Влияние фактора пола остается до настоящего времени относительно мало изученным аспектом в клинической психиатрии, хотя половые особенности заболеваний являются одной из основных биологических, медицинских и социальных проблем. Для выделения биологических свойств мужчин и женщин чаще используется термин «секс», тогда как социальные и поведенческие характеристики (полоролевое поведение, половая идентичность, гендерные стереотипы) больше соотносятся с понятием «гендер» [3]. Такая двойственность в определении пола отчасти обусловливает различное использование этого понятия в гуманитарных (психология, социология, философия, культурология) и естественных (генетика, эндокринология, биология, физиология) науках.

В психиатрии гендерные особенности достаточно четко выступают как при пограничной, так и манифестной психической патологии. Среди женщин более распространены депрессия, дистимия, сезонное аффективное расстройство, генерализованное тревожное расстройство, панические приступы, фобии, посттравматические стрессовые расстройства [27, 29]. Это касается и попыток преднамеренных самоповреждений, которые в 2-2,5 раза чаще встречаются у женщин в сравнении с мужчинами, хотя на начальных стадиях шизофрении, предшествующих первым психотическим эпизодам, риск самоповреждений выше у мужчин [26].

Большинство исследователей шизофрении [19, 22, 24] сходятся во мнении, что мужчины в отличие от женщин заболевают раньше, имеют более низкий уровень преморбидного функционирования, худшие когнитивные показатели, меньшую наследственную отягощенность шизофренией, а также некоторые отличия в структурных и функциональных нарушениях мозга. Что касается последних, то M. Flaum и соавт. [18] при сравнении больных шизофренией со здоровыми отметили более высокий показатель соотношения объема желудочков к объему мозга у мужчин, чем у женщин. E. Johnstone и соавт. [28] по данным аутопсии случаев шизофрении сочли возможным выделить два нейроморфологических варианта: для мужчин была характерна микроцефалия, коррелировавшая с бедным преморбидным когнитивным функционированием, а для женщин - глиоз и фокальные мозговые изменения. Эти изменения могут быть поняты в рамках патогенетической концепции шизофрении, связывающей ее возникновение с нарушением развития нервной системы (neurodevelopmental theory).

Различия между мужчинами и женщинами выступают и при определении распространенности отдельных форм шизофрении [8, 10]. Известно, что имеет место преобладание мужчин среди пациентов с более ранним началом заболевания и его более прогредиентным течением, бо`льшим удельным весом негативных симптомов и худшими исходами в сравнении с женщинами. Заболеваемость непрерывнотекущей шизофренией (как злокачественной, так и малопрогредиентной) у мужчин по сравнению с женщинами выше, а приступообразно-прогредиентные и рекуррентные формы, напротив, чаще наблюдаются у женщин. В подростковом и юношеском возрасте для девушек характерны более благоприятно протекающие психозы.

Если обратиться к психопатологии шизофрении, то в этой области также были выявлены некоторые связанные с полом особенности. J. Goldstein [21] отметил преобладание негативных симптомов у мужчин и аффективных расстройств у женщин. J. Ragland и соавт. [37] обнаружили более высокую представленность у женщин позитивных шизофренических симптомов. По данным этого же автора, у женщин чаще возникали вербальные галлюцинации, развивались паранойя и бред преследования, в то время как у мужчин - идеи величия и отношения.

Большой интерес представляют результаты изучения особенностей развития (динамики) заболевания в зависимости от пола. L. Ciompi [17] отметил, что наиболее благоприятно болезнь у женщин протекает в течение первого десятилетия с постепенным ее утяжелением в дальнейшем, в то время как выраженность психических расстройств у мужчин по мере увеличения возраста может подвергаться редукции. D. Wong и соавт. [45] связывают такого рода различия с более быстрым уменьшением с возрастом числа серотониновых и дофаминовых рецепторов мозга у мужчин. H. Hafner и соавт. [25], которые относятся к приверженцам эстрогеновой гипотезы, считают, что в этом случае большее значение имеют женские половые гормоны, в частности эстрадиол, которые, обладая нейропротективным действием, снижают уязвимость нервной системы к неблагоприятным воздействиям, способствуя смещению начала заболевания на более поздние сроки. M. Seeman [40] же связывает более благоприятное течение в первые 10 лет болезни у женщин с их лучшей преморбидной социальной адаптацией и сформированным комплаенсом. Полагаясь на данные катамнестических исследований, Н. Biehl и соавт. [14] сообщают о более плохом социальном исходе шизофрении у мужчин в течение первых 5 лет болезни, при отсутствии существенных различий в симптоматике и течении в сравнении с женщинами. Плохой социальный исход авторы связывают с тем, что начало болезни в молодом возрасте у мужчин препятствует их индивидуальному социальному развитию.

