Гиперсомния при психических расстройствах

Хронические нарушения сна, связанные с психическими, сердечными и метаболическими заболеваниями, поражают 25—30% взрослых в мире [1, 2]. Говоря о нарушениях сна при психических расстройствах, чаще всего имеют в виду инсомнию, так как это частое состояние с отрицательными последствиями для здоровья, хотя гиперсомния также может негативно влиять на разные аспекты жизни пациента. Отмечается, что чрезмерная дневная сонливость (ЧДС), термин, который используется в литературе наряду с термином гиперсомния, связана с широким спектром сопутствующих заболеваний, включая ожирение и психические расстройства [3]. В то же время, наличие гиперсомнии повышает вероятность развития психических заболеваний [4].

ЧДС с сопутствующими симптомами функциональных нарушений присутствует у 15,6% взрослого населения в мире [5]. Распространенность ЧДС у взрослых достигает 33% [6], 41,5% подростков сообщают, что чувствуют сонливость в дневное время [7].

Распространенность гиперсомнии в России изучалась среди жителей Республики Чувашия. Оценивали ЧДС у 2161 жителя (1007 мужчин и 1154 женщины) в возрасте 18—70 лет (средний — 36,5±13,8 года). Использовали Эпвортскую шкалу сонливости и тест на апноэ сна (NoSAS) для оценки риска синдрома обструктивного апноэ сна. ЧДС выявлена у 846 (39,2%) человек, без гендерной принадлежности и места их проживания, но эти респонденты были старше и имели больший индекс массы тела. С возрастом число лиц с ЧДС увеличивалось, достигая максимума в возрастной группе 61—70 лет. ЧДС чаще наблюдалась у респондентов с хроническими болезнями, нарушениями сна, регулярно употребляющих алкоголь, курящих, а также с храпом, остановками дыхания во сне, повышенным артериальным давлением и/или принимающих антигипертензивные препараты, с усталостью в течение дня. Отдельно наличие психической патологии у респондентов не исследовалось. Авторами был сделан вывод, что врачам различных специальностей необходимо обращать внимание на ЧДС для поиска коморбидной патологии [8].

Термин «гиперсомния» трактуется немного по-разному. В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-5) гиперсомнию переименовали в «гиперсомническое расстройство», которое характеризуется чрезмерной сонливостью, о чем свидетельствуют чрезмерная потребность в сне, длительный сон или чрезмерная инерция сна [9]. В Международной классификации болезней (МКБ-10) нарушения в виде повышенной сонливости (гиперсомния), код G47.1, описывают как чрезмерную сонливость или склонность засыпать в дневное время, которая объясняется не только недостаточным количеством сна [10]. В некоторых исследованиях гиперсомнию при психических расстройствах определяют как длительный сон [11, 12].

Цель обзора — анализ данных литературы о гиперсомнии при психических расстройствах.

Существуют доказательства влияния гиперсомнии на здоровье и качество жизни человека. Так, например, подростки с гиперсомнией сообщают о большем количестве эмоциональных и межличностных проблем, взрослые с гиперсомнией в 13,4 раза чаще злоупотребляют психоактивными веществами, пожилые люди с ЧДС сообщают о значительном ухудшении повседневной активности [13—15]. В целом люди с гиперсомнией чаще принимают лекарственные средства, тратят больше ресурсов здравоохранения и чаще получают социальные выплаты [16].

Нарушения сна могут играть важную роль в этиологии и поддержании физического и психического здоровья и не являться вторичными по отношению к основному заболеванию [1]. Существует много доказательств негативного влияния инсомнии на здоровье человека, но метаанализ 16 проспективных исследований показал, что и длительный привычный сон был связан с повышением показателей смертности от всех причин, при этом длительный сон увеличивал риск последующей смерти в 1,3 раза [17]. Это подтверждается и современными генетическими исследованиями.

