Комбинированный прозопалгический синдром с острым дебютом

Болевые синдромы в области головы и шеи многообразны и, несмотря на подробные описания в руководствах, далеко не всегда легко диагностируются и успешно лечатся [1—4]. Разнообразие лицевых болей обусловлено обилием структур, богато снабжаемых чувствительными нервами, что может сделать источником страданий зубы, десны, слизистую оболочку ротоглотки, носа и придаточных пазух, жевательные мышцы, височно-нижнечелюстные суставы, мышцы и суставы шеи [5—8].

Формирование кранио- и фациалгий может быть связано с патологическим процессом в области следующих нервных стволов и ганглиев: ветвей тройничного нерва, включая носоресничный, язычный и ушно-височный; гассеров, крылонебного, ресничного, ушного, поднижнечелюстного и подъязычного узлов, узла коленца; языкоглоточного нерва и его ветви (барабанный нерв); промежуточного и Видиева нервов; шейных симпатических узлов; большого и малого затылочных нервов, большого ушного нерва, происходящих из спинномозговых нервов С1—С3.

В зонах смешанной иннервации возможно переключение чувствительного сигнала из системы одного нерва в смежную систему [9, 10]. Описано также взаимодействие процессов возбуждения в спинальном ядре тройничного нерва, распространяющихся до уровня верхнешейных сегментов, и в сером веществе соответствующих спинномозговых сегментов. Важным фактором, усложняющим болевую палитру и затрудняющим диагностику, служит иррадиация болей по ходу нервных стволов, дермо- и склеротомным трассам, путям отражения миофасциальных болей.

В качестве примера запуска цефалгического синдрома по одному механизму с последующим вовлечением двух других патогенетических путей приводим следующую историю болезни.

Больной К., 24 года, в конце декабря 2013 г. обратился к неврологу с жалобами на стреляющие, колющие и пульсирующие правосторонние боли в затылочной, височной и подчелюстной областях и ощущение онемения правой половины лица.

Боли пульсирующего характера в правой части затылка возникли за 2 суток до обращения к врачу и сопровождались субфебрилитетом. Непосредственно перед появлением боли имела место интенсивная жевательная нагрузка (в течение 1 ч прожевал 15 ирисок). Наутро отмечено резкое ограничение подвижности нижней челюсти, сразу после завтрака в дополнение к пульсирующим болям в затылке присоединились стреляющие боли в области правого виска и онемение правой половины лица.

Из анамнеза: в прошлом во время занятий тяжелой атлетикой на фоне повышения АД до 140/90 мм рт.ст. иногда развивались разлитые сжимающие головные боли. Других заболеваний не было.

Неврологический статус: сознание больного не изменено, менингеальных знаков нет. Зрачки равномерны, симметричны, фотореакции живые. Движения глазных яблок в полном объеме. Лицо асимметрично за счет нарушения прикуса, открывание рта 4 см, болезненна пальпация правого височно-нижнечелюстного сустава, боль и щелчки в суставе также возникают при жевательных движениях. Тактильная чувствительность на лице справа снижена в зонах всех трех ветвей тройничного нерва, болевая — снижена в зоне первой и второй и повышена в зоне третьей ветви, точки выхода первой и второй ветвей правого тройничного нерва болезненны с триггерами. Слух сохранен. Язык по средней линии. Фонация, глотание и артикуляция не нарушены.

Парезов нет. Сухожильные и глубокие рефлексы D=S. Болезненна пальпация мышечных узелков с триггерными точками в них в нижних косых мышцах головы (более выраженно в правой), а также в области прикрепления крыловидных мышц к правой половине нижней челюсти. Чувствительность: гиперестезия кожных покровов в затылочной области справа. Координаторные пробы выполняет правильно. В пробе Ромберга устойчив. Нистагм горизонтально-ротаторный при взгляде в стороны (преобладает вправо) с усилением после поворотов головы.

