Витамины группы B имеют исключительное значение для функционирования нервной ткани. Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют об их важной роли в различных биохимических процессах в нейронах и клетках глии. Витамин В1 (тиамин) является коферментом в реакциях окислительного декарбоксилирования альфа-кетоглютаровой и пировиноградной кислот, а также принимает активное участие в процессах синтеза белков и механизмах регенерации поврежденной нервной ткани [1]. Вследствие указанных эффектов тиамин обладает способностью замедлять прогрессирование поражения сосудистого русла. Благодаря способности оптимизировать метаболизм глюкозы с включением пентозофосфатного пути тиамин обеспечивает повышение продукции энергии в клетках нервной ткани. Считается, что введение в организм тиамина и его производных способно обеспечить снижение концентрации в тканях конечных продуктов гликирования, предупреждая развитие эндотелиальной дисфункции и поражения сосудистой стенки [2]. Витамин B6 (пиридоксин) в качестве кофермента участвует в реакциях декарбоксилирования и трансаминирования аминокислот в различных тканях, в том числе в периферической нервной системе [3]. Витамин B12 (цианокобаламин) принимает активное участие в процессах энергообеспечения клеток, вовлечен в белоксинтезирующие и некоторые другие механизмы их функционирования [4].

Нарушение поступления витаминов в организм, расстройства их метаболизма, обусловленные разнообразными причинами, способны привести к разнообразным клиническим синдромам. Своевременная их диагностика, раннее начало терапии или предупреждения такого рода нарушений дают возможность минимизировать выраженность неврологических расстройств и улучшить прогноз заболевания.

Учитывая разнообразные эффекты, оказываемые витаминами группы B на состояние нейронов и клеток глии, на протяжении длительного времени они применяются при заболеваниях периферической нервной системы. Подробно изучена возможность их применения при диффузном поражении периферических нервов при сахарном диабете (СД) - диабетической полинейропатии. Рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование, посвященное изучению эффективности применения комбинации цианокобаламина, пиридоксина и бенфотиамина (форма тиамина, характеризующаяся высокой биодоступностью при пероральном применении) у пациентов с диабетической полинейропатией, продемонстрировало улучшение в виде достоверного снижения интенсивности болевых ощущений, уменьшения выраженности нарушений чувствительности, значительного восстановления вибрационной чувствительности и скорости проведения импульса по нервным волокнам [5, 6].

Предметом дальнейших исследований явилось изучение применения бенфотиамина у пациентов с диабетической полинейропатией на протяжении 6 нед (исследование BENDIP) [7]. Важным итогом данной работы явилось установление достоверного регресса нейропатического болевого синдрома и уменьшение интенсивности других его проявлений. Было отмечено, что эффект терапии не зависел от качества контроля гликемии (уровень гликированного гемоглобина не отличался в группах лечения и контроля). Было также показано, что применение бенфотиамина в более высоких суточных дозировках (600 мг) оказалось эффективнее, чем его применение в дозе 300 мг в сутки. Вне зависимости от суточной дозы препарата была отмечена хорошая переносимость лечения. Следует также подчеркнуть, что концентрация тиамина в плазме крови больных СД как 1-го, так и 2-го типов, как правило, снижена, что может требовать его дополнительного введения в организм [8]. Имеются данные о том, что содержание тиамина к крови снижено у лиц пожилого и старческого возраста.

Учитывая, что в поражении периферической нервной системы при СД важную роль играет состояние эндотелия, проводилось изучение влияния на его функции введения в организм витаминов. При исследовании влияния препаратов тиамина, в частности бенфотиамина, на состояние вазомоторной регуляции и эндотелиальной функции у пациентов с СД 2-го типа оказалось, что восстановление потокзависимой вазодилатации, нарушенной после приема пищи, имело место только у части пациентов [9], что требует тщательного отбора больных, у которых возможно ожидать значительного эффекта от приема бенфотиамина. Предполагается также, что, учитывая негативные последствия гипергликемии в отношении состояния нейронов и сосудистой стенки, систематическое назначение витаминов группы B, в частности тиамина (бенфотиамина для перорального приема), способно замедлить прогрессирование патологического процесса [10].

Имеются данные и о роли дефицита цианокобаламина в развитии поражения периферической нервной системы при СД. Введение его препаратов в организм позволяет уменьшить выраженность клинических проявлений полинейропатии [11]. Так, применение на протяжении 2-4 нед препаратов цианокобаламина и липоевой кислоты у пациентов с диабетической полинейропатией привело не только к уменьшению интенсивности болевого синдрома и уменьшению выраженности нейропатических симптомов (дизестезия, аллодиния), но и увеличению скорости проведения импульса по моторным и сенсорным волокнам верхних и нижних конечностей [12].

Особый интерес представляет установленный факт снижения обеспеченности организма цианокобаламином, обусловленный систематическим приемом метформина у больных СД 2-го типа [13]. Так, при динамическом наблюдении за группой из 235 больных СД 2-го типа, получавших метформин по 2050 мг в сутки на протяжении более 5 лет, оказалось, что у 12% из них развилась анемия, а у 14% - полинейропатия, при том что более половины пациентов, даже принимавших метформин на протяжении 10 лет и более, никогда не определяли содержание цианокобаламина в крови [14]. По мнению авторов исследования [15], основной причиной указанных расстройств явилось нарушение обмена цианокобаламина вследствие проводимой терапии. Полученные результаты позволили сделать вывод о необходимости контроля концентрации цианокобаламина в крови на фоне длительного приема метформина, и при необходимости устранения его дефицита. Следует также иметь в виду, что у 5-15% представителей популяции пожилого и старческого возраста имеется дефицит цианокобаламина, обусловленный различными причинами, способный привести к развитию неврологической симптоматики.

Помимо диабетической полинейропатии имеются данные об эффективности применения витаминов группы B при других системных поражениях периферической нервной системы. Показан положительный эффект применения тиамина у пациентов с алкогольной полинейропатией, протекающей как с поражением миелиновой оболочки, так и по типу аксонопатии [16]. Меньше оснований ожидать положительный эффект при применении тиамина у больных алкогольной болевой полинейропатией, обусловленной поражением тонких нервных волокон, так как у таких пациентов часто определяется нормальное содержание тиамина в организме и поражение нервной системы, вероятно, обусловлено непосредственным нейротоксическим действием алкоголя и продуктов его метаболизма [17].

Также эффективно применение тиамина и при других полинейропатиях, обусловленных его дефицитом в организме при нарушении всасывания, патологии желудочно-кишечного тракта, дефиците витаминов в пищевом рационе и др. [18, 19]. В этой связи представляет определенный интерес тропическая сенсорная атактическая полинейропатия, проявляющаяся поражением чувствительных волокон, атаксией, двусторонней нейропатией зрительных и слуховых нервов, распространенная в странах Африки и Центральной Америки, обусловленная нарушением витаминного обмена вследствие избыточного приема в пищу маниока - растения семейства молочаев [20]. Имеются данные о том, что применение тиамина способно уменьшить выраженность нейропатического синдрома у таких пациентов.

Имеются данные об эффективности системного введения витаминов группы B, в первую очередь - пиридоксина, у пациентов с локальными компрессионными поражениями периферических нервов, в частности синдромом карпального канала [21]. Данный способ лечения продемонстрировал свою эффективность в сочетании с локальным введением кортикостероидов, противоотечных препаратов, а также хирургической декомпрессией [22].

Имеются сведения об эффективности витаминов группы В, в первую очередь цианокобаламина, у пациентов с нейропатическим болевым синдромом, обусловленным полинейропатиями диабетической и другой этиологии [23, 24]. Проведенные исследования подтвердили возможность одновременного применения препаратов витаминов группы B и противоэпилептических средств, назначавшихся с целью купирования нейропатической боли. Так, разработана фиксированная комбинация противоэпилептического препарата прегабалина (75 или 150 мг) метилкобаламина (1500 мкг) в виде препарата замедленного высвобождения [25]. Клинические испытания указанной комбинации показали ее эффективность при лечении пациентов с нейропатическим болевым синдромом и хорошую переносимость лечения. Значительный положительный эффект и отсутствие взаимодействия между препаратами позволили авторам рекомендовать указанную комбинацию для клинического применения.

Значительный интерес представляет возможность применения витаминов группы B у пациентов с болевыми скелетно-мышечными синдромами, в частности спондилогенной дорсопатией. Экспериментальные исследования показали, что они обладают собственной противоболевой активностью, способствуют активации репаративных процессов в поврежденных нервных стволах, потенцируют действие противоболевых средств [26]. Данные, полученные в ходе экспериментов, были подтверждены в клинических испытаниях. Так, результаты рандомизированного двойного слепого исследования позволили установить, что одновременное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в комбинации с тиамином, пиридоксином и цианокобаламином оказывает значительно более выраженное обезболивающее действие по сравнению с монотерапией НПВП у пациентов с остеоартрозом коленных суставов [27].

