Несмотря на обширные исследования как российских, так и зарубежных психиатров, шизофрения с началом в раннем детском возрасте до настоящего времени остается загадкой в плане диагностической точности, этиологии, патогенеза, клинического течения и прогноза. Шизофрения у детей, согласно определению Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), представляет собой заболевание, характеризующееся своеобразием и полиморфизмом клинической картины, с началом в детском возрасте. Включаются также возникающие в раннем детстве случаи шизофрении с выраженным олигофреноподобным дефектом [1]. Заболевание встречается достаточно редко: эпидемиологический показатель распространенности шизофрении у детей до 10 лет составляет около 0,06% в популяции [2, 3]. Состояние характеризуется высокой степенью стигматизации пациентов и их родственников в обществе, неблагоприятным прогнозом, большими затратами на лечение и реабилитацию, что объясняет негативное отношение родителей к установлению данного диагноза [4]. Отсутствие единого мнения насчет возможности развития шизофрении у детей до 6 лет в связи с невыраженностью позитивных и негативных расстройств по аналогии с шизофренией у взрослых приводит к избеганию этого диагноза клиницистами в раннем детском возрасте. Данные состояния описаны с начала XX века рядом авторов (S. de Sanctis, 1906, R. Weichbrodt, 1918, A. Homburger, 1926, H. Potter, 1933, Г.Е. Сухарева, 1937, Т.П. Симсон, 1948, А.Н. Чехова, 1963, М.Ш. Вроно, 1971, L. Bender, 1969, В.М. Башина и Н.В. Симашкова, 1989 [5—14]). В 1958 г. E. Anthony разделил детские психозы на 4 группы в зависимости от возраста и предположил, что возникновение шизофрении у детей до 3 лет невозможно, с 3 до 5 лет — сомнительно, с 6 до препубертата — вероятно, в препубертате и пубертате — возможно. В дальнейшем эта классификация легла в основу большинства работ западных психиатров, которые рассматривают возможность установления диагноза «шизофрения» не ранее 9 лет [15]. Тем не менее K. Leonhard, участвовавший в разработке DSM-IV, в 1986 г. выделил кататонию как основной синдром при шизофрении у детей, а также обосновал кататоническую шизофрению как единственно возможную у детей раннего возраста [4]. Однако его точку зрения разделяли не все специалисты — и начиная с DSM-IV диагноз детской шизофрении был перенесен в раздел шизофрении у взрослых. Для клинических случаев, не укладывающихся в рамки детского аутизма, был зарезервирован раздел Pervasive Developmental Disorder-Not Otherwise Specified (PDD-NOS) [16]. В более современных работах фокус внимания клиницистов сместился в область биологической психиатрии, в результате чего был проведен ряд исследований совместно с генетиками, нейрофизиологами и иммунологами [17—19]. Данная тенденция объясняется неудовлетворительными клиническими гипотезами дифференциального диагноза между шизофренией у детей и расстройствами развития, включая аутизм, которые значительно разнятся в зависимости от принадлежности авторов к определенной клинической школе. Тем не менее представляется возможным выделить основные предположения касательно шизофрении у детей раннего возраста, опираясь на опыт отечественных ученых. Согласно В.В. Ковалеву [20], в основе шизофренического процесса лежат явления процессуального психического дизонтогенеза, которые при неблагоприятном течении усиливают ретардацию психического развития, нарастание его диспропорции, углубляют регресс психики. Данная особенность отличает шизофренический процесс от олигофрении и детского аутизма, являющихся эволютивными расстройствами, подчиняющимися общим закономерностям психического развития. По мнению И.В. Макарова [21], олигофреническое слабоумие также отличает сохранность и адекватность эмоционального реагирования в отличие от психотических форм расстройств аутистического спектра (РАС) и шизофрении. Н.В. Симашковой [22, 23] были выявлены «переходные формы» между синдромным атипичным аутизмом и шизофренией. Размытостью клинической картины психозов в континууме РАС и шизофрении обусловлено использование не только клинических, но и биологических маркеров для уточнения их нозологической принадлежности, что планируется в дальнейших исследованиях.