В приведенной выше работе H. Наfner и соавт. [25] отмечают, что женщины, страдающие шизофренией, в возрасте до 40 лет требуют более низких доз антипсихотиков, чем мужчины, но с увеличением возраста эти различия постепенно исчезают. В.Б. Вильянов [4] обнаружил, что эффективность традиционных антипсихотиков за прошедшие 30 лет существенно снизилась, но это касается только мужчин и соответствующих изменений не отмечается у женщин. Л.Н. Горобец [5], изучавшая влияние атипичных нейролептиков, обнаружила более частое формирование нейроэндокринных дисфункций у женщин в сравнении с мужчинами. Кроме того, J. Lieberman и соавт. [32] обратили внимание на то, что мужчины при проведении антипсихотической терапии чаще, чем женщины, оказываются нонреспондерами.

Рассматривая гендерный аспект проблемы, нельзя не заметить, что знания о шизофрении преимущественно основываются на наблюдениях случаев заболевания у мужчин, так как в большинстве исследований в изученных выборках они заметно преобладают над женщинами: соотношение определяется как 2:1 [44], при этом половые различия игнорируются, что приводит к необоснованному переносу полученных данных на женщин и влияет на достоверность результатов [1, 33]. Это делает необходимым дальнейшее проведение исследований гендерного аспекта шизофрении.

Цель исследования состояла в определении влияния пола на формирование манифестных шизофренических психозов у подростков.

Для определения роли гендерных факторов в развитии и клинических проявлениях манифестных шизофренических психозов были изучены 2 группы подростков со сходными характеристиками заболевания. Первую группу составили 70 девушек, вторую - 70 юношей. Все они находились на лечении в подростковых отделениях Московской городской психиатрической больницы (ПКБ) №15 (главный врач - к.м.н. Н.П. Герасимов).

Критерии включения больных в исследование были следующие: возраст пациентов на момент манифестации психоза от 15 до 18 лет; наличие манифестного развернутого психотического приступа шизофренической и шизоаффективной структуры. Критериями исключения являлись: выраженные формы органического заболевания ЦНС и умственная отсталость; указания в анамнезе на перенесенный психоз; психотические расстройства, обусловленные другими уточненными причинами (интоксикационными, психогенными, употреблением алкоголя и психоактивных веществ и т.д.), злокачественное течение шизофрении (юношеская злокачественная, детский тип шизофрении).

Для оценки распространенности шизофрении в подростковом возрасте использовались также данные, касающиеся 285 больных (125 девушек и 160 юношей), стационировавшихся в ПКБ №15 в 2006-2009 гг.

В работе применяли клинико-психопатологический, экспериментально-психологический и статистический методы исследования.

Анализ клинического материала проводился в соответствии с основными этапами развития заболевания - инициальным, манифестным и этапом стабилизации болезненного процесса с учетом возраста больных на момент манифестации психоза, наличия и отсутствия наследственной отягощенности, перинатальной патологии, преморбидных свойств, типологии и длительности инициальных расстройств и манифестных проявлений и нейрокогнитивных нарушений.

Распространенность патологии шизофренического спектра. Из существующей литературы [9, 11, 31, 39] известно, что существенных различий в показателях частоты шизофрении у взрослых мужчин и женщин нет, но в подростковом возрасте у юношей риск развития шизофрении почти в 1,5 раза выше; в возрасте 10-19 лет заболевают 41% юношей и лишь 27% девушек [6].