Показано, что их одновременное применение с анальгетиками и НПВП сокращает сроки лечения и уменьшает потребность в обезболивании [28]. Кроме того, было установлено, что проведение комбинированной терапии способно пролонгировать период ремиссии у части пациентов как с изолированной дорсопатией, так и с компрессионной радикулопатией [29].

Аналогичные исследования были получены и в результате других рандомизированных клинических исследований, выполненных в соответствии с требованиями доказательной медицины, в которых использовались различные НПВП [30, 31]. Указанные преимущества комбинированной терапии с применением витаминов группы B по сравнению с монотерапией препаратами НПВП были зафиксированы в Европейских рекомендациях по ведению пациента с хронической неспецифической мышечно-скелетной поясничной болью [32].

Попутно следует отметить, что комбинация НПВП и тиамина, пиридоксина и цианокобаламина оказалась эффективной при купировании болевых синдромов другой этиологии, в частности при костно-скелетной травме [33].

В настоящее время в качестве самостоятельного значимого фактора риска развития ишемического инсульта (ИИ) рассматривается повышенное содержание в крови гомоцистеина. Показано, что повышение его концентрации ассоциировано с более быстрым прогрессированием стенозирующего поражения крупных артерий и увеличением размеров атеросклеротической бляшки [34]. Соответственно, у пациентов с атеросклеротическим поражением дуги аорты и ее ветвей существенно повышен риск развития транзиторной ишемической атаки (ТИА) и ИИ, в первую очередь кардиоэмболического [35]. В связи с этим в качестве одного из средств профилактики острой церебральной ишемии рассматривается возможность применения витаминов группы B, принимающих участие в метаболизме гомоцистеина [36].

В одно из первых рандомизированных исследований, посвященных возможности применения дозировок цианокобаламина, пиридоксина и фолиевой кислоты (VISP), были включены 3680 пациентов, перенесших острый неинвалидизирующий ИИ [36]. Указанную комбинацию препаратов в различных дозировках пациенты получали на протяжении 24 мес. Авторы не смогли установить снижения случаев ИИ, инфаркта миокарда и сосудистой смерти на фоне более активной терапии. Вместе с тем было установлено, что чем выше исходная концентрация гомоцистеина, тем выше был риск развития сосудистых заболеваний, что, по мнению авторов, потребовало проведения дальнейших исследований.

В последующем было проведено исследование VITATOPS [37], в результате которого было установлено, что при назначении 285 пациентам, перенесшим ИИ или ТИА, препаратов цианокобаламина (0,5 мг), пиридоксина (25 мг) и фолиевой кислоты (2 мг) ежедневно на протяжении 6 мес привело к достоверному снижению концентрации в крови гомоцистеина. Одновременно в группе больных, получавших лечение, наблюдалось достоверно меньшее количество ТИА. Несмотря на это существенных отличий содержания в крови маркеров воспаления (С-реактивный белок, молекулы клеточной адгезии, фактор фон Вилебранда, селектины) на фоне лечения зарегистрировано не было. Такая диссоциация, по мнению авторов, обусловлена тем, что механизмы повышения сердечно-сосудистого риска при гипергомоцистеинемии реализуются вне зависимости от содержания в крови маркеров воспаления. Следует отметить, что результаты исследования не позволили установить влияния проводимой терапии на риск развития когнитивного снижения в дальнейшем [38]. В связи с этим возможно рассматривать применение витаминов группы B в качестве средства предупреждения ИИ у больных гипергомоцистеинемией, вероятно, в комбинации с другими препаратами. Кроме того, имеются данные о том, что применение цианокобал­амина уменьшает выраженность когнитивных нарушений и депрессии у пациентов, перенесших лакунарный инфаркт [39].

Значительное число исследований посвящено изучению эффективности применения витаминов группы B для предупреждения прогрессирования когнитивных расстройств. Предпосылками для их назначения явились нарушение содержания витаминов в крови у пожилых лиц, особенности пищевого рациона (преобладание растительной пищи), наличие заболеваний, связанных с нарушением усвоения витаминов, цереброваскулярные заболевания, обусловленные гипергомоцистеинемией [40]. Особенно убедительно продемонстрирована связь между гипергомоцистеинемией и риском развития деменции, о чем свидетельствуют результаты масштабного метаанализа [41]. Также следует иметь в виду возможность связи снижения содержания в крови цианокобаламина у пожилых людей и неврологических (в первую очередь - когнитивных) и соматических расстройств [42]. Предполагается роль генетических факторов, определяющих особенности усвоения витаминов в организме, их распределения в тканях и метаболизма, в частности цианокобаламина [43].

Рандомизированные клинические исследования, посвященные возможности замедления когнитивного снижения на фоне снижения концентрации в крови гомоцистеина, продемонстрировали противоречивые результаты. Некоторые из них не смогли показать эффективность такого рода терапии [44], тогда как другие подтвердили существенный положительный эффект применения цианокобаламина в комбинации с фолиевой кислотой [45]. На фоне лечения было установлено улучшение памяти и замедление прогрессирования снижения скорости обработки информации. Неоднородность результатов может быть обусловлена различной исходной концентрацией гомоцистеина и цианокобаламина в сыворотке крови, особенностями метаболизма препаратов в организме, различиями их суточных дозировок [46] и, вероятно, неоднородностью причин когнитивных нарушений у наблюдавшихся больных.

Исходя из сведений о том, что гипергомоцистеин­емия является фактором риска не только цереброваскулярных заболеваний, но и болезни Альцгеймера, предпринимались попытки лечения таких пациентов комбинацией цианокобаламина и пиридоксина (исследование VITACOG) [47]. После терапии, проводимой на протяжении 24 мес, авторы смогли отметить не только улучшение эпизодической и семантической памяти и результатов выполнения теста MMSE, но и замедление процессов атрофии мозгового вещества (по данным МРТ). Максимальный эффект наблюдался у пациентов с исходно наиболее высоким уровнем гомоцистеина. Следует отметить, что в исследование были включены больные с умеренными когнитивными нарушениями. Своевременное начало терапии представляется важным, так как применение цианокобаламина по 1 мг в сутки у больных с умеренно тяжелой сосудистой или альцгеймеровской деменцией положительного эффекта не показало [48, 49]. Несомненный интерес вызывает также тот факт, что применение цианокобаламина не только способно замедлить прогрессирование когнитивных нарушений у многих пациентов, но и предотвратить атрофию серого вещества, в частности при болезни Альцгеймера на стадии мягких когнитивных нарушений [50]. Интерес представляет клиническая и прогностическая значимость такого нейропротективного эффекта [51].

В целом результаты анализа 43 исследований, посвященных изучению эффективности применения цианокобаламина при различных видах деменции и когнитивного снижения (болезни Альцгеймера, Паркинсона, сосудистая деменция, метаболические расстройства), показали эффективность его применения в суточной дозе 1 мг в первую очередь в тех случаях, когда имело место исходное снижение его концентрации в сыворотке крови менее 150 пмоль/л [52]. Следует отметить методологическую сложность выявления когнитивных расстройств, обусловленных дефицитом цианокобаламина, - его концентрация в сыворотке крови может быть нормальной, что создает ложное впечатление об отсутствии нарушений его метаболизма, тогда как содержание в эритроцитах оказывается значительно сниженным. Такая ситуация является характерной для СД 2-го типа [53]. Учитывая связь между гипергомоистеинемией и риском развития деменции и способность цианокобаламина и пиридоксина формализовывать его концентрацию в крови, требуются дополнительные исследования для определения контингента пациентов, у которых можно ожидать положительный эффект от применения витаминов группы B [54, 55].

Дефицит витаминов группы B может возникать в силу ряда причин - алиментарных (злоупотребление алкоголем, вегетарианство, нарушения пищевого поведения у пациентов с деменцией, психическими заболеваниями, в частности нейрогенной анорексией), нарушения всасывания (состояние после резекции желудка или тонкого кишечника, атрофический гастрит, болезнь Крона и др.), лекарственных взаимодействий (метформин, ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-рецепторов, колхицин, некоторые антибиотики и противоэпилептические препараты), врожденных нарушений метаболизма, повышенной потребности (беременность) [56, 57].

