Церебральный инсульт представляет собой важнейшую медико-социальную проблему. Он является второй причиной смертности в мире и основной причиной инвалидизации, а в Российской Федерации инсульт лидирует среди причин первичной инвалидизации [1, 2]. Внедрение высокотехнологичных методов лечения и профилактики инсульта, новых технологий реперфузии головного мозга за последние десятилетия позволило значительно снизить показатели смертности в остром периоде инсульта во всем мире, при этом вопросы медико-социальной реабилитации остаются чрезвычайно актуальными [3]. Несмотря на имеющиеся достижения, в течение первого года после перенесенного инсульта частота развития деменции составляет 23%, умеренных когнитивных нарушений (КН) — 35—47%, депрессии — 30—50%, двигательных нарушений — 70—90% [4, 5]. Имеющиеся у больных постинсультные расстройства требуют проведения комплексных мероприятий медицинской реабилитации для повышения функциональной активности, максимально возможного предупреждения инвалидности и повышения качества жизни пациентов после выписки из лечебного учреждения.

Физические методы остаются важным направлением нейрореабилитации, при этом прогресс науки, развитие IT-технологий расширяют общепринятые понятия, дают возможность разработки более эффективных подходов, позволяющих достичь повышения дееспособности после инсульта. Большое внимание на сегодняшний день уделяется когнитивной реабилитации, являющейся неотъемлемой составной частью реабилитационного процесса. Именно состояние высших психических функций у пациентов с инсультом оценивается как предиктор эффективности проводимого лечения [6, 7]. Ранее методики когнитивной стимуляции применялись преимущественно у пациентов с определенными синдромальными нарушениями, такими как афазия, неглект, апраксия и др. В настоящее время подходы, направленные на регуляцию высших психических функций посредством самых разных по физической природе стимулирующих факторов, активно используются специалистами в нейрореабилитационном процессе при разных неврологических заболеваниях. К сожалению, в реальной клинической практике данные постинсультные расстройства не всегда своевременно диагностируются специалистами, что не только оказывает негативное влияние на отношение пациента к своему заболеванию, но и приводит к снижению реабилитационного потенциала и ухудшению функционального исхода [8, 9].

Основные стратегии когнитивной реабилитации включают: содействие естественному восстановлению высших психических функций; восстановительные тренировки отдельных когнитивных функций (КФ) и прежних повседневных навыков; обучение стратегиям компенсации дефицита отдельных КФ и ограничений повседневной активности; использование внешних компенсаторных устройств и посторонней помощи; реорганизацию и структурирование внешней среды [10]. Традиционно общепринятым «золотым стандартом» когнитивно-восстановительных мероприятий являются логопедические программы [11, 12]. При этом воздействие посредством активации речевого домена представляется безусловно эффективным инструментом в восстановлении речевой функции, чтения, письма, способным также оказывать в целом благоприятное влияние на пациентов и приводить к общему улучшению состояния. Единственным его недостатком, который безоговорочно признается экспертами во всем мире, является ограниченная, к сожалению, доступность данной технологии, учитывая чрезвычайно трудоемкий процесс индивидуальной работы [13, 14].

Особый интерес на сегодняшний день вызывает использование методики арт-терапии как одного из перспективных методов когнитивной реабилитации, сочетающего в себе интеграцию сенсорного компонента и одновременного тренинга процессов, способствующих улучшению памяти, консолидации, удержанию, переключению внимания, обучению, планированию и принятию решения [15].

Неразрывной составляющей арт-терапии является музыкальное вмешательство — легко интегрирующееся в реабилитационные программы, экономически необременительное, доступное, с полимодальными механизмами воздействия на головной мозг, важные компоненты которого включают повторяющийся ритм, акустический резонанс. Предполагается, что музыкальная терапия может оказывать модулирующее влияние на нейрональные процессы, стимулируя познание и мультисенсорную интеграцию; ей уделяется особое место в нейрореабилитации.

В одном из недавних систематических обзоров, включающем анализ 27 рандомизированных контролируемых исследований результатов реабилитации пациентов с инсультом с использованием методики музыкотерапии и вмешательств с ритмической слуховой стимуляцией, отмечено их отчетливое положительное влияние на физическую активность (движение верхних конечностей, параметры походки, баланс), КФ (внимание, общение) и настроение пациентов [16]. В исследовании P. Pohl и соавт. [17], основанном на анализе результатов восстановления больных с инсультом, показано, что участие в мультимодальной программе реабилитации с ритмом и музыкой в качестве ведущих компонентов способствовало положительной динамике имеющихся моторных, когнитивных и эмоциональных нарушений. Похожие данные получены A. Raglio и соавт. [18] у пациентов в подострой стадии инсульта. В исследовании V. Leo и соавт. [19] показано, что сам процесс исполнения («пропевания») мелодии представляет собой своеобразную определенную мнемоническую подсказку, которая помогает усвоению вербального материала. Авторы пришли к выводу, что пациенты с наличием легкой афазии, перенесшие инсульт 6 мес назад, могут лучше запоминать и воспроизводить изучаемый новый материал, когда он представлен в «песенном», а не в устном формате. В исследовании представлены структурные корреляты с использованием воксельной морфометрии при выполнении МРТ головного мозга, указывающие на двустороннее увеличение объема серого вещества в височных, лобных и теменных долях после лечения [19].

