Согласно данным ВОЗ, тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) занимает одно из ведущих мест в структуре летальности, составляя от 40 до 55% от всех травматических повреждений [5]. Накапливаются данные, указывающие на то, что исход травмы обусловлен не только степенью первичных повреждений мозга, но и характером вторичных реакций, в частности вегетативной, гипофизарно-надпочечниковой и иммунной дизрегуляции [3, 4, 8]. Однако сведения о взаимоотношениях основных клинических проявлений ТЧМТ с состоянием гипофизарно-надпочечниковой системы, иммуногенеза и вегетативного регулирования в условиях системного воспалительного ответа при травме мозга являются фрагментарными [4, 8].

Цель настоящей работы - комплексное исследование функционального состояния вегетативной, гипофизарно-надпочечниковой и иммунной систем в остром периоде ТЧМТ и уточнение связи этих параметров с исходом травмы.

Обследованы 33 пациента с ТЧМТ, средний возраст - 22,0±4,7 года, из них 18 пострадавших умерли в течение 26 дней пребывания в стационаре, 15 выжили.

Больным с контузионными очагами головного мозга осуществлялось консервативное лечение - инфузионная, дегидратационная терапия, назначались антибиотики и ноотропные препараты. Больные с интракраниальными гематомами, наряду с консервативным лечением, были прооперированы в первые часы; 4 пациента подверглись повторному хирургическому вмешательству в связи с вновь образовавшимися кровоизлияниями.

Для исследования состояния вегетативной регуляции был использован метод вариационной кардиоинтервалографии (ВКИГ) [1, 3]. Регистрация ЭКГ проводилась во II стандартном отведении во время фоновой записи и при проведении специальных проб глазосердечного (Ашнера) и солярного (Тома-Ру) рефлексов. В ходе математической обработки анализировались: Мо - мода, наиболее часто встречаемая величина в ряду кардиоинтервалов; АМо - амплитуда моды, отражающая в процентном отношении количество наиболее часто встречаемых кардиоинтервалов в ряду наблюдения и меру мобилизирующего влияния симпатического отдела; ВР - вариационный размах, разность между двумя крайними значениями кардиоинтервалов, показывающая парасимпатические влияния на ритм сердца. На основании этих показателей вычислялся индекс напряжения (ИН), который характеризует степень напряжения симпатоадреналовой системы. Регистрация ВКИГ проводилась в утренние часы на 1-3-и, 4-7-е, 8-10-е, 11-14-е, 15-18-е и 19-22-е сутки пребывания в стационаре. В контрольную группу вошли показатели 10 практически здоровых лиц.

Содержание адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола определялось радиоиммунным методом. Взятие крови для исследования осуществлялось в утренние часы на 1-3-и, 4-6-е, 7-10-е, 11-14-е, 15-18-е и 19-22-е сутки пребывания в стационаре.

Для иммунологических исследований, проведенных в 1-е сутки ТЧМТ и на 3-й неделе посттравматического периода, использовались моноклональные антитела к СD3+, СD4+, СD8+ и СD19+ антигенам в прямой реакции иммунофлюоресценции с последующим учетом результатов на проточном цитофлуометре. Кроме того, рассчитывался иммуноклеточный индекс по соотношению процентного содержания Т-хелперов и Т-цитотоксиче­ских клеток (CD4+/CD8+).

Для статистического анализа данных использовался программный пакет SPSS 15. Стандартная обработка вариационного ряда включала расчет средних арифметических величин (М) и ошибок (m). Достоверность различий оценивалась с использованием критерия Стьюдента. Значимость различий в группах сравнения оценивалась при уровне значимости р<0,05.

В зависимости от морфологических особенностей травмы в группу с летальной ТЧМТ вошли 8 пациентов с изолированными контузионными очагами головного мозга и 10 больных с сочетанием ушиба мозга и внутричерепного кровоизлияния, из них 8 пациентов с субдуральными гематомами объемом от 80 до 250 мл, 2 - с субдуральными гематомами объемом 100 мл в сочетании с эпидуральными кровоизлияниями по 30 и 50 мл.

У 8 пациентов обнаружены только контузионные очаги головного мозга; у 7 - ушиб мозга сочетался с внутримозговыми кровоизлияниями. Средняя продолжительность пребывания пострадавших в стационаре составила 41 день; все они были выписаны на амбулаторное лечение с различными неврологическими дефектами: с грубыми двигательными нарушениями -10 пациентов, с психоорганическим синдромом - 2, с посттравматической эпилепсией - 2, с ликвородинамическими нарушениями - 1. У всех травмированных в той или иной степени определялась вегетативная дизрегуляция.

В группе летальной ТЧМТ в первые 6 сут пребывания в стационаре погибли 10 пациентов, далее по одному больному умерли на 14-е и 18-е сутки, 4 - в промежутке с 19-х по 22-е сутки, длительность переживания травмы еще у 2 пострадавших составила 24 и 26 сут. Все пациенты, умершие в первые дни после травмы, поступали в состоянии глубокой комы, у них отмечались мидриаз с угнетением реакций зрачков на свет, мышечная гипотония, угнетение сухожильных рефлексов, нарушение ритма сердечной деятельности и дыхания, у половины - мезэнцефало-бульбарные расстройства. Среди пациентов с длительностью переживания травмы более 1 нед при поступ­лении степень угнетения сознания до комы наблюдалась у 5, у 3 выявлялся сопор. В 1-е сутки ТЧМТ непосредственной причиной смерти явился отек головного мозга с его дислокацией. У больных, смерть которых наступила позднее, ее причиной послужили посттравматический менингит - в 3 наблюдениях, менингоэнцефалит - в 2, двусторонняя пневмония - в 2, острая язва желудка - в 1 случае.

Из данных, представленных в табл. 1 и 2, видно, что уже при поступлении в стационар у пострадавших с летальным исходом ТЧМТ выявлялось перенапряжение эрготропных систем с высокой вегетативной реактивностью.

Как видно из табл. 1 и 2, у пострадавших, в последующем выписанных из стационара, во все периоды наблюдения регистрировались значительно более низкие показатели АМо и ИН, с менее выраженными их колебаниями и сохранностью адекватной вегетативной реактивности при проведении функциональных проб.

В процессе динамического наблюдения за изменениями гормонального статуса установлено, что для всех пациентов в первые дни после травмы было характерно развитие гиперкортикостеронемии, являющейся, очевидно, необходимой для мобилизации энергетических ресурсов за счет активации процессов глюконеогенеза и катаболизма белка [8]. При смертельной ТЧМТ происходило чрезмерное повышение уровня кортизола (41,21±5,09 мкг/дл) в 1-е сутки по сравнению с группой выживших (35,74±4,26 мкг/дл). Такого рода гиперреактивность может способствовать развитию отрицательного азотистого баланса, приводящего к эндотоксикозу, осложняющему течение посттравматического и постоперационного периодов [8]. Особенностью динамики гормональных сдвигов у пациентов со смертельной ТЧМТ явился волнообразный характер изменений концентрации кортизола на фоне неуклонного уменьшения АКТГ. У пострадавших же с благоприятным исходом болезни определялось относительное постоянство гормонального баланса, указывающее на устойчивость их адаптационно-компенсаторных систем. В течение 2 нед содержание кортизола и АКТГ у них плавно снижалось.

Сопоставление лейкограмм у пациентов вне зависимости от исхода заболевания выявило нейтрофильный (до 90%) лейкоцитоз при снижении относительного количества лимфоцитов, эозинофилов (до 1% против 3% в группе контроля). К 14-16-м суткам содержание лейкоцитов за счет уменьшения нейтрофилов снизилось у пациентов со смертельной травмой.

Показатели клеточного иммунитета представлены в табл. 3.

Изучение содержания CD4+ лимфоцитов показало, что при поступлении в стационар их процентное содержание в периферической крови у больных обеих групп имело тенденцию к повышению, а затем к 3-й неделе у всех пострадавших, особенно с неблагоприятным исходом, имелось значительное их снижение. Указанные изменения наблюдались на фоне развития с конца 1-й недели у большинства пациентов гнойно-воспалительных осложнений [4].

В то же время в содержании эффекторной субпопуляции Т-лимфоцитов (CD8+) при поступлении в стационар статистически значимых различий у пострадавших с группой контроля не отмечалось. Однако к 3-й неделе наблюдалось уменьшение количества CD8+ лимфоцитов, наиболее выраженное при смертельном исходе ТЧМТ. Известно, что мишенью для атак CD8+ могут являться клетки, зараженные вирусами или содержащие на поверхности бактерии [2, 7]. Снижение числа этих лимфоцитов, очевидно, свидетельствует о значительном угнетении их способности к цитотокстическому воздействию на инфицированные клетки организма.

Интересна также динамика соотношения CD4+ и CD8+, ранее обозначаемого как иммунорегуляторный индекс [2, 6]. В 1-е сутки у всех пациентов имелось статистически значимое увеличение этого показателя относительно контрольного уровня. В дальнейшем у выживших определялось некоторое повышение цитотоксической популяции клеток, что привело к снижению показателей CD4+/CD8+ и приближению их к показателям контрольной группы. У пациентов со смертельным исходом определялось уменьшение числа обоих типов клеток, но более интенсивно падало содержание CD8+, что и обусловило относительное повышение коэффициента CD4+/CD8+.

Исследование количества В-лимфоцитов в зависимости от исхода травмы показало, что в 1-е сутки не наблюдалось значимых различий с группой контроля. Однако к 3-й неделе определялось уже статистически значимое уменьшение количества В-клеток, значительно более выраженное при смертельной ТЧМТ.

Таким образом, при динамическом наблюдении у пациентов с летальным исходом ТЧМТ в 1-е сутки после травмы определялись признаки перенапряжения компенсаторных механизмов вегетативного обеспечения, а к 19-22-м суткам наблюдались истощение и срыв адаптационно-компенсаторных механизмов ВНС. Для всех пострадавших с ТЧМТ в 1-е сутки оказалось характерным состояние гиперреактивности адренокортикоидной системы. Особенностью динамики гормональных сдвигов у пациентов со смертельной травмой явился волнообразный характер изменений средней концентрации кортизола на фоне неуклонного уменьшения АКТГ, в то время как у выживших больных содержание кортизола и АКТГ снижалось плавно. Со стороны механизмов иммуногенеза у большинства пациентов, в особенности у больных со смертельной травмой, после кратковременного повышения хелперно-индукторной активности происходит резкое ее угнетение, что является одним из факторов, потенцирующих развитие гнойно-воспалительных осложнений.

Указанные показатели состояния вегетативной, гипофизарно-адреналовой и иммунной регуляции имели определенную корреляцию с уровнем смертности от ТЧМТ. Первый пик гибели пострадавших наступает преимущественно в 1-ю неделю, когда содержание АКТГ и кортизола в периферической крови, показатели АМо и ИН по данным ВКИГ становятся максимальными, указывая на перенапряжение регуляции со стороны вегетативной и эндокринной систем. Второй пик смертности приходится на 21-26-е сутки пребывания в стационаре вследствие резкого снижения выработки гормонов, наличия «иммунологической ямы» и истощения адаптационно-компенсаторных механизмов ВНС.