Данные, касающиеся 285 больных, впервые в жизни стационировавшихся в подростковые отделения ПКБ №15 с 2006 по 2009 г., свидетельствовали о наличии у них нарушений, соответствующих расстройствам, определяющимся рубриками F20-F25 по МКБ-10. У девушек преобладали шизоаффективные (55 больных) и острые полиморфные (25) расстройства, в меньшем числе наблюдений встречалась параноидная шизофрения (20), по 1 случаю приходилось на гебефреническую форму и бредовое расстройство; малопрогредиентные формы шизофрении диагностированы у 23 подростков. У юношей наиболее часто встречались шизотипическое расстройство (66 больных) и параноидная шизофрения (50), а также острые психотические и шизоаффективные состояния - 22 и 16 больных соответственно. Реже встречалась паранойяльная шизофрения (4 больных), простая и недифференцированная ее формы (по 1 наблюдению).

Таким образом, среди девушек преобладали развернутые формы шизофрении, в то время как у юношей наряду с ними высокий удельный вес составили малопрогредиентные и субпсихотические состояния. Эти данные согласуются с результатами, полученными J. Read и соавт. [38], согласно которым субклинические психотические расстройства в возрасте 17-21 года отмечаются чаще у мужчин, нежели у женщин, но к возрасту 22-28 лет эти различия стираются.

Возраст больных на момент манифестации психоза. Целый ряд авторов [24, 41] указывают на более раннее (в среднем, на 3-5 лет) возникновение шизофрении у мужчин по сравнению с женщинами. Манифестация психоза в период детства у мальчиков происходит в 2-3 раза чаще, чем у девочек, но в подростковом возрасте эти различия исчезают, а в юношеском появляются вновь, сохраняясь до 30 лет [15]. Н.А. Мазаева и соавт. [7], исследовав 300 больных шизофренией подростков, за более чем 10-летний период пришли к выводу, что лишь 20% девушек заболели в детстве, тогда как большинство - в раннем (46,7%) и позднем (33,3%) пубертатном периодах. Среди мальчиков 48% заболели в детстве, около трети (32%) - в раннем пубертате и только 20% - в возрасте старше 15 лет.

В нашей клинической выборке среди заболевших в возрасте 15 лет наблюдалось преобладание юношей над девушками (20 и 12,9%), в 16 лет психоз у них манифестировал практически с одинаковой частотой - у 24,3% девушек и 27,2% юношей, к 17 годам показатель заболеваемости повысился до 48,6% у девушек и 47,1% у юношей, а ближе к 18 годам составил 14,3 и 12,9% соответственно, т.е. после 16 лет различия, отмечавшиеся в 15-летнем возрасте, исчезали (рис. 1).

Наследственная отягощенность. В одном из исследований [22] утверждается о меньшем риске наследственно обусловленной заболеваемости шизофренией в семьях у мужчин по сравнению с женщинами. Собственные результаты позволяют говорить о значительно большей частоте наследственной отягощенности у юношей, чем у девушек - 44,3 и 22,9% соответственно (p=0,01), причем среди женского контингента отмечено преобладание случаев наследственной передачи шизофрении по линии матери (56,3%), а среди мужского - по линии отца (58,0%).

Перинатальная патология. Согласно исследованиям D. Taylor [42], в женском мозге раньше происходит миелинизация волокон и легче устанавливаются нейрональные связи. Это объясняет данные о том, что к моменту рождения отмечается бо`льшая зрелость женского мозга и меньшая частота родовой его травматизации у девочек в сравнении с мальчиками [34]. Это соответствует наблюдениям о том, что у больных шизофренией мужчин чаще, чем у женщин, выявляется родовая патология [36].

В нашей клинической выборке существенных различий в частоте перинатальной патологии у юношей в сравнении с девушками выявлено не было - 48,6 и 44,3% соответственно.

Преморбид и преморбидное функционирование. Преморбидные особенности как среди юношей, так и среди девушек отличались полиморфизмом (табл. 1), но в целом преобладали личности шизоидного склада (22,8% девушек и 32,9% юношей) и с психастеническими чертами (17,2 и 20% соответственно), циклоидные черты чаще встречались у девушек, чем у юношей (15,7 и 5,7%). Более чем в половине наблюдений (54,3%) личностные аномалии у девушек ограничивались уровнем акцентуации, у юношей же в 70% случаев они достигали степени расстройств личности.

