Поздняя шизофрения (клинико-эпидемиологическое исследование)

Когда 50 лет назад А.В. Снежневский организовал в Институте психиатрии АМН СССР Отдел эпидемиологии, основную его задачу он видел в верификации клинических наблюдений на массовом материале. Вполне естественно, что за полвека в Отделе ставились и решались и другие задачи, но названная сохранила свою актуальность и сегодня.

Интерес исследователей к клинике, особенностям течения и даже правомерности выделения так называемой поздней шизофрении [1] сохраняется до настоящего времени. Так, в DSM-III-R среди диагностических критериев шизофрении имеется ограничение возраста больного к периоду начала заболевания. Поэтому во многих эпидемиологических исследованиях случаи функциональных психозов, начавшихся позже определенного возраста, не включаются в материал [2]. Но в отечественной литературе возможность позднего начала шизофрении признается практически всеми авторами [3—5], а особенности течения и психопатология подобных случаев тщательно изучаются. При этом все авторы четко выделяют два аспекта этой проблемы: старение больных с началом заболевания в молодом или среднем возрасте и собственно позднюю шизофрению. Резюмируя соответствующие исследования, В.А. Концевой [6] указывал, что для контингента давно заболевших и доживших до старости больных характерно своеобразное представительство отдельных форм течения болезни (редкость злокачественного течения болезни, резкое преобладание приступообразных форм над непрерывными), а также, говоря самыми общими словами, тенденция к смягчению проявлений болезни и стабилизации процесса. Что касается собственно поздней шизофрении, то автор указывает на преобладание бредовых и редкость неврозо- и психопатоподобных расстройств в рамках непрерывной шизофрении, а также на частоту аффективных (в особенности депрессивных) расстройств при ее приступообразном течении. Он подчеркивает также сравнительно небольшую прогредиентность поздно манифестирующих шизофренических психозов и медленное нарастание негативных расстройств.

Цель настоящей работы — верификация клинических наблюдений поздней шизофрении по данным эпидемиологического исследования.

В работе были использованы данные, полученные в результате многолетних эпидемиологических исследований, проводившихся в Научном центре психического здоровья РАН.

Общее число обследованных в 1965—1977 гг. больных шизофренией было более 7000 человек. В это число входили больные, проживавшие на территориях бывших Киевского, Фрунзенского, Свердловского и Пролетарского районов Москвы. Было установлено [7], что во всех группах больных примерно одинаково как соотношение числа мужчин и женщин (около 0,7:1), так и их распределение по возрасту. Это сходство вполне ожидаемо, так как проводилось обследовалось население одного и того же города примерно в одно и то же время. В настоящей работе используются данные последнего из названных обследований, характеризующие всех больных шизофренией — 1781 человека, наблюдавшихся в период обследования в Московском психоневрологическом диспансере № 10^​1​᠎ [7]. Демографическая характеристика этой группы приводится в табл. 1.

Из табл. 1 видно, что около 1/3 обследованных больных находились в молодом возрасте (до 40 лет). Почти 1/5 их часть — 403 (22,6%) человека были в пожилом возрасте — 60 лет и старше. В соответствии с общими демографическими закономерностями группа женщин была значительно старше мужчин: почти 1/3 женщин достигли 60 лет, в то время как соответствующая доля мужчин составляла только 12,1%.

В связи с рассмотрением проблем поздней шизофрении большое значение имеют данные о возрасте больных к периоду начала заболевания. Такие данные приведены в табл. 2. Следует подчеркнуть, что в процессе клинико-эпидемиологических обследований этот возраст определялся не по факту первого обращения за психиатрической помощью (как это часто делается), а путем тщательного клинического изучения анамнеза каждого больного.