В то время как факторы окружающей среды вносят важный вклад в формирование продолжительности и нарушений обычного сна, эти признаки являются наследуемыми, а идентификация генов должна улучшить наше понимание функций сна, механизмов, связывающих сон с болезнью, и привести к разработке новых методов лечения [18—20]. Наследуемость оценивается примерно в 40% для продолжительности сна, 25—45% для бессонницы и 17% для чрезмерной дневной сонливости, но генетических факторов известно немного [20]. При анализе общегеномных ассоциаций продолжительности сна, симптомов бессонницы и ЧДС британского Биобанка (n=112 586) были обнаружены локусы, связанные с симптомами инсомнии, ЧДС, продолжительностью сна. Была отмечена генетическая корреляция между большей продолжительностью сна и риском развития шизофрении и между повышенным уровнем ЧДС и показателями ожирения [21].

Гиперсомнии — это группа заболеваний, которые объединяет основной симптом — ЧДС, не обусловленная нарушением ночного сна или циркадианных ритмов. При гиперсомниях в большинстве случаев чрезмерная сонливость является хроническим симптомом и должна присутствовать, по крайней мере, в течение 3 мес до постановки диагноза.

Согласно третьей редакции Международной классификации расстройств сна [22], раздел гиперсомний включает следующие заболевания: нарколепсию первого типа; нарколепсию второго типа; идиопатическую гиперсомнию; синдром Клейне—Левина; вторичную гиперсомнию; гиперсомнию при приеме лекарственных или других препаратов; гиперсомнию при психических расстройствах; синдром недостаточного сна.

Таким образом, к гиперсомниям центрального генеза относится нарколепсия, идиопатическая гиперсомния и синдром Клейне—Левина. В остальных случаях гиперсомния носит вторичный характер, в том числе при психических расстройствах.

Для оценки выраженности дневной сонливости используют методы самонаблюдения, такие как Эпвортская шкала сонливости, Стенфордская и Каролинская шкалы сонливости, и объективные — множественный тест латентности сна, актиграфию, полисомнографию (ПСГ). Результаты этих исследований не всегда коррелируют друг с другом и должны подвергаться соответствующей клинической оценке специалистом.

При гиперсомнии при психических расстройствах пациент жалуется на сонливость в структуре симптомов психического заболевания. Наиболее часто она возникает на фоне депрессии и биполярного расстройства. Чаще страдают женщины, характерный возраст развития между 20 и 50 годами [23].

Гиперсомния присутствует примерно у 30% людей с выраженным депрессивным расстройством, ее наличие дает возможность прогнозировать более тяжелое течение болезни: более длительное и устойчивое к лечению [24, 25]. Гиперсомния сама по себе является симптомом, устойчивым к лечению, и основной жалобой тех, кто не достигает ремиссии депрессивного расстройства [26, 27].

Проспективные эпидемиологические исследования показывают, что у людей с гиперсомнией в 2,4—2,9 раза выше вероятность развития последующего депрессивного эпизода [4]. При биполярном аффективном расстройстве, депрессивном эпизоде гиперсомния встречается еще чаще [28, 29]. Даже за пределами депрессивных эпизодов примерно 25% людей с биполярным расстройством испытывают гиперсомнию, и она связана с будущими депрессивными симптомами [28].

При дифференциальной диагностике гиперсомнии при психических расстройствах нужно учитывать другие виды гиперсомнии, вызванные, в частности, приемом лекарственных препаратов или других веществ, в том числе психотропных. К безрецептурным лекарствам, которые могут вызывать седативный эффект, относятся антигистаминные и снотворные препараты. Ряд отпускаемых по рецепту лекарств и психотропных веществ может привести к седации: альфа-2-агонисты, бензодиазепины, снотворные, агонисты дофамина — прамипексол или ропинирол, в редких случаях — нестероидные противовоспалительные, противоэпилептические, антиаритмические препараты, некоторые антибиотики, спазмолитики, бета-блокаторы, нейролептики, некоторые антидепрессанты, алкоголь, опиоиды, марихуана, в том числе вещества, которые используются пациентом неправильно, или имеет место злоупотребление. Отмена кокаина, амфетамина и других стимуляторов, включая кофеин, также может вызывать чрезмерную сонливость. Гиперсомния на фоне приема препаратов более характерна у пожилых людей, страдающих несколькими заболеваниями и подверженных полипрагмазии. Диагноз можно подтвердить, если сонливость проходит после прекращения приема препарата, вызывающего ее [30, 31].

