Хроническая окклюзия сонных артерий (ХОСА) — состояние, диагностируемое у 1—5% пациентов с симптомным цереброваскулярным заболеванием при плановом обследовании [1], а частота случайного выявления у пациентов без симптомов до сих пор остается недостаточно изученной. Нередко окклюзия выявляется случайно при рутинном исследовании брахиоцефальных артерий у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, в том числе, атеросклерозом иной локализации, не имеющих проявлений цереброваскулярной болезни и нарушений мозгового кровообращения в анамнезе.

Известно, что прогрессирование атеросклеротического стеноза сонных артерий (СА) является важным предиктором развития ишемического инсульта и косвенно других сердечно-сосудистых осложнений [2]. Длительного наблюдения за пациентами с окклюзией брахиоцефальных артерий (БЦА) и крупных метаанализов с целью изучения эпидемиологии, факторов риска и исходов естественного течения ХОСА практически не проводилось.

На сегодняшний день по-прежнему не существует консенсуса в отношении наиболее эффективной и безопасной тактики лечения бессимптомных пациентов, а решение о необходимости проведения реваскуляризации у пациентов, имеющих клинические проявления, остается спорным и принимается индивидуально в каждом конкретном случае [3]. Клинические рекомендации Американской кардиологической ассоциации рекомендуют хирургическое или эндоваскулярное вмешательство для лечения симптоматических ишемических поражений, вызванных окклюзией СА [4]. Напротив, Рекомендации Европейского общества кардиологов в сотрудничестве с Европейским обществом сосудистой хирургии по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий не содержат конкретных рекомендаций по этому поводу [5], что подчеркивает актуальность поиска наилучшей терапевтической стратегии.

Развитие современных методов хирургического лечения позволяет провести реваскуляризацию в большом проценте случаев. Однако частота периоперационных осложнений (в том числе с летальным исходом) остается высокой [6, 7], в связи с чем, по мнению ряда авторов, при ХОСА медикаментозный подход в лечении предпочтительнее реваскуляризации [8—11].

В клинической практике встречается большое число пациентов, имеющих дополнительные ограничения к оперативному вмешательству [12], такие как старческий возраст, сопутствующая соматическая патология, особенности поражения СА (протяженность и контралатеральные стенозы). Лишь несколько клинических исследований касалось консервативной терапии ХОСА, а число изученных пациентов было недостаточным для выработки каких-либо рекомендаций, что подчеркивает необходимость дальнейших исследований.

Цель исследования — изучить клинико-анамнестический статус пациентов с ХОСА на основе анализа факторов риска, демографических и клинико-анатомических характеристик, динамики развития заболевания, оценить проводимую медикаментозную терапию, частоту возникновения инсультов и летальных исходов, по данным локального регистра, в сопоставлении с результатами других аналогичных наблюдательных исследований.

Материал и методы

Для проведения данного исследования использована база данных Регистр Дуплекс-2013. Подробная методология проведения данного регистра отражена в предыдущих публикациях [13, 14]. В данный регистр были последовательно включены результаты дуплексного сканирования СА всех пациентов (n=2548), проходивших амбулаторное и стационарное обследование в ФГБУ ОБП УДП РФ в период с января по декабрь 2013 г. Дуплексное сканирование проводили по стандартной методике с применением мультичастотных линейных датчиков L9, L12 на аппаратах Vivid 7 (General Electric). Степень стеноза определяли по критериям ECST [15]. Измерение линейных скоростей кровотока в СА выполнялось во всех случаях, что являлось дополнительным критерием для оценки гемодинамически значимых стенозов. Отсутствие кровотока в просвете СА считали окклюзией. В случаях выявления окклюзии СА верифицирующим методом диагностики являлась мультиспиральная КТ с внутривенным контрастированием, которая проводилась на мультидетекторном томографе LightSpeed VCT 64 («General Electric», США).

Анализируемые сведения о пациентах включали пол, возраст, сопутствующие заболевания, наличие факторов риска, анатомические характеристики поражения, наличие контралатерального атеросклеротического стеноза и клинические исходы. Оценка жизненного статуса пациентов и клинических исходов проводилась на основании анализа электронной истории болезни, контрольных визитов пациентов в медицинское учреждение при динамическом наблюдении и телефонного опроса пациентов или их родственников по прошествии 8 лет после включения в регистр.

Авторы провели систематический обзор научных статей, опубликованных в базах данных PubMed и eLibrary, включавших наблюдение за пациентами с полной окклюзией СА, сосредоточившись на исходных характеристиках пациентов с хроническим течением заболевания, медикаментозных подходах к лечению, конечных точках, включая летальные исходы, нефатальные и фатальные нарушения мозгового кровообращения для сопоставления с наблюдениями из собственного регистра. Проведена оценка наличия наиболее распространенных заболеваний и факторов риска (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, дислипидемия и курение).

