Когнитивные нарушения у лиц среднего возраста и факторы риска цереброваскулярных заболеваний

Субъективные когнитивные нарушения (СКН) характеризуются наличием жалоб на снижение памяти, затруднения при подборе слов, замедление мыслительных процессов при отсутствии значимых отклонений от возрастной нормы при нейропсихологическом тестировании [1—3]. СКН могут быть проявлением возрастного снижения когнитивных функций, аффективных расстройств, начальными стадиями сосудистых или нейродегенеративных заболеваний [4, 5]. У части больных СКН могут быть обусловлены соматической патологией (анемия, дефицит витаминов В₁, В₂, D, фолиевой кислоты), синдромом обструктивного апноэ сна и др. [6, 7]. У пациентов с СКН в 4,5 раза чаще, чем в популяции, развиваются умеренные КН или деменция в течение 7 лет [8, 9].

СКН можно рассматривать, по крайней мере частично, как раннюю фазу нейродегенеративной и сосудистой патологии. Выявление этих процессов на стадии СКН создает условия для замедления их прогрессирования.

При изучении СКН особое внимание уделяется роли сосудистых факторов риска (артериальная гипертензия, дислипидемия, низкая физическая активность, сахарный диабет, курение), которые могут играть роль в патогенезе как сосудистых, так и нейродегенеративных заболеваний. Менее изученными являются ассоциации СКН с начальными проявлениями поражения вещества головного мозга и магистральных артерий головы.

Цель исследования — изучение частоты СКН в популяции среднего трудоспособного возраста и их ассоциаций с основными и дополнительными факторами риска развития цереброваскулярной патологии.

В 2011—2012 гг. путем сплошного скрининга на территории двух терапевтических участков поликлиники Москвы были обследованы 408 пациентов в возрасте 40—59 лет (средний возраст 50,4 года), среди которых были 169 (41,4%) мужчин и 239 (58,6%) женщин. Наличие и степень выраженности основных сосудистых факторов риска определяли с помощью сбора анамнеза по унифицированной карте-опроснику и методами лабораторно-инструментальной диагностики, в которые входили: общий и биохимический анализы крови, электрокардиография, цветовое триплексное сканирование брахиоцефальных и общих бедренных артерий, эхокардиография, магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ).

С целью объективизации когнитивных нарушений (КН) выполнялись тесты для выявления легких КН, направленные на оценку способности к концентрации внимания, кратковременной и отсроченной памяти.

С учетом применимости в условиях скринингового обследования были выбраны пробы Лурии (непосредственное и отсроченное воспроизведение 10 слов) [10] и проба Мюнстерберга (поиск слов среди набора букв) [11]. Для выявления жалоб на КН пациенту задавались вопросы о том, заметил ли он за последние годы заметное снижение памяти; стал ли забывать текущие события, даты; стало ли необходимым ему делать записи, чего прежде не требовалось; стал ли хуже помнить события, которые были в прошлом; стало ли изменение памяти мешать на работе, в повседневной жизни; каковы давность, темп и выраженность нарушения памяти. Аффективные нарушения (АН) оценивались с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии [12].

Из исследования были исключены пациенты, страдающие алкоголизмом, в связи с независимым влиянием злоупотребления алкоголем на когнитивные функции.

Статистический анализ данных проводили с использованием программ Statistica 10.0 и R-Studio. Применялись тест χ² и однофакторный ANOVA с тестом Тьюки. Уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

В зависимости от результатов тестирования и наличия жалоб пациенты были разделены на четыре группы: норма (отсутствие жалоб и объективных когнитивных нарушений — ОКН), СКН (имеются только жалобы), ОКН+ (имеются отклонения в результатах тестирования и жалобы), ОКН— (изменения по данным тестирования при отсутствии жалоб). Распределение по группам было следующим: норма — 103 (26%) пациентов, СКН — 39 (10%), ОКН+ — 139 (35,7%), ОКН– — 108 (28%).

Средний возраст пациентов с ОКН+ (52,06 года, 95% ДИ 40,5—63,5) был выше, чем в группе нормы (48,41 года, 95% ДИ 37,3—59,5). В группах ОКН в 2 раза чаще встречались пациенты в возрасте 50—59 лет по сравнению с возрастной группой 40—49 лет. Возраст в группе СКН не отличался от группы нормы.

Изучение распределения КН в зависимости от пола показало, что у женщин СКН встречаются примерно в 2 раза чаще, а ОКН– — реже, чем у мужчин (р<0,03). Соответствующие показатели были следующими: у женщин норма наблюдалась в 29% случаев, СКН — в 13%, ОНК+ — в 36%, ОКН– — в 22%; у мужчин норма выявлялась в 22% случаев, СКН — в 6%, ОНК+ — в 35%, ОКН– — в 37%.