Тяжелой формой поражения центральной нервной системы является понтинный миелинолиз. Морфологическим субстратом данного страдания является осмотическая демиелинизация центрально расположенных волокон основания моста мозга [58]. В большинстве случаев возникает на фоне систематического потребления алкоголя, однако нередко наблюдается у пациентов с поражением печени, нарушениями питания [59]. Причиной является слишком быстрая коррекция имеющейся гипонатриемии, которая может быть обусловлена разнообразными причинами. Вместе с тем в настоящее время в качестве ключевой роли в патогенезе рассматриваются дефицит тиамина и дисфункция клеточных мембран, обеспечивающих регуляцию осмотического давления [60]. Определенное значение имеют нарушения всасываемости тиамина, его ускоренный метаболизм, печеночная дисфункция [61]. В клинической картине характерны симптомы поражения мозгового ствола (глазодвигательные, бульбарные), двигательные расстройства (акинетико-ригидный синдром, кататония, тремор, мышечная дистония) и угнетение сознания, хотя симптоматика может быть выражена минимально или отсутствовать вовсе [62]. Возможно поражение головного и спинного мозга вне области мозгового ствола (экстрапонтинный миелинолиз), выявляемое на нативных МРТ [63]. Следует иметь в виду возможность распространенного демиелинизирующего процесса с вовлечением волокон периферической и центральной нервной системы, который может быть обусловлен, в числе прочих причин, аутоиммунным процессом [64].

Лечение включает постепенную коррекцию гипонатриемии, причем считается, что темпы восстановления концентрации натрия в крови не должны превышать 20 мэк/л в сутки [65]. При необходимости корригируются другие показатели кислотно-основного равновесия и парентерально вводится тиамин по 200 мг 3 раза в сутки; возможно его применение одновременно с другими витаминными препаратами (цианокобаламин, пиридоксин, аскорбиновая кислота и др.). В случае аутоиммунной природы демиелинизации положительный эффект достигается проведением иммуносупрессивной терапии с одновременным назначением витаминов группы B.

Одной из наиболее тяжело протекающих форм осложнений дефицита тиамина является энцефалопатия Гайе-Вернике - тяжелое, но потенциально курабельное состояние, которая наблюдается у 30-40% пациентов с понтинным миелинолизом [66]. Длительное время считалось что дефицит тиамина, лежащий в его основе, пато­гномоничен для систематического злоупотребления алкоголем [67]. В настоящее время установлено, что причиной могут быть разнообразные перечисленные выше состояния. Диагноз устанавливается на основании анамнестических сведений, клинической картины (глазодвигательные, мозжечковые нарушения, когнитивные расстройства и характерные нарушения памяти) и подтверждается снижением концентрации тиамина в сыворотке крови. Характерным является поражение дорсомедиальных ядер таламуса, в половине случаев наблюдается вовлечение в патологический процесс медиальных отделов таламуса, периакведуктального серого вещества, мамиллярных тел, реже - червя мозжечка, выявляемых по данным МРТ или при аутопсии [68]. Поражение и последующая возможная гибель нейронов обусловлены митохондриальной дисфункцией, резким угнетением энергопродукции вследствие нарушения биохимических реакций, в которых тиамин принимает участие в качестве кофактора [69].

Патогенетическим способом терапии является парентеральное применение тиамина по 200 мг 3 раза в сутки, предшествующее введению раствора глюкозы, коррекция водного и электролитного (в первую очередь - магния) баланса. Учитывая возможность дефицита и других витаминов группы В, обусловленного основным заболеванием, может быть целесообразным назначение и цианокобал­амина и пиридоксина [70]. Введение витаминов продолжается на протяжении 3-5 сут, при необходимости курс терапии может быть пролонгирован [71]. Лицам, злоупотребляющим алкоголем, с несбалансированной диетой, другими факторами риска развития дефицита витаминов группы B целесообразно их превентивное введение в пищевой рацион [72].

Тяжелые метаболические расстройства возникают у людей, длительно голодавших по различным причинам, которым неадекватно быстро в организм вводят большое количество калорийных продуктов питания. Такой переход от голодания к насыщению сопровождается массивным поступлением в клетки различных тканей большого количества глюкозы и электролитов (калий, фосфаты, магний), при этом их концентрация в крови резко снижается [73]. Вследствие активации процессов анаболизма резко возрастает потребность в тиамине, и концентрация его в сыворотке крови также значительно снижается [74]. Представляет собой тяжелое, жизнеугрожающее состояние вследствие нарушения функций многих органов и систем организма, в том числе центральной нервной системы с развитием синдрома Вернике-Корсакова [73]. Соответственно при лечении таких пациентов требуется постепенное увеличение калорийности рациона, строгая коррекция электролитного и водного баланса, а также применение тиамина и, вероятно, других витаминов.

