По современным представлениям воспалительные реакции являются важнейшим патофизиологическим механизмом хронических неинфекционных заболеваний [1], в том числе шизофрении. В сыворотке крови больных с шизофренией было выявлено повышение уровня различных медиаторов воспаления, острофазных белков, а также молекул, вовлеченных в увеличение сосудистой проницаемости [2—5]. Воспалительные медиаторы синтезируются клетками врожденого (неспецифического) иммунитета (нейтрофилы, моноциты/макрофаги, дендритные и НК-клетки и др.) при активации толл-подобных рецепторов на их поверхности не только различными экзогенными (микроорганизмы, вирусы и т.д.), но также и эндогенными агентами, являющимися продуктами деструкции собственных тканей организма, что имеет место при различных патологических процессах в головном мозге [6]. При психических заболеваниях в крови пациентов могут выявляться аутоантитела к различным молекулярным компонентам мозга, в том числе нейроспецифическим белкам. Аутоантитела представляют собой молекулы иммуноглобулинов, синтезирующиеся клетками приобретенного иммунитета (B-лимфоциты).

Выявление тех или иных воспалительных медиаторов и аутоантител к нейроантигенам крови пациентов с шизофренией помимо патогенетического и, вероятно, потенциального терапевтического аспекта представляет также значительный интерес в связи с тем, что их идентификация может улучшить надежность ранней диагностики, а также обеспечить лабораторный мониторинг развития заболевания и его прогноз.

Ранее при многолетнем клинико-иммунологическом обследовании пациентов с шизофренией подросткового и среднего возраста нами было показано [2, 3], что ферментативная активность лейкоцитарной эластазы (ЛЭ) — протеазы, содержащейся в азурофильных гранулах нейтрофилов и выбрасывающейся во внеклеточное пространство при развитии воспалительных реакций, положительно коррелирует с остротой клинического состояния пациентов, а уровень аутоантител к нейроантигенам — фактору роста нервов (ФРН) и основному белку миелина (ОБМ) — с тяжестью их состояния. Подобных исследований при шизофрении детского возраста ранее не проводилось.

Цель настоящего исследования — сопоставление клинических и иммунологических показателей у страдающих шизофренией детей и анализа возможности использования последних для определения степени активности патологического процесса.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе лаборатории нейроиммунологии (руководитель — проф. Т.П. Клюшник) и отдела детской психиатрии (руководитель — Н.В. Симашкова) Научного центра психического здоровья (директор — акад. РАН А.С. Тиганов).

Критериями включения пациентов в исследование служили наличие психотического приступа, обострения при непрерывном злокачественном течении заболевания, приводившего больных к госпитализации в психиатрический стационар; необходимость проведения больным фармакотерапии; информированное согласие родителя или опекуна ребенка на участие в исследовании; соблюдение современных норм биомедицинской этики при обследовании больных. Критериями исключения являлись клинические и лабораторные признаки воспалительной, инфекционной или аутоиммунной патологии, выявленной в течение 1—2 мес, предшествующих обследованию, а также поствакцинальный период.

Были обследованы 62 больных, 39 мальчиков и 23 девочки, от 4 до 17 лет, с детской шизофренией, проходивших лечение в 2012—2015 гг. Начало заболевания у больных было в возрасте 3,2±2,7 года; средняя его длительность составляла 7,5±3,4 года от появления первых симптомов болезни.

Психическое состояние больных оценивалось психопатологическим, а также психометрическими методами с использованием шкалы позитивных и негативных симптомов PANSS и шкалы клинического впечатления — CGI.