Из табл. 2 видно, что начало заболевания после 40 лет не является редкостью. Оно отмечено в 18,9% случаев — 9,8% среди мужчин и 26,1% (больше ¼ всех случаев) — среди женщин. «Сверхпозднее» начало заболевания (после 60 лет) отмечалось гораздо реже — всего в 1,6% случаев (0,5% среди мужчин и 2,5% среди женщин). Больше половины всех случаев заболевания (60,6%) произошли в очень молодом возрасте — до 30 лет. Из сопоставления этих данных с данными табл. 1 следует, что в обсуждаемой группе преобладают случаи с большой длительностью болезни. Соответствующий анализ это подтверждает: средняя длительность болезни во всей группе составляет 19,4 года. Очевидна зависимость этого показателя от возраста больных к периоду начала заболевания: у тех, кто заболел до 20 лет, средняя длительность болезни составляет 22,1 года, для тех же, кто заболел после 60 лет, — 6,2 года.

В табл. 3 приведены данные, отражающие зависимость частоты разных форм течения шизофрении от возраста больных. Как видно из этой таблицы, единственная несомненная (и статистически достоверная) особенность группы пожилых больных заключается в существенном сокращении частоты злокачественной шизофрении. Что касается частоты других форм, то статистически значимых особенностей в группе больных позднего возраста нет; однако можно увидеть определенные тенденции, которые соответствуют клиническим наблюдениям и поэтому вряд ли случайны. Речь идет об увеличении частоты параноидной и рекуррентной шизофрении. В связи с этим напомним, что согласно наблюдениям Э.Я. Штернберга [4], для непрерывной шизофрении в позднем возрасте характерно преобладание бредовых расстройств, а для приступообразной — возникновение шизоаффективных или чисто аффективных приступов.

Особенности представительства отдельных форм шизофрении в группе больных 60 лет и старше связаны с двумя факторами: частотой возникновения каждой из них в позднем возрасте и вероятностью дожить до этого возраста (и остаться под наблюдением психиатра) для тех, кто заболел раньше^​2​᠎. В табл. 4 приводятся данные, иллюстрирующие зависимость частоты основных форм течения шизофрении от возраста больных к периоду начала заболевания.

Из таблицы следует, что злокачественная шизофрения практически не возникает после 30 лет. Поэтому все ее случаи, которые можно встретить среди больных позднего возраста, — это те, кто заболел в молодые годы и дожил до старости. Как известно, наличие психического заболевания (в особенности наиболее тяжелых форм течения шизофрении) существенно влияет на продолжительность жизни [8]; поэтому чем раньше возникает болезнь, тем меньше шансов у больного дожить до старости. Именно поэтому доля злокачественной шизофрении среди больных старше 60 лет в 3,5 раза меньше, чем в более молодой группе.

Все остальные формы возникают в любом возрасте, однако зависимость их частоты от возраста пациента к периоду возникновения болезни различается существенно. Так, в юности (до 20 лет) наиболее часто возникает малопрогредиентная шизофрения (почти 40% всех случаев, возникших в этом возрасте); уже в следующем возрастном диапазоне она возникает гораздо реже, уступая «первенство» типичной приступообразно-прогредиентной форме; последняя удерживает такую позицию на протяжении трех десятилетий. После 50 лет наиболее частой становится рекуррентная шизофрения (рис. 1).

На рисунке отражены приведенные выше факты и закономерности, которым подчиняются обсуждаемые изменения. Так, малопрогредиентная шизофрения не просто в основном возникает в ранней молодости — ее частота убывает в последующие десятилетия жизни. Противоположная (и также практически линейная) закономерность характеризует частоту возникновения рекуррентной шизофрении. Будучи редко встречаемой в юности (меньше 10% случаев, возникших до 20 лет), она наблюдается все чаще по мере увеличения возраста больных к периоду начала заболевания, и, начиная с 50 лет, становится преобладающей.

Совершенно другая закономерность описывает изменение частоты параноидной шизофрении в разных возрастных группах. Речь идет скорее о нормальном распределении с максимумом в среднем возрасте (в 30—39 лет — 23,5%) и уменьшением частоты как в сторону более молодого, так и более старшего возраста (см. рис. 1).

Единственная форма, для частоты возникновения которой не удается обнаружить зависимости от возраста пациентов к периоду начала заболевания, — это приступообразно-прогредиентная шизофрения. Колебания соответствующего показателя незначительны и случайны. Во всех возрастных диапазонах эта форма возникает приблизительно у 1/3 больных.

