Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет личностные характеристики как одни из главных факторов, влияющих на здоровье человека [1]. Несомненно, что их изучение на этапе формирования в юношеском возрасте с оценкой связи с психическими расстройствами представляет особую важность. Связь между личностью и депрессией давно интересовала исследователей, и в большинстве имеющихся работ депрессивный эпизод¹ (ДЭ) указывается как один из наиболее частых сопутствующих заболеваний при расстройстве личности (РЛ) [2—4]. У пациентов с ДЭ в 42—77% случаев диагностируется РЛ [5, 6]. В большинстве исследований наибольшая встречаемость ДЭ обнаруживается при РЛ демонстративного и тревожного кластера [7, 8]. При пограничном РЛ (ПРЛ) частота депрессивных эпизодов к 18 годам может достигать 95%, при нарциссическом (НРЛ) — 45—50% [9], а также составлять 35—40% при обсессивно-компульсивном и зависимом РЛ [10]. С позиции пятифакторной модели, ставшей широко принятой в последние десятилетия, одним из основных факторов риска являются такие патологические личностные дименсии, как нейротизм и экстраверсия [11, 12], которые способствуют повышенной уязвимости и низкой способности преодолевать жизненные трудности, тем самым увеличивая вероятность развития большого депрессивного эпизода [13].

Депрессия считается основной причиной суицидальности у подростков и юношей, о чем неоднократно сообщалось как в клинических, так и в неклинических исследованиях [14, 15]. Самоубийство — вторая ведущая причина смертности во всем мире у молодых людей в возрасте 15—24 лет [1]. Недостаточное психосоциальное функционирование у пациентов с ДЭ при РЛ приводят к формированию устойчивых личных паттернов, связанных с безнадежностью, импульсивностью, невротическим перфекционизмом, повышенной самокритикой, которые в совокупности приводят к искажению мировоззренческих установок и значительно повышают суицидальный риск [16, 17].

Наличие РЛ является отрицательным прогностическим маркером большого депрессивного эпизода и его хронизации [18]. В проспективном исследовании Iacoviello [19] было обнаружено, что наличие демонстративных черт коррелировало с тяжестью и продолжительностью депрессивного эпизода, а тревожных (обсессивно-компульсивных, зависимых) — с хроническим течением. В исследованиях, посвященных изучению депрессивных состояний у пациентов при РЛ тревожного кластера C, отмечена предпочтительность формирования рекуррентного депрессивного расстройства (РДР) после впервые перенесенного в юности ДЭ с доминированием черт «невротического перфекционизма» и «социальной тревогой» [20, 21]. Напротив, при РЛ с демонстративными чертами ДЭ является предиктором различных видов биполярного расстройства, чему способствует наличие черт импульсивности, аффективной нестабильности, грандиозности и когнитивных нарушений [22]. В своей работе R. McIntyre [23] отдельно акцентирует внимание на том, что большой депрессивный эпизод часто не расценивается как начало биполярного аффективного заболевания, так как симптомы гипомании/мании обнаруживаются лишь через несколько лет после его манифестации. В ряде длительных (до 6 лет) клинических наблюдений за амбулаторными и стационарными депрессивными больными подтверждено, что наличие РЛ является предиктором рецидива ДЭ и сокращения длительности ремиссии. Было обнаружено, что наибольшим прогностическим значением для персистирования ДЭ обладает ПРЛ, а наименьшим — шизоидное и шизотипическое РЛ [24].

Таким образом, анализ имеющейся литературы, посвященной изучению влияния РЛ на ДЭ, указывает на такие клинические аспекты, как более ранее появление и продолжительность депрессивных состояний, высокий риск суицидальных попыток и самоубийств, более частые рецидивирование и госпитализации в психиатрические стационары, социальная и профессиональная дезадаптация, длительный ответ на лечение и манифестация в юношеском возрасте [25, 26].

Цель исследования — выявление клинико-психопатологических особенностей первого депрессивного эпизода в контексте формирования личностных аномалий и установление закономерностей их динамики в юношеском возрасте.

Материал и методы

Исследование выполнено в «Научного центра психического здоровья» (НЦПЗ), в отделе юношеской психиатрии, соответствовало положениям Хельсинкской декларации по вопросам медицинской этики и проводилось с соблюдением прав, интересов и личного достоинства участников. План исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБНУ «НЦПЗ». Все обследуемые дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Основными методами были избраны клинико-психопатологический, клинико-катамнестический и психометрический.

Критерии включения:

— первый депрессивный эпизод в соответствии с МКБ-10 (F32.1—F32.2) на момент первичного обследования в юношеском возрасте (16—25 лет);

— диагноз «расстройство личности» (F60.X, F61.X);

— длительность катамнестического наблюдения не менее 5 лет;

— информированное согласие пациента на участие в исследование.

Критерии невключения:

— наличие в анамнезе расстройств шизофренического спектра (F20.X, F21.X, F25.X);

— сопутствующая соматическая, неврологическая или психическая патология, затрудняющая исследование.