Что касается преморбидного функционирования, то среди юношей в сравнении с девушками более часто имели место асоциальные тенденции (15,7 и 5,7%) и случаи злоупотребления психоактивными веществами (11,4 и 5,7%). Приведенные цифры во многом совпадают с данными зарубежных исследователей [20, 23], свидетельствующих о более высоком уровне агрессивности, большей частоте антисоциальных тенденций и злоупотреблений алкоголем и психоактивными веществами у подростков мужского пола.

Учитывая, что все подростки были несовершеннолетними, при сравнении социальных характеристик преморбидного функционирования в обеих группах мы ограничились рассмотрением учебного (в меньшей степени - трудового) статуса на момент госпитализации (табл. 2).

Из табл. 2 следует, что больший процент девушек, чем юношей, учились в высших учебных заведениях. Кроме того, помимо учебы они чаще, чем юноши (54,3 и 38,6%), были заняты в различных кружках, секциях, на дополнительных курсах и т.д. Среди девушек было меньше больных, которые не учились и не работали. По мнению отдельных авторов [43], большая социальная адаптированность женщин может определять смещение дебюта болезни на более поздние сроки.

Инициальный период. В обеих группах больных инициальный (доманифестный) период не превышал 5 лет и такая его продолжительность приблизительно с одинаковой частотой встречалась у девушек (82,9) и у юношей (91,5%). При этом наиболее короткий по длительности инициальный период (до 6 мес) чаще встречался у девушек по сравнению с юношами (40,0 и 30,0%), а наиболее продолжительный (3-5 лет) - у юношей (31,5 и 14,3%; p=0,027).

В частоте инициальных этапов другой продолжительности (от 6 до 12 мес и от 1 до 3 лет) существенных межполовых различий найдено не было (рис. 2).

Полученные результаты аналогичны таковым, полученным T. Larsen и соавт. [30], которые установили, что женщины имеют значительно более короткую продолжительность продрома, чем мужчины (39 против 154 нед). Согласно данным Л.М. Шмаоновой и Ю.И. Либермана [12], частота инициальных расстройств в случаях манифестного психоза также несколько выше у мужчин (76,6%) по сравнению с женщинами (63,3%).

В картине инициального периода в зависимости от половой принадлежности отдельные расстройства встречались с разной частотой. Так, аффективная патология чаще встречалась у девушек, чем у юношей (51,5 против 28,6%; p=0,001). При преобладании в ее структуре в обеих группах депрессивной симптоматики у юношей чаще выявлялись симплекс-синдром (p=0,048), ипохондрические и астенические расстройства, а у девушек - проявления тревоги. Гипоманиакальные и биполярные состояния в обеих группах имели малый удельный вес и также чаще наблюдались у девушек по сравнению с юношами (14,3% и 8,6%). Психопатоподобный вариант инициальных нарушений оказался более типичным для юношей (17,2 и 10,0%; p=0,02), и он чаще, чем у девушек, осложнялся асоциальными тенденциями, злоупотреблением алкоголем и психоактивными веществами. Неврозоподобная симптоматика была более свойственна девушкам, чем юношам (18,6 и 12,8%), и она у первых чаще была представлена тревожными и фобическими нарушениями, а также истерическими проявлениями. У юношей преобладали обсессивно-компульсивные расстройства, постепенно расширяющиеся и усложняющиеся. Межполовых различий в частоте доманифестных сверхценных образований обнаружено не было (10,0% у девушек и 11,4% у юношей). Но для девушек в этом случае в большей степени были характерны транзиторные дисморфофобические и аноректические проявления, а также идеи влюбленности и ревности с депрессивными реакциями и идеями самообвинения. У подростков мужского пола преобладали метафизические идеи, сверхценные интересы и увлечения. Только у юношей выявлялось негативное и подозрительное отношение к родным и окружающим по типу сенситивных идей отношения (7 больных). Дефицитарная симптоматика со снижением побуждений и эмоциональным оскудением также наблюдалась чаще у юношей, чем у девушек (15,7 и 4,3%).

