Иванец Н.Н.

Кафедра психиатрии и медицинской психологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Авдеева Т.И.

Кинкулькина М.А.

Кафедра психиатрии и медицинской психологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Ипохондрическая симптоматика поздних депрессий: связь содержания ипохондрии с соматическим состоянием больных

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(8): 10-18

Просмотров : 85

Загрузок : 1

Как цитировать

Иванец Н. Н., Авдеева Т. И., Кинкулькина М. А. Ипохондрическая симптоматика поздних депрессий: связь содержания ипохондрии с соматическим состоянием больных. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(8):10-18.

Авторы:

Иванец Н.Н.

Кафедра психиатрии и медицинской психологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Все авторы (3)

Депрессии позднего возраста - одна из наиболее актуальных проблем медицины. Рост заболеваемости одновременно с увеличением доли пожилых людей в популяции определяет актуальность проблемы поздних депрессий [15, 18, 44].

Большинство больных с депрессиями позднего возраста страдают одним или несколькими хроническими соматическими заболеваниями. В литературе представлены результаты исследований депрессий при отдельных соматических заболеваниях у больных пожилого возраста. Было описано взаимное влияние психопатологических и соматических симптомов на течение и прогноз соматической и аффективной патологии, оценивалась эффективность соматической и антидепрессивной терапии, предложены рекомендации по диагностике и терапии. Однако в большинстве таких работ не учитывается важный момент: вместе с симптомами депрессии и соматической болезни у пожилого пациента часто имеется своего рода ипохондрическая концепция, способная полностью видоизменить клиническую картину как психического, так и соматического заболевания.

Симптомы ипохондрии входят в структуру 40-95% поздних депрессий. От 75 до 100% больных одновременно страдают одним или несколькими соматическими заболеваниями [17, 24, 26, 40]. Продуктивный диалог с врачом у таких больных обычно затруднен, поскольку жалобы, вопросы, терапевтические рекомендации проходят через «фильтр» ипохондрической трактовки со значительным искажением смысла. В результате возникают сложности при диагностике и лечении поздних депрессий у больных с соматическими заболеваниями [18, 44].

Диагностическое разделение симптомов поздних депрессий и соматических заболеваний в ряде случаев затруднено, так как симптомы соматических заболеваний, соматовегетативные проявления депрессий и сенестопатии обычно «перекрывают» друг друга, а наличие ипохонд­рической симптоматики создает в этом отношении дополнительные сложности. Изучение депрессий при соматических заболеваниях в пожилом возрасте осложняется и когнитивными расстройствами. При этом использование стандартизированных психометрических шкал диагностику не облегчает: при тяжелой соматической патологии результаты оценок становятся недостоверными [3, 7, 15, 16, 19].

Отсутствие в литературе единой точки зрения в определении критериев диагностики депрессий при соматических заболеваниях позднего возраста приводит к значительному разбросу показателей заболеваемости. Широко варьируют и мнения по поводу наличия, характера и роли ипохондрической симптоматики в рассматриваемых случаях.

При ишемической болезни сердца (ИБС) депрессии выявляются у 7-70% больных, после острого инфаркта миокарда - у 39-84% [2, 16, 21, 25, 27, 29, 39]. Депрессивно-ипохондрический синдром при ИБС возникает остро в постинфарктном периоде, часто при первичном возникновении аритмий, быстром прогрессировании недостаточности кровообращения, но может сопровождать и хроническое течение заболевания. Ипохондрия при ИБС представлена тревожно-фобическими переживаниями, генерализованной тревогой, страхами повторения инфарк­та, длительного лечения и повторных госпитализаций, инвалидизации и смерти. Внимание акцентировано на симптомах и последствиях болезни без дальнейшей ассоциативной переработки. Больные стараются регистрировать малейшие изменения самочувствия. Приблизительно у 25% пациентов после острого инфаркта миокарда депрессия постепенно трансформируется в ипохондрическое развитие личности по невротическому типу с самощадящим поведением, сенестопатическими жалобами и конверсионной симптоматикой; реже поведение меняется по типу «отрицания» болезни и смерти, с восстановлением и даже превышением преморбидного уровня нагрузок, отказом от врачебных рекомендаций и следованием собственной «программе выздоровления» [2, 15, 16, 27, 39].

