Исследование и оценка эффективности деятельности системы психиатрической помощи невозможны без рассмотрения моделей для таких базовых показателей, как средняя продолжительность лечения больного в психиатрическом стационаре или длительность госпитализации и доля повторных в течение года госпитализаций больных в стационар. Эти показатели включены в набор важнейших индикаторов в разделе «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007—2011 годы)»^[1].

Согласно данным официальной статистики, социально-экономические и политические преобразования, проведенные в Российской Федерации с начала 90-х годов прошлого столетия, способствовали увеличению частоты психических расстройств. При этом выявился выраженный дефицит финансовых средств, который в значительной мере повлиял на эффективность работы служб психического здоровья, затормозил темп их реформирования и использования современных технологий в лечении, а также привел к снижению объема и качества лекарственного обеспечения психически больных. Так, в настоящее время весьма ограниченным оказалось число пациентов, охваченных бригадными формами психиатрической помощи, которыми в 2010 г. планировалось обеспечить до 34% психиатрических учреждений, отмечается также недостаточное использование методов психосоциальной терапии и реабилитации, что объясняет частые госпитализации и длительное лечение пациентов в психиатрических стационарах. Сказанное свидетельствует о том, что судьба психически больных и эффективность функционирования служб психического здоровья с медико-демографическими и социально-экономическими факторами связаны теснее, чем в других областях клинической медицины.

Цель исследования состояла с построении регрессионных моделей связи между базовыми показателями деятельности системы психиатрической помощи — длительностью госпитализации (Дг) и повторными госпитализациями (Пг), с одной стороны, и основными индикаторами (медико-демографические, социально-экономические) жизни населения России в период 1992—2008 гг., с другой, а также в количественной и качественной оценке влияния этих индикаторов на указанные показатели на основе полученных моделей.

В работе были использованы следующие материалы: данные официальной государственной статистики о социально-экономическом положении в России в период 1992—2008 гг. [2]; данные официальной российской медицинской статистики о показателях деятельности психиатрической службы в период 1992—2008 гг.

Использовались материалы известных сборников И.Я. Гуровича и соавт. [1], дополненные официальными материалами и публикациями сотрудников Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского [3—4].

Исходный перечень медико-демографических и социально-экономических индикаторов, которые далее рассматриваются в аспекте построения моделей для указанных базовых показателей, включает более 50 наименований, составивших три группы. Первая группа — это демографические индикаторы: численность населения, рождаемость, смертность, миграция; вторая — показатели психического здоровья населения: болезненность и заболеваемость психическими расстройствами, показатели структуры психических расстройств и показатели ресурсов службы психического здоровья: численность врачей психиатров и психотерапевтов, число коек, число мест в лечебно-профилактических учреждениях и т.д.; третья группа — социально-экономические индикаторы: государственные расходы на здравоохранение, доход на душу населения, индекс цен, отношение средней пенсии к среднему доходу, уровень безработицы, средняя продолжительность жизни, браки, разводы и др.

Методы анализа данных были следующие: на первом этапе с целью выявления потенциально значимых факторов для рассматриваемых моделей использовали корреляционный анализ, а также системную методологию построения математических моделей оценки деятельности психиатрических служб, изложенную ранее [5]; на втором этапе при построении математических моделей зависимости для рассматриваемых показателей (с учетом мультиколлинеарных связей между факторами) использовали регрессионный анализ с оценкой значимости полученных моделей; все расчеты и статистические оценки выполняли в среде MS Excel.

Для показателя Дг корреляционный анализ медико-демографических и социально-экономических факторов позволил установить наиболее значимый из них: Nнпр — число госпитализаций при непсихотических расстройствах (НПР) на 100 000 населения (величина коэффициента корреляции: r= –0,98).

С помощью регрессионного анализа была построена линейная модель, связывающая показатель Дг с указанным фактором с надежностью R²=0,959 (т.е. объясняющая на 95,9% вариацию величины Дг). Эта модель выражена следующим уравнением (У):

У1дг=151,202—0,425 Nнпр (модель 1)

На рис. 1

Рис. 1. Средняя длительность госпитализации (в днях) в психиатрических стационарах России за период 1992-2008 гг. по модели 1.

Комментарий к модели 1: а) уменьшение величины показателя Дг объясняется моделью за счет сдвига структуры психических расстройств в сторону НПР. Доля НПР (в общем количестве психических расстройств) монотонно росла в рассматриваемом периоде с 43,8% в 1992 г., до 51,1% в 2008 г. Известно [1], что средняя величина Дг при непсихотических расстройствах самая низкая (около 40 дней), т.е. практически в 2—2,5 раза меньше, чем среднее значение Дг по всем остальным диагностическим группам; б) очевидно, что величина Nнпр тесно связана с величиной показателя болезненности НПР, что статистически отражается высокозначимым уровнем корреляции между ними: r=0,94. В более широком эпидемиологическом плане при этом следует указать на такую же сильную корреляцию величины Nнпр с общим уровнем болезненности психическими расстройствами (ПР) в России на рассматриваемом временном отрезке (соответствующий коэффициент корреляции: r=0,95).

Детальный анализ приводит к модели 2, связывающей показатель Дг с уровнем болезненности ПР (на 10 000 населения) и демографическим индикатором смертности Mo (смертность населения на 1000 человек):

У2Дг=218,140—0,388 ПР—1,815 Мо (модель 2).

Модель 2 характеризуется достаточно хорошей надежностью (R²=0,929), что подтверждается рис. 2.

Рис. 2. Средняя длительность (в днях) госпитализации в психиатрических стационарах России за период 1992-2008 гг. по модели 2.

]]>

Как видно из рис. 1 и 2, если сравнивать модели 1 и 2, то можно отметить специализированный характер модели 1 (расчет значений У1Дг основан на значении фактора Nнпр) и более общий в медико-социальном плане характер модели 2.

в) величина Дг, очевидно, зависит не только от диагностической структуры психической патологии пациентов, их возраста и тяжести состояния, но и ресурсной обеспеченности системы психиатрической помощи и эффективности ее использования. К сожалению, в настоящей работе не удалось использовать данные о такой существенной компоненте, как государственное финансирование (% ВВП) психиатрической помощи в России, поскольку в официальной статистике приводятся лишь данные по общей статье расходов бюджетных средств на здравоохранение, физическую культуру и спорт.

С учетом отмеченного обстоятельства можно предложить новый, дополнительный к показателю Дг расчетный показатель — относительная средняя продолжительность госпитализации больного в психиатрическом стационаре (ОДг), использование которого позволяет значительно повысить эффективность моделей даже в условиях малой («бедная») статистики.

Для показателя ОДг следует использовать соотношение:

ОДг=Дг/Дгн, (модель 3)

где Дгн — нормативное значение средней длительности пребывания больного в психиатрическом стационаре.

Показатель ОДг следует рассматривать как частный случай показателя эффективности, если исходить из общей формулы оценки эффективности некоторого процесса:

Эффективность=Результат/Затраты,

т.е. достигнутый результат (Дг) следует соотносить с затратами, заложенными в стандарт помощи (Дгн).

Согласно утвержденным в 2001 г. Минздравсоцразвития и Минфином РФ нормативным материалам^[2], значение величины Дгн в регионе с возрастной структурой населения, включающей 78% взрослых и 22% детей, составляет 54 дня в рамках Программы федеральных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. В современных условиях депопуляции и очевидного «старения» населения России, величина Дгн требует корректировки. В таблице

Таблица

]]>

Для показателя ОДг корреляционный анализ позволил установить наиболее значимый фактор: показатель болезненности НПР — число непсихотических расстройств на 10 000 населения (r= –0,98). Соответствующая линейная регрессионная модель, связывающая показатели ОДг и НПР с надежностью R²=0,956, определяется соотношением:

Уодг=2,736—0,012 НПР (модель 4).

На рис. 3

Рис. 3. Динамика относительной средней длительности лечения больных в психиатрических стационарах России в 2001-2008 гг. по модели 4.

]]>

Комментарий к модели 4:

а) уменьшение величины для рассматриваемого показателя (ОДг) объясняется моделью 4 за счет изменения величины НПР, т.е. как и в модели 1, уменьшение показателя Дг происходило за счет сдвига структуры психических расстройств в сторону НПР. В модели 4 прямо используется показатель болезненности НПР, в то время как в модели 1 — число госпитализаций при непсихотических расстройствах Nнпр;

б) важно отметить, что в рассматриваемый период 2001—2008 гг. величина показателя Дг не имеет значимой корреляции ни с одним из медико-демографических и социально-экономических индикаторов. Так, например, коэффициент корреляции Дг с НПР — r= –0,09. Напротив, коэффициент корреляции показателя ОДг с показателем НПР весьма высок: r= –0,98. Следовательно, можно сказать, что для рассматриваемого случая использование нового показателя ОДг повышает информативность оценок более чем в 10 раз;

в) новый показатель ОДг через нормативную величину длительности госпитализации позволяет неявно учитывать такие важные факторы, как материальные ресурсы психиатрической помощи и возрастную структуру населения.

Развернутое представление о перспективности использования показателя ОДг можно получить на примере следующей ситуации: использование новых лекарственных препаратов и соответствующих медико-реабилитационных технологий приводит к изменению, иногда скачкообразному, показателя Дг, что требует введения в практику помощи нового стандарта Дгн. В результате, в новых условиях показатель ОДг, дополнительный к показателю Дг, позволяет получить оценку эффективности используемых медико-реабилитационных технологий. При этом не следует забывать, что соблюдение стандартов помощи позволяет ориентироваться лишь на средние положительные результаты на «множестве однородных больных», но не дает гарантии получения желаемого результата в каждом конкретном случае. Однако статистически значимое изменение показателя ОДг при прочих равных условиях может и должно стимулировать более углубленный анализ сложившейся в психиатрическом стационаре ситуации.

Для показателя Пг корреляционный анализ позволил установить наиболее значимые факторы: Ic — индекс потребительских цен (инфляция цен) в разах к предыдущему году (r=0,96); Sch — показатель болезненности шизофренией на 10 000 населения (r=0,80); Ps — число должностей психиатров на 100 000 населения (r= –0,69). Здесь коэффициенты корреляции находились на основе данных в период 1993—2008 гг. (в силу «обвала» цен в 1992 г.). Соответствующая линейная регрессионная модель для показателя Пг с надежностью R²=0,961 имеет вид:

Упг= –71,396+0,819 Ic+1,965 Sch+0,749 Ps (модель 5).

На рис. 4

Рис. 4. Динамика доли повторных госпитализаций (в %) в психиатрические стационары России в 1993-2008 гг. по модели 5.

]]>

Комментарий к модели 5:

а) колебания значений показателя Пг объясняются моделью 5 прежде всего соответствующим изменением инфляции в рассматриваемый период. Наблюдавшиеся скачки инфляции (особенно в 1992—1994, 1998—1999 гг.) сглаживались работой системы психиатрической помощи, в частности показатель Ps увеличивался [1] в эти сложные для населения периоды времени.

б) показатель болезненности шизофренией (Sch) способствует увеличению показателя Пг, что подтверждается соответствующей официальной статистикой [1]: доля повторных госпитализаций при шизофрении практически в 2 раза больше, чем при непсихотических расстройствах.

Показатель Ps подчеркивает очевидную значимость в системе психиатрической помощи психиатра, проводящего основную работу по диагностике и терапии больных.

В заключение отметим, что коэффициенты корреляции между показателями Дг (ОДг) и Пг находятся на нижней границе статистической значимости. Это означает, что линейные связи между этими показателями не лежат на поверхности, или, иными словами, в рассматриваемый период медико-социальные технологии, используемые российской службой психиатрической помощи, удерживали клиническую ситуацию в целом под контролем. При этом необходимо заметить, что статистической информации, в частности о финансовых ресурсах службы психического здоровья, явно не хватает для более обстоятельного анализа и прогноза в рамках проблемы «длительность госпитализации — повторные госпитализации».

Приведенные выше данные позволяют сделать следующее обобщение результатов исследования: на основе системного, корреляционного и регрессионного анализа официальной медицинской и социально-экономической информации за период 1992—2008 гг. получены регрессионные модели для таких важных показателей системы психиатрической помощи, как Дг и Пг. Модели связывают значения указанных показателей с определенными медико-демографическими и социально-экономическими индикаторами жизни населения России.

Предложен новый (дополнительный к показателю Дг) показатель — ОДг, для которого получена соответствующая регрессионная модель. В силу полученной модели изменение значений Дг в рассматриваемый период времени объясняется в первую очередь сдвигом структуры психических расстройств в сторону непсихотических. Применение показателя ОДг может обеспечивать развернутый анализ эффективности деятельности психиатрических и иных медицинских служб, а также используемых медико-социальных технологий.

Получены количественные и качественные оценки значимости для показателей системы психиатрической помощи России таких важнейших социально-экономических стресс-факторов, как смертность, инфляция, а также ресурсных и нормативных показателей деятельности службы психического здоровья.

Разработанные модели могут быть использованы для оптимального планирования медико-социальных программ в области охраны психического здоровья населения, его оперативного мониторинга, оптимального планирования структуры и деятельности российской системы психиатрической помощи.