Высокая частота проведения эндоскопической холецистэктомии (ЭСХЭ) по поводу хронического калькулезного холецистита делает актуальными исследования ее возможных негативных влияний на неврологические функции. Механизмы центральной нейродинамики в условиях патологических состояний, в том числе операционного стресса, болевого и лекарственного воздействия, подвергаются существенной перестройке [2, 9]. Усиление или ослабление синаптической стимуляции, лежащее в основе формирования новых патологических интеграций, - признанный фактор риска развития нейровисцеральных синдромов [3, 5].

Вероятность когнитивной дифункции у больных с хроническим калькулезным холециститом, перенесших ЭСХЭ, обусловлена исходными психовегетативными особенностями лиц с заболеваниями желчевыводящих путей [6], нарушениями центральной гемодинамики [7], активацией тревожных переживаний и негативных эмоций на фоне ожидания оперативного вмешательства, токсическим влиянием медикаментозных средств. В настоящее время противотревожная терапия в предоперационном периоде ЭСХЭ имеет эпизодический характер, а в послеоперационном - как правило, используется лишь в случаях резко выраженных эмоциональных реакций [8].

Тревога может обеспечиваться активацией не только симпатоадреналовых механизмов с клиническими проявлениями по типу панических атак (гиперстенический тип реагирования), но и расстройствами адаптации по гипостеническому типу с депрессивными эмоционально-мотивационными нарушениями. При решении вопроса о проведении оперативного вмешательства важно учитывать степень и направленность тревожных переживании пациентки, и, при необходимости, проводить адекватную корригирующую терапию.

Цель работы - изучение неврологического статуса, нейропсихологических характеристик, а также распространенности, направленности и степени выраженности тревожных переживаний у больных хроническим калькулезным холециститом в условиях пред- и послеоперационного периодов ЭСХЭ.

Обследовали 136 женщин в возрасте от 20 до 59 лет; из них 106 пациенток (средний возраст 46±11 лет) с неосложненным хроническим калькулезным холециститом в пред- и послеоперационном периодах ЭСХЭ (основная группа) и 30 (средний возраст 40±13 лет) - гастроэнтерологического отделения с хроническим холециститом, лечившихся консервативно (группа сравнения). С учетом возможного влияния возраста на результаты неврологического и нейропсихологического тестирования группы были поделены на равные по численности подгруппы молодого (20 лет - 44 года) и среднего (45-59 лет) возраста.

В исследование не включались лица с соматическими заболеваниями, последствиями черепно-мозговых травм, оперативными вмешательствами в анамнезе.

У больных оценивали неврологический статус до ЭСХЭ, на 3-5-й и 30-33-й дни после операции. Состояние вегетативной сферы оценивали с использованием опросника Российского центра вегетативной патологии [1], когнитивные функции - с помощью краткой шкалы исследования психического статуса (MMSE), теста запоминания десяти слов, батареи исследования лобных функций (FAB), таблиц Шульте [4, 5].

Для оценки направленности и глубины тревожных переживаний нами был разработан опросник «Причины тревожных переживаний до и после холецистэктомии (ОПТП)», разделенный на две части. Первая часть посвящена утверждениям, характеризующим тревожные переживания и их интенсивность в предоперационном периоде, вторая - послеоперационном.

Текст опросника приведен ниже.

Утверждения ОПТП определены нами по итогам предварительного опроса 20 пациенток, направленного на выявление наличия и причин тревожных переживаний [8]. Разработанный ОПТП был дважды предъявлен 106 пациенткам: накануне операции и через 3-5 дней после нее.

Статистическая обработка данных и графические построения осуществлялись с помощью программных пакетов Statistica 6.0 Microsoft и Office Excel 2007.

В предоперационном периоде никто из пациенток не предъявлял активных жалоб, указывая лишь на нерезко или умеренно выраженные головные боли (в 82% случаев), а также нарушения сна - трудности засыпания или - реже - раннее пробуждение (всего 73% случаев). При повторном опросе на 3-5-й дни после операции лишь 28% больных указали на головные боли умеренной интенсивности. Как до ЭСХЭ, так и после нее больные сообщали о весьма широком перечне тревожных переживаний (рис. 1).

Наиболее часто (в 90%) выявлялась тревога из-за отсутствия уверенности в улучшении самочувствия после операции.

Также частыми (в 82% случаев) оказались переживания в связи с неэффективностью консервативного этапа лечения и опасениями не справиться с работой или утратить ее, возникновения конфликтной ситуации в связи с длительной нетрудоспособностью. Первый вариант переживаний можно описать в виде безадресной претензии в варианте внутренних жалоб на судьбу: «Почему именно мне не помогли таблетки и уколы, которые помогли другим больным с таким же заболеванием избежать операции?». Такая следовая реакция, казалось бы, не должна иметь места в ситуации психологической концентрации больного на предстоящей операции; вероятно, эта эмоция обусловлена индивидуальными психологическими особенностями больных. Второй вариант тревожных эмоций имел четко выраженную социальную направленность, связанную с опасением потерять рабочее место.

Также достаточно часто (в 73%) выявлялись тревога, обусловленная страхом смерти при проведении операции, и страх перед возможными болевыми ощущениями.

У 68% больных имелись переживания, связанные с предстоящей утратой желчного пузыря, опасением за состоятельность пищеварительной функции, а также неготовностью представить свою жизнь после операции без одного из органов.

У 55% пациенток отмечались переживания по поводу возможных или реальных затруднений финансового характера, связанных с пребыванием в больнице и предстоящей операцией. После проведения оперативного лечения частота этих опасений снизилась до 18% (р<0,05), что указывает на ситуационное преувеличение ожидаемых сложностей.

Вместе с тем число больных с беспокойством по поводу возможных проблем с работой и опасениями, что операция не приведет к существенному улучшению самочувствия, к моменту выписки больных из стационара не уменьшилась. Более того, к окончанию периода стационарного лечения достоверно возросла доля пациенток с немотивированным, безадресным ощущением тревоги - с 36% в предоперационном периоде до 64% (р<0,05). Это является возможной основой для развития соматоформной дисфункции и утраты трудоспособности в рамках постстрессового расстройства. В связи с этим целесообразен анализ психологических особенностей больных с хроническим холециститом, направляемых на проведение ЭСХЭ, для разработки рекомендаций по предупреждению тревожных расстройств.

Высокий уровень тревожности и очевидные психологические особенности пациенток, вероятно, могут объяснить высокую (82%) частоту опасений рецидива заболевания.

Ведущие причины тревожных переживаний, встречавшиеся в предоперационном периоде более чем в 30% случаев, представлены на рис. 2.

Оказалось, что именно страх будущей возможной боли и неготовность к жизни без желчного пузыря определяют самоощущение у половины женщин, ожидающих операцию. Купировать эти тревожные переживания в отсутствие гарантий решения всех вопросов в результате операции весьма непросто. В связи с этим целесообразно привлечение к проблеме психотерапевтов, медицинских психологов, психиатров [8].

Поскольку пациентки основной группы не предъявляли жалоб на наличие тревожных эмоций и последние были выявлены с использованием ОПТП, очевидно, что применение разработанного нами опросника повышает эффективность диагностики предоперационных тревожных расстройств.

Количество пациенток с депрессивными проявлениями (значения по шкале CES-D>19 баллов) до операции составило 62%, после - 34%. Таким образом, частота депрессивных нарушений после операции уменьшилась почти в 2 раза, что, однако, не сопровождалось снижением уровня тревожности. Следовательно, депрессивные проявления не должны были играть заметной роли в генезе выявленной тревожности.

При анализе неврологического статуса больных молодого возраста было выявлено наличие исходной вегетативной дисфункции у большинства пациенток основной группы (86,7%), а также появление пирамидных и координаторных расстройств у 16,0% в послеоперационном периоде (табл. 1).

Несмотря на исходно малое число пациентов с координаторной дисфункцией, послеоперационный период у больных молодого возраста характеризовался значительным, почти 10-кратным, ее приростом. Это позволяло предполагать высокую чувствительность системы обеспечения координации к негативным факторам оперативного вмешательства.

У больных старшего возраста основной группы уже в предоперационном периоде выявлялись все три синдрома; их частота достоверно и существенно превышала таковую в подгруппе лиц молодого возраста (табл. 2).

В группе сравнения у лиц среднего возраста также выявлялась неврологическая симптоматика, но несколько реже, чем в основной группе до операции. В раннем после­операционном периоде частота выявления неврологического дефицита у больных старшего возраста была достоверно повышена в сравнении с исходными значениями, а также показателями группы сравнения.

Таким образом, наличие хронического калькулезного холецистита служило предиктором пирамидной и мозжечковой недостаточности у женщин старшего возраста, причем проведение ЭСХЭ сопровождалось резким нарастанием ее частоты. Для молодых больных наличие пирамидной и мозжечковой недостаточности было нехарактерно, однако проведение ЭСХЭ вело к ее появлению в послеоперационном периоде. Очаговые симптомы были выявлены в отсутствие функционального дефекта, при полной социальной, профессиональной и бытовой адаптации пациенток. Спустя 30-33 дня при контрольном обследовании они не регистрировались.

Анализ результатов нейропсихологического тестирования свидетельствует, что у молодых пациенток основной группы как до, так и после ЭСХЭ оказались достоверно снижены внимание, зрительная и слухоречевая память при сопоставлении с группой сравнения (табл. 3).

У пациенток основной группы пожилого возраста имелись выраженные когнитивные расстройства в виде нарушений внимания, слухоречевой и зрительной памяти (табл. 4).

Когнитивные расстройства в целом регистрировались у 39% больных основной группы и регрессировали на 30-33-й день после оперативного вмешательства.

Результаты оценки когнитивных функций у пациенток с хроническим калькулезным холециститом позволили выявить перестройку функционального состояния ЦНС, возникающую после проведения ЭСХЭ и имеющую негативную направленность. Это обстоятельство следует учитывать при обследовании и лечении больных с хроническим калькулезным холециститом с планирующейся ЭСХЭ.

После констатации когнитивных изменений под влиянием ЭСХЭ одним из важных является вопрос о механизмах возникновения преходящей очаговой неврологической симптоматики. Учитывая, что у обследованных больных отсутствовали такие факторы риска, как артериальная гипертензия, интоксикации, выраженные метаболические нарушения, возникновение очаговой неврологической симптоматики можно объяснить следствием влияния наркоза, декомпенсацией латентно существовавших очаговых изменений в головном мозге.

Пред- и послеоперационный периоды ЭСХЭ у 39% женщин сопровождались ухудшением когнитивных функций в виде снижения слухоречевой, зрительной памяти и внимания, более выраженного после операции, причем вероятность их развития была выше у пожилых.

Среди возможных причин развития когнитивной дисфункции можно предположить значимость депрессивных расстройств. Однако, учитывая, что число пациенток с депрессивными проявлениями снизилось с 62% до операции до 34% после операции, а степень частоты и глубины когнитивных нарушений нарастала в послеоперационном периоде, депрессивные переживания не могут рассматриваться в качестве ведущей причины когнитивных расстройств у наблюдавшихся пациенток [4, 5, 8].

У пациенток пожилого возраста послеоперационный период после проведения ЭСХЭ сопровождался развитием синдромов вегетативной дисфункции (82%), пирамидной (37%) и мозжечковой (23%) недостаточности.

Поскольку в ближайшем послеоперационном периоде наряду с сохранением основного спектра тревожных переживаний существенно повышается частота немотивированной, безадресной тревоги и опасений рецидива болезни, у больных создается риск развития соматоформных расстройств. Это указывает на целесообразность пересмотра алгоритма ведения больных, направляющихся на ЭСХЭ, с введением их активного психологического сопровождения и использования ОПТП. Вероятно, что больные в пред- и послеоперационном периоде ЭСХЭ нуждаются в подборе эффективной нейропротекторной терапии.