Другим активно разрабатываемым перспективным направлением достижения когнитивной компенсации после инсульта является стимуляция посредством расширения режима физической активности больного с применением различных комплексов физических упражнений. Отмечено, что кардиореспираторные тренировки с рационально рассчитанной физической нагрузкой оказывают положительное влияние на процесс восстановления после инсульта, уменьшают время нетрудоспособности за счет улучшения равновесия и способствуют в целом улучшению физической формы больных [20—22]. Согласно данным проведенных клинических исследований, физическая активность в виде гимнастики тайцзи (ее разновидности бадуаньцзинь) как компонента традиционных китайских упражнений цигун, йоги, пилатеса также благоприятно влияет на физическое и эмоциональное состояние пациентов после инсульта [18, 23]. Согласно данным недавнего систематического обзора J. Veldema и P. Jansen [24], циклические упражнения на эргометре могут способствовать восстановлению моторики после инсульта, включая кардиореспираторную подготовку, улучшение ходьбы, повышение мышечной силы нижних конечностей, улучшение процессов поддержания равновесия и контроля позы, а также КФ.

Все большее внимание исследователей уделяется комбинированным подходам, включающим комплексное воздействие с комбинацией физических упражнений и когнитивного тренинга. В своем исследовании T. Yeh и соавт. [25] указывают, что аэробные упражнения в сочетании с компьютеризированной когнитивной тренировкой положительно влияют на когнитивный статус пациентов, перенесших инсульт [25]. По данным W. Bo и соавт. [26] использование именно комбинированного вмешательства по сравнению с любой другой тренировкой (физические упражнения, когнитивный тренинг) показало бóльшую эффективность в восстановлении КФ у больных, перенесших инсульт. Похожие результаты получены S. Koch и соавт. [27], которые применяли в реабилитационной программе у постинсультных больных комбинированное вмешательство, включающее аэробные, силовые вмешательства и когнитивный тренинг. Авторы подтвердили безопасность и эффективность комбинированной программы в восстановлении пациентов, включая физическую активность, КФ и настроение [27]. Полученные нами данные о комплексном использовании циклических упражнений и самостоятельных когнитивных тренингов с применением смартфонов/планшетов у больных в остром периоде инсульта также свидетельствовали об эффективности комбинированного подхода [28].

Другим современным направлением реабилитационного процесса является использование стимулирующих факторов различной природы как составляющей части компьютерных технологий с использованием виртуальной реальности (ВР), робототехники и нейроинтерфейсов. IT-технологии нашли широкое применение в разработке компьютеризированных когнитивных программ для планшетов, смартфонов, персональных компьютеров, которые используются с целью восстановления памяти, внимания, управляющих функций [29, 30]. Среди несомненных преимуществ метода рассматриваются возможность самостоятельной индивидуальной реабилитации пациентов в условиях спокойной домашней атмосферы или с помощью ухаживающих лиц; широкие возможности вариации подбора программ для продолжительной стимуляции отдельных КФ или нескольких КФ; возможность изменения нагрузки и наличие поощрения при успешном выполнении задания. Сопровождающая занятия игровая мотивация пациентов обеспечивает высокую комплаентность к лечебному процессу, что имеет несомненное значение. При всех отмеченных преимуществах данный подход имеет низкую стоимость и характеризуется легкостью в проведении [31].

На основе IT-технологий разработаны такие методики, как роботизированная механотерапия для верхних и нижних конечностей, робот-ассистированные тренировки, интерфейсы мозг-компьютер (ИМК), тренинги с ВР [32]. Методология роботизированной механотерапии включает в себя применение экзоскелетов для тренировки верхних конечностей [33]. Проведенные исследования продемонстрировали эффективность их применения для нейрореабилитации после инсульта, восстановления двигательной активности, повышения качества жизни. При этом особо отмечено, что применение роботизированной механотерапии для тренировки верхних конечностей оказывает положительное влияние на состояние КФ больного, приводит к улучшению функциональных показателей практически во всех доменах [34].

