Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сергиенко В.А.

Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого, Львов, Украина

Влияние длинноцепочечных ω-3 полиненасыщенных высших жирных кислот на параметры суточного мониторинга ригидности артерий у больных сахарным диабетом 2-го типа с кардиоваскулярной автономной нейропатией

Авторы:

Сергиенко В.А.

Подробнее об авторах

Просмотров: 515

Загрузок: 4


Как цитировать:

Сергиенко В.А. Влияние длинноцепочечных ω-3 полиненасыщенных высших жирных кислот на параметры суточного мониторинга ригидности артерий у больных сахарным диабетом 2-го типа с кардиоваскулярной автономной нейропатией. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(1):80‑84.
Sergienko VA. The effect of long-chain polyunsaturated ω-3 fatty acids on the arterial stiffness parameters in patients with diabetes mellitus type 2 and cardiovascular autonomic neuropathy. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2015;115(1):80‑84. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro20151151180-84

Рекомендуем статьи по данной теме:
Мак­ро­со­су­дис­тые и мик­ро­со­су­дис­тые ос­лож­не­ния са­хар­но­го ди­абе­та 2-го ти­па. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(8):94-100
Кли­ни­чес­кие пос­ледствия сар­ко­пе­ни­чес­ко­го ожи­ре­ния. Часть 1. Неал­ко­голь­ная жи­ро­вая бо­лезнь пе­че­ни, са­хар­ный ди­абет 2-го ти­па, хро­ни­чес­кая бо­лезнь по­чек. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(8):114-120
Кон­ти­ну­ум са­хар­но­го ди­абе­та 2-го ти­па и его ко­мор­бид­ность с дру­ги­ми со­ма­ти­чес­ки­ми за­бо­ле­ва­ни­ями. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(9):123-129
Мо­ду­ля­ция окис­ли­тель­но­го стрес­са как ран­ний приз­нак сар­ко­пе­нии при са­хар­ном ди­абе­те 2-го ти­па. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(10):108-116
Вза­имос­вязь ком­по­нен­тов ме­та­бо­ли­чес­ко­го син­дро­ма с па­то­ло­ги­ей крас­ной кай­мы губ и сли­зис­той обо­лоч­ки рта. Опе­ра­тив­ная хи­рур­гия и кли­ни­чес­кая ана­то­мия (Пи­ро­гов­ский на­уч­ный жур­нал). 2024;(4-2):58-63
Клас­си­чес­кие и но­вые би­омар­ке­ры ате­рос­кле­ро­за у по­жи­лых па­ци­ен­тов с са­хар­ным ди­абе­том 2 ти­па. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2025;(3):87-95

Диабетическая кардиоваскулярная вегетативная нейропатия (ДКВН), которая характеризуется поражением нервных волокон парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы, считается одной из ведущих причин сердечных аритмий, независимым фактором риска сердечно-сосудистой смертности у больных сахарным диабетом 2-го типа (СД2) [1, 2].

Патогенетическое лечение ДКВН включает рациональное питание и физическую активность, оптимизацию контроля гликемии, лечение дислипопротеинемий, коррекцию метаболических нарушений в миокарде, предупреждение и лечение тромбообразования, использование ингибиторов альдозоредуктазы, линоленовой кислоты, ацетил-L-карнитина, антиоксидантов и, в первую очередь, препаратов α-липоевой кислоты и длинноцепочечных (ДЦ) ω-3 полиненасыщенных высших жирных кислот (ПНЖК), вазодилататоров, жирорастворимого витамина В1 и др. [3—6].