Нарушения усвоения витаминов в организме даже в случае их достаточного поступления извне возможно при применении некоторых лекарственных препаратов, в частности ингибиторов протонной помпы [75]. Имеются также данные о снижении концентрации в крови цианокобаламина и обусловленной этим полинейропатии у пациентов, получающих дофазаместительную терапию по поводу болезни Паркинсона [76]. Существует повышенный риск развития полинейропатии при применении противотуберкулезного препарата изониазида, особенно у пациентов, получающих лечение антиретровирусными препаратами по поводу сопутствующего СПИДа [77]. Считается, что поражение периферической нервной системы в данной ситуации обусловлено нарушением обмена пиридоксина. Дефицит витаминов группы B, в первую очередь - пиридоксина, наблюдается при применении противоэпилептических препаратов, особенно являющихся индукторами ферментов - карбамазепина, фенитоина [78]. Поражение периферической нервной системы является частым осложнением применения цитостатиков (цисплатин, винкристин и др.) [79, 80]. Показано, что превентивным эффектом в отношении развития полинейропатии является применение витаминов группы B, в первую очередь - пиридоксина.

Вероятность поражения нервной системы возрастает при длительных сроках терапии, сопутствующих тяжелых соматических и аутоиммунных заболеваниях, нарушении питания. Нередко на протяжении длительного периода времени нарушения витаминного обмена протекают без развернутой клинической картины, что затрудняет свое­временную диагностику и раннее начало терапии.

Оптимальной комбинацией витаминов группы B является мильгамма, одна ампула которой для парентерального введения содержит 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидрохлорида и 1 мг цианокобаламина. Необходимо отметить, что комбинация указанных препаратов создана таким образом, что витамины, будучи весьма активными в химическом отношении соединениями, не реагируют друг с другом и сохраняют в растворе свои свойства. Одно драже мильгаммы композитум для перорального применения содержит 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина гидрохлорида.

Имеется значительный клинический опыт применения мильгаммы у пациентов с заболеваниями нервной системы. Назначение мильгаммы пациентам с диабетической полинейропатией сроком на 6 нед приводило к достоверному уменьшению интенсивности болевого синдрома, улучшению состояния поверхностной и глубокой чувствительности [81, 82]. Результаты клинического осмотра больных и полуколичественной оценки интенсивности болевого синдрома подтверждались данными электромиографии и электронейрографии. Положительный эффект применения препарата установлен как в отношении болевой формы диабетической полинейропатии, так и имеющихся двигательных нарушений [83].

Практический интерес представляют результаты исследования применения мильгаммы у пациентов с вегетативной диабетической полинейропатией [84]. Авторы оригинального исследования смогли продемонстрировать значительное улучшение показателей вариабельности сердечного ритма, отражающего состояние вегетативной нервной системы. Одновременно уменьшалась выраженность и других вегетативных нарушений, в частности дисфункции желчевыводящих путей. Мильгамма композитум назначалась на протяжении 12 нед в комбинации с препаратом тиоктовой кислоты.

В результате проведенных клинических испытаний эффективности мильгаммы при лечении пациентов с поясничной болью было установлено, что ее одновременное назначение с НПВП позволяет добиться устранения болевого синдрома в более короткие сроки, чем при монотерапии только противоболевыми средствами [85]. Было показано, что комбинированная терапия позволяет добиться уменьшения суточных доз противоболевых препаратов, а также сокращения длительности их приема. В последующем также было установлено, что комбинированная терапия снижает потребность в приеме НПВП, достоверно уменьшает риск развития повторных обострений эпизодов поясничной боли увеличивает сроки ремиссии [86]. Также имеются сведения об эффективности применения мильгаммы у пациентов с другими формами полинейропатий, в частности алкогольной, при нейропатических болевых синдромах и иных заболеваниях нервной системы.

Мильгамма, как и витамины группы B, в целом характеризуется хорошей переносимостью. Так, например, анафилактическая реакция на тиамин встречается крайне редко - у 1 больного на 100 000 принимавших препарат [87]. Чаще встречаются локальные аллергические реакции в виде крапивницы, кожной сыпи, отека Квинке.

Таким образом, имеющиеся сведения позволяют рассматривать мильгамму и мильгамму композитум в качестве средства патогенетической терапии широкого спектра заболеваний периферической и центральной нервной системы.