На основании различий в клинической симптоматике пациенты были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли 47 больных, 29 мальчиков и 18 девочек, в возрасте от 4 до 16 лет (средний — 10,9±3,2 года) с диагнозом «шизофрения, детский тип» (F20.8хх3 по МКБ-10). В клинической картине на момент обследования у больных 1-й группы гиперкинетические, реже гипокинетические и парциальные продуктивные кататонические расстройства сочетались с негативными проявлениями (регресс, тяжелый аутизм). В дальнейшем негативные проявления занимали ведущее место в клинической картине. У больных нарастал дефицит в когнитивной, энергетической (нажитая астения), эмоциональной сферах. Мышление оставалось конкретным со сниженным уровнем обобщения, отсутствием абстрагирования. По мере снижения остроты состояния у больных сохранялись резидуальные кататонические нарушения в форме подкорковых протопатических двигательных стереотипий, вытеснявших целенаправленные движения.

Во 2-ю группу вошли 15 пациентов, 10 мальчиков и 5 девочек, в возрасте от 8 до 17 лет (средний — 12,5±4,5 года), с диагнозом «шизотипическое расстройство» (F21) или вялотекущей шизофренией по отечественной классификации. Группа больных была неоднородной по продуктивной симптоматике и характеру, глубине формирующегося личностного дефекта. По ведущей позитивной симптоматике вошедшие в исследование больные были разделены на две подгруппы: в 1-ю подгруппу вошли 10 больных (F21.3) с ведущими неврозоподобными (тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные) расстройствами. Негативные расстройства у детей этой подгруппы исчерпывались личностными изменениями шизоидного круга с искажением и незрелостью высших психических функций, сохранением способности к обучению, социализации; 2-ю подгруппу составили 5 больных (F21.4) с позитивными психопатоподобными нарушениями с агрессией к окружающим, аутоагрессией, уходами, бродяжничеством, расстройствами пищевого поведения, аффективными нарушениями, которые сопровождались личностными изменениями аутистического круга с повышенной сенситивностью, педантизмом, психофизическим инфантилизмом.

Контрольная группа состояла из 44 здоровых детей, 28 мальчиков и 16 девочек, от 4 до 16 лет (средний возраст — 10,0±2,8 года). По возрасту больные шизофренией не отличались как от контрольной группы (p>0,09), так и от больных с шизотипическим расстройством (p>0,42).

По шкале PANSS, адаптированной для детского возраста, оценивали позитивные (P), негативные (N), общие психопатологические (G) симптомы. Кроме того, в рамках каждой субшкалы, в зависимости от балльной оценки, была определена степень выраженности соответствующих расстройств (табл. 1). Такая оценка симптомов по субшкалам PANSS была необходима для сопоставления этих психометрических оценок с комплексной оценкой состояния иммунной системы пациентов.

Таблица 1. Интерпретация оценки тяжести расстройств по PANSS и CGI, баллы

Примечание. Оценка степени тяжести состояния больного (общая, заключительная, CGI) устанавливается по самому высокому баллу любой из субшкал PANSS. В ряде клинических случаев оценка по CGI может быть тяжелее оценки по субшкалам PANSS и устанавливается врачом на основании состояния больного (анорексия, изолированные бредовые расстройства).

Иммунологические показатели определяли в сыворотке периферической крови, забор которой осуществляли из пальца. Форменные элементы осаждали центрифугированием при 3000 об/мин (700 g) в течение 15 мин при 22 °C, затем отбирали сыворотку, которая использовалась для анализа либо сразу после получения, либо хранилась при +2—8 °C не более суток или в замороженном состоянии при температуре от –18 до –24 °C в течение месяца до проведения анализа.

Изучались следующие иммунологические показатели: ферментативная активность ЛЭ — сериновой протеазы, являющейся маркером дегрануляционной активности нейтрофилов — одного из основных клеточных компонентов врожденного иммунитета; функциональная активность α1-протеиназного ингибитора (α1-ПИ) — белка острой фазы воспаления, синтезирующегося в печени, роль которого заключается в ограничении протеолитической активности ЛЭ, и играющего, таким образом, одну из главных ролей в регуляции воспалительных реакций; уровень аутоантител (аАТ) к нейроспецифическим антигенам — S-100B и основному белку миелина (ОБМ), продуцирующимся В-лимфоцитами — клетками приобретенного иммунитета.

Энзиматическую активность ЛЭ определяли ферментативным спектрофотометрическим методом с использованием специфического субстрата N-терт-бутокси-карбонил-аланин-β-нитрофениловый эфир (BOC-Ala-ONp) и оценивали в нмоль/мин·мл (чувствительность метода 40 нмоль/мин·мл) [7]. Функциональную активность α1-ПИ определяли спектрофотометрическим методом и оценивали в ингибиторных единицах/мл (ИЕ/мл) (чувствительность метода 5 ИЕ/мл) [8]. Для определения уровней аАТ к S-100B и ОБМ применяли иммуноферментный анализ [9] с использованием в качестве антигена S-100B и ОБМ фирмы «Sigma». Титр антител условно оценивали в единицах оптической плотности (ед.опт.пл.).

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью непараметрического статистического программного обеспечения Statistica 7 for Windows («StatSoft. Inc.», США). Межгрупповые различия определяли с использованием теста Манна—Уитни. Для оценки иммунологических связей использовали коэффициент корреляции по Спирману. Данные в таблицах и тексте представлены в виде медианы — Me [25-й процентиль; 75-й процентиль]. Использовали уровень достоверности p<0,05.

Результаты и обсуждение

В табл. 2 приведены результаты, отражающие психометрические показатели больных детской шизофренией и шизотипическим расстройством.

Таблица 2. Показатели шкал PANSS и CGI при детской шизофрении и шизотипическом расстройстве, баллы

Как и следовало ожидать, в группе пациентов с диагнозом «шизофрения, детский тип» превалировали негативные нарушения, что может свидетельствовать о личностной и когнитивной дефицитарности больных, а также о неблагоприятном исходе болезни. В группе пациентов с диагнозом «шизотипическое расстройство» представленность негативных изменений была минимальна, у этих больных отмечался наибольший суммарный балл по шкале общих психопатологических симптомов (аффективные, обсессивные, психопатоподобные состояния и т.п).

В табл. 3 представлены результаты исследования иммунологических показателей у детей с шизофренией и шизотипическим расстройством.

Таблица 3. Иммунологические показатели у пациентов

Примечание. Достоверные различия по сравнению с контрольной группой на уровне: * — p<0,05, ** — p<0,00001.

Из приведенных в табл. 3 данных видно, что в группе детей с шизофренией выявлено статистически значимое повышение активности ЛЭ (p<0,0001), α-ПИ (p<0,0001), а также уровня аАТ к S-100B (p<0,0001) и ОБМ (p<0,05) по сравнению с контрольной группой.

Для группы детей с шизотипическим расстройством также характерно достоверное повышение активности ЛЭ и α1-ПИ по сравнению с контролем. Уровень аутоантител к нейроантигенам остается в контрольном диапазоне.

Для выявления возможных взаимосвязей между клиническими и биологическими показателями пациенты с шизофренией и шизотипическим расстройством были объединены в одну общую группу. Была выявлена слабая положительная связь между активностью ЛЭ и негативными симптомами по шкале PANSS (r=0,28, p=0,05) и между уровнем аАТ к S-100B и оценкой по шкале CGI-S (r=0,29, p=0,02). При исследовании взаимосвязей между биологическими показателями была выявлена отрицательная корреляционная связь между функциональной активностью α1-ПИ и уровнем аутоантител к S-100B (r= –0,30, p=0,04), отражающая, вероятно, существующие функциональные взаимосвязи между врожденным и приобретенным иммунитетом, а также положительная связь между уровнями аАТ к S-100B и ОБМ (r=0,47, p=0,0001). Таким образом, в данной выборке пациентов с детской шизофренией и шизотипическим расстройством была выявлена активация воспалительных (по активности ЛЭ, α1-ПИ) и аутоиммунных реакций (по уровню аАТ к нейроантигенам), т.е. были получены результаты, соответствующие полученным ранее при обследовании пациентов подросткового и среднего возраста [2, 4].

Вместе с тем не было выявлено выраженной связи между отдельными иммунологическими показателями и особенностями клинического состояния пациентов по психометрическим шкалам.

Ранее при исследовании пациентов с эндогенными психическими заболеваниями нами было показано, что наиболее тесно с тяжестью клинического состояния пациентов коррелируют не отдельно взятые показатели активности врожденного (ЛЭ и α1-ПИ) или приобретенного иммунитета (уровень аАТ к нейроантигенам), а комплексная оценка состояния иммунной системы, основывающаяся на совокупности этих показателей [4, 10]. Как известно, врожденный и приобретенный иммунитет представляют собой две взаимодействующие части одной системы, обеспечивающей развитие иммунного ответа на нарушение гомеостаза организма. При этом врожденный иммунитет является эволюционно более древним и первичным защитным эшелоном, реализующим свою функцию посредством воспаления и фагоцитоза, обеспечивая элиминацию патогена или эндогенных молекул, попадающих в кровяное русло при деструктивных процессах в собственных тканях организма, в первые несколько минут или часов после их появления в организме, когда механизмы приобретенного иммунитета еще отсутствуют. Приобретенный иммунитет является второй фазой защитной реакции организма, которая реализуется посредством синтеза специфических антител или аАТ [11]. Наличие аАТ к нейроантигенам характеризует наиболее тяжелые и прогредиентные патологические состояния, когда восстановление гомеостаза не может быть обеспечено лишь воспалительными механизмами.

В связи со сказанным выше для комплексной оценки состояния иммунной системы все пациенты с шизофренией и шизотипическим расстройством были подразделены в зависимости от уровня иммунологических показателей на четыре подгруппы: подгруппа A — 1 ребенок, у которого активность ЛЭ и α1-ПИ, а также уровень аАТ к нейроантигенам находились в диапазоне контрольных значений (активность ЛЭ — 150—200 нмоль/мин·мл; α1-ПИ — 25—35 ИЕ/мл; уровень аАТ — 0,6—0,9 ед.опт.пл.); подгруппа B —14 (29,8%) человек с умеренным повышением показателей врожденного иммунитета (активность ЛЭ — 201—250 нмоль/мин·мл; α1-ПИ — 25—35 и выше ИЕ/мл; уровень аАТ к нейроантигенам в пределах контрольных значений); подгруппа C — 16 (34%) человек с умеренным повышением показателей врожденного иммунитета и аутоиммунным компонентом к нейроантигенам (активность ЛЭ — 251—300 и выше нмоль/мин·мл; α1-ПИ — выше 35 ИЕ/мл; уровень аАТ — 0,6—0,9 ед.опт.пл., а также активность ЛЭ — 150—200 нмоль/мин·мл; α1-ПИ — 25—35 и выше ИЕ/мл, уровень аАТ — выше 0,9 ед.опт.пл.) и подгруппа D — 16 (34%) человек со значительным повышением показателей врожденного иммунитета и аутоиммунным компонентом (активность ЛЭ — 201—250 и выше нмоль/мин·мл; α1-ПИ — выше 35 ИЕ/мл, уровень аАТ — выше 0,9 ед.опт.пл.).

При выявлении клинико-иммунологических корреляций были установлены высокодостоверные положительные связи между комплексной оценкой уровня активации иммунной системы пациентов и тяжестью их состояния по шкале CGI-S (r=0,64, p=0,000001), а также с выраженностью психопатологической симптоматики по подшкале негативных симптомов шкалы PANSS (r=0,34, p=0,0077).

Таким образом, в крови больных детского возраста шизофренией и шизотипическим расстройством была выявлена активация как врожденного (по активности ЛЭ и α1-ПИ), так и приобретенного иммунитета (по уровню аАТ к нейроантигенам S-100B и ОБМ). Было также установлено, что связь между врожденным и приобретенным иммунитетом тесно коррелирует с особенностями клинического состояния пациентов при оценке по таким психометрическим шкалам, как PANSS и CGI. Полученные данные свидетельствуют о возможности использования изучавшихся иммунологических показателей в качестве дополнительного метода обследования с целью объективизации клинического состояния детей с шизофренией.

Конфликт интересов отсутствует.