В доманифестном периоде девушки чаще юношей обращались за амбулаторной медицинской или психологической помощью, что отражает бо`льшее внимание женщин к своему здоровью и приверженность к здоровому образу жизни, и обусловливает бо`льшую выявляемость у них психических нарушений [2]. Это коррелирует с данными о меньшей длительности периода нелеченного психоза (duration untreatment psychosis - DUP) у женщин в сравнении с мужчинами [26].

Признаки нейрокогнитивного дефицита в доманифестном периоде болезни чаще выявлялись у юношей, нежели у девушек (в 68,6 и 35,7% случаев) и в большей степени коррелировали с вялым течением болезненного процесса.

Имеющиеся в литературе [16, 35] свидетельства более низкой преморбидной адаптации у мужчин, подтвержденные и нашими наблюдениями, могут рассматриваться как проявления предрасположенности к психической патологии, обусловленной нарушениями развития нервной системы.

Аутохтонное развитие приступа шизофрении наблюдалось чаще у юношей, чем у девушек (68,6 и 51,5%). Роль провоцирующих факторов у юношей чаще, чем у девушек, играло злоупотребление психоактивными веществами (12,9 и 5,7%), а у девушек в сравнении с юношами - стресс и повышенные психофизические нагрузки (28,6 и 11,4%).

Препсихотический и острый психотический этап. На этих этапах гендерные различия нашли отражение в особенностях бредообразования. Хотя в обеих группах преобладали смешанные механизмы бредообразования, у девушек более часто (77,2%) выявлялось доминирование бреда восприятия и воображения, чем у юношей (67,2%). У подростков мужского пола наряду с указанными формами бреда в ⅓ наблюдений имел место острый интерпретативный бред.

При сравнительном анализе основных клинико-психопатологических проявлений психозов в обеих группах (табл. 3), обращает на себя внимание более частая встречаемость у девушек в сравнении с юношами аффективно-бредовых (38,6 и 28,6%) и полиморфных (17,6 и 10%) приступов и меньшая распространенность галлюцинаторно-бредовых приступов (35,7 и 51,5%).

Для юношей в сравнении с девушками аффективно-онейроидные состояния (близкие к шизоаффективному варианту) оказались менее характерными, в их структуре чаще наблюдались элементы синдрома Кандинского-Клерамбо. Парафренные приступы у юношей были продолжительнее, с более отчетливой представленностью предшествующих стадий психоза. Клинических различий в динамике острых бредовых, депрессивно-бредовых и маниакально-бредовых приступов выявлено не было. Острые паранойяльные состояния в обеих группах отличались затяжным течением, малой систематизацией и преобладанием сенситивного бреда отношения с распространением на ближайшее окружение.

В группе девушек в бред чаще вовлекались лица противоположного пола, бредовые идеи сочетались со страхом физического и сексуального насилия, депрессивными переживаниями. У юношей такие состояния коррелировали с более выраженными изменениями личности, защитным и агрессивным поведением.

Острые галлюцинаторные приступы у больных мужского пола наблюдались в 2 раза чаще и отличались бо`льшим полиморфизмом. Приступы с преобладанием синдрома Кандинского-Клерамбо встречались у юношей в 24,3%, а у девушек - в 15,7% случаев, при этом независимо от пола больных наблюдалось доминирование идеаторной составляющей синдрома. Кататоническая симптоматика была представлена в обеих группах преимущественно гипокинетическим вариантом, но явления «малой» кататонии чаще встречались в структуре различных приступов у юношей. Кататонические проявления у последних отличались большей стойкостью и частотой признаков регресса поведения, отдельными гебефреническими проявлениями. Бо`льшая продолжительность и выраженность онейроидных переживаний (яркость, образность, вовлеченность в патологический процесс), наоборот, были характернее для девушек. Полиморфные приступы у девушек отличались бо`льшим в сравнении с юношами разнообразием клинических проявлений, более быстрой сменой симптомов и бо`льшей частотой приступов с отсутствием этапности в развитии психоза.