Форма КН зависела от уровня образования. Норма и СКН чаще встречались у пациентов с высшим образованием, тогда как ОКН у них определялись реже (табл. 1).

Были получены ассоциации форм КН с факторами риска. В группе ОКН+ чаще встречалась артериальная гипертензия по сравнению с группой нормы. Курение было более распространено у пациентов группы ОКН– по сравнению с группой нормы. В то же время отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность, низкая физическая активность, избыточная масса тела и гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) сердца встречались в изучаемых группах с примерно одинаковой частотой (табл. 2).

Распространенность мелкоочагового поражения белого вещества головного мозга по данным МРТ была достаточно высока в изучаемой популяции. Множественные очаги чаще встречались в группе ОКН+ (34,5%), тогда как в остальных группах они выявлялись в 20—25% случаев (табл. 3).

В группе ОКН+ чаще встречались атеросклеротические изменения в магистральных артериях головы в виде атеросклеротических бляшек (АСБ). Гемодинамически значимые стенозы (>50%) были выявлены у 7 (5%) из 139 пациентов группы ОКН+. Показатели липидного профиля и частота утолщения комплекса интима—медиа сонных артерий (КИМ) в изучаемых группах статистически значимо не отличались (табл. 4).

По данным Госпитальной шкалы тревоги и депрессии у пациентов всех групп были выявлены легкие аффективные расстройства. Тревожные расстройства встречались чаще, чем депрессивные. Доля пациентов с АН была выше среди пациентов группы ОКН+. Депрессивные нарушения в группах СКН и ОКН+ наблюдались чаще, чем группах ОКН– и нормы соответственно, а тревога чаще встречалась лишь в группе ОКН+ по сравнению с группой нормы (табл. 5).

В настоящем исследовании частота жалоб на снижение памяти у больных трудоспособного возраста составила около 45%. По данным литературы [13, 14] от 20 до 50% пациентов старше 50 лет жалуются на забывчивость и затруднения в подборе слов.

Необходимо отметить, что более ¼ пациентов имели КН, не сопровождающиеся жалобами. Несвоевременное выявление таких пациентов может приводить к позднему началу лечебно-профилактических мероприятий.

Высокий уровень образования был ассоциирован с более редким развитием ОКН. Это можно объяснить наличием «когнитивного резерва», который имеют люди с высшим образованием. Пациенты могли замечать нарушения, которые затрудняли их трудовую деятельность, однако применявшиеся нейропсихологические тесты могли быть недостаточно чувствительными, чтобы это определить.

Не было выявлено факторов риска, ассоциированных с наличием СКН. В то же время артериальная гипертензия встречалась чаще всего в группе ОКН+, а курение — в группе ОКН–.

В последние годы появляется все больше данных о том, что к развитию КН приводит изменение белого вещества, связанное с поражением мелких мозговых артерий, [15]. Следует отметить высокую распространенность очаговых изменений белого вещества у обследуемых пациентов. Также, согласно результатам исследования A. Kearney-Schwartz и соавт. [16], наличие АСБ и утолщение комплекса интима—медиа в сонных артериях ассоциированы с КН. В группе ОКН+ многоочаговое поражение белого вещества и атеросклероз магистральных артерий головы встречались чаще. В 20% случаев многоочаговые поражения не сопровождались СКН или ОКН.

У пациентов всех обследованных групп выявлен высокий уровень АН с преобладанием легких форм тревожных расстройств. Именно наличие АН могло быть фактором, предопределяющим степень субъективного проявления когнитивного дефицита, выявляемого при нейропсихологическом тестировании.

Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о том, что начальные стадии когнитивного снижения могут быть выявлены уже в возрасте 40—60 лет.

Использование простых нейропсихологических проб при скрининговом обследовании позволяет выделить лиц, входящих в группу риска по КН, для которых наиболее целесообразен активный поиск сосудистых факторов риска.

Необходимо учитывать, что каждый четвертый пациент имеет ОКН при отсутствии жалоб, что может затруднять своевременное начало лечебно-профилактических мероприятий.

Тревожно-депрессивные расстройства могут быть фактором, влияющим на значительную часть КН среди лиц среднего возраста, и являются важной дополнительной мишенью терапевтических мероприятий.

Для разработки оптимальных алгоритмов выявления и дифференциальной диагностики КН на ранних стадиях требуются дальнейшие исследования в данной возрастной группе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: gnedovskaya@mail.ru