многих случаях вызвана гипертонусом и миофасциальным синдромом в жевательных мышцах без патологических изменений в структурах самого сустава. Поскольку распространенность болевой формы ДВНЧС превышает распространенность внутрисуставной формы, большинство пациентов могут и должны получать эффективную помощь у невролога. Для полноценной диагностики природы ДВНЧС следует опираться на диагностические критерии DC/TMD для клинического применения. Эти критерии основаны на данных анамнеза и клинического осмотра (правильная пальпация височных и жевательных мышц) и не требуют обязательного проведения визуализационных исследований. При выявлении типичных симптомов внутрисуставной патологии (прежде всего звуковых) для подтверждения диагноза показано проведение МРТ сустава.

В настоящее время ДВНЧС рассматривается как заболевание, имеющее многофакторную этиологию. Миофасциальный болевой синдром в мышцах жевательной группы может рассматриваться как проявление нарушения антиноцицептивных функций, т. е. являться отражением центральной сенситизации и нарушения нисходящего контроля боли.

Лечение болевой формы ДВНЧС на первом этапе должно проводиться неврологом. Рекомендации по лечению ДВНЧС включают обучение пациентов, назначение НПВС, когнитивно-поведенческой терапии, биологической обратной связи. При хронической боли возможно также назначение амитриптилина, введение инъекций анестетиков и ботулотоксина типа А, а также направление к стоматологу и челюстно-лицевому хирургу.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.