Клинико-психопатологически были обследованы 237 больных 16—25 лет с РЛ (180 больных мужского пола и 57 — женского), госпитализированных в психиатрический стационар и получающих лечение амбулаторно по поводу первых депрессивных состояний (F31.X), имеющих диагноз РЛ (F60.X, F61.X). Средний возраст обследованных к моменту первого стационирования составил 19,1±2,4 года. Из этой когорты 149 больных дополнительно обследованы катамнестически в 2010—2020 гг., т.е. в течение не менее 5 лет после перенесенного ДЭ. Для оценки выраженности депрессивной симптоматики использовалась шкала Гамильтона (HAMD-17) [27], которая у 134 (56,5%) больных соответствовала депрессии средней, у 78 (32,9%) больных тяжелой степени и лишь у 25 (10,5%) больных — легкой, что объясняется присоединением психопатологических личностных проявлений и высокой аутоагрессивной активностью.

Оценка клинических типов РЛ проводилась в соответствии с МКБ-10 и DSM-5. Для анализа личностных характеристик и их дифференциации с учетом пубертатного искажения и мозаичности у больных нами использовался клинический опросник Structured Clinical Interview for DSM-5 Personality Disorders (SCID-5-PD) [28], созданный на основе DSM-5. Аутоагрессивное поведение было выявлено у 201 (84,8%) больного и представлено: суициддезинтегрированные несуицидальные самоповреждения (НССП) — 59 (34,3%) больных, суицидинтегрированные НССП — 69 (34,3%) больных, суицидальные попытки (СП) без НССП — 73 (36,3%) больных. Среди обследованных преобладали учащиеся высших и средних учебных заведений. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета программ Statistica 10.0 для Windows («StatSoft», США). Для определения статистической значимости различий использовали критерий Пирсона χ², t-критерий Стьюдента. Критическим уровнем статистической значимости принято значение p≤0,05.

Результаты и обсуждение

На основании проведенного исследования было выявлено, что отдельные проявления как патологических конституциональных черт с эпизодами ауто- и гетероагрессии, препятствующей успешной адаптации, так и эпизодов аффективной нестабильности, моторной ускоренности или, напротив, сниженной активности отмечены с детско-подросткового возраста. Школьная успеваемость была неравномерной, а контакты со сверстниками нередко дисгармоничными. При этом успеваемость если снижалась, то на непродолжительное время, освоение бытовых навыков и формирование социальных контактов было своевременным, несмотря на часто возникающие конфликты. С 13—15 лет постепенно происходило заострение личностных черт с эмоциональной неустойчивостью, общим «аффективным напряжением», циклотимоподобными фазами либо, напротив, некоторой аутизацией, ограничением социальных контактов с избирательными односторонними увлечениями, расстройствами невротического регистра, аддикциями. При неблагоприятной для больных социальной ситуации можно было отметить появление НССП, а позднее к 15—16 годам эпизодов суицидальной активности, чаще демонстративно-шантажного и импульсивного характера. В целом у всех больных отмечалась аффективная и эмоциональная лабильность на протяжении всего юношеского периода, которая формировала непрерывную патологическую динамику РЛ. Манифестация первого очерченного депрессивного эпизода в большинстве случае относилась к 17—19 годам и была связана с субъективно тяжелой для пациента ситуацией или сменой социального стереотипа. Поводом обращения к психиатрам во всех случаях являлось депрессивное состояние, нередко сопровождавшееся аутоагрессивным поведением и/или совершенной суицидальной попыткой.

Первый депрессивный эпизод отличался полиморфизмом и гетерогенностью. Для определения клинико-психопатологических особенностей ДЭ мы использовали ранее разработанную и уточненную типологию юношеских депрессий при РЛ [29] (табл. 1).

Таблица 1. Соотношение разновидностей первого депрессивного эпизода с различными типами РЛ в юношеском возрасте

Table 1. Relation of the first-episode depression variants with different types of personality disorder in adolescence

Примечание. χ²=53,487; p<0,05.

Note. χ²=53.487; p<0.05.

Разновидность ДЭ с невротическими расстройствами — с преобладанием тревожного или тревожно-тоскливого аффекта, обсессивно-фобическими расстройствами, которые обнаруживали аффинитет к депрессивной патологии и сопровождались выраженными идеями малоценности, явлениями социофобии.

Разновидность ДЭ со сверхценными расстройствами — с преобладанием сверхценных расстройств при меньшей выраженности основных компонентов триады чаще дисморфофобического, метафизического и/или ипохондрического содержания, носящих характер пессимистического мировоззрения с суицидальным компонентом в его структуре.

Разновидность ДЭ с аддиктивными расстройствами — с преимущественно дисфорическим аффектом «unlust» и вектором вины, направленным на окружение, различными аддикциями и импульсивными действиями, чаще антисоциального характера, обуславливающих высокую частоту аутоагрессивных действий.

Разновидность ДЭ с юношеской астенической несостоятельностью (ЮАН) [30] — с преимущественно тревожно-апатическим аффектом, доминирующими когнитивными расстройствами в виде замедления течения мыслительных процессов, трудностями осмысления, запоминания, невозможностью обучения, «реакциями отказа».