По наблюдениям M. Angermeyer и соавт. [13], у женщин меньше продолжительность пребывания в стационаре, симптомы болезни ослабевают быстрее, раньше формируются устойчивые ремиссии и лучше исходы заболевания. У обследованных нами подростков различий в длительности госпитализации в зависимости от пола выявлено не было (средний срок пребывания в стационаре составил у юношей 2 мес и 22 дня, у девушек - 2 мес и 15 дней), хотя продолжительность психоза менее 1 мес чаще встречалась у девушек, чем у юношей (25,7 и 10%), а его длительность свыше 6 мес в 2 раза чаще отмечалась у юношей.

Острейшее и острое течение приступа доминировало у девушек (64,3%) в сравнении с юношами (47,3%), а затяжное, наоборот, заметно преобладало у юношей (30,0 и 11,4%).

Различия в особенностях редукции симптоматики и выходе из психоза оказались незначительными: соотношение случаев «критического» и «литического» выхода из психоза среди девушек составило 58,6/41,5%, среди юношей - 48,5/51,5%. Резидуальная симптоматика у девушек в 2 раза чаще, чем у юношей, была представлена постпсихотическими депрессиями (31,5%).

При оценке влияния фактора пола на терапию психозов существенных различий не обнаружилось. В обеих группах нашли широкое применение как традиционные нейролептики (галоперидол, клопиксол, хлорпротиксен, аминазин и т.д.), так и атипичные (азалептин, рисполепт). Их купирующий эффект был сопоставим. Рисполепт действовал более эффективно в мужском контингенте, в группе девушек препаратом выбора чаще являлся клопиксол. Экстрапирамидные побочные эффекты встречались в обеих группах с одинаковой частотой. Метаболические побочные эффекты (прибавка массы тела, гиперпролактинемия, нарушение менструального цикла) превалировали у девушек, что чаще вызывало депрессивные реакции и ухудшало комплайенс.

При рассмотрении основных нейрокогнитивных показателей на выходе из психоза обнаружилось, что явления психической астении и нейрокогнитивного дефицита чаще встречаются у юношей по сравнению с девушками (67,2 и 48,6%). Пациенты женского пола в сравнении с юношами, еще находясь в лечебных отпусках, быстрее адаптировались к домашней обстановке и восстанавливали социальные навыки, раньше приступали к занятиям в учебных заведениях. Располагая сходными наблюдениями, J. Goldstein [21] пришел к выводу, что члены семей пациентов более склонны к отвержению психически больных сыновей, нежели дочерей, что может влиять на процесс выздоровления.

Подводя итог изложенному, при оценке гендерных соотношений при манифестных шизофренических психозах у подростков можно выделить целый ряд различий между юношами и девушками.

У юношей более часто встречается наследственная отягощенность и имеет место незначительное преобладание шизоидного радикала в преморбидной личности и меньшая частота циклоидности. У них наблюдается большая выраженность личностных аномалий, достигающих уровня расстройства личности (у девушек чаще выявляют только акцентуации характера), а также худшие преморбидные поведенческие, учебные и социально-трудовые характеристики. У юношей отмечается более длительный инициальный этап болезни (3-5 лет и более); на этом этапе у них наблюдается более высокая частота симплекс-синдрома, состояний, близких к паранойяльным, и психопатоподобных расстройств; у девушек - доминируют аффективные расстройства и меньший удельный вес занимают нейрокогнитивные нарушения.

Экзогенная провокация приступов имеет место преимущественно у девушек. При этом наиболее часто в качестве провоцирующих факторов выступает психогения.

В картине манифестных приступов у девушек в структуре бредовых расстройств преобладает бред восприятия и воображения, у юношей - интерпретативный бред; аффективно-бредовые и полиморфные состояния более часто встречаются у девушек, а галлюцинаторно-бредовые - у юношей.

У девушек доминируют относительно кратковременные психозы (до 4 мес), в том числе с острейшим течением, а у юношей - случаи затяжного течения.

Выход из психоза у девушек часто характеризуется постпсихотической депрессией, а у юношей преобладают явления психической астении и нейрокогнитивного дефицита.