В.М. Башиной и Н.В. Симашковой [14] на основании лонгитюдного исследования 328 больных детской шизофренией в свете отдаленного двойного катамнеза показано, что в инициальном периоде злокачественной непрерывной шизофрении отмечается отчуждение от близких, снижение интереса к окружающему, вялость, сочетающаяся с раздражительностью и упрямством. Клиническая картина манифестных приступов исчерпывается кататоническими и регрессивными проявлениями с преобладанием двигательного возбуждения, реже наблюдается ступор. Ярким проявлением данного заболевания является быстрое формирование негативных изменений: нажитого аутизма, астении (редукции или снижения энергетического потенциала), эмоционального оскудения, регресса речи, моторики, навыков опрятности. Олигофреноподобный дефект формируется в манифестном периоде болезни и не преодолевается в течение жизни. Таким образом, шизофрения с началом в раннем детском возрасте характеризуется быстрым развертыванием психоза, персистированием неспецифической кататонической симптоматики на протяжении жизни, нарастанием нажитого аутизма, которые и составляют «железный треугольник» симптомов шизофрении в детстве [3, 14].

Катамнестические исследования L. Clemmensen и соавт. [3] показали, что шизофренические психозы, которые начинаются до 13 лет (very early onset schizophrenia — VEOS), имеют неблагоприятный прогноз и требуют своевременного назначения психофармакотерапии. Чаще всего заболевание продолжает прогрессировать в подростковом и взрослом возрасте. Для диагностики используются те же критерии, что и у взрослых [3, 9, 14].

Таким образом, сложный вопрос диагностики быстротекущей злокачественной шизофрении в раннем возрасте со скудной клинической картиной [9, 10, 14] по-прежнему не теряет своей актуальности не только в теоретическом, но и в практическом аспекте для врачей-психиатров и смежных специалистов. Особенности клинической картины болезни рассматриваются в данной работе на примере одного из таких случаев.

Клинический случай

Больной Б., 8 лет. Впервые поступил в детское отделение ФГБНУ «НЦПЗ» в сопровождении матери в состоянии психомоторного возбуждения с выраженной аутоагрессией, с отсутствием речи, навыков самообслуживания и опрятности.

Из анамнеза известно, что наследственность манифестными психозами не отягощена. Мать 38 лет, тревожная, напористая, склонная к паническим реакциям. С недоверием относится к любым назначениям врача, считает, что ребенок «стал таким из-за лекарств», происходящее относит к необратимым побочным действиям препаратов. Бóльшую часть врачебных предписаний саботировала, водила ребенка по монастырям, «отмаливала». Отец 40 лет, вспыльчивый, склонный к мрачному, раздражительному настроению. К состоянию больного относится без критики. С врачами угодлив, соглашается на обследования и лечение сына, однако требует у жены отказаться от ряда обследований, так как считает, что они навредят ребенку. Пробанд родился от 1-й беременности, протекавшей на фоне гестоза, родов путем планового кесарева сечения. При рождении вес 2550 г, рост 48 см, по шкале Апгар 7/9 баллов. К груди приложен на 2-е сутки, сосал активно. Выписаны на 5-е сутки. Рос спокойным, эмоциональным, улыбчивым. Аллергических реакций на прикорм не отмечалось, вес набирал хорошо, спал достаточно. Комплекс оживления присутствовал, мать выделял, поворачивал голову на ее голос, прислушивался, улыбался, активно гулил. Физическое развитие: голову держал в 2 мес, сидел с 6 мес, ползал с 7 мес, пошел в 1 год, на полную стопу. Откликался на свое имя, понимал простые инструкции. Первые слова — около года, словарный запас пополнял активно, в 1,5 года говорил короткими фразами, обращался к родителям. Однообразно играл с кубиками, машинками, привлекал к совместной игре мать. К детям был безразличен. Научился пить из чашки, мог держать ложку, пользоваться горшком. В 1 год 9 мес после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции отмечалась в течение 2—3 дней фебрильная лихорадка, однократные судороги. С этого момента, со слов родителей, «стал другим»: прежде активный, любознательный, отзывчивый на ласку родителей ребенок стал безразличным, отстраненным, замолчал, перестал реагировать на обращение, взгляд, объятья, не радовался вниманию родителей, «забросил прежние игрушки». С 1,5 лет приученный к горшку, к 2 годам перестал контролировать дефекацию и мочеиспускание, мочился при ходьбе, на пол, в штаны, не тяготился грязным бельем и стекающей по ногам мочой. Стал крайне подвижным, возбужденным, хаотично передвигался по квартире, опрокидывал мебель, громко, пронзительно кричал. Временами «замирал» на несколько секунд, смотрел «в никуда». Стал опираться на мысок стопы при ходьбе, при эмоциональном возбуждении сжимал кулаки, закладывал пальцы, напрягал мышцы рук, плеч до дрожи. Стал стереотипно кружиться вокруг своей оси, прыгать на одном месте, раскачиваться. Появился выраженный бруксизм, постоянно требовал соску, от которой ранее отказался, разгрызал ее. Сосал и кусал пальцы рук до появления мозолей. При еде стал поперхиваться, в связи с чем мать вынуждена была протирать пищу. Кроме того, некоторую пищу не переносил совсем: появлялась рвота на запах и вкус определенных продуктов. Спонтанная рвота также отмечалась при резких, неприятных запахах: бензина, краски. Отмечалось чередование запоров и жидкого стула. Не переносил прикосновений к голове, не позволял мыть голову и стричь волосы, кричал, вырывался. Тем не менее легко переносил боль, со слов матери, «заигрывался», получал удовольствие при нанесении себе ссадин и ушибов. На детской площадке подолгу раскачивался на качелях, игнорировал попытки детей пригласить его к игре, не делился игрушками, мог молниеносно отобрать понравившуюся игрушку у других. Ближе к 2,5 годам стал проявлять агрессию к матери, кусал, бил, щипал ее, а также наносил повреждения себе — бился головой о стены, пол. В связи с отсутствием речи и проблемами в поведении в 2,5 года был проконсультирован неврологом с диагнозом «задержка психоречевого развития». Проведено нейрофизиологическое обследование, которое не выявило эпилептической активности, и МРТ головного мозга, по результатам которой также не обнаружено патологии. Кратковременно получал ноотропную терапию (когитум, кортексин), на фоне которой становился более возбужденным, агрессивным. В 4 года впервые осмотрен психиатром. Диагноз: детский аутизм, кататонический, психопатоподобный синдром. Была назначена факмакотерапия: Alimemazini, Carbamazepini. Лечение по настоянию матери не получал. Детский сад не посещал, в группе детей не удерживался, находился дома, под присмотром матери. В январе 2021 г. (в 7 лет) был осмотрен психиатром, назначена ноотропная терапия (пантогам), на фоне приема которой нарушился ночной сон, спал около 3—4 ч в сутки. Стал возбужденным, хаотично бегал по дому. Усилилось мышечное напряжение, опирался на высокие мыски, сжимал кулаки, скрипел зубами, рычал, кричал. Нарастала агрессия к окружающим, кусал, царапал, бил мать. С этого же времени появились стойкие брутальные самоповреждения: с силой бил себя руками по голове, ногам, разбивал голову до крови, оставлял на теле многочисленные гематомы, ссадины. Нуждался в постоянном удерживании в связи с опасностью для самого себя. Был срочно госпитализирован в неврологическое отделение детской клинической больницы с целью исключения закрытой черепно-мозговой травмы. В отделении также был возбужденным, получал инъекции Chlorpromazini 25 мг в/м каждые 2 ч с нестойким эффектом. Был переведен в детскую психиатрическую больницу, однако от госпитализации мать больного отказалась, опасаясь назначения «сильнодействующих лекарств». При этом мать требовала совместной госпитализации по программе «Мать и дитя», мотивируя это тем, что ребенок находится на безглютеновой диете. В феврале 2021 г. обратились в ФГБНУ «НЦПЗ» повторно, был осмотрен с предварительным диагнозом «шизофрения с началом в раннем детском возрасте, кататонический, психопатоподобный синдром, олигофреноподобный дефект» поставлен в очередь на госпитализацию по программе «Мать и дитя». Получал лечение Chlorpromazini (по пожеланию матери), Valproic acidi с незначительным положительным эффектом. 25.05.21 госпитализирован в детское отделение с целью подбора терапии.

В психическом статусе при осмотре. На теле ребенка отмечаются многочисленные гематомы от самоповреждений, ссадины, следы от зубов, на пальцах рук — омозоление. Сидит в однообразной позе, раскачивается, выражение лица безучастное, мимика бедная, рот приоткрыт. Сосет кисть руки. Визуального контакта не поддерживает. При ходьбе опирается на мысок стопы. Отмечаются прыжки на одном месте. Закладывает пальцы рук и перебирает ими, сгибает и разгибает пальцы ног. Временами без видимой причины резко возбуждается, кричит, бьет себя рукой по голове, при попытках матери удержать его бьет, кусает, щипает мать. Настроение снижено, плаксив без видимой причины. На обращенную речь реагирует избирательно, инструкции не выполняет. Собственная речь отсутствует. Издает звуки. К окружению равнодушен. Не переносит резких запахов, на запахи в транспорте реагирует рвотными позывами. При резких, громких звуках закрывает уши ладонями. В еде избирателен, ест только протертую пищу, сосет ее из бутылки, аппетит повышен. Грызет соску, резиновые колечки. Сон достаточный, во сне отмечается бруксизм, эпизодически во время сна бьет себя по голове. Навыки самообслуживания развиты частично, может снять с себя одежду, одевается при помощи взрослых. Ложку, чашку не держит. На гигиенические процедуры реагирует агрессией. Мочится маленькими порциями на пол, в разных углах палаты. Испражняется в горшок, мать отмечает частые запоры. При психометрической оценке по шкале кататонии (Bush-Francis Catatonia Rating Scale — BFCRS) — 38 баллов (тяжелая кататония).

Заключение педиатра: физическое развитие среднее, данных за острую соматическую патологию нет. Заключение невролога: без очаговой патологии. Заключение психолога: выраженная задержка развития интеллектуальной сферы и речевой продукции, снижение познавательной активности, рациональной мотивации и произвольной регуляции деятельности, недостаток контроля произвольного внимания. Данные электроэнцефалограммы: отмечаются нарушения частотной структуры корковой ритмики с преобладанием в ЭЭГ высокочастотных компонентов бета-диапазона и альфа-диапазона. Отмечаются признаки выраженного усиления влияния со стороны стволовых структур головного мозга. Эпиактивности не выявлено.

В отделении на фоне терапии Levomepromazini, Trifluoperazini, Biperideni, Valproic acidi наметилась положительная динамика: стал спокойнее, уменьшилась выраженность аутоагрессии, редуцировалась агрессия к матери, уменьшился негативизм при гигиенических процедурах, использовании горшка, стал контролировать мочеиспускание, привлекался к занятиям с логопедом, увеличилась направленная активность. Незначительно расширился рацион питания: помимо протертой «антиглютеновой» пищи начал есть обычную больничную еду. На 22-й день пребывания в стационаре — состояние с резким спонтанным ухудшением: нарушился ночной сон, появилось выраженное психомоторное возбуждение с нанесением себе повреждений, пытался удариться головой об угол тумбочки, с силой бил себя по голове, ногам вплоть до кровоподтеков, пронзительно кричал. Хаотично бегал по коридору, ненадолго прикладывался на сон в холле, затем снова приходил в движение. Мать требовала у персонала «вязки», фиксировала кисти с помощью резинки для волос, зажимала его за своей спиной. Перестал контролировать физиологические отправления. Несмотря на коррекцию терапии с введением дополнительных назначений и значительным увеличением доз препаратов, сохранялись кратковременные эпизоды возбуждения и аутоагрессии. В целом добиться качественного улучшения состояния не удавалось.

Данные нейро-иммуно-теста: лейкоцитарная эластаза — 252,7 нмоль/мин/мл (↑), альфа-1 антитрипсин — 42,7 ИЕ/мл (↑), аутоантитела к белку S100B — 0,62 ед. опт. пл. (N), аутоантитела к основному белку миелина — 0,88 ед. опт. пл. (N).

Условные обозначения: (↑) — достоверное увеличение; (N) — нет отличий от нормы.

Проведенное лечение: Trifluoperazini 10 мг/сут, Chlorpromazini 100 мг/сут, Acidi Valproici 450 мг/сут, Biperideni 4 мг/сут, Levomepromazini 100 мг/сут. Для использования лекарственных средств off-label было получено разрешение локального этического комитета ФГБНУ НЦПЗ.

Обсуждение

Таким образом, в приведенном случае в клинической картине болезни можно выделить как позитивные, так и негативные расстройства. Психический статус на момент поступления в клинику определяется в большей степени кататонической симптоматикой с чередованием гипердинамии и гиподинамии, изменчивым мышечным тонусом, наличием стереотипий, импульсивности, негативизма. На фоне персистирующей кататонии отчетливо проявляются психопатоподобные нарушения: влечение в форме выраженной аутоагрессии с нанесением самоповреждений, агрессия к матери, нарушение пищевого поведения, удерживание стула. Аутоагрессивные действия вследствие своей давности даже при выравнивании аффекта сохраняются в виде монотонных повторяющихся похлопываний рукой по голове, бедрам и приближаются к двигательным стереотипиям. Нарушения пищевого поведения носят отпечаток перенесенного диссоциативного регресса: больной частично избирательно утратил навык жевания пищи, но остается способным грызть и пережевывать, глотать несъедобные предметы.

Аффективные нарушения в виде депрессивной симптоматики с плаксивостью, раздражительностью легко инвертируются в гипоманиакальные состояния с дурашливостью, беспричинным смехом, расторможением влечений. Феномены сенсорной диссоциации у данного больного представлены разнообразно и отчетливо и проявляются в виде избирательной гиперчувствительности к запахам, вкусам, звукам. Несмотря на остроту состояния, представляется возможность выявить негативные изменения в виде аспонтанности, выраженного нажитого аутизма, эмоциональной монотонности, грубого когнитивного дефекта.

Как видно из данных анамнеза, манифестация состояния приходится на 1 год 9 мес жизни, когда после перенесенной лихорадки с фебрильными судорогами остро, в течение месяца, развился регрессивно-кататонический психоз с быстрым формированием негативных изменений: утратой речи, отсутствием реакции на обращенную речь, частичным регрессом моторных навыков и навыков опрятности наряду с последующим нарастающим психомоторным возбуждением, сопровождавшимся преходящим тоническим напряжением мышц, двигательными стереотипиями, агрессией к окружающим и аутоагрессией. Течение болезни молниеносное, «галопирующее» по Т.П. Симсон [10]. В первые 2—3 года жизни сформировался отчетливый олигофреноподобный дефект. Больной беспомощен в вопросах самообслуживания, не проявляет интереса к происходящему, деятельность его представлена монотонной непродуктивной активностью с быстрым нарастанием истощения. Речь отсутствует, понимание обращенной речи ограниченное.

Наследственность манифестными психозами не отягощена, однако отмечается личностное своеобразие у родственников по обеим линиям родства. В раннем анамнезе выраженная перинатальная патология (гестоз, роды путем кесарева сечения, низкий вес и рост при рождении, по шкале Апгар 7/8 баллов).

Проведение терапии малоэффективно, с быстрым формированием устойчивости к лекарственным препаратам. На фоне лечения состояние остается нестабильным, отмечаются небольшие промежутки послабления кататонии (до 25 баллов по шкале BFCRS), которые сменяются обострением с клишированной кататонической симптоматикой (в приступе до 38 баллов). Больной нуждается в регулярных осмотрах психиатром и коррекции терапии с целью предотвращения аутоагрессивного и разрушительного поведения.

Выявленные клинические особенности болезни с учетом данных анамнеза и патопсихологического обследования, крайне неблагоприятный социальный прогноз — в пределах 10—1 балла по шкале социального функционирования, адаптированной для применения у детей (Personal and Social Performance scale — PSP), глубокий когнитивный дефект с отсутствием речевых навыков, активный уход от контакта с людьми, однообразие эмоциональных реакций, неспособность обслуживать себя самостоятельно, наличие выраженных влечений с утратой чувства самосохранения — все это обоснованно подтверждает диагноз шизофрении с началом в раннем детском возрасте. Течение непрерывное, злокачественное, с ведущими продуктивными (кататоническими, регрессивными, психопатоподобными) нарушениями и негативными расстройствами в форме нажитого аутизма, астении, эмоционального оскудения, регресса речи, моторики, навыков опрятности. Острота состояния подтверждается данными параклинических обследований — нейрофизиологического (ЭЭГ) и иммунологического (нейротест). Олигофреноподобный дефект, сформировавшийся в манифестном периоде болезни, не преодолевается у пациента на протяжении болезни.

Быстрота развития процесса, резистентность к психофармакотерапии и фактическое отсутствие механизмов для социальной адаптации делают данное заболевание одним из самых тяжелых для семьи и общества. Требуется дальнейшее изучение состояния с целью своевременной диагностики, разработки протоколов абилитации и фармакологической поддержки для повышения качества жизни пациента и семьи. Ранняя постановка диагноза и лекарственная интервенция облегчают выработку оптимального маршрута для возможной коррекции поведения и приобретения социальных навыков, что в значительной степени упрощает взаимодействие данных больных с окружающими. Отсутствие лечения неблагоприятным образом сказывается на динамике негативных расстройств и подвергает больного риску развития тотальной деменции.

Информированное согласие от законных представителей больного на данную публикацию было получено.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declares no conflicts of interest.