Одним из достаточно новых методов в когнитивной реабилитации является применение ВР. За последние несколько лет в технологии ВР отмечен значительный прогресс, она зарекомендовала себя как полезный инструмент в лечении депрессии [35], болезни Альцгеймера [36] и других нейродегенеративных заболеваний [37]. ВР может применяться в качестве симулятора повседневной жизни, когда пациент в дополнение к своим повседневным обязанностям активно тренирует память, внимание, зрительно-пространственный гнозис, управляющие функции, равновесие, моторные функции [38, 39]. В исследовании M. Maggio и соавт. [40] показано, что реабилитация с использованием технологий ВР может положительно влиять на КФ пациентов, перенесших инсульт, за счет повышения мотивации. L. Dehn и соавт. [41] продемонстрировали результаты лечения на основе использования ВР с целью улучшения КФ у больных с дефектами полей зрения, зрительно-пространственными нарушениями. Авторы подчеркивают, что ВР выступает в качестве движущей силы, стимулируя соответствующие эмоции, воспоминания и физические движения, лежащие в основе лечебных процедур. Особенностью технологии ВР является преимущество в виде мгновенной обратной связи, благодаря которой она может быть адаптирована по сложности для пациентов с различными КН [42].

В настоящее время биологическая обратная связь (БОС) является неотъемлемой составной частью практически всех современных методов нейрореабилитации. Например, визуальная и акустическая БОС по опорной реакции является важным стимулом для ЦНС, воздействующим эффективно не только при восстановлении нарушенной походки, равновесия, баланса, но и в тренировке КФ. Стабилометрический тренинг с использованием силовых платформ на основе зрительного и слухового каналов БОС для верхних и нижних конечностей эффективно применяется при нейрореабилитации пациентов после инсульта [43]. Тренинг на стабилометрической платформе с БОС по опорной реакции в комплексе с многоканальной мышечной электростимуляцией биполярно-импульсными токами используется при коррекции КН после инсульта, демонстрируя свою эффективность, а также улучшая функциональное состояние пациентов в целом [44].

На сегодняшний день на основе БОС в нейрореабилитации разработан и активно используется целый спектр высокотехнологичных методик [45, 46], безопасность использования которых на протяжении последних десятилетий получила полное подтверждение [47]. Среди них нейробиоуправление на основе электроэнцефалографии (ЭЭГ), которое изучалось в многочисленных работах. Согласно их результатам, тренинги на основе нейробиоуправления с использованием альфа-ритма могут улучшить показатели памяти у пациентов с умеренными КН (УКН) и это преимущество может сохраняться после периода обучения [48]. Есть работы, где изучалось влияние тренировок с БОС с использованием бета-ритма [49]. В работе в течение 8 нед проводились тренинги с БОС у пациентов с УКН, в ходе которых оценивались показатели по шкале MoCA и аффективные расстройства. В результате курса тренировок выявлено статистически значимое улучшение памяти, внимания, управляющих функций. Еще один вид тренировок с БОС — использование сенсорно-моторного компонента и тета-ритма. В ходе исследования [50] было выявлено положительное влияние такой тренировки на состояние КФ у пожилых пациентов с УКН.

С успехами технологии БОС и ее использованием для целенаправленного афферентного и эфферентного регулирования мозговой деятельности связано внедрение в клиническую практику восстановительных комплексов ИМК. Методика с использованием ИМК с БОС представляет собой технологию, при которой пациент, «управляя» мозговой деятельностью, получает обратную связь в виде изменения определенного параметра на основе реорганизации сенсомоторного анализатора, восстановления интегративной деятельности мозга. При этом отмечается восстановление произвольных движений, создается дополнительный канал БОС сенсомоторного анализатора, наблюдаются отчетливое улучшение дееспособности больного, повышение показателей активности в повседневной жизни [51].

В настоящее время ИМК — это технология, применяемая при лечении различных неврологических расстройств [52]. Среди работ, в которых используется технология ИМК+БОС, можно выделить исследование у пациентов в состоянии комы или в вегетативном состоянии, где проводились когнитивные тренировки с использованием ИМК+БОС, после чего было показано, что пациенты, имеющие выраженный когнитивный дефицит, могут успешно восстанавливаться. Отмечены успехи при лечении пациентов, перенесших черепно-мозговую травму: тренинги проводились медицинскими работниками дистанционно, в режиме онлайн, и, несмотря на измененный формат, показали положительные результаты [53, 54]. Пациентам с болезнью Паркинсона, имеющим легкие КН, проводились когнитивные тренинги с ИМК+БОС, которые также оказались весьма эффективными. В результате не только улучшился результат когнитивного тестирования при анализе с использованием оценочных клинических шкал, но также было отмечено повышение показателей качества жизни [55, 56]. Стоит отметить, что данных, доказывающих эффективность применения ИМК+БОС для пациентов с постинсультными КН, еще недостаточно. В связи с этим данная тема требует дальнейшего изучения для оценки эффективности и для разработки стандартизированных методик когнитивной реабилитации при помощи ИМК+БОС.