Анализ ряда экспериментальных и клинических исследований показал, что ДЦ ПНЖК угнетают абсорбцию холестерина в кишечнике и его синтез в печени, предупреждают развитие инсулиновой резистентности при экспериментальном диабете, улучшают утилизацию глюкозы при стрессе, снижают уровень артериального давления (АД), дозозависимо предупреждают развитие диабета, способствуют положительным изменениям параметров свертываемости крови, усиливают миграцию эндотелиоцитов и подавляют пролиферацию гладкомышечных клеток [5, 7, 8]. Однако исследования, касающиеся особенностей влияния ДЦ ПНЖК у больных СД2, немногочисленны, а полученные результаты не всегда строго доказывают эффективность такой терапии [9]. В частности результаты проспективного исследования, посвященного профилактике кардиоваскулярных событий у пациентов с недавно выявленным СД2 (12 537 пациентов, 6,2 года наблюдения), показали, что назначение препарата ДЦ ПНЖК в течение нескольких лет пациентам 60—65 лет с коротким анамнезом нарушений углеводного обмена и показателями гликированного гемоглобина HbA1c<6,5% не улучшило показатели выживаемости и риск развития сердечно-сосудистых катастроф. Однако авторы пришли к выводу о целесообразности продолжения этого исследования еще на несколько лет [10].

В то же время Американская диабетологическая ассоциация (ADA) рекомендует назначение препаратов липоевой кислоты и ДЦ ПНЖК при лечении диабетической периферической полинейропатии [11], а в рекомендациях ADA от 2014 г. и результатах ряда исследований [1, 10, 12] также одобрено использование препаратов омега-3 ПНЖК в лечении дислипопротеинемий у больных СД2 и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Проблема профилактики и лечения ДКВН является особенно актуальной. Поиск эффективных и безопасных средств, которые обеспечили бы физиологический статус антитромботической системы и благоприятно влияли на другие показатели метаболизма, тесно связан с включением в комплекс лечения больных СД2 препаратов ДЦ ПНЖК, содержащих ω-3 ПНЖК, которые получены из рыбьего жира [3].

Цель работы — анализ влияния препарата ДЦ ω-3 ПНЖК на параметры суточного мониторинга ригидности артерий у больных СД2 с ДКВН.

Материал и методы

Обследовали 39 больных СД2 с верифицированной функциональной стадией ДКВН в возрасте 50—59 лет, продолжительностью заболевания 1—6 лет, показателями HbA1c 7,1±0,5%. Пациенты не различались по индексу массы тела, сопутствующей патологии. Контрольную группу составили 12 здоровых, сопоставимых с больными по возрасту и индексу массы тела. ДКВН верифицировали по изменениям, выявленным при исследовании сердечно-сосудистых рефлексов, проведении ЭКГ, векторкардиографии, холтеровского суточного мониторирования ЭКГ (аппарат ЕС-3Н, «Labtech», Венгрия), суточного мониторирования АД (аппарат АВРМ-04, «Labtech», Венгрия), эхокардиографии («Siemens» Sonoline Versa Plus, Германия), исследовании параметров внутрисердечной гемодинамики и структурно-функционального состояния миокарда [2, 3, 13].

Всем больным был проведен скрининг, включающий 5 кардиоваскулярных тестов [13], позволяющий выявить разные стадии ДКВН. Выделяли субклиническую, функциональную и функционально-органическую стадии заболевания [2, 13, 14]. Степень тяжести вегетативной нейропатии оценивалась в зависимости от полученного результата — нормальный/пограничный/патологический. Результатам каждого теста присваивался балл 0/0,5/1,0; баллы суммировались, и таким образом отсутствие ДКВН верифицировали при среднем результате 0—0,5 баллов, субклиническую ДКВН — при 1,0—1,5, функциональную — при 2—4, функционально-органическую — при 4,5—5,0 балла [1, 2, 15]. Автоматический анализ и интерпретация результатов проводились на электрокардиологическом оборудовании компании «Нейрософт» с использованием программы Поли-Спектр-Ритм.

С целью оценки упруго-эластичных свойств артерий в течение активного и пассивного периодов суток применяли осциллометрию с помощью аппарата TensioMedTM Arteriograph 24 (Венгрия). Определяли индекс аугментации в аорте (ИАао) и плечевой артерии (ИАбр), скорость распространения пульсовой волны в аорте (СРПВ), амбулаторный индекс жесткости артерий (АИЖА).