Еще одно состояние необходимо дифференцировать от гиперсомнии при психических расстройствах — синдром недостаточного сна, по-другому — поведенчески индуцированный синдром недостаточного сна, или хроническое недосыпание. Синдром недостаточного сна может развиваться у любого человека, но чаще страдают подростки. Это связано с высокой потребностью подростков в сне, однако социальные факторы, такие как необходимость рано вставать на учебу, повышенная активность в вечернее время, «засиживание» в телефоне/компьютере, часто приводят к хроническому ограничению сна. Синдром возникает при регулярном ограничении длительности сна, необходимого для поддержания нормального уровня бодрствования, формируется существенное несоответствие между потребностью в сне и длительностью фактического сна, что зачастую недооценивается пациентом. Помимо сонливости, пациент может жаловаться на раздражительность, невнимательность, снижение мотивации и активности, отсутствие энергии, быструю утомляемость, беспокойство. Существенное увеличение времени сна перед выходными, в отпуске или на каникулах, по сравнению с рабочей неделей, косвенно подтверждает наличие данного расстройства. Для постановки диагноза проведение объективных методов исследования, например ПСГ, не требуется. Диагноз устанавливается на основании регресса сонливости и прочих жалоб при увеличении длительности сна пациента [23].

Этиология длительного сна при психических расстройствах сложна и включает биологические причины: снижение медленноволновой активности ночью; более медленный циркадный водитель ритма и психологические механизмы: анергия или безволие, копинг-стратегия избегания [32—35].

Еще один из возможных механизмов чрезмерной сонливости может быть связан со снижением уровня гистамина в цереброспинальной жидкости и различиями в человеческом лейкоцитарном антигене (HLA) [36, 37]. Хотя вклад тех или иных механизмов в развитие гиперсомнии или отличие длительного сна от ЧДС до сих пор неизвестен.

Вариантами манифестации гиперсомнии при психических расстройствах могут быть: возрастание потребности в сне, клинофилия (залеживания в кровати), усталость, апатия, нарколепсия-подобное состояние (при шизофрении), чувство чрезмерной сонливости.

Жалобы при ЧДС могут быть следующими: эпизоды непреднамеренного засыпания, включая приступы сна (эпизоды засыпания без продромальных симптомов сонливости); длительный основной эпизод сна, который не освежает; повторяющийся дневной сон; инертность сна (длительное затрудненное пробуждение с раздражительностью, автоматизированным поведением или спутанностью сознания); жалобы на усталость, которую необходимо отличать от сонливости [38].

Несмотря на то что больные предъявляют жалобы на увеличение времени сна, объективных доказательств этому не получено. Так, при ПСГ выявляется увеличение времени нахождения в постели, времени засыпания, количества пробуждений и времени бодрствования внутри сна, снижение эффективности сна. При депрессии может быть сокращение латентного периода фазы быстрого сна. Средняя латентность сна по результатам множественного теста, как правило, остается в пределах нормы и контрастирует с субъективными жалобами на сонливость и результатами Эпвортской шкалы. Результаты суточной ПСГ показывают значительное увеличение времени в постели в течение дня и ночи [23].