Для гипертонической болезни (ГБ) I-II стадии (до развития осложнений) характерна анозогнозия соматических симптомов. У 5-60% больных отмечаются депрессии с тревогой, раздражительностью. Ипохондрические симптомы в этом случае чаще присоединяются на III стадии ГБ, после перенесенного инфаркта миокарда или инсульта [3, 33, 37].

Развитие хронической недостаточности кровообращения сопровождается увеличением числа депрессий (10-75%) по мере нарастания степени декомпенсации сердечной деятельности. Одновременно к депрессии присоединяются психоорганические симптомы: астения, эмоциональная лабильность, мнестико-интеллектуальные нарушения, психопатоподобные расстройства [10, 16, 27, 30].

Хроническая цереброваскулярная болезнь сопровож­дается депрессиями у 10-40% больных. Преобладают тревожные, дисфорические, астенические депрессии с ипохондрическими фобиями «общей потери здоровья», страхом развития «слабоумия», инфаркта миокарда, инсульта [5, 8, 35, 37].

После острого нарушения мозгового кровообращения депрессии развиваются у 35-80% больных («постинсультные депрессии»). В остром периоде преобладают тоскливые, тревожные и апато-ангедонические депрессии, после купирования острой неврологической симптоматики у большинства больных симптомы депрессии сохраняются в течение многих месяцев и лет; типичная симптоматика - сочетание эмоциональной лабильности с ипохондрией. Содержание ипохондрии - страхи неполного восстановления двигательных и речевых функций, стать «обузой», повторения инсульта; идеи оздоровления и меры по реабилитации - от адекватных до сверхценных и бредовых [5, 12, 15, 28, 35].

Депрессии при бронхиальной астме и хронических обструктивных заболеваниях легких (ХОЗЛ) отмечаются у 7-53% больных; при нарастании дыхательной недостаточности - до 65% [2, 27, 34]. Ипохондрическая симптоматика типична для депрессий при бронхиальной астме и ХОЗЛ во всех возрастных группах. Как правило, к пожилому возрасту у больного с длительным анамнезом ХОЗЛ формируется специфическая деформация личности со стереотипизацией жалоб и поведения в рамках стойкой ипохондрической концепции. В характере таких больных начинают преобладать конфликтность, истероформное поведение, монотонная стеничность, касающаяся и соматических жалоб. Больные применяют меры ограничительного поведения не только по отношению к себе, но и знакомому и незнакомому окружению: требуют поддерживать определенный климатический режим на работе, в общественных местах, транспорте. Запрещают курить и пользоваться парфюмерией во всех помещениях, где могут находиться. Симптоматика приступов бронхообструкции с течением времени принимает отчетливую конверсионную окраску. Характерна агорафобия, страх оказаться без лекарств, смерти, потеря количественного контроля при пользовании адренергическими бронхолитиками; нередко развивается злоупотребление алкоголем и седативными препаратами [2, 27, 34].

Сахарный диабет (СД) 1-го и 2-го типа сопровождается депрессиями у 15-90% больных, и большинство их характеризуется наличием ипохондрических симптомов в своей структуре. Содержание ипохондрии базируется на постоянной фиксации внимания к динамике заболевания и страхах развития осложнений диабета (ретино-, полинейропатия, обтурация сосудов, гангрена). Объективно существующие проявления диабетической полинейропатии (парестезия, боль, нарушения чувствительности) дополняются обилием сенестопатических ощущений. Часто ипохондрическая депрессия у больных диабетом сопровож­дается развитием агорафобии: больные опасаются выходить на улицу в одиночестве из-за страха стремительного развития гипер- или гипогликемии, при которых могут не успеть самостоятельно оказать себе необходимую медицинскую помощь [13, 15, 31].

На фоне ожирения и метаболического синдрома также часто развивается депрессия. При этом многие больные категорически отказываются от лекарственной терапии. Причиной такого поведения является сверхценное (чаще индуцированное) убеждение, что «все психотропные препараты повышают вес» [41].

Болезни желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) особенно тесно связаны с аффективными расстройствами. Депрессия выявляется у 60-70% больных с такой патологией. Большинство заболеваний ЖКТ начинается с функциональных нарушений секреторной и моторной функции желудка и кишечника в рамках вегетативных симптомов депрессии. Постепенно функциональные расстройства трансформируются в органическую патологию: язвенная, желчнокаменная болезни, хронические панкреатит и колит [6, 9, 14, 15, 23]. При желчнокаменной болезни развивается специфическая ипохондрия с сенестопатиями и истероформной деформацией личности, типична агорафобия со страхом развития желчной колики в ситуации без лекарств [9]. Ипохондрия, содержание которой отражает нарушение функций кишечника, многими авторами вообще считается специфичной для депрессий и бредовых психозов пожилого возраста. Наиболее тяжелые проявления по типу бреда Котара встречаются редко. В то же время отдельные жалобы, ипохондрические фобии, связанные с нарушениями функции кишечника, встречаются при большинстве поздних депрессий, являясь одним из самых частых вариантов соматизации поздних депрессий. Психотравмирующее влияние связанных с работой кишечника ипохондрических опасений нередко приводит к сложным формам ритуального поведения, иногда полностью подчиняющего весь распорядок жизни больных [4, 14, 15, 23].

Урологические заболевания, часто встречающиеся в пожилом возрасте, также имеют высокую психотравмирующую значимость. Мочекаменная болезнь, циститы, атония и гиперрефлексия мочевого пузыря, аденома предстательной железы, недержание мочи сопровождаются депрессией у 12-53% больных. Симптоматика нарушений мочеиспускания (императивные позывы, недержание и задержка мочи) сопровождается ипохондрией с агорафобией, социальными фобиями, страхом «оказаться далеко от туалета» [22, 42].

Депрессия выявляется у 40-85% пожилых больных с затруднениями ходьбы на фоне ревматоидного артрита, осложненного травмами остеопороза (переломы шейки бедра, позвонков), остеоартроза [20, 38].

Глазные болезни пожилого возраста (катаракта, глаукома, сосудистая слепота) сопровождаются депрессией в 30-55% случаев [1, 36].

Заболевания позднего возраста, ограничивающие возможность самостоятельного передвижения и самообслуживания (болезни опорно-двигательной системы, снижение зрения, нарушения речи и ходьбы после инсульта; тяжелая сердечно-легочная недостаточность; выраженный болевой синдром при различных заболеваниях), сопровождаются тревожно-фобическими и ипохонд­рическими депрессиями у большинства больных. Развивается постоянный страх ситуаций, в которых больные не смогут оказать себе помощь самостоятельно или позвать кого-нибудь (агорафобия, клаустрофобия). Вырабатываются сложные ритуалы облегчения доступа к телефонной связи, необходимым лекарствам. Депрессивные идеи «обременительности» собственного существования ведут к высокому риску завершенных суицидов [1, 5, 12, 16, 20, 27, 30, 35, 36, 38].

Интересное наблюдение формирования связи между депрессией, соматическими заболеваниями и инвалидностью было представлено M. Weinberger и соавт. [43]. Авторы в течение 1 года наблюдали группу из 268 пожилых людей, имеющих инвалидность по соматическому заболеванию. На момент начала исследования у пациентов не было никаких психопатологических симптомов (больные с любой психопатологией в исследование не включались). Через 1 год 10% больных имели признаки депрессии. Авторы, используя метод логистической регрессии, рассчитали модель прогноза развития депрессии в данной группе пациентов. Согласно этой модели, главным достоверным предиктором возникновения депрессии были субъективное ощущение соматического нездоровья и ипохондрия. Что же касается объективного состояния соматического здоровья, наличия болей, возраста, пола, наличия семьи и других микросоциальных и психогенных факторов, то они, как подчеркивают исследователи, даже у тяжело соматически больных пожилых людей депрессию не вызывают.

На основе обобщения имеющихся в литературе данных могут быть выделены следующие варианты ипохонд­рии при сочетании симптомов соматических заболеваний и поздних депрессий:

- патологическая фиксация внимания на объективно существующих симптомах соматического заболевания (сопровождается тревогой и требованием максимально частого повторения врачебных осмотров и обследований);

- утяжеление имеющихся объективных соматических симптомов и появление новых соматических жалоб без углубления депрессии либо одновременно с кажущимся «улучшением» аффективного статуса вплоть до исчезновения жалоб на снижение настроения (соматизация депрессии);

- утяжеление объективных соматических симптомов и появление новых соматических жалоб одновременно с утяжелением депрессии (с возможностью усложнения психопатологической структуры синдрома, появлением патологических телесных ощущений);

- патологическая фиксация внимания на аспектах физического здоровья, не связанных с объективно существующей соматической патологией (в рамках сверхценной и бредовой ипохондрии; индуцированных идей оздоровления у внушаемых личностей на фоне типичного для поздних депрессий высокого уровня тревоги);