Интересным представляется применение ИМК+БОС с экзоскелетом для верхней конечности в рамках комплексной программы мультимодальной стимуляции с включением занятий пациента с логопедом-нейропсихологом, тренингов на стабилометрической платформе в положении стоя и упражнений на вибротренажере. Предложенная программа реабилитационного лечения пациентов с КН, перенесших ишемический инсульт, в позднем восстановительном периоде включала повторный курс реабилитационного лечения через 3 мес. В результате отмечена статистически значимая положительная динамика состояния пациентов: улучшение памяти, внимания, зрительно-конструктивных навыков [57].

К современным методам когнитивной реабилитации относится неинвазивная стимуляция мозга. Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) — метод, основанный на стимуляции нейронов головного мозга переменным магнитным полем. В последние десятилетия в клиническую практику вошла технология ритмической транскраниальной магнитной стимуляции (рТМС). Стоит отметить, что несколько лет назад неинвазивная стимуляция применялась преимущественно у пациентов с афазией [58, 59], сейчас же спектр применения данной технологии значительно расширен: рТМС нашла применение в коррекции эмоциональных нарушений, например при постинсультной депрессии, в качестве одного из эффективных методов лечения при двигательных расстройствах, в сочетании ТМС с ЭЭГ — для оценки индивидуального ответа на проводимую реабилитационную терапию [60, 61]. Для ряда нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви, ТМС можно рассматривать как потенциальную возможность персонализированной когнитивной реабилитации [62].

Основной стратегией применения рТМС при инсульте является увеличение возбудимости пораженного полушария и/или снижение возбудимости непораженного полушария головного мозга больного. Совокупность данных публикаций и обзоров позволила группе европейских экспертов присвоить уровень доказательности «В» применению низкочастотной стимуляции первичной моторной коры непораженного полушария у пациентов в хронической фазе инсульта и уровень доказательности «С» при давности инсульта от 8 дней до 6 мес, а для высокочастотной стимуляции пораженного полушария у пациентов в острой и подострой стадиях инсульта — уровень «С». Наряду с рТМС другой методикой неинвазивной стимуляции мозга является прямая транскраниальная электрическая стимуляция, которая, как и рТМС, индуцирует процессы нейропластичности, в результате чего могут отмечаться различные функциональные изменения, среди которых облегчение процессов обучения, изменение объема рабочей памяти, улучшение КФ [63, 64].

Другим методом, применение которого обосновано для восстановления КФ после инсульта, является зеркальная терапия — технология реабилитации, основанная на активации зеркальных нейронов при наблюдении за значимым для человека движением. При выполнении двигательных и сенсорных упражнений здоровой конечностью в сочетании с движениями или без движений больной рукой/ногой, спрятанной за зеркалом, у пациента возникает иллюзия, что конечность работает как здоровая — «зеркальная иллюзия». В проведенных работах на фоне зеркальной терапии отмечено улучшение не только двигательной функции пораженной конечности, но и (например, по данным китайских исследователей L.You и соавт. [65]) речевых функций у пациентов после инсульта. В одном из недавних систематических обзоров применение зеркальной терапии оценивается как перспективное направление для воздействия на КФ у пациентов после инсульта. Анализ результатов исследований мозга показал значительные изменения в активации ипсилатеральной коры, отвечающей за двигательную подготовку и выполнение, в активации нейронных субстратов первичной соматосенсорной коры, области предклинья, связанной с генерацией изображений, самообработкой, а также в активации структур мозжечка. Эти нейронные субстраты опосредуют создание, поддержание и манипулирование моторными образами; являются ключевыми для регуляции процессами во взаимоотношениях двигательных функций и психических процессов между визуальной иллюзией, индуцированной зеркалом, и кинестетическими образами движения при тренировке иллюзий у пациентов [66].

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день для восстановления пациентов с постинсультными КН имеется большой спектр нефармакологических подходов с разной степенью доказанной эффективности. Все без исключения используемые методы направлены на восстановление регуляторных процессов в головном мозге за счет стимуляции нейропластичности мозга, начиная от высокотехнологичных программ с использованием БОС и заканчивая музыкотерапией, йогой, пилатесом, гимнастикой цигун. Часть представленных исследований с определенным уровнем доказательной базы имеет ряд методологических недостатков, в связи с чем сравнительный анализ их эффективности и безопасности в настоящее время несколько затруднен. Можно считать общим мнение экспертов, что для определения оптимальных с точки зрения клинической эффективности, безопасности и экономической целесообразности подходов к лечению постинсультных КН необходимо проведение дальнейшей работы, направленной на поиск возможностей коррекции КН у данной группы больных, а также проведение дополнительных контролируемых исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.