До сих пор остается неясной связь между самооценкой гиперсомнии и фактически полученным сном. Чрезмерная сонливость и длительный сон могут не совпадать. Так, например, не обнаружено связи между частотой жалоб на чрезмерную сонливость и самооценкой длительного сна [39]. Лица, сообщающие о долгом ночном сне, не демонстрируют ЧДС, и в литературе есть предположение, что длительный сон и чрезмерная сонливость не связаны [40]. При измерении длительности ночного сна выяснилось, что люди с гиперсомнией на самом деле спят не дольше, чем пациенты без гиперсомнии. Исследование с использованием ПСГ показало, что пациенты с гиперсомнией и психической патологией спали в среднем 7,68 ч, и только 14% — более 9 ч [34]. Эти данные были воспроизведены в нескольких исследованиях с использованием ПСГ, актиграфии и при использовании дневника сна [28, 41, 42]. Известно, что люди с инсомнией переоценивают период бодрствования и недооценивают общее время сна [43], но остается неясным, одинаково ли люди с гиперсомнией неправильно воспринимают свой сон [44].

Среди психических расстройств гиперсомния наиболее часто встречается при биполярном расстройстве [24, 45]. Кроме того, гиперсомния сохраняется в период между эпизодами биполярного расстройства с относительно высокой частотой [28]. Одно из исследований гиперсомнии у пациентов с биполярным аффективным расстройством было проведено путем вторичного анализа данных, полученных в результате трех отдельных исследований сна при биполярном расстройстве, проведенных в период с декабря 2005 г. по ноябрь 2011 г. [46—48]. Окончательная выборка включала 159 взрослых в возрасте от 18 до 70 лет с диагнозом «расстройство биполярного спектра», которые находились между эпизодами на момент начала исследования. Сделано это авторами было умышленно, так как жалобы на гиперсомнию могут пересекаться с другими симптомами депрессии, такими как анергия, снижение воли или психомоторная заторможенность [41], а также могут случаться связанные с настроением искажения в отчетности. Исследователи разделили пациентов на несколько групп, одна из них состояла из лиц с длительным сном и отсутствием жалоб на чрезмерную сонливость, сон у них был в среднем более 9 ч за ночь и чувствовали пациенты себя «немного» или «несколько» сонными в дневное время. Другая группа состояла из лиц, оценивших дневную сонливость между «много» и «очень много», но со средней продолжительностью сна 7,1 ч. Еще две группы состояли из людей, которые не сообщали о чрезмерной сонливости, но сообщили о средней продолжительности сна 6,4 и 8,2 ч соответственно. Участники принимали в среднем 2,5±1,5 лекарственных средств (нормотимики, антидепрессанты, нейролептики типичные и атипичные, анксиолитики, стимуляторы, гипнотики). Среди пациентов не получали лекарства 6,3%, на монотерапии были 22%, на политерапии — 71,7%. По данным актиграфии, собранным в течение 24-часового периода, было показано, что люди, долго спящие, проводили больше времени в постели, т.е. имели чрезмерно продолжительный постельный режим, но не имели более длительный сон.

Чрезмерная сонливость не была связана с увеличением общего времени сна или времени в постели ни в дневниках, ни в актиграфии, что может подтверждать, что длительный сон и чрезмерная сонливость — отдельные подтипы гиперсомнии. Эти данные были подтверждены в исследованиях с использованием ПСГ [28].

Авторы исследования сделали следующие выводы: гиперсомния состоит из двух отдельных подгрупп: «длительный сон» и «чрезмерная сонливость»; ни на одну из этих подгрупп, по-видимому, лекарства не влияют; объективный сон «долго спящих» характеризуется длительным пребыванием в постели, а не длительной продолжительностью сна; чрезмерная сонливость предсказывает рецидив мании.

Терапию гиперсомнических синдромов необходимо проводить с учетом этиологии заболевания. В случаях вторичного характера основные усилия должны быть направлены на лечение основного психического расстройства, вызывающего сонливость.

Способность поддерживать адекватный окружающим условиям уровень бодрствования — важная функция, необходимая для нормальной жизнедеятельности человека, его самореализации. Нарушение этой функции и возникновение патологической сонливости, в том числе при психических расстройствах, могут значительно снижать качество жизни и работоспособность, иметь значимые социальные последствия и приводить к дезадаптации пациента. Поэтому рекомендуется обращать внимание на гиперсомнию у пациента с психическими расстройствами и по возможности корректировать данное состояние.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.