- патологическая фиксация внимания и неправильная интерпретация соматовегетативных проявлений депрессии: бессонницы, снижения аппетита и массы тела, запоров, повышения АД, тахикардии, экстрасистолии, ксеростомии. «Симптомы» присоединяются к существующему соматическому заболеванию или формируют ипохондрическую концепцию «новой» болезни;

- патологическая фиксация внимания и неправильная интерпретация психопатологических симптомов депрессии: идеаторная заторможенность и снижение концентрации внимания воспринимаются как развитие «слабоумия»; моторная заторможенность, субъективное ощущение слабости - как симптомы «рака», «инсульта» и других тяжелых заболеваний; тревога с психомоторным возбуждением - признак «психоза», «сумасшествия»;

- сенестопатии и висцеральные галлюцинации формируют отдельную ипохондрическую концепцию или включаются больными в список симптомов объективно существующих соматических заболеваний;

- возникновение ипохондрических идей вне зависимости от существующих соматических симптомов (характерно для ипохондрии невротического уровня);

- возникновение ипохондрических идей на основе трактовки побочных действий психофармакотерапии и соматотропных лекарственных препаратов, несовпадения ожидаемого и реального действия лекарств.

Несмотря на большое число работ в рассматриваемой области, остаются нерешенными многие вопросы, касающиеся взаимоотношения соматического и психического заболеваний в психопатологическом, диагностическом и терапевтическом аспектах.

Цель данного исследования - изучение поздних депрессий с ипохондрической симптоматикой, оценка связи ипохондрических симптомов с объективным соматическим состоянием больных, определение критериев клинико-психопатологической дифференциации симптомов депрессии, ипохондрии и соматической болезни и разработка диагностических рекомендаций для данной категории больных.

Материал и методы

В исследование были включены 276 женщин, в возрасте от 50 до 82 лет (средний - 61,1±8,0 лет), поступивших на лечение в Клинику психиатрии им. С.С. Корсакова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

При поступлении больных в стационар у них была выявлена депрессия различного генеза. По МКБ-10 заболевание соответствовало следующим рубрикам: биполярное аффективное расстройство, депрессивное состояние (F31.3-F31.5), рекуррентное аффективное расстройство, депрессивный синдром (F33.1-F33.3), депрессивный эпизод (F32.1-F32.3), дистимия (F34.1), органическое аффективное расстройство (F06.3) и хроническое бредовое расстройство с преобладанием в клинической картине депрессивной симптоматики (F22.8).

В соответствии с задачами исследования выборка больных должна была включать всех больных поздними депрессиями с любыми сопутствующими заболеваниями. Однако проведение исследования в стационаре без соматических и реанимационных отделений потребовало некоторых ограничений при составлении выборки. Не включались в исследование больные с острой соматической или неврологической патологией, требующей неотложной терапии в специализированном стационаре; тяжелыми соматическими заболеваниями, включая состояния терминальной декомпенсации функций внутренних органов (сердечная, дыхательная, печеночная, почечная недостаточность); онкологической патологией. В исследование не включались также больные, основная тяжесть психического состояния которых определялась симптоматикой психотического регистра: больные с острыми галлюцинаторно-бредовыми психозами различного генеза; деменцией умеренной и тяжелой степени; зависимостью от психоактивных веществ; тяжелым эндогенным психическим дефектом.

Все больные были обследованы соматически и неврологически. Кроме того, проведены нейропсихологическое обследование, а также компьютерная рентгеновская (КТ) или магнитно-резонансная (МРТ) томография.

При психиатрическом обследовании использовали психопатологический метод и стандартизированные психометрические шкалы: Монтгомери-Асберга для оценки депрессий (MADRS); оценки когнитивных функций (MMSE); гериатрическая шкала депрессии (GDS-15) [19, 32].

Обработку результатов исследования проводили с использованием стандартных методов статистического анализа, рекомендованных для медико-биологических исследований [11].

Основные клинико-демографические характеристики больных, включенных в исследование, представлены в табл. 1.

Дополнительно к имеющимся в ней данным следует добавить, что средний возраст больных к периоду начала депрессии был 51,2±12,8 года (колебания от 19 до 74 лет, а ее тяжесть по MADRS - 30,7±8,7 балла (колебания от 27 до 54 баллов).

Результаты и обсуждение

Клинико-психопатологическая оценка поздних депрессий у обследованных больных позволила разделить их на две группы: включающие симптомы ипохондрии - 220 (79,7%) больных и без таковых - 56 (20,3%).

Содержание ипохондрических переживаний у больных с поздними депрессиями было весьма полиморфным: страхи наличия соматических и психических заболеваний, смерти, патологическая фиксация внимания на соматовегетативных симптомах депрессии (с трактовкой их как симптомов соматического заболевания) или психопатологических (как тяжелая необратимая болезнь мозга - «слабоумие», «опухоли»). Сенестопатии и висцеральные галлюцинации были выявлены у 86,4% больных, у 36,8% они формировали фабулу ипохондрии.

В табл. 2 приведена частота отдельных соматических заболеваний в группах больных с наличием и отсутствием ипохондрии.

Суммарная доля больных с хронической соматической патологией на момент обследования составляла более 90% в обеих группах и практически не различалась у больных с ипохондрическими симптомами и без них. У больных с одним соматическим заболеванием ипохондрия отмечалась несколько реже, чем с тремя и более.

При сопоставлении частоты отдельных соматических заболеваний у больных поздними депрессиями с ипохонд­рией и без таковой установлено, что различия между этими группами недостоверны для большинства заболеваний. У больных поздними депрессиями с ипохондрической симптоматикой несколько чаще была диагностирована ГБ II стадии (48,5 и 31,3% в группах соответственно) и реже выявлялся гипотиреоз (5,0 и 21,6%). Возможно, однако, что эти различия связаны с малой численностью сравниваемых групп.

Значимого влияния числа и характера соматических заболеваний на частоту развития ипохондрической симптоматики выявлено не было. Данные табл. 2 позволяют опровергнуть имеющиеся в литературе указания на наличие линейной зависимости между числом и тяжестью ипохондрических симптомов поздних депрессий и частотой соматических болезней.

Обратим внимание на то, что у больных с поздними депрессиями с ипохондрической симптоматикой значительно чаще к моменту обследования была установлена инвалидность по соматическому заболеванию: 23,2 и 3,6% в группах соответственно; ОШ=8,1; ДИ 1,9; 34,7 (см. табл. 2). Анализ историй болезни показал, что ипохондрическая симптоматика при поздних депрессиях чаще возникает у больных с объективно большей тяжестью соматических болезней, что и потребовало оформления инвалидности. Данная причина имела место в 19,2% случаев, и доля этих больных среди всех поздних депрессий с ипохондрией достоверно не отличалась от доли инвалидов по соматическому заболеванию в группе поздних депрессий без ипохондрии. Что касается остальных больных с ипохондрическими поздними депрессиями, то причина частой инвалидности здесь была иной: именно ипохондрия как преморбидная личностная особенность и ипохондрические переживания в течение предыдущих депрессий приводили к повышенному вниманию пациента к соматическому здоровью в течение всей жизни, способствуя частым и длительным госпитализациям в соматические стационары, гипердиагностике соматической патологии, и констатации стойкой нетрудоспособности. Склонность к соматизации депрессивной симптоматики повышала вероятность гипердиагностики соматических заболеваний, одновременно приводя в действие психосоматические механизмы возникновения соматических заболеваний. В случаях развития стойкой нетрудоспособности по сочетанной тяжести депрессии и соматического заболевания сами больные нередко настаивали на оформлении инвалидности по соматическому заболеванию по социальным причинам (из-за боязни стигматизации по психической патологии).

Для анализа связи симптомов ипохондрии, депрессии и соматических заболеваний при поздних депрессиях у больных с ипохондрической симптоматикой было выделено одно, наиболее частое ипохондрическое переживание и одно, наиболее тяжелое на момент исследования, объективно подтвержденное соматическое заболевание. Наиболее часто с ипохондрическими переживаниями сочетался страх наличия болезней желудочно-кишечного тракта, кардиофобии, неврологических заболеваний, онкологической патологии; неизвестного «недиагностированного» заболевания или внезапной смерти; сосудистой патологии («спазмы», «атеросклероз»). Часто отмечались страхи развития психических заболеваний: «слабоумия» и недифференцированный страх «сойти с ума». В табл. 3 в порядке убывания перечислены такие переживания и соответствующие им болезни.

В каждой группе больных было подсчитано среднее число соматических заболеваний (диагнозы) у 1 больного. Сравнение объективного соматического состояния у больных с различными ведущими темами ипохондрии по среднему числу соматических заболеваний у 1 больного показало значительные отличия между группами (достоверность р<0,000 при оценке методом Краскела-Уоллиса).

Наибольшая соматическая отягощенность была отмечена у больных со страхами, связанными с определенными заболеваниями, - ГБ и СД (более 2,5 диагнозов у 1 больного), а также менее конкретным страхом «болезни сосудов» (кроме гипертонической). В среднем, около двух соматических диагнозов имели больные с кардио-, канцерофобией, страхами наличия неизвестного заболевания или внезапной смерти, неврологических заболеваний. Наиболее частая тема ипохондрии - страх наличия болезни желудочно-кишечного тракта (исключая онкологическую патологию) сопровождался несколько меньшей частотой соматических заболеваний (в среднем 1,5 диагноза на больного), сходная частота была отмечена у больных со страхами «внезапно задохнуться». Наименьшая соматическая отягощенность выявлялась в группах с фобиями инсульта, лекарственной зависимости и заражения инфекциями (в среднем по одному соматическому диагнозу у больного). Больные с опасениями развития психических расстройств имели умеренную соматическую отягощенность: в среднем 1,29 соматических заболеваний у 1 больного с фобией «слабоумия» и 1,45 - со страхом «сумасшествия».

На основе полученных результатов можно отметить тенденцию к «смещению» темы ипохондрии в сторону соматической патологии при большей суммарной соматической отягощенности и, наоборот, «смещение» тематики ипохондрии в сторону страхов психических заболеваний («слабоумие», «психоз», «лекарственная зависимость») у больных с меньшей суммарной тяжестью соматической патологии.

В настоящей работе была показана также возможность существования множества вариантов: от практически полного совпадения содержания ипохондрических переживаний с объективным соматическим состоянием до полностью независимого существования ипохондрических идей и соматического заболевания.

В процессе дальнейшего анализа была проведена операция разделения общего признака - сочетания ипохонд­рии и соматических симптомов на три варианта, первый из которых предусматривал полное совпадение содержания ипохондрии с соматическим состоянием (гипернозогнозический), второй - полное их несовпадение (анозогнозический), третий - частичное совпадение (дисгармоничный). Далее соотнесение ипохондрии и соматического состояния больных поздними депрессиями оценивалось в соответствии с этими тремя вариантами с учетом особенностей диагностики и терапии.

Гипернозогнозический вариант: полное совпадение концепции ипохондрии с соматическим состоянием. Ипохондрические идеи адресованы реальной соматической патологии, при этом игнорируются другие проблемы соматического и психического здоровья. Депрессивно-ипохондрические состояния подобной структуры формируются при гармоничном сложении симптомов ипохонд­рии и депрессии: развитие депрессии у личности с ипохондрическими чертами в преморбиде, возникновение соматического заболевания на фоне текущей депрессии, возрастное характерологическое заострение с нарастанием черт тревожности и мнительности, склонности к «ипохондрическому поиску». Оптимально начинать обследование и лечение соматического заболевания одновременно с лечением депрессии, в первые недели - под врачебным контролем. После снижения аффективной заряженности ипохондрии до уровня частичной критики с отказом от идей самолечения и ритуального повторного обследования возможно продолжение лечения в амбулаторном режиме. Большое значение в лечении и реабилитации имеет психотерапия.

Анозогнозический вариант: полное несовпадение концепции ипохондрии с объективным соматическим состоянием. Больные полностью игнорируют объективные проблемы соматического и психического здоровья, содержание и тяжесть ипохондрических идей формируются независимо от соматического состояния. Развитие ипохондрических идей в изоляции от остальных симптомов депрессии сопровождается полной потерей критики. Ипохондрические идеи чаще бредового (сверхценный) уровня, занимают большую часть внимания и содержания мышления больных. Лечение поздних депрессий с анозогнозической ипохондрией требует применения комплексной психофармакотерапии антидепрессантами и антипсихотиками, с независимой адресацией лечения к аффективным и ипохондрическим симптомам. Одновременно необходимо внимательное наблюдение соматического состояния, применение методов объективной диагностики.

Дисгармоничный вариант: частичное совпадение содержания ипохондрии и объективной симптоматики соматических и психических расстройств, количественное и качественное несоответствие симптомов ипохондрии структуре и тяжести соматических расстройств. Это гетерогенная группа депрессивно-ипохондрических состояний, требующая тщательной индивидуальной оценки для назначения адекватной психофармакотерапии и режима наблюдения.

В табл. 3 представлены сведения о соответствии частоты встречаемости отдельных соматических заболеваний частоте преобладающих тем ипохондрии. На основе этих данных были выделены наиболее частые темы ипохондрии при различных соматических заболеваниях у больных с поздними депрессиями и оценивались варианты соотношения содержания ипохондрии с объективными проявлениями соматического заболевания (гипер-, анозогнозический, дисгармоничный). Выявлено, что при наиболее частых соматических заболеваниях - ГБ и ИБС - встречались практически все темы ипохондрии и варианты отношения к заболеванию. У больных ИБС преобладали опасения по гипернозогнозическому типу (страхи инфаркта, инсульта, артериальной гипертензии и ее осложнений, других сосудистых катастроф, СД), у больных ГБ с равной частотой встречались страхи, конгруэнтные основному заболеванию (инфаркт, инсульт, другие сосудистые осложнения), неспецифические страхи поздних депрессий (внезапная болезнь и смерть, слабоумие) и независимые страхи (развитие психоза, канцерофобия). При ипохондрических депрессиях на фоне болезней желчного пузыря (желчнокаменная болезнь и бескаменный холецистит), хронического панкреатита наиболее часто отмечались канцерофобия, страх неизвестной болезни, страх неврологической болезни; опасения, связанные с объективно существующими болезнями ЖКТ, беспокоили больных реже. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у половины больных с ипохонд­рическими поздними депрессиями в содержании ипохонд­рии преобладали опасения болезней ЖКТ (гипернозогнозия); у остальных больных с равной частотой встречались страхи неизвестной болезни, слабоумия, артериальной гипертензии и «страх задохнуться». Больные СД в половине случаев высказывали ипохондрические мысли в рамках основного заболевания и его осложнений, другая половина опасалась онкологической патологии и слабо­умия.

У большинства больных темы ипохондрии неполностью совпадали с симптомами и осложнениями объективно существующих соматических заболеваний (дисгармоничная ипохондрия). Больные с ХОЗЛ, урологической патологией и болезнями вен нижних конечностей сильнее всего опасались наличия «неизвестного недиагностированного заболевания»; больные с патологией щитовидной железы требовали обследования желудка и кишечника; заболевания гинекологического профиля наиболее часто сопровождались канцерофобией. Большинство выявленных закономерностей сочетания типа ипохондрического реагирования с соматическими заболеваниями не достигало уровня статистической значимости вследствие малочисленности сравниваемых групп.

Как указывалось в начале статьи, выборочный характер исследования обусловил отсутствие в клиническом материале пожилых больных с наиболее тяжелой соматической патологией. Поэтому наиболее тяжелые ипохонд­рические идеи были заведомо лишены объективной поч­вы. Проведение исследования с менее жесткими критериями включения больных, возможно, позволит выявить более четкие закономерности формирования ипохондрии при поздних депрессиях у больных с соматическими заболеваниями.

Проведенное исследование дает основание сделать следующее заключение.

Высокая распространенность соматических заболеваний при поздних депрессиях (наличие их у более 90% больных) осложняет диагностику и лечение как аффективных расстройств, так и соматической патологии. Ипохондрические симптомы вносят дополнительные искажения в клиническую картину. Анализ литературы выявил различные мнения относительно распространенности и особенностей ипохондрической симптоматики при различных соматических заболеваниях у больных поздними депрессиями. Анализ полученных нами данных показал, что наличие и характер соматического заболевания не влияют на вероятность развития ипохондрической симптоматики у больных с поздними депрессиями. Больные с ипохондрическими поздними депрессиями чаще имели инвалидность по соматическому заболеванию по причине более высокой обращаемости к интернистам при равной объективной тяжести соматической патологии. Для оценки влияния соматических заболеваний на тематику ипохондрии при поздних депрессиях были выделены три варианта взаимоотношений ипохондрии и соматического состояния: гипер- (полное совпадение темы ипохондрии с актуальной соматической патологией), анозогнозический (полное несовпадение), дисгармоничный (частичное совпадение). Выявлено, что тематика ипохондрии при поздних депрессиях зависит от суммарного числа и тяжести соматических заболеваний. Не было обнаружено отчетливых закономерностей, касающихся связи содержания ипохондрии поздних депрессий с нозологической принадлежностью соматических заболеваний.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail