Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) осложняет течение до 1/4 травм конечностей, трудно поддается лечению и приводит к длительным срокам нетрудоспособности. Клиническими проявлениями КРБС являются сочетания хронической боли, локальных воспалительных и вегетативных расстройств, трофических изменений тканей конечности, нарушения их двигательной функции (рефлекторный парез мышц, тремор и др.), психосоматических расстройств [1, 3]. Согласно предложенной Международной ассоциацией по изучению боли классификации, различают КРБС I (без сопутствующих повреждений нервов) и II типа (с сопутствующими повреждениями нервов). В основе патогенеза КРБС лежит нейродистрофический синдром, его основными звеньями являются болевой синдром, в том числе симпатическая поддержка боли в среднем у 1/2 пациентов, нейрогенное воспаление, нарушения вегетативной иннервации, трофической регуляции и моторики сегмента конечности.

Механизмы симпатикозависимого компонента боли при КРБС связывают с гипотетическим центральным (возможная потеря ингибирующих влияний на ноцицепцию при симпатической активации предположительно на уровне таламуса и ствола мозга) и периферическими механизмами [11—13]. Последние обусловлены взаимодействием симпатических и сенсорных волокон (сенсорно-симпатическое спаривание) на уровне спинальных чувствительных ганглиев и на периферии в коже пораженной конечности — возможна экспрессия α-адренорецепторов на телах и аксонах сенсорных нейронов, причем эти рецепторы способны проявлять гиперчувствительность к катехоламинам в условиях воспаления [13]. В результате сенсорные ноцицептивные волокна активируются под влиянием невральных и циркулирующих катехоламинов, что обусловливает симпатическую поддержку не только боли, но и нейрогенного воспаления за счет выделения провоспалительных вазоактивных нейропептидов сенсорными окончаниями. Следует учитывать также значение вегетативного дисбаланса в развитии регионарных микрососудистых расстройств спастического и застойного характера в поддержании отека тканей, что препятствует удалению алгогенов и медиаторов воспаления при КРБС.

Диагностика симпатикозависимой боли при КРБС необходима для выбора оптимальной тактики лечения, в частности с помощью десимпатизирующих операций [5]. Для подтверждения наличия симпатикозависимой боли используют блокады симпатических ганглиев или внутривенные регионарные блокады конечностей симпатолитиками; снижение болевого синдрома на 50% и более расценивается как признак симпатикозависимой боли, а на 30% и менее — симпатиконезависимой [17]. Однако оценка результатов проб не только субъективна, но и трудоемка, например, для исключения растекания анестетика при ганглионарной блокаде требуется дополнительное тестирование сенсорных волокон (подтверждение отсутствия признаков их сопутствующей блокады) [17]. В связи с этим существует мнение использовать для диагностики симпатикозависимой боли локальное введение норадреналина в плацебо-контроли­руемом режиме; усиление боли может свидетельствовать о ее симпатической зависимости [12]. Объективных инструментальных тестов диагностики симпатикозависимой боли в литературе не представлено.

Цель работы — разработка диагностики симпатикозависимых форм боли при посттравматическом КРБС с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с вейвлет-анализом колебаний кровотока в коже пораженной конечности. Выбор метода ЛДФ был обусловлен тем, что наличие сенсорно-симпатического спаривания при симпатикозависимых формах КРБС должно отражаться в результатах ЛДФ признаками как симпатической, так и сенсорной пептидергической активности. Это может служить основой выработки объективных диагностических критериев симпатикозависимых форм боли при КРБС. Подобных исследований в доступной литературе не обнаружено.

Обследованы 49 пациентов в возрасте от 45 до 72 лет с посттравматическим КРБС кисти I и II типа (после перелома дистального метаэпифиза лучевой кости). Среди них у 39 пациентов диагностирован КРБС I типа, у 10 — II типа (с сопутствующей невропатией срединного нерва). Контрольную группу составили 30 лиц аналогичного возраста без заболеваний и травм конечностей в анамнезе.

Болевой синдром оценивали в баллах по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 10; в среднем его величина у пациентов составила 5,7±1,1 балла. Боли носили постоянный характер, в том числе ночью, не купировались общепринятыми консервативными мероприятиями, в том числе противовоспалительной терапией.

Всем пациентам проводили десимпатизирующие операции. 33 пациентам проведено торакоскопическое клиппирование выше и ниже Th3-ганглия симпатической цепочки; 16 — периваскулярная симпатэктомия на протяжении 5 см плечевого сосудистого пучка (плечевая артерия и сопутствующие вены).

ЛДФ со спектральным вейвлет-анализом колебаний кровотока проводили на аппарате ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия) согласно описанной ранее методике [7] до операции и в 1-ю неделю после нее. Обследования проводили в условиях отсутствия лечебных манипуляций (перевязки и др.), которые могли изменить рефлекторный и гомеостатический баланс в микрососудистых сетях тканей кисти. Исследования осуществляли при температуре 22 °C в положении сидя после 30-минутного отдыха. Записи проводили в коже ладонной поверхности дистальной фаланги III пальца кисти, т.е. области гладкой кожи акральных зон верхней конечности, богатой артериоло-венулярными анастомозами, исключительно зависимыми от симпатической вазомоторной иннервации. Измерения проводили в течение 400 с с помощью зонда диаметром 3 мм в красном канале лазерного излучения (длина волны 0,63 мкм, толщина зондирования около 0,8 мм) и инфракрасном канале лазерного излучения (длина волны 1,15 мкм, толщина зондирования около 1,6 мм).

С помощью вейвлет-анализа (программа 2.2.0.507, НПП «Лазма», Россия) определяли амплитуды колебаний кровотока (ПМ; в перфузионных единицах, п.е.) активного тонус-формирующего диапазона частот (эндотелиального NO-зависимого 0,0095—0,02 Гц; нейрогенного симпатического 0,02—0,046 Гц; сенсорного пептидергического в низкочастотной области миогенного диапазона 0,047—0,069 Гц [4]; собственно миогенного или вазомоций 0,07—0,145 Гц) и амплитуды колебаний в пассивных частотных диапазонах (кардиального или сердечного 0,8—1,6 Гц; дыхательного 0,2—0,4 Гц). В программе использовалось непрерывное вейвлет-преобразование, а в качестве анализирующего — комплекснозначный вейвлет Морле.

Симпатическую рефлекторную адренергическую вазомоторную активность определяли по дыхательной вазоконстрикторной пробе (оценка реакции перфузии в ходе 15-секундной задержки дыхания на высоте глубокого вдоха) с расчетом &Dgr;ПМд — степени спада ПМ в % [7]. После­операционные случаи величин &Dgr;ПМд менее 5% в красном канале ЛДФ (в контрольной группе 48±6%) и менее 15% в инфракрасном канале ЛДФ (в контрольной группе 40%) расценивали как выраженную десимпатизацию микрососудов кожи. ЛДФ позволяла исследовать не только гемодинамику в микрососудах до и после операции, но и вегетативный симпатический компонент иннервации микрососудов. Последний исследовался в покое по состоянию нормированных амплитуд нейрогенных симпатических осцилляций кровотока 0,02—0,046 Гц в вейвлет-спектре и по степени снижения показателей рефлекторного вазоспазма при дыхательной пробе.

Статистический анализ проводили с помощью программы Biostat 4.03, для сравнения двух выборок использовали критерий Манна—Уитни. Вычисляли параметры диагностической эффективности методики (чувствительность, специфичность, прогностичность положительного и отрицательного результата) с помощью построения четырехпольной таблицы [2].

Купирование болевого синдрома считалось эффективным, если начиная с 1-й недели после десимпатизирующей операции его выраженность снижалась на 50% и более по сравнению с исходной. В этих случаях боли расценивались как симпатикозависимые. У 41 (83,6%) больного выявлены симпатикозависимые боли и у 8 (16,3%) — симпатиконезависимые боли. При выраженной симпатической зависимости боли ее интенсивность резко уменьшалась, начиная уже с первых дней после операции, даже на фоне сохранения остаточной рефлекторной симпатической вазомоторной функции по показателю &Dgr;ПМд. Таким образом, прямой зависимости степени десимпатизации и уменьшения интенсивности симпатикозависимой боли не выявлялось.

С целью выявления признаков сенсорно-симпа­тического спаривания всем пациентам до операции проводилось ЛДФ-обследование. В группе контроля в красном канале значения ПМ составили 17,1±2,2 п.е., а значения &Dgr;ПМд — 40±3,1%; в инфракрасном канале значения ПМ составили 38±3,4 п.е., а значения &Dgr;ПМд 29±2,6%.

В качестве ЛДФ-критериев симпатической адренергической активности было принято обнаружение следующих признаков в записях одного или обоих каналов ЛДФ.

I вариант. В покое — снижение величины показателя микроциркуляции в сочетании с доминированием амплитуды осцилляций кровотока симпатического генеза в диапазоне 0,02—0,046 Гц вейвлет-спектра среди всех активных осцилляций. Это сочетание подтверждало симпатическую природу снижения ПМ в условиях физиологического покоя. Значение величины &Dgr;ПМд при этом не учитывалось.

II вариант. В записях вейвлет-спектра ЛДФ выявлялось присутствие осцилляций кровотока симпатического генеза в диапазоне 0,02—0,04 Гц. При функциональной дыхательной пробе отмечалось отсутствие снижения величины &Dgr;ПМд, т.е. поддержание ее контрольных или повышенных значений. Поскольку воспаление тканей, в том числе при КРБС, характеризуется регионарным снижением симпатических адренергических функций (воспалительный симпатолиз), то сохранение симпатических осцилляций и величин &Dgr;ПМд свидетельствует о поддержании симпатической активности.

В качестве ЛДФ-критерия активности тонких сенсорных волокон было принято наличие в вейвлет-спектре осцилляций кровотока диапазона 0,047—0,069 Гц, отражающих сенсорную пептидергическую активность в записях одного или обоих каналов ЛДФ. При анализе вейвлет-спектра важным критерием служили удаленность пиков осцилляций от пограничных зон и нахождение их в средних границах диапазонов: 0,05—0,065 Гц — для сенсорного пептидергического и 0,02—0,04 — для симпатического адренергического диапазона колебаний кровотока; это служило информационно-диагностическим подтверждением активности соответствующих нервных волокон [4, 6]. Наличие сенсорно-симпатического спаривания диагностировали, если обнаруживалось сочетание одного или обоих вариантов симпатической активности с сенсорной пептидергической активностью (табл. 1).

Таблица1

Если указанные выше критерии не обнаруживались, то наличие сенсорно-симпатического спаривания достоверно не подтверждалось. Чаще всего к ним относились отсутствие в вейвлет-спектре осцилляций кровотока симпатического генеза или снижение величин &Dgr;ПМд (для II варианта симпатической активности), отсутствие колебаний кровотока сенсорного пептидергического генеза или выявление пограничных значений их пиковых частот (0,06—0,07 Гц).

С целью определения насколько значимо выявление сенсорно-симпатического спаривания для диагностики симпатикозависимой боли при КРБС был использован метод построения четырехпольной таблицы с вычислением показателей эффективности диагностики (табл. 2). Видно, что ЛДФ-критерии сенсорно-симпатического спаривания были эффективны для диагностики симпатикозависимой боли при посттравматическом КРБС верхних конечностей. Различий между пациентами с КРБС I и II типов не выявлялось. Общий показатель диагностической эффективности составил 89,8%. Примеры записей вейвлет-спектра колебаний кровотока кожи при симпатикозависимой и симпатиконезависимой боли представлены на рисунке.

Таблица2

Запись вейвлет-спектра колебаний кровотока кожи в красном (КР) и инфракрасном (ИК) каналах ЛДФ у пациентов с комплексным регионарным болевым синдромом кисти.

Примечание. По оси ординат — амплитуда колебаний кровотока (ПМ) в перфузионных единицах (п.е.), по оси абсцисс — частота колебаний (в Гц). Верхний график на уровне кардиального диапазона около 1 Гц. А — симпатикозависимая боль; в красном канале снижена величина ПМ (11,6 п.е.) в сочетании с доминированием амплитуды симпатических осцилляций (I вариант симпатической активности); сенсорные пептидергические осцилляции (пиковая частота 0,062 Гц) представлены в обоих каналах (обозначены стрелкой); Б — симпатиконезависимая боль; отсутствуют осцилляции сенсорного пептидергического генеза.

Рисунок_NAME

Традиционно к симпатикозависимой боли относят спонтанную боль, иногда жгучего характера, аллодинию и гипералгезию, которые уменьшаются после симпатических блокад и усиливаются после аппликации норадреналина или симпатической стимуляции (охлаждение тела, стрессорный тест с испугом и т.п.) [13]. В физиологических условиях симпатическая стимуляция не приводит к активации сенсорных А-δ и С-волокон. Однако накопилось достаточно доказательств вовлечения симпатической иннервации в поддержание боли в условиях патологии. В 1948 г. A.Walker и F. Nulsen [20] показали, что стимуляция периферического отрезка перерезанной симпатической цепочки вызывала боль при каузалгии. Локальная блокада анестетиками симпатического ганглия или внутривенное введение адреноблокатора фентоламина быстро устраняют симпатикозависимую боль и гипералгезию [17]. Регионарное внутривенное введение гуанетидина, снижающего периферический пул катехоламинов, также облегчает боль и гипералгезию [14, 15]. Внутрикожное введение норадреналина возобновляет боль и гипералгезию, устраненные после симпатэктомии или симпатической блокады [21]. Продемонстрировано, что в реализации симпатикозависимой боли на периферии играют роль не только α1- [8, 10, 13], но и α2-адренорецепторы [16]. Блокада β-адренорецепторов пропранололом слабо влияет на симпатикозависимую боль [17]. Симпатический частотный диапазон вейвлет-спектра колебаний кровотока ЛДФ-записей также отражает влияния симпатических вазомоторных волокон, опосредованные α-адренорецепто­рами, располагающимися в стенке артериол.

При КРБС симпатические влияния усиливают спонтанную боль и гипералгезию посредством пула симпатических вазомоторных волокон кожи и глубоких тканей конечности (суставы, кости, сухожилия), но без участия судомоторных (потовыделительные) волокон кожи и симпатических волокон скелетных мышц [9, 18, 22, 23]. В коже симпатические и сенсорные волокна наиболее тесно прилегают друг к другу в верхних слоях дермы [13]. Таким образом, топографически сенсорно-симпатическое спаривание при КРБС осуществляется в том числе в коже, что подтверждает обоснованность выбора ее как объекта для ЛДФ-исследований. Эффективность представленной ЛДФ-диагностики подтверждает участие вазомоторных симпатических волокон кожи в сенсорно-симпатическом спаривании при посттравматическом КРБС.

Симпатическая иннервация III пальца кисти носит смешанный (невральный и периваскулярный) характер и менее связана с нейростволовым компонентом по сравнению со II или V пальцами, являющимися автономными зонами иннервации соответственно срединного и локтевого нервов [5]. Использование кожи III пальца кисти для ЛДФ-диагностики позволило нивелировать возможные денервационные влияния при КРБС II типа.

Основным достижением работы явилось создание объективных диагностических критериев симпатикозависимой боли при КРБС с помощью метода ЛДФ с вейвлет-анализом колебаний кровотока кожи. Преимущества данного метода — объективность, неинвазивность, возможность динамичного контроля. Ключевым патофизиологическим звеном диагностики служит выявление именно сенсорно-симпатического спаривания, а не изолированной периферической симпатической дисфункции. Последняя свойственна всем стадиям КРБС и не является диагностически значимой для определения симпатикозависимой боли [19].

Таким образом, на основании обследования 49 пациентов с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с вейвлет-анализом колебаний кровотока впервые разработана объективная диагностика симпатикозависимых форм боли при КРБС верхних конечностей. Ключевым патофизиологическим звеном диагностики служила специфическая направленность на выявление симпатикосенсорного спаривания при КРБС. Чувствительность дооперационной ЛДФ-диагностики составила 90,2%; специфичность — 87,5%; прогностичность положительного результата — 97,3%; отрицательного — 63,6%; общая диагностическая эффективность — 89,8%.