Концентрацию глюкозы в крови определяли глюкозооксидазным методом, HbA1c — методом высокочувствительной ионообменной жидкостной хроматографии.

Больных СД2 с функциональной стадией ДКВН распределяли в 2 группы: основную (21 пациент) и контрольную (18). Пациенты контрольной группы получали традиционную гипогликемическую терапию, а больным СД2 и ДКВН основной группы, кроме стандартного лечения, в течение 3 мес назначали 1 капсулу в сутки препарата ω-3 ПНЖК, который содержит в одной капсуле 90% ДЦ ПНЖК, преимущественно эйкозапентаеновой и докозагексаеновой (омакор).

Статистический анализ проводили с использованием вариационно-статистического метода с применением параметрического критерия Стьюдента, непараметрического критерия Вилкоксона, t-критерия Фишера и коэффициента корреляции Пирсона — ANOVA (MicroCal Origin v.8,0) [16].

Все больные подписали информированное согласие на участие в исследовании. Работа была проведена согласно принципам Хельсинкской декларации (2004).

Результаты и обсуждение

Показатели концентрации HbA1c в крови обследованных больных СД2 с ДКВН до и после завершения курса лечения статистически достоверно не отличались. У больных СД2 без верифицированных сердечно-сосудистых заболеваний и ДКВН наблюдалась тенденция к повышению параметров жесткости артерий. Показатели ригидности артерий в течение суток у пациентов с функциональной стадией ДКВН превышали физиологическую норму и расценивались как повышенные. ИАао составлял +26,6% (р<0,01), ИАбр +68,4% (р<0,001), СРПВ +24,7% (р<0,001), АИЖА +33,3% (р<0,01) по отношению к показателям, полученным у больных без верифицированных сердечно-сосудистых заболеваний и ДКВН.

Использование омакора в комплексном лечении больных СД2 с функциональной стадией ДКВН в течение 3 мес сопровождалось статистически достоверным уменьшением показателей ИАао в течение суток (27,8±1,13%, р<0,05); дальнейшим уменьшением параметров ИАбр (–13,8±2,23%); положительными изменениями показателей СРПВ (9,3±0,42 м/с, р<0,01).

Особенности динамики показателей суточного мониторинга ригидности артерий у больных СД2 с ДКВН по завершении 3-месячного лечения препаратами ω-3 ПНЖК приведены в таблице.

Динамика показателей суточного мониторинга ригидности артерий у больных СД2 с ДКВН по завершении 3-месячного лечения препаратами ω-3 ПНЖК (%, M±m) Примечание. Достоверность различий с показателем до лечения на уровне: * — p<0,05; ** — p<0,01.

Как следует из результатов, представленных в таблице, назначение препарата ω-3 ПНЖК пациентам основной группы способствовало более выраженному достоверно значимому снижению в активный период показателей ИАао: –16,2±3,12% (р<0,01) и СРПВ: –11,6±2,09% (р<0,05) по сравнению с контрольной группой. Одновременно установлено, что использование препарата ω-3 ПНЖК в комплексной терапии больных СД2 и ДКВН сопровождается статистически достоверным уменьшением ИАао: –11,2±4,2% (р<0,05), ИАбр: –98,0±18,1% (р<0,05) и СРВП: –18,9±3,9%, (р<0,01) в пассивный период по сравнению с результатами больных, получающих традиционную гипогликемическую терапию. В то же время не выявлено статистически достоверного влияния препарата ω-3 ПНЖК на показатели ИАбр в активный период суток.

Принципиально новый подход к оценке биологической роли эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот связан с результатами многолетних эпидемиологических исследований, проведенных в популяции эскимосов, в результате которых было выявлено незначительное по сравнению со средним уровнем количество сердечно-сосудистых заболеваний. У гренландских аборигенов наблюдались увеличение длительности кровотечения, более низкий уровень общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеинов очень низкой плотности, значительное увеличение содержания эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот, а также снижение содержания арахидоновой и линолевой кислот в липидах мембран тромбоцитов [14, 17]. Результаты исследований позволили впервые сделать предположение о защитном эффекте эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот от повреждающего воздействия на сосудистую стенку эндогенных факторов, которые способны индуцировать в эксперименте ишемическую болезнь сердца — феномен активации тромбоцитов и высокой вязкости крови, усиленного синтеза простагландина Н2, тромбоксана А2, активации пролиферации эндотелия, гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии [14, 17]. В результате экспериментальных исследований установлено, что назначение экзогенных ω-3 ПНЖК сопровождалось инкорпорированием эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот в фосфолипиды тромбоцитов, эритроцитов, полиморфно-ядерных лейкоцитов, эндотелиоцитов. Инкорпорирование ω-3 ПНЖК в фосфолипиды мембран эритроцитов сопровождалось увеличением их способности к деформируемости, что предупреждало развитие сладж-феномена: образования эритроцитарно-тромбоцитарно-лейкоцитарных агрегатов [14]. ω-3 ПНЖК, накапливаясь, изменяют микровязкость липидного матрикса плазматической мембраны, что вызывает трансформацию основных свойств плазмолеммы — проницаемость, генерацию биопотенциалов, пассаж ионов [14, 17, 18].

Нами ранее сообщалось [3, 12, 14, 19], что использование омакора в комплексном лечении больных СД2 и ДКВН способствовало улучшению течения заболевания, общего состояния пациентов, в частности, по результатам оценки вегетативного состояния (опросник Вейна), сумма баллов достоверно значимо уменьшилась; увеличению периода инертности тромбоцитов, угнетению I фазы агрегации, уменьшению их гиперактивного состояния; тенденции к нормализации состояния системы простациклин I2-тромбоксан А2; достоверному снижению концентрации N-терминального натрийуретического пептида мозга; положительным изменениям содержания холестерина в липопротеинах высокой плотности и триглицеридах; повышению активности Na+, K+-ATФазы в мембранах эритроцитов, что может свидетельствовать о стабилизации липидного бислоя мембран и нормализации их проницаемости; достоверному снижению концентрации лептина, hsС-реактивного протеина и фактора некроза опухолей в крови. Назначение омакора способствовало положительным изменениям временны́х и спектральных показателей вариабельности ритма сердца, в частности выявлены тенденция к нормализации активности вагусной регуляции показателей ритма миокарда, низко- и высокочастотных волн, а также их соотношения, уменьшение коэффициента вариации, интервала QTc, что свидетельствует об улучшении параметров вариабельности ритма сердца, увеличении скорости проведения импульсов в висцеральных парасимпатических и симпатических волокнах, а также привело к достоверно значимому уменьшению показателей диастолического АД (ДАД), индекса времени артериальной гипертонии ДАД, индекса площади ДАД и вариабельности ДАД в дневные и ночные часы, сопровождалось тенденцией к снижению показателей пульсового А.Д. Кроме того, у большинства больных СД2 с ДКВН наблюдалось уменьшение и/или исчезновение боли, парестезий, интенсивности судорог мышц, улучшение и/или восстановление тактильной, вибрационной и температурной чувствительности; оптимизировались показатели пульсового кровотока, объема пульсовой волны, капилляроскопии [3, 12, 14, 19].

Положительная связь между потреблением ДЦ ПНЖК, которые находятся в рыбьем жире, и низкой распространенностью ишемической болезни сердца была впервые обнаружена H. Bang и J. Dyerberg [17] в популяции гренландских эскимосов, что, по мнению авторов, является результатом постоянного потребления рыбы и/или морепродуктов. Известно, что эти традиционные продукты питания эскимосов содержат большое количество ДЦ ω-3 ПНЖК из рыбьего жира [20]. В дальнейшем была обнаружена отрицательная корреляционная связь между смертностью вследствие ишемической болезни сердца и потреблением рыбьего жира, что позволило высказать предположение об антиатеросклеротических и/или антитромботических свойствах ДЦ ω-3 ПНЖК. Однако эта гипотеза подверглась сомнению, поскольку показано, что даже высокое потребление ω-3 ПНЖК существенно не влияло на развитие и/или прогрессирование атеросклероза или манифестацию ишемической болезни сердца [21]. GISSI-Prevenzione — первое многоцентровое открытое рандомизированное исследование с участием 11 324 больных, перенесших инфаркт миокарда; его целью было исследовать влияние высокоочищенных ω-3 ПНЖК, витамина Е, а также их комбинации на клинические исходы заболевания. Полученные результаты свидетельствуют, что выраженное положительное влияние на этапе первичных конечных точек наблюдалось только при использовании высокоочищенных ω-3 ПНЖК [22]. Результаты GISSI-HF — второго рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования эффективности назначения 6975 итальянским пациентам с хронической сердечной недостаточностью 1 г в сутки ДЦ ω-3 ПНЖК в течении 3,9 года продемонстрировали умеренное снижение общей смертности и числа госпитализаций вследствие сердечно-сосудистых заболеваний. Положительные эффекты влияния ω-3 ПНЖК наблюдались у больных, которые наряду с употреблением антитромбоцитарных препаратов придерживались принципов «средиземноморской» диеты [17]. На основании анализа результатов 14 рандомизированных клинических и 25 проспективных когортных исследований сделан вывод, что увеличение потребления ДЦ ω-3 ПНЖК, полученных из рыбьего жира, снижает риск внезапной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и, вероятно, инсульта [18]. S. Ebbesson и соавт. [20] провели анализ связи между параметрами ритма сердца и концентрацией жирных кислот в мембранах эритроцитов у эскимосов, которые перешли от традиционной диеты на продукты, содержащие больший процент насыщенных жирных кислот и углеводов. Выявлены отрицательную связь между ритмом сердца и концентрацией эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот в мембранах эритроцитов (биомаркерами использования ДЦ ω-3 ПНЖК), причем употребление ДЦ ω-3 ПНЖК уменьшало частоту сердечных сокращений на 2—5,8 удара в минуту [20]. Особенности механизмов обратной связи между ритмом сердца и ω-3 ПНЖК неизвестны, однако, вероятно, они не опосредованы вагусной иннервацией [8]. Вполне возможно, что ДЦ ПНЖК влияют на ритм сердца, благодаря их включению в мембраны кардиомиоцитов [20].

Агентством по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов (FDA) США был одобрен препарат ловаза (омакор), который содержит ДЦ ПНЖК (в одной капсуле 465 мг этилового эфира эйкозапентаеновой и 375 мг докозагексаеновой кислот). Этот фармакологический агент используют для лечения дислипопротеинемий, характеризующихся выраженным увеличением концентрации триглицеридов (≥5,65 ммоль/л). Клинические исследования показали, что употребление 4 г омакора в сутки приводило к снижению уровня триглицеридов на 30—50% [23]. Кроме того, ловаза способствует повышению эффективности статинов, в частности одновременное назначение омакора и статинов больным с комбинированной дислипопротеинемий более эффективно снижало уровень триглицеридов в крови по сравнению с монотерапией статинами [24].

Американская ассоциация сердца, Европейское общество кардиологов рекомендуют назначение пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями препаратов ω-3 ПНЖК (1 г в сутки) с целью предупреждения внезапной смерти, а также в постинфарктный период [7, 21, 25].

Полученные в настоящей работе данные позволяют сделать следующие выводы. Назначение больным СД2 с функциональной стадией ДКВН препарата ω-3 ПНЖК в течение 3 мес способствует улучшению показателей суточной артериографии. Эффективность препарата ω-3 ПНЖК не связана с улучшением компенсации СД2 у больных с функциональной стадией ДКВН, а является результатом непосредственного влияния этого фармакологического агента на исследуемые показатели. Сочетание выявленных эффектов, в частности вегетокорригирующего, уменьшение ригидности артерий и умеренного гипотензивного влияния у больных СД2 и ДКВН свидетельствует в пользу использования препарата ДЦ ПНЖК с лечебной и профилактической целью.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.