Разновидность ДЭ с аттенуированной психотической симптоматикой (АПС) [31] — с транзиторной и «ослабленной» психотической симптоматикой, возникающей на фоне экзогенной провокации психоактивными веществами или внезапно возникшей стрессовой ситуации, носящей депрессивную окраску.

Как видно из представленных в табл. 1 данных, обнаружено следующее статистически значимое предпочтение выделенных разновидностей первого ДЭ определенным типам РЛ: с аддиктивными расстройствами — чаще выявлен при пограничном и нарциссическом РЛ, со сверхценными расстройствами — при шизоидном и нарциссическом РЛ, с невротическими расстройствами при тревожном и в меньшей степени при нарциссическом РЛ. Разновидности с ЮАН и АПС отличались более редкой встречаемостью и больше были отмечены при шизоидном, тревожном и пограничном РЛ, а с АПС при шизоидном и пограничном РЛ.

При оценке аутоагрессивного поведения (табл. 2) выявлено статистически значимое наибольшее преобладание НССП без СП при разновидности ДЭ с аддиктивными расстройствами, НССП в сочетании с СП при разновидности ДЭ с невротическими расстройствами. СП без НССП чаще отмечены при разновидности ДЭ со сверхценными расстройствами, при этом здесь чаще совершались серьезно продуманные аутоагрессивные действия с рациональным обоснованием правомочности самоубийства.

Таблица 2. Соотношение разновидностей первого депрессивного эпизода с различными видами аутоагрессивного поведения в юношеском возрасте

Table 2. Relation of the first-episode depression variants with different types of autoagressive behaviors in adolescence

Примечание. χ²=72,295, p<0,05.

Note. χ²=72.295, p<0.05.

Для определения дальнейшей динамики РЛ с первым ДЭ при клинико-катамнестическом обследовании в соответствии с МКБ-10 были определены следующие основные типы коморбидных расстройств аффективного спектра (табл. 3).

Таблица 3. Соотношение типов РЛ с коморбидными расстройствами аффективного спектра на момент катамнестического обследования

Table 3. Relation of PD with affective disorders in the follow-up study

Примечание. χ²=57,769; p<0,05.

Note. χ²=57.769; p<0.05.

С однократным ДЭ больные однократно проходили стационарное лечение, в дальнейшем у них отмечалась редукция аффективной симптоматики. При этом на протяжении жизни в психотравмирующих ситуациях могли возникать субклинические психопатологические расстройства невротического регистра или аддикции, не нарушающие при этом психосоциальное функционирование; свойственны шизоидному и тревожному РЛ и разновидностям со сверхценными и аддиктивными расстройствами и в меньшей степени с АПС.

Биполярное аффективное расстройство I типа (БАР I) отличалось наиболее тяжелым течением, в основном было отмечено при шизоидном и в меньшей степени пограничном РЛ и разновидности с АПС и являлось показателем тяжести динамики РЛ.

Биполярное аффективное расстройство II типа (БАР II) чаще встречалось при ПРЛ и НРЛ. Среди типологических разновидностей отмечалась относительно равномерная их представленность — с невротическими, сверхценными, аддиктивными расстройствами и с АПС, кроме ДЭ с ЮАН.

Циклотимия была представлена при нарциссическом РЛ и являлась предпочтительной для разновидности ДЭ с ЮАН.

Рекуррентное депрессивное расстройство (РДР) встречалось при тревожном, шизоидном РЛ и в меньшей степени при нарциссическом РЛ, при разновидностях ДЭ с невротическими расстройствами и с ЮАН.

Заключение

Таким образом, проведенное исследование показало, что первый депрессивный эпизод в рамках динамики РЛ в юношеском возрасте отличается значительным многообразием, обусловленным структурой РЛ при патопластическом участии возрастного фактора. Диагностика РЛ в юношеском возрасте основывается на искаженных личностных чертах, не включающих нарушения в аффективной сфере, которые являются отдельным измерением аффективной патологии. Индивидуальные различия расстройств личности обуславливают типологическую предпочтительность первых депрессивных эпизодов и особенности дальнейшего течения аффективных расстройств. Высокая сопряженность первого депрессивного эпизода с аутоагрессивными действиями определяет их высокий суицидальный риск. Следовательно, первый депрессивный эпизод в динамике РЛ отличается более тяжелым течением, так как патологические личностные черты формируют уязвимость ко всему спектру аффективной патологии. Определены варианты дальнейшей динамики РЛ с первым ДЭ, имеющие прогностическое значение: однократный ДЭ при шизоидном и тревожном РЛ; биполярные аффективные расстройства при пограничном и нарциссическом РЛ, рекуррентное депрессивное расстройство при тревожном РЛ. Выявленные клинико-психопатологические особенности будут способствовать созданию единой модели прогнозирования аффективных расстройств и формированию терапевтических и социореабилитационных стандартов помощи данному контингенту больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

¹По DSM-5 — большой депрессивный эпизод.