Особенности постуральных нарушений у больных рассеянным склерозом

Снижение устойчивости при поддержании вертикальной позы является одним из наиболее частых симптомов у больных рассеянным склерозом (РС). Постуральные нарушения у пациентов с РС приводят к увеличению риска падений, снижению способности к самостоятельному передвижению. Эти проявления могут приводить к ограничению двигательной активности пациентов вне привычного пространства, их профессиональной деятельности и снижению качества жизни [1, 2].

Как правило, нарушение постурального контроля является ведущим клиническим проявлением РС. В отдельных случаях оно также является первым клиническим проявлением демиелинизирующего заболевания в структуре клинически изолированного синдрома [3, 4].

В современном понимании постуральный контроль - это функция организма регуляции положения тела в пространстве. Адекватный постуральный контроль обеспечивается способностью поддерживать положение тела, в частности центр давления внутри границ площади опоры. Данная функция называется пространственной устойчивостью. Но адекватный постуральный контроль невозможен без получения информации о положении тела или отдельных его частей в пространстве, т.е. афферентной связи относительно окружающего пространства и места человека в нем. Данная функция именуется постуральной ориентацией [5]. Постуральный контроль осуществляется за счет смещения центра тяжести при изменении ориентации, а также перемещения сегментов тела относительно друг друга для коррекции положения проекции центра тяжести в пределах площади опоры, что достигается изменением позы. В аспекте вышесказанного определены 4 модели постурального контроля - постуральный контроль спокойного стояния, реактивный контроль, преднастройка позы и произвольный контроль. Реализация постурального контроля осуществляется за счет взаимосвязанного функционирования двух подсистем, первая из которых - мышечно-скелетная. В состав данной системы входят мышцы, позвоночник, суставы, кости, определяющие биомеханику тела. Вторая подсистема определяет работу центральной и периферической нервных систем и является главенствующей структурой в работе скелетно-мышечной системы. Данная система взаимодействует с двигательной (нервно-мышечные взаимодействия), сенсорной и центральной частями. В составе сенсорной части различают афферентацию различной модальности - зