Ласков В.Б.

Курский государственный медицинский университет, Курск

Масалева И.О.

Курский государственный медицинский университет, Курск

Влияние эндоскопической холецистэктомии на неврологический статус, когнитивные функции и эмоциональное состояние женщин с хроническим калькулезным холециститом

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(3): 9-14

Просмотров : 34

Загрузок :

Как цитировать

Ласков В. Б., Масалева И. О. Влияние эндоскопической холецистэктомии на неврологический статус, когнитивные функции и эмоциональное состояние женщин с хроническим калькулезным холециститом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(3):9-14.

Авторы:

Ласков В.Б.

Курский государственный медицинский университет, Курск

Все авторы (2)

Высокая частота проведения эндоскопической холецистэктомии (ЭСХЭ) по поводу хронического калькулезного холецистита делает актуальными исследования ее возможных негативных влияний на неврологические функции. Механизмы центральной нейродинамики в условиях патологических состояний, в том числе операционного стресса, болевого и лекарственного воздействия, подвергаются существенной перестройке [2, 9]. Усиление или ослабление синаптической стимуляции, лежащее в основе формирования новых патологических интеграций, - признанный фактор риска развития нейровисцеральных синдромов [3, 5].

Вероятность когнитивной дифункции у больных с хроническим калькулезным холециститом, перенесших ЭСХЭ, обусловлена исходными психовегетативными особенностями лиц с заболеваниями желчевыводящих путей [6], нарушениями центральной гемодинамики [7], активацией тревожных переживаний и негативных эмоций на фоне ожидания оперативного вмешательства, токсическим влиянием медикаментозных средств. В настоящее время противотревожная терапия в предоперационном периоде ЭСХЭ имеет эпизодический характер, а в послеоперационном - как правило, используется лишь в случаях резко выраженных эмоциональных реакций [8].

Тревога может обеспечиваться активацией не только симпатоадреналовых механизмов с клиническими проявлениями по типу панических атак (гиперстенический тип реагирования), но и расстройствами адаптации по гипостеническому типу с депрессивными эмоционально-мотивационными нарушениями. При решении вопроса о проведении оперативного вмешательства важно учитывать степень и направленность тревожных переживании пациентки, и, при необходимости, проводить адекватную корригирующую терапию.

Цель работы - изучение неврологического статуса, нейропсихологических характеристик, а также распространенности, направленности и степени выраженности тревожных переживаний у больных хроническим калькулезным холециститом в условиях пред- и послеоперационного периодов ЭСХЭ.

Материал и методы

Обследовали 136 женщин в возрасте от 20 до 59 лет; из них 106 пациенток (средний возраст 46±11 лет) с неосложненным хроническим калькулезным холециститом в пред- и послеоперационном периодах ЭСХЭ (основная группа) и 30 (средний возраст 40±13 лет) - гастроэнтерологического отделения с хроническим холециститом, лечившихся консервативно (группа сравнения). С учетом возможного влияния возраста на результаты неврологического и нейропсихологического тестирования группы были поделены на равные по численности подгруппы молодого (20 лет - 44 года) и среднего (45-59 лет) возраста.

В исследование не включались лица с соматическими заболеваниями, последствиями черепно-мозговых травм, оперативными вмешательствами в анамнезе.

У больных оценивали неврологический статус до ЭСХЭ, на 3-5-й и 30-33-й дни после операции. Состояние вегетативной сферы оценивали с использованием опросника Российского центра вегетативной патологии [1], когнитивные функции - с помощью краткой шкалы исследования психического статуса (MMSE), теста запоминания десяти слов, батареи исследования лобных функций (FAB), таблиц Шульте [4, 5].

Для оценки направленности и глубины тревожных переживаний нами был разработан опросник «Причины тревожных переживаний до и после холецистэктомии (ОПТП)», разделенный на две части. Первая часть посвящена утверждениям, характеризующим тревожные переживания и их интенсивность в предоперационном периоде, вторая - послеоперационном.

Текст опросника приведен ниже.

Утверждения ОПТП определены нами по итогам предварительного опроса 20 пациенток, направленного на выявление наличия и причин тревожных переживаний [8]. Разработанный ОПТП был дважды предъявлен 106 пациенткам: накануне операции и через 3-5 дней после нее.

Статистическая обработка данных и графические построения осуществлялись с помощью программных пакетов Statistica 6.0 Microsoft и Office Excel 2007.

Результаты

В предоперационном периоде никто из пациенток не предъявлял активных жалоб, указывая лишь на нерезко или умеренно выраженные головные боли (в 82% случаев), а также нарушения сна - трудности засыпания или - реже - раннее пробуждение (всего 73% случаев). При повторном опросе на 3-5-й дни после операции лишь 28% больных указали на головные боли умеренной интенсивности. Как до ЭСХЭ, так и после нее больные сообщали о весьма широком перечне тревожных переживаний (рис. 1).

Рисунок 1. Характер и частота (в %) причин тревожных переживаний у больных до ЭСХЭ и на 3-5-е сутки после операции. По оси абсцисс: темные столбцы - до операции, светлые - после. 1 - отсутствие гарантий улучшения самочувствия после операции; 2 - отсутствие эффекта от консервативного лечения; 3 - возможные проблемы с работой; 4 - отсутствие гарантий для жизни и/или существенного улучшения самочувствия при операции («вдруг не перенесу»); 5 - страх болевых ощущений при операции или переживания боли после нее; 6 - неизвестность жизни без желчного пузыря; 7 - финансовые затруднения (оплата лекарств, больничный лист); 8 - немотивированное, безадресное чувство тревоги; 9 - семейные проблемы; 10 - опасение рецидива.
Спектр переживаний зависел от сроков проведения опроса по отношению ко времени операции.

Наиболее часто (в 90%) выявлялась тревога из-за отсутствия уверенности в улучшении самочувствия после операции.

Также частыми (в 82% случаев) оказались переживания в связи с неэффективностью консервативного этапа лечения и опасениями не справиться с работой или утратить ее, возникновения конфликтной ситуации в связи с длительной нетрудоспособностью. Первый вариант переживаний можно описать в виде безадресной претензии в варианте внутренних жалоб на судьбу: «Почему именно мне не помогли таблетки и уколы, которые помогли другим больным с таким же заболеванием избежать операции?». Такая следовая реакция, казалось бы, не должна иметь места в ситуации психологической концентрации больного на предстоящей операции; вероятно, эта эмоция обусловлена индивидуальными психологическими особенностями больных. Второй вариант тревожных эмоций имел четко выраженную социальную направленность, связанную с опасением потерять рабочее место.

Также достаточно часто (в 73%) выявлялись тревога, обусловленная страхом смерти при проведении операции, и страх перед возможными болевыми ощущениями.

У 68% больных имелись переживания, связанные с предстоящей утратой желчного пузыря, опасением за состоятельность пищеварительной функции, а также неготовностью представить свою жизнь после операции без одного из органов.

У 55% пациенток отмечались переживания по поводу возможных или реальных затруднений финансового характера, связанных с пребыванием в больнице и предстоящей операцией. После проведения оперативного лечения частота этих опасений снизилась до 18% (р<0,05), что указывает на ситуационное преувеличение ожидаемых сложностей.

Вместе с тем число больных с беспокойством по поводу возможных проблем с работой и опасениями, что операция не приведет к существенному улучшению самочувствия, к моменту выписки больных из стационара не уменьшилась. Более того, к окончанию периода стационарного лечения достоверно возросла доля пациенток с немотивированным, безадресным ощущением тревоги - с 36% в предоперационном периоде до 64% (р<0,05). Это является возможной основой для развития соматоформной дисфункции и утраты трудоспособности в рамках постстрессового расстройства. В связи с этим целесообразен анализ психологических особенностей больных с хроническим холециститом, направляемых на проведение ЭСХЭ, для разработки рекомендаций по предупреждению тревожных расстройств.

Высокий уровень тревожности и очевидные психологические особенности пациенток, вероятно, могут объяснить высокую (82%) частоту опасений рецидива заболевания.

Ведущие причины тревожных переживаний, встречавшиеся в предоперационном периоде более чем в 30% случаев, представлены на рис. 2.

Рисунок 2. Частота (в %) и характер основных причин тревожных переживаний у больных перед ЭСХЭ. По оси абсцисс: 1 - опасения болевых ощущений при операции; 2 - неизвестность жизни без желчного пузыря; 3 - отсутствие эффекта от консервативного лечения; 4 - отсутствие гарантированного улучшения после операции.

Оказалось, что именно страх будущей возможной боли и неготовность к жизни без желчного пузыря определяют самоощущение у половины женщин, ожидающих операцию. Купировать эти тревожные переживания в отсутствие гарантий решения всех вопросов в результате операции весьма непросто. В связи с этим целесообразно привлечение к проблеме психотерапевтов, медицинских психологов, психиатров [8].

Поскольку пациентки основной группы не предъявляли жалоб на наличие тревожных эмоций и последние были выявлены с использованием ОПТП, очевидно, что применение разработанного нами опросника повышает эффективность диагностики предоперационных тревожных расстройств.

Количество пациенток с депрессивными проявлениями (значения по шкале CES-D>19 баллов) до операции составило 62%, после - 34%. Таким образом, частота депрессивных нарушений после операции уменьшилась почти в 2 раза, что, однако, не сопровождалось снижением уровня тревожности. Следовательно, депрессивные проявления не должны были играть заметной роли в генезе выявленной тревожности.

При анализе неврологического статуса больных молодого возраста было выявлено наличие исходной вегетативной дисфункции у большинства пациенток основной группы (86,7%), а также появление пирамидных и координаторных расстройств у 16,0% в послеоперационном периоде (табл. 1).

Несмотря на исходно малое число пациентов с координаторной дисфункцией, послеоперационный период у больных молодого возраста характеризовался значительным, почти 10-кратным, ее приростом. Это позволяло предполагать высокую чувствительность системы обеспечения координации к негативным факторам оперативного вмешательства.

У больных старшего возраста основной группы уже в предоперационном периоде выявлялись все три синдрома; их частота достоверно и существенно превышала таковую в подгруппе лиц молодого возраста (табл. 2).

В группе сравнения у лиц среднего возраста также выявлялась неврологическая симптоматика, но несколько реже, чем в основной группе до операции. В раннем после­операционном периоде частота выявления неврологического дефицита у больных старшего возраста была достоверно повышена в сравнении с исходными значениями, а также показателями группы сравнения.

Таким образом, наличие хронического калькулезного холецистита служило предиктором пирамидной и мозжечковой недостаточности у женщин старшего возраста, причем проведение ЭСХЭ сопровождалось резким нарастанием ее частоты. Для молодых больных наличие пирамидной и мозжечковой недостаточности было нехарактерно, однако проведение ЭСХЭ вело к ее появлению в послеоперационном периоде. Очаговые симптомы были выявлены в отсутствие функционального дефекта, при полной социальной, профессиональной и бытовой адаптации пациенток. Спустя 30-33 дня при контрольном обследовании они не регистрировались.

Анализ результатов нейропсихологического тестирования свидетельствует, что у молодых пациенток основной группы как до, так и после ЭСХЭ оказались достоверно снижены внимание, зрительная и слухоречевая память при сопоставлении с группой сравнения (табл. 3).

Эти изменения достоверно нарастали в послеоперационном периоде, что прямо указывало на негативную роль оперативного вмешательства.

У пациенток основной группы пожилого возраста имелись выраженные когнитивные расстройства в виде нарушений внимания, слухоречевой и зрительной памяти (табл. 4).

Выраженность указанных нарушений достоверно нарастала в послеоперационном периоде. Сравнительная оценка показателей когнитивных шкал между подгруппами молодого и пожилого возраста в основной группе указывает на значительное снижение средних значений у пожилых.

Когнитивные расстройства в целом регистрировались у 39% больных основной группы и регрессировали на 30-33-й день после оперативного вмешательства.

Обсуждение

Результаты оценки когнитивных функций у пациенток с хроническим калькулезным холециститом позволили выявить перестройку функционального состояния ЦНС, возникающую после проведения ЭСХЭ и имеющую негативную направленность. Это обстоятельство следует учитывать при обследовании и лечении больных с хроническим калькулезным холециститом с планирующейся ЭСХЭ.

После констатации когнитивных изменений под влиянием ЭСХЭ одним из важных является вопрос о механизмах возникновения преходящей очаговой неврологической симптоматики. Учитывая, что у обследованных больных отсутствовали такие факторы риска, как артериальная гипертензия, интоксикации, выраженные метаболические нарушения, возникновение очаговой неврологической симптоматики можно объяснить следствием влияния наркоза, декомпенсацией латентно существовавших очаговых изменений в головном мозге.

Пред- и послеоперационный периоды ЭСХЭ у 39% женщин сопровождались ухудшением когнитивных функций в виде снижения слухоречевой, зрительной памяти и внимания, более выраженного после операции, причем вероятность их развития была выше у пожилых.

Среди возможных причин развития когнитивной дисфункции можно предположить значимость депрессивных расстройств. Однако, учитывая, что число пациенток с депрессивными проявлениями снизилось с 62% до операции до 34% после операции, а степень частоты и глубины когнитивных нарушений нарастала в послеоперационном периоде, депрессивные переживания не могут рассматриваться в качестве ведущей причины когнитивных расстройств у наблюдавшихся пациенток [4, 5, 8].

У пациенток пожилого возраста послеоперационный период после проведения ЭСХЭ сопровождался развитием синдромов вегетативной дисфункции (82%), пирамидной (37%) и мозжечковой (23%) недостаточности.

Поскольку в ближайшем послеоперационном периоде наряду с сохранением основного спектра тревожных переживаний существенно повышается частота немотивированной, безадресной тревоги и опасений рецидива болезни, у больных создается риск развития соматоформных расстройств. Это указывает на целесообразность пересмотра алгоритма ведения больных, направляющихся на ЭСХЭ, с введением их активного психологического сопровождения и использования ОПТП. Вероятно, что больные в пред- и послеоперационном периоде ЭСХЭ нуждаются в подборе эффективной нейропротекторной терапии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail