Лобно-височная дегенерация: клиническое наблюдение и опыт применения диффузионно-тензорной магнитно-резонансной трактографии

Лобно-височная дегенерация (ЛВД) — частая причина пресинильной деменции, составляющая от 5 до 17% подтвержденных при аутопсии случаев, развившихся в возрасте до 70 лет [1]. Проявляется широким спектром клинических симптомов: от поведенческих расстройств до речевых и двигательных нарушений.

Представляем клиническое наблюдение.

Пациент М., 71 год, пенсионер. При поступлении в неврологический стационар самостоятельно жалоб не предъявлял ввиду выраженных речевых нарушений. Направлен неврологом поликлиники для прохождения планового курса лечения по поводу «последствий инсульта».

Анамнез со слов жены. В 2002 г. у пациента был диагностирован рак прямой кишки, выполнена операция по наложению колостомы. Примерно тогда же он перестал выходить на улицу, что родственники связали с последствиями операции. Дома занимался хозяйственными делами. В то же время родственники стали замечать, что М. не всегда мог правильно назвать имя близкого человека, путал последовательность происходящих в течение дня событий. Данные нарушения развивались исподволь и не мешали пациенту выполнять обязанности по дому. В 2009 г. развился эпизод, во время которого пациент, будучи дома один, сварил борщ и через некоторое время поинтересовался у жены, кто его приготовил. Жена вызвала бригаду скорой медицинской помощи, пациента транспортировали в неврологический стационар, где был установлен диагноз «инсульт», но пациент от госпитализации отказался. В дальнейшем родственники стали замечать, что М. забывает некоторые слова, названия предметов, особенно редко использующихся. В 2011 г. неврологом был назначен препарат реминил в суточной дозе 16 мг. Следующие 2 года нарушение речи прогрессировало, постепенно больной перестал понимать обращенную к нему речь, но мог легко выполнить нужное действие, увидев предмет. Общение с М. происходило путем письменных инструкций и жестов. Собственная речь все больше обеднялась, сохранялась способность лишь давать односложные ответы и нецензурно выражаться. Одновременно родственники стали замечать изменения в поведении М.: он начал прятать деньги, ключи, постоянно что-то искал в шкафах и ящиках. При этом он продолжал играть в карты и шашки и никто из домашних не мог его обыграть. Нарушился сон, пациент стал часто просыпаться, будил жену. В последние месяцы он стал постоянно изъявлять желание курить, в связи с чем предоставлялись электронные сигареты. До настоящего момента способен выполнять обязанности по дому, например может хорошо почистить картошку, если ему показать необходимое действие, моет посуду, убирается. Со слов жены, больной всегда был педантичным по отношению к личной гигиене и порядку в доме, всегда аккуратно застилает кровать, держит одежду в чистоте, аккуратен во время приема пищи. При этом М. стал с неохотой мыться, перестал чистить зубы. Если раньше он не начинал есть, пока жена не сядет за стол, то теперь не всегда ее дожидается. Забывает, что принимал пищу, если ему принести завтрак второй раз, то он его съест. Может самостоятельно намазать масло на хлеб, делает это крайне тщательно. Стал жестами показывать, что не прочь выпить алкоголь. Если пациенту дать пачку сигарет, то он выкурит ее полностью без перерыва.

Анамнез жизни. Образование среднее, переученный левша. С 18 лет работал плавильщиком металла в горячем цехе, с 50 лет на пенсии. Случаев деменции в семье отмечено не было, родители погибли во время Великой Отечественной войны. Сестры страдали сахарным диабетом (СД) 2-го типа, инсулинзависимым. У одной из сестер в возрасте 67 лет отмечались речевые нарушения, которые были интерпретированы как инсульт. Сын и дочь страдают гипертонической болезнью. Пациент в течение 3 лет страдает СД 2-го типа, получает инсулин. С 15 лет курил сигареты «Прима» по две пачки в день. Периодами злоупотреблял алкоголем.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Пульс — 74 в 1 мин, ритмичный.

Неврологический статус. В сознании. Контакт затруднен ввиду речевых нарушений. Менингеальных знаков нет. Черепные нервы интактны. Сила в конечностях сохранена, мышечный тонус не изменен. Сухожильные рефлексы живые, равные, патологических знаков нет. Чувствительность достоверно оценить невозможно. Координаторная сфера не нарушена. Экстрапирамидных знаков не выявлено. Походка не изменена. Функции тазовых органов контролирует.

Нейропсихологическое исследование. Собственная речь представлена в виде постоянного произношения отдельных звуков и слогов, интонационная составляющая отчасти сохранена. Обращенную к нему речь не понимает. Способен прочесть со значительными фонетическими искажениями написанный текст. Написанные команды не выполняет. Спонтанное письмо отсутствует. Может письменно выполнить арифметическую задачу, начатую экзаменатором. Правильно копирует написанное слово. Может повторить жесты, в том числе довольно сложные, но путает правую и левую стороны. Легко копирует сложные геометрические фигуры. Расставляет цифры на нарисованном исследователем циферблате, попыток определить время не выказывает. Для выполнения любого теста экзаменатору необходимо начать его делать вместе с пациентом. Пробу «кулак—ребро—ладонь» вместе с экзаменатором выполняет верно, самостоятельно действие не продолжает. Достаточно легко отвлекается, но все задания выполняет до конца. Отмечаются персеверации. Наблюдение за пациентом (скрещивание рук на груди, переплетение пальцев, вставание на колено) позволяет предположить наличие скрытого левшества.

Результаты обследования. В биохимическом анализе крови повышение уровня глюкозы натощак до 8,6 ммоль/л. Проводилось исследование содержания общего белка и альбумина, а также витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови, отклонений от нормы не выявлено.

По данным МРТ головного мозга определяется уменьшение мозговой паренхимы правой и левой височных, левой лобной, теменной и затылочной долей с углублением и расширением конвекситальных пространств, межгиральных промежутков как проявление атрофии вещества головного мозга (рис. 1).

При проведении диффузионно-тензорной визуализации проводящих путей белого вещества головного мозга определяется снижение представленности трактов, а также нарушение их последовательной линейной ориентации в виде частичного прерывания в области мозолистого тела (рис. 2).

В плане дифференциальной диагностики выявленных нарушений целесообразным представляется отграничение ЛВД от деменции дефицитарного происхождения. В частности, ввиду наличия в анамнезе рака прямой кишки и ее резекции, возможно в качестве причины когнитивного дефицита рассмотреть дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты. Считается, что, обусловленная дефицитом витамина В12 деменция не имеет патогномонических клинических проявлений [2, 3]. Типичные признаки фуникулярного миелоза у пациента также отсутствуют. Выявленные нейровизуализационные изменения отличаются от наблюдаемых при В12-дефицитной деменции (легкая церебральная атрофия преимущественно лобных и теменных долей головного мозга). Кроме того, исключить данную природу деменции позволяет нормальное содержание витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови. Еще одну потенциальную причину развития когнитивных нарушений — недостаток никотиновой кислоты на фоне карциноидного синдрома [4], встречаемого в том числе при опухолях колоректальной области, у пациента также можно исключить ввиду отсутствия типичных кожных проявлений, диареи и анорексии.

Интересным представляется обсуждение потенциальной взаимосвязи ЛВД с С.Д. Выдвигаются теории, объясняющие единство патогенеза нейродегенеративных и других возрастзависимых заболеваний, в частности СД 2-го типа — роль мРНК-связывающих протеинов [5] и семейства белков Vps10 и ретромерного комплекса [6]. Наконец, все большее подтверждение находит взаимосвязь между активностью инсулина и гиперфосфорилированием тау-протеина [7].

Актуально подразделение ЛВД на поведенческий вариант и первичную прогрессирующую афазию (ППА), которая включает в себя три варианта: семантический, логопенический и нонфлюентный [8]. Окончательно определить вариант ЛВД у пациента только на основании клинической картины невозможно ввиду выраженности афатических нарушений, не позволяющих выполнить детальный анализ речевой сферы. С другой стороны, пока не разработаны биомаркеры, идентифицирующие ЛВД, поэтому большое значение имеет нейровизуализация. Показано, что семантический вариант ППА (семантическая деменция), ассоциированный с патологией ДНК-связывающего белка (TDP) 2-го типа [9], проявляется атрофией левой передней медиальной височной коры [10]; также типично вовлечение правой височной доли [11]. Логопенический вариант ППА (смешанная афазия) характеризуется атрофией левой задней височно-теменной области [12]. Для нонфлюентного варианта ППА, связанного с таупатией, характерна атрофия левого нижнего фронтального островка и передневерхних отделов височной доли [8].

В недавнем исследовании [13] показано наличие изменений белого вещества головного мозга: преимущественно поражение крючковидного, цингулярного пучков и мозолистого тела при поведенческом варианте ЛВД. По мнению авторов, в патогенезе заболевания имеет значение, что при этом изменения волокон локализационно соответствовали зонам атрофии серого вещества, но распространялись более широко. В нашем исследовании также выявлено нарушение целостности трактов в области ствола мозолистого тела.

Важным является также влияние скрытого левшества пациента на кинические проявления деменции. Нами не обнаружено работ, в которых бы непосредственно обсуждался данный феномен при ЛВД. При этом в отношении больных с очаговым поражением головного мозга показано, что у переученных левшей речевые расстройства отличаются от таковых у правшей нетипичностью, фрагментарностью нарушения речи [14]. Это может объясняться тем, что в условиях поражения доминантного по речи левого полушария субдоминантное правое — нередко становится особенно активным функционально, и это чаще всего имеет место у больных со знаками левшества, т. е. лиц с индивидуально обусловленным нестандартным коэффициентом полушарной асимметрии. Речь таких больных отличается флюэнтностью и преобладанием стилистически индивидуально окрашенных, закрепившихся в преморбидной речевой практике речевых штампов [15]. Своеобразная динамика развития речевых нарушений, сохранение интонационной составляющей речи, отчуждение смысла слов, сохраненная отчасти способность к чтению и интактный счет у пациента могут быть объяснены как данным феноменом, так и особенностями распространения нейродегенеративного процесса, вовлекающего оба полушария головного мозга и поражающего третичные поля височной доли.

Таким образом, данный клинический случай представляется интересным с нескольких точек зрения: 1) практически изолированное нарушение речи у пациента при наличии сердечно-сосудистых факторов риска привело к ошибочному установлению диагноза острого нарушения мозгового кровообращения; 2) далеко зашедшие речевые нарушения не позволили достоверно определить подвид ЛВД, хотя наиболее вероятным представляется преобладание семантического варианта ППА; 3) МРТ, на наш взгляд, имеет большое диагностическое значение при данной патологии ввиду возможности оценки зон атрофии. Применение МР-трактографии позволило выявить нарушения в структуре трактов в области мозолистого тела; 4) у пациента имелась коморбидность ЛВД и СД 2-го типа, которая может быть как случайной, так и отражающей возможную роль инсулиновой дисфункции в развитии таупатии; 5) своеобразность речевых нарушений может быть связана как со скрытым левшеством, так и особенностями распространения нейродегенеративного процесса.