В связи со сказанным становится понятным, что «вклад» случаев с ранним (и, соответственно, с поздним) началом в представительство отдельных форм течения шизофрении в группе больных пожилого возраста различен. Как уже говорилось, в изученном материале (403 больных в возрасте 60 лет и старше) все случаи злокачественной шизофрении возникли в молодом возрасте. Почти 2/3 — 62,3% случаев параноидной шизофрении возникло до 40 лет, и только 2,9% — после 59 лет; точно такой же процент случаев (62,1%) малопрогредиентной шизофрении возник до 40 лет, и 5,4% — после 59 лет. «Вклад» приступообразно-прогредиентной шизофрении, развившейся до 40 лет, оказался несколько меньшим (50,7% случаев), а возникшей после 59 лет — немного большим (7,0%). Что касается рекуррентной шизофрении, то до 40 лет возникло только 27,3% ее случаев, а 14,3% — после 59 лет. Сказанное иллюстрирует рис. 2. Из него следует, что рекуррентная шизофрения отличается от остальных ее форм. Максимальное число случаев параноидной, малопрогредиентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении, встречавшихся у пожилых больных, возникло до 40 лет; максимальное число случаев рекуррентной шизофрении возникло после 50 лет. Из этого рисунка видно также, что именно 50-летний возраст (а не 60-летний) представляет собой некоторый рубеж, после которого выявляются указанные особенности.

Большой интерес представляет зависимость синдромообразования от возраста; возможность такого анализа предоставляет характеристика дебюта шизофрении при разном возрасте больных к периоду начала заболевания (табл. 5).

Приведенные в табл. 5 данные позволяют выделить 3 группы синдромов, характеризующих дебют болезни. Первая (негативные расстройства, люцидная кататония) — это синдромы, встречающиеся только при начале заболевания в молодом возрасте. Частота синдромов, входящих во вторую группу (параноидный синдром; редуцированные бредовые состояния; острые, в том числе шизоаффективные, приступы; мания), не обнаруживает значительной зависимости от возраста начала заболевания. Синдромы третьей группы встречаются в любом возрасте начала заболевания, но их частота закономерно изменяется по мере увеличения возраста. В эту группу синдромов входят неврозоподобные и психопатоподобные состояния; паранойяльный синдром; депрессивные состояния (рис. 3). Из него видно, что доля неврозоподобных и психопатоподобных расстройств в инициальном периоде болезни закономерно снижается по мере увеличения возраста ее начала, причем психопатоподобные синдромы вообще не возникают, если болезнь начинается после 50 лет. Паранойяльные состояния до 20 лет возникают очень редко, становятся более частыми в следующей возрастной группе и достигают максимальной частоты при начале заболевания на четвертом десятилетии жизни. В дальнейшем эта частота практически сохраняется. Наконец, депрессивные состояния закономерно и постоянно учащаются по мере увеличения возраста начала заболевания, достигая максимума в самой старшей группе.

Остановимся теперь на частоте синдромов, характеризующих статус больных в момент обследования. Соответствующие данные приведены в табл. 6. Как видно из табл. 6, выделяется несколько синдромов, связь частоты которых с возрастом больных очевидна. Так, психопатоподобные синдромы характеризуют статус очень многих молодых больных (почти 1/3 — 29,7% больных — моложе 30 лет); с увеличением возраста эти состояния встречаются все реже, а в наиболее пожилой группе они присутствовали только в 9,9% случаев. Та же закономерность обнаруживается и для частоты состояний, исчерпывающихся негативной симптоматикой: 19,6% среди больных до 30-летнего возраста и плавное снижение величины этого показателя с увеличением возраста больных до 12,9% в старшей группе. Противоположная тенденция обнаруживается при анализе частоты депрессивных и хронических бредовых состояний. Частота депрессивных расстройств в статусе молодых больных составляет всего 9,1%, плавно возрастает по мере увеличения возраста больных и достигает 15,4% в старшей группе. Для хронических бредовых расстройств закономерность оказалась точно такой же; показатель их частоты^​3​᠎ возрастает от 6,2% у молодых больных до 21,3% у больных 60 лет и старше. Частота остальных синдромов, встречавшихся в статусе обследованных больных, не имела связи с их возрастом. Резидуальные бредовые расстройства, гипоманиакальные состояния и неврозоподобные синдромы определяли статус больных с примерно равной частотой во всех возрастных группах. Люцидная кататония и острые психотические приступы фиксировались слишком редко, и их число оказалось явно недостаточным для анализа.

При анализе частоты синдромов, характеризующих статус пожилых больных, приходится считаться с теми же двумя факторами, что и при анализе частоты основных форм течения шизофрении, а именно — с частотой дожития до старости больных, у которых данное состояние сформировалось в более молодом возрасте, и частотой возникновения данного состояния в старости.

На рис. 4 показана частота возникновения наиболее важных синдромов в статусе больных в зависимости от их возраста. Из него видно, что частота возникновения состояний, исчерпывающихся негативной симптоматикой, практически постоянна и не зависит от возраста больных. Из этого следует, что уменьшение числа таких случаев в старшей группе изученных больных может объясняться только тем, что многие пациенты с подобными состояниями выпали из поля зрения психиатров до достижения пожилого возраста.

Психопатоподобные синдромы, которые в дебюте болезни встречались только до 50-летнего возраста, в формировании статуса больных обнаруживались и несколько позже; но общая, свойственная этим расстройствам закономерность сохранилась: с возрастом они возникают все реже. Очевидно, что наряду с этой особенностью многие подобные больные, как и в предыдущем случае, утрачивают связь с психиатрической службой до достижения пожилого возраста.

Неврозоподобные синдромы чаще всего формируют статус больных в молодом и среднем возрасте (от 20 до 50 лет). После 50 лет это наблюдается реже (около 20% против почти 30% у молодых больных). Этот факт свидетельствует, что больные с неврозоподобными состояниями длительно остаются под наблюдением психиатра, что и понятно, потому что наличие неврозоподобной симптоматики связано с потребностью в помощи.

Почти то же можно сказать и о хронических бредовых расстройствах. Их частота заметно увеличивается с возрастом, хотя эти синдромы формируют статус больных чаще всего в среднем возрасте (30—39 лет). Однако тяжесть этих состояний вынуждает больных длительно оставаться под наблюдением психиатра, что и обеспечивает их накопление в старших возрастных группах.

Частота возникновения депрессии очевидно и несомненно связана с увеличением возраста. Депрессивные синдромы в пожилом возрасте формируют статус почти у 1/3 больных, в то время как до 40 лет это наблюдается примерно в 10% случаев. На пятом десятилетии жизни частота таких случаев увеличивается вдвое (до 19%), в возрасте 50—59 лет она составляет 25%, а после 60 лет достигает 34,6% всех представленных на рис. 5 синдромов. Для полноты анализа следует остановиться еще на одной детали. На частоту отдельных синдромов, характеризующих статус больных разного возраста, могло повлиять различие в длительности болезни. Как указывалось выше, группа больных 60 лет и старше характеризуется гораздо меньшей средней длительностью болезни (6,2 года), чем группа более молодых больных (20,8 года у больных моложе 50 лет). Для проверки этого предположения из числа больных, не достигших 50-летнего возраста, была отобрана группа, средняя длительность болезни в которой была сопоставима с соответствующим показателем старшей группы. Сравнивалась частота тех же синдромов, которые были представлены на рис. 4 (см. рис. 5).

Наиболее яркая из вновь выявленных особенностей заключается в достоверном увеличении доли хронических бредовых расстройств в статусе пожилых больных и уменьшении доли случаев, в которых статус определялся негативными расстройствами. Это подтверждает клиническое наблюдение о более мягком течении болезни в пожилом возрасте: получается, что при более раннем начале шизофрении симптомы дефекта формируются быстрее.

Прежде всего отметим, что изложенные данные безусловно подтверждают клинические наблюдения, касающиеся клиники и психопатологии шизофрении у больных пожилого возраста. Удалось уточнить, в какой мере эти особенности определяются спецификой формо- и синдромообразования в пожилом возрасте, а в какой — особенностями больных, которые заболевают в молодости и достигают пожилого возраста, оставаясь под наблюдением психиатра. Кроме того, полученные данные заставляют вернуться к вопросу о правомерности понятия «поздняя шизофрения», и вопросу о том, предполагает ли этот термин существование особой формы шизофрении или просто указывает на ее начало в пожилом возрасте.

Связь возраста с частотой возникновения тех или иных психопатологических синдромов и определенными особенностями течения болезни хорошо известна. Некоторые из них связаны с возрастом настолько тесно, что, например, термин «юношеская шизофрения» вполне определенно указывает на неблагоприятное течение болезни с вероятным дебютом в форме философической интоксикации или гебоидных расстройств. Однако для позднего возраста такая определенность отсутствует. Наши данные указывают на несомненное существование определенных тенденций в изменении частоты тех или иных расстройств по мере увеличения возраста. Наиболее определенные закономерности обнаруживают две группы синдромов (не считая тех, которые связаны со злокачественной шизофренией и возникают только в ранней молодости) — психопатоподобные состояния, частота которых уменьшается по мере увеличения возраста, и депрессивные, частота которых, наоборот, увеличивается. Подчеркнем, однако, что речь идет именно о тенденции: на каждом десятилетии жизни депрессивные расстройства возникают чаще, а психопатоподобные — реже, чем в предшествующем. При этом учащение депрессивных расстройств не ограничивается возрастом 60 лет и старше; анализ обнаруживает, что в интервале 70—79 лет депрессия возникает чаще, чем в 60—69 лет, а после 80 лет она возникает еще чаще. Рекуррентная шизофрения действительно возникает чаще у лиц старше 60 лет, хотя другие формы реже, чем в более молодом возрасте, а некоторые (приступообразно-прогредиентная шизофрения) — с той же частотой. Иными словами, те особенности, которые считаются характерными для поздней шизофрении, не возникают после определенного возрастного рубежа, а являются продолжением тенденции, возникшей в молодости и сохраняющейся на протяжении дальнейшей жизни.

Вопрос о возрастном рубеже также остается открытым. E. Bleuler относил к поздней шизофрении случаи, возникшие после 40 лет. Однако уже в 60-е годы XX века было показано, что эти случаи клинически не отличаются от возникших в более молодом возрасте. В последнее время принято говорить о 60-летнем возрастном рубеже. Однако не так давно нам удалось показать, что пациенты с возрастом начала заболевания в 60—69 лет составляют некую «промежуточную» группу, отличающуюся по демографической и клинической структуре и от более молодых, и от более пожилых больных [9]. Если это так, то к «поздней» следует относить шизофрению, возникшую после 70 лет. В то же время выше было показано, что в некотором смысле 50-летний возраст является определенным рубежом (после него не возникает психопатоподобных расстройств, а рекуррентная шизофрения становится самой частой из вновь возникающих случаев болезни).

Проведенное исследование позволило подробно описать особенности шизофрении у больных 60 лет и старше. Удалось показать, что эти особенности определяются, во-первых, характеристикой больных с давно начавшимся заболеванием, которые дожили до пожилого возраста; этот фактор обусловил редкость случаев злокачественной шизофрении в обсуждаемой группе. Во-вторых, определенные особенности случаев с большой давностью заболевания обусловливает то обстоятельство, что соответствующие больные остаются (или не остаются) под наблюдением психиатра. Это объясняет наличие в изучаемой группе значительного числа больных с неврозоподобными расстройствами, хотя с возрастом такие состояния возникают все реже. Этим же объясняется малое число случаев с психопатоподобными расстройствами, которые выпадают из поля зрения психиатрических служб. Наконец, в-третьих, особенности, наблюдаемые у больных 60 лет и старше, определяются спецификой формо- и синдромообразования в пожилом возрасте. Этот фактор определяет частоту рекуррентной шизофрении и депрессивных состояний в обсуждаемой группе.

Удалось показать также, что понятие «поздней шизофрении» является недостаточно определенным. По мере увеличения продолжительности жизни случаи возникновения шизофрении в пожилом и даже старческом возрасте встречаются все чаще. Не удается выделить ни достаточно обоснованных возрастных, ни клинических критериев для отграничения этой формы шизофрении.