Состояние больного было расценено как острый комбинированный болевой синдром, включающий вторичную невралгию I—II вв.етвей правого тройничного нерва, болевую дисфункцию правого височно-нижнечелюстного сустава, миофасциальный синдром нижних косых мышц головы.

Данные рентгенографии шейного отдела позвоночника с функциональными пробами: начальные проявления остеохондроза, функциональный блок С0—С1. Данные компьютерной рентгеновской томографии височно-нижнечелюстных суставов и придаточных пазух носа: корни зубов 25 и 26 на 3 мм выдаются в правую гайморову полость.

Лечение включало 5-дневный курс нестероидных противовоспалительных препаратов (мовалис 15 мг утром) и миорелаксантов (мидокалм 150 мг 3 раза в день), а также карбамазепин (200 мг на ночь). Применялись также согревающие компрессы на область затылка и задней поверхности шеи, постизометрическая релаксация для нижних косых мышц головы. В результате указанного лечения невралгический синдром купирован в течение 3 суток, а шейный миофасциальный — к 6-му дню. Для продолжения лечения пациент направлен к челюстно-лицевому хирургу.

Прежде всего обратим внимание на появление «без видимой причины» в течение1 суток разнообразных болей в области правой половины лица и головы у ранее не болевшего молодого человека. Невралгические боли в зоне большого затылочного нерва, чувство пульсации в той же области и болезненное напряжение нижней косой мышцы головы соответствуют клинической картине синдрома нижней косой мышцы головы. В то же время развиваются болезненное ограничение движений височно-нижнечелюстного сустава и невралгические боли в зонах иннервации I и II ветвей тройничного нерва. При этом выявляются характерные триггерные точки и соответствующие области выпадения чувствительности, т. е. наблюдается картина невропатической стадии невралгии тройничного нерва.

Практически одномоментный дебют трех болевых феноменов — синдрома нижней косой мышцы головы, невралгии тройничного нерва и болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава — требует объяснения. Опорными пунктами для диагностики явились два факта: информация о «конфетном» эксцессе и выявленное на КТ околоносовых пазух расположение корней зубов верхней челюсти. Эти данные позволили объяснить происхождение мышечных гипертонусов в шейной и жевательной мускулатуре и обосновать вторичный характер тригеминальной невралгии. В результате чрезмерной жевательной нагрузки прежде всего развилось перенапряжение коротких мышц верхней части шеи, осуществляющих фиксацию головы при интенсивных движениях нижней челюсти, что привело к формированию гипертонуса в правой нижней косой мышце головы. Компрессия данной мышцей большого затылочного нерва и позвоночной артерии способствовала появлению пульсирующей боли и онемения в затылочной области [11].

Параллельно сформировались зоны гипертонуса в жевательных мышцах правой стороны, что привело к ограничению подвижности нижней челюсти и развитию миофасциального синдрома [12, 13], анатомическим базисом для которого послужила особенность расположения корней 25 и 26 зубов в правой гайморовой пазухе. Такая аномалия строения привела к раздражению соответствующих альвеолярных нервов и последующей ирритации всех трех ветвей тройничного нерва с появлением характерных болей, а также нарушению чувствительности правой половины лица [14, 15].

Таким образом, банальная бытовая ситуация для молодого человека с определенными врожденными особенностями зубочелюстной системы обернулась тяжелым многокомпонентным болевым синдромом, потребовавшим комплексной терапии.

В заключение важно подчеркнуть, что при оценке краниофациалгического синдрома, включающего несколько типов болевых ощущений, принципиально важно получить как можно более точное их описание, включающее характер боли, пусковые, провоцирующие и купирующие факторы. Неврологический осмотр позволяет уточнить болевую карту, выявить объективные чувствительные нарушения, триггерные пункты, участки мышечных гипертонусов и ограничение движений нижней челюсти и шейных позвоночно-двигательных сегментов.

Симптоматическое лечение базируется на выделении нейропатической и ноцицептивной боли в составе цельного синдрома, а также первичного болевого очага. Важную информацию для диагностики и выбора патогенетической терапии дает определение органических причин.