Поиск проводился с 24 октября по 10 декабря 2021 г. независимо 2 исследователями. Ключевые слова поиска: «carotid stenosis», «carotid occlusion», «chronic carotid occlusion».

Были изучены две базы данных и выявлено 870 статей. Из них 734 публикации не соответствовали критериям включения, поэтому было просмотрено 136 полнотекстовых статей. Наконец, после дальнейшего пересмотра 8 исследований были включены в систематический обзор (рис. 1).

Рис. 1. Блок-схема PRISMA: поиск, скрининг и включение исследований в систематический обзор.

Систематический обзор аналогичных исследований проведен в соответствии с стандартами PRISMA (https://www.prisma-statement.org) [16].

Статистический анализ и графическая обработка данных проводились с использованием программного пакета Statistica 10 («Statsoft», США). Применены стандартные методы описательной статистики. Данные по группам представлены в виде абсолютного числа и процентов (либо, если применимо, в виде среднего и стандартного отклонения). Для оценки функции выживаемости применен метод Каплана—Мейера. Сравнение выживаемости пациентов в зависимости от анамнестически подтвержденного мозгового инсульта проводилось при помощи стандартного лог-рангового критерия и критерия Кокса—Менделя (рекомендован как оптимальный для малых выборок). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Из всей группы Регистра Дуплекс-2013 (n=2548) выявлены 7 (0,27%) пациентов с ХОСА. Все пациенты были мужского пола, средний возраст составил 71,3±9,4 года. Из 7 пациентов у 4 (57,1%) выявлена окклюзия правой внутренней СА, у 3 (42,9%) — левой внутренней СА. Контралатеральный стеноз внутренней СА >50% имели 57,1% участников. Окклюзию типа II по классификации Riles имели 100% пациентов [17] (табл. 1).

Таблица 1. Анатомическая классификация поражения БЦА и индекс коморбидности Charlson пациентов с ХОСА из Регистра Дуплекс

Примечание. ОСА — общая СА, ВСА — внутренняя СА, НСА — наружная СА, ПкА — подключичная артерия.

Демографические характеристики пациентов и их сопутствующие заболевания сопоставлены с данными из других наблюдательных исследований, включенных в обзор (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная характеристика клинико-анамнестического статуса пациентов с ХОСА, по данным наблюдательных регистров

Большинство (85,7%) пациентов с ХОСА из Регистра Дуплекс страдали артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца. Курильщиками были 42,9% пациентов. У 100% участников исследования было констатировано наличие нарушений липидного обмена по типу дислипидемии. Все из них получали терапию ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы, антиагрегантами, β-блокаторами, ингибиторами АПФ или сартанами. Анализ электронных карт показал, что пациенты получали терапию статинами в низких и средних терапевтических дозах (аторвастатин 10—20 мг, розувастатин 5—20 мг, симвастатин 10 мг). Для каждого пациента был рассчитан индекс коморбидности Charlson [18], средний балл для группы составил 6,4 [19]. Расчетная прогнозируемая 10-летняя выживаемость на основании шкалы Charlson у 2 пациентов была определена на уровне 53%, у одного — на уровне 2%, 4 пациента имели вероятность достичь 10-летней выживаемости на уровне 0%.

За период наблюдения (8,9 года, или 107 мес) конечные точки зафиксированы у 5 из 7 участников: 5 летальных исходов, 2 фатальных ишемических инсульта, один нефатальный ишемический инсульт, один инфаркт миокарда (рис. 2, табл. 2).

Рис. 2. Кумулятивная выживаемость участников исследования.

Проспективный сравнительный анализ развития мозгового инсульта у пациентов с ХОСА представлен в сводной таблице (табл. 3). Частота развития мозгового инсульта за время проспективного наблюдения варьировала, по данным проанализированных исследований, от 4,3 до 42,8%, и в среднем составила 12%.

Таблица 3. Частота возникновения инсультов у пациентов с ХОСА за период наблюдения

Сравнение выживаемости пациентов в зависимости от анамнестически подтвержденного мозгового инсульта в собственном исследовании было проведено с использованием лог-рангового критерия и критерия Кокса—Менделя (рис. 3). Анемнестические указания на перенесенный мозговой инсульт до момента включения в регистр имели 3 пациента. За время проспективного наблюдения мозговой инсульт перенесли еще 2 пациента, еще у одного он развился повторно. Таким образом, у 5 пациентов из 7, перенесших мозговой инсульт, был зарегистрирован летальный исход за время проспективного наблюдения в течение 107 мес. Достоверное влияние факта перенесенного инсульта на выживаемость пациентов было подтверждено как при помощи стандартного лог-рангового критерия (WW=2,1857, Сум.=3,9071, Стат. крит.=2,266149, p=0,02344), так и при помощи критерия Кокса—Менделя, рекомендуемого для анализа малых выборок (I=1,138526, U=–2,18571, Стат. крит.=–2,04843, p=,04052).

Рис. 3. Кумулятивная доля выживших в зависимости от перенесенного мозгового инсульта (МИ) (метод Каплана—Мейера).

Обсуждение

В настоящем исследовании изучение клинико-анамнестического статуса пациентов с ХОСА, позволило оценить влияние перенесенного инсульта на их выживаемость. Обращает внимание тот факт, что выжившие пациенты с ХОСА Регистра Дуплекс-2013 не переносили инсульт как до включения в Регистр, так и за время последующего наблюдения. При этом они имели бóльший средний балл индекса полиморбидности Charlson по сравнению с теми, у которых за время наблюдения был зарегистрирован летальный исход (7,5±0,5 года против 6,0±1,5 года соответственно). С одной стороны, это объясняет большую роль мозгового инсульта в отношении прогноза [27—29]. С другой стороны, это может указывать, что шкала Charlson как калькулятор оценки влияния полиморбидности пациентов на прогноз, разработанная более 30 лет назад и активно применяемая до настоящего времени в медицинских исследованиях [30—34], могла утратить свою прогностическую точность за эти годы и требует определенных модификаций [32, 34].

Интересные данные по наблюдению, исходам и выживаемости пациентов с ХОСА были представлены H. Yuan и соавт. [25], которые провели ретроспективное одноцентровое исследование с целью изучения частоты комбинированных конечных событий у 94 пациентов с ХОСА, получавших медикаментозное лечение. Средняя продолжительность наблюдения пациентов в этом исследовании составила 30±16 мес. Комбинированные конечные события включали смерть, мозговой инсульт, транзиторную ишемическую атаку, инфаркт миокарда. Комбинированные конечные точки были зарегистрированы у 16 (17,0%) пациентов; в их числе было 15 (16,0%) случаев летального исхода, 8 — ишемического инсульта: 7 фатальных и 1 нефатальный инсульт. С увеличением возраста частота комбинированных конечных событий значительно увеличивалась. Регрессионный анализ показал, что наиболее значимым фактором риска был только возраст. Частота комбинированных конечных событий у пациентов с ХОСА достигала примерно 17,0% через каждые 3 года при медикаментозной тактике лечения. Исследователи пришли к выводу, что каждые 10 лет риск развития комбинированных конечных событий удваивается.

Стоит отметить ограничения настоящего исследования, в первую очередь связанные с малым объемом выборки, что является объяснимым, учитывая относительную редкость встречаемой патологии. При этом в нашем исследовании был наибольший период наблюдения за пациентами в сравнении со средним периодом наблюдения в других исследованиях (107 мес против 34,5 мес), что позволило оценить большое количество исходов.

В то же время процент (0,27%) выявляемости пациентов с ХОСА в Регистре Дуплекс был сопоставим с результатами других крупных регистров (0,34% [24]; 0,9% [20]), в отличие от других более мелких наблюдательных исследований, в которых концентрировались пациенты с ХОСА для решения вопроса о возможности хирургического лечения [21, 22].

Анализ основных факторов риска и демографических характеристик пациентов с ХОСА был сопоставлен с результатами других наблюдательных исследований, представленных в обзоре. Все участники нашей выборки были соматически отягощены, имели более 3 сопутствующих заболеваний/факторов риска. Средний возраст пациентов в нашем исследовании был несколько выше, чем в других (71,3±9,4 года против 67,1±9,0 года). Во всех исследованиях большинство пациентов с ХОСА были мужчины (от 62,5 до 100%; в среднем 83,7% участников). Почти все пациенты нашей серии страдали артериальной гипертонией, 42,9% — были курильщиками. Средний процент распространенности артериальной гипертонии и курения среди участников исследований, включенных в настоящий обзор, составил 79,0 и 41,1 соответственно. Связь этих факторов риска с поражением экстракраниальных СА и риском развития мозгового инсульта хорошо известна [25, 35, 36]. D. Högberg и соавт. [24] в своем исследовании (n=4657) констатировали наличие статистически значимой взаимосвязи курения и артериальной гипертензии с атеросклерозом СА, при этом наиболее значимым независимым фактором риска в их исследовании было признано курение.

Стоит отметить, что отличительной особенностью настоящего исследования явилось подробное описание анатомических характеристик поражения брахиоцефальных артерий, что не было характерно для других исследований, представленных в обзоре, за исключением исследования [14], в котором подробно проанализированы особенности атеросклеротического поражения и их локализация. В данном исследовании у ¹/₂ пациентов были проходимы ипсилатеральные ВСА и НСА, в то же время контралатеральный атеросклероз наблюдался у 65% пациентов (стеноз от 50 до 90%). При этом симптомной окклюзию можно было расценивать у 67,5% пациентов, гемипарез был наиболее частым из регистрируемых симптомов (55,0%).

В нашем исследовании значимые стенозы (50% и более) в контралатеральных артериях были зарегистрированы в 57% случаев. При этом с аналогичной частотой было зарегистрировано атеросклеротическое поражение правой ПкА, что важно учитывать при анализе неврологической симптоматики у пациентов в аспекте понимания проявлений синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания [37].

Особое внимание стоит уделить сравнительному анализу той терапии, которая проводилась у пациентов с ХОСА. Если в нашем исследовании констатируется наличие приема основных классов препаратов, патогенетически доказанно влияющих на прогноз у этой категории пациентов (статины, иАПФ/сартаны, антиагреганты), то в других исследованиях, включенных в настоящий обзор, детализированные данные в отношении лекарственной терапии отсутствуют. Так, в исследовании А.А. Фокина и соавт. [23], отмечается, что в группе пациентов (n=33), получавших только консервативную терапию, наблюдалась высокая (20,5%) частота транзиторных ишемических атак в течение 1-го года наблюдения. В течение 8 лет наблюдения у 26,6% участников констатировано развитие инсульта в ипсилатеральном бассейне, при этом зарегистрировано 10 случаев летального исхода (2 — вследствие инфаркта миокарда, 8 — ишемического инсульта). В то же время авторы не указывают процент пациентов, получающих статины, тем более процент тех, кто принимал их в терапевтической дозировке. Что является крайне важным для того, чтобы проводить адекватное сравнение эффективности консервативной (медикаментозной) и хирургической стратегии лечения пациентов данной категории [38]. При этом, безусловно, стоит учитывать риски периоперационных осложнений, даже у пациентов меньшего кардиоваскулярного риска, тем более у пациентов с ХОСА [6, 7, 39].

В нашем исследовании все пациенты получали статины, но никто из них не получал агрессивную гиполипидемическую терапию (статины в терапевтической дозировке). Обьяснением этому может быть бóльший возраст пациентов в сравнении с таковым в других исследованиях [20—25], и, как следствие этого, ограничения в приеме высокой дозы статинов в связи с мышечными нарушениями [40]. В недавнем исследовании, выполненном H. Yuan и соавт. [25], статинотерапию получали лишь 80,4% пациентов с ХОСА. Еще меньший процент назначения статинотерапии был зарегистрирован у пациентов с каротидным атеросклерозом, перенесших ОНМК, в других зарубежных исследованиях [41—45].

В то время как официальные клинические рекомендации [4, 5, 12] сообщают, что окклюзия ВСА приводит к развитию инсульта с частотой до 40% в течение 1-го года после выявления окклюзии, а затем с частотой около 7% в год, стоит отметить, что в нашей серии наблюдений частота возникновения инсультов и общая смертность у пациентов с ХОСА существенно отличалась. Вероятным объяснением этому может служить то, что включенные в них такие основополагающие исследования, как ECST и NASCET, были опубликованы до 2000 г. [15, 46]. Следует подчеркнуть, что различия показателей регистрируемых исходов и выживаемости пациентов с ХОСА, описанных в проанализированных нами и более ранних представленных исследованиях, вероятно, обусловлены многими факторами, в том числе различными критериями включения/невключения участников, продолжительностью наблюдения, выбором преимущественной тактики лечения, широкими возрастными интервалами, что несколько затрудняет проведение прямых сравнений между ними и указывает на необходимость проведения специальных заранее спланированных многоцентровых рандомизированных исследований в отношении данной категории пациентов.

Заключение

Проведенный сравнительный анализ клинико-анамнестического статуса пациентов с ХОСА на основании данных наблюдательных регистров показал, что вероятность выявления данной патологии ассоциирована с возрастом и принадлежностью к мужскому полу. Наиболее часто выявляемыми дополнительными значимыми факторами риска являются артериальная гипертония и курение. Вероятность развития атеросклеротического поражения СА возрастает при сочетании нескольких факторов риска, что было подтверждено некоторыми популяционными исследованиями, в которых проанализирован кумулятивный эффект влияния разных факторов риска в отношении данной патологии [24, 45, 47].

Данные, полученные при проспективном наблюдении за пациентами с ХОСА в собственном исследовании, показывают, что развитие острого нарушения мозгового кровообращения является одним из основных факторов, влияющих на выживаемость этой категории пациентов. Необходимо тщательно и взвешенно подходить к отбору этих пациентов на оперативное лечение, учитывая периоперационные риски и полиморбидность, характерную для них [12, 30, 34, 39]. Пристальное внимание стоит уделять назначению гиполипидемической терапии — своевременности ее назначения и выбору адекватной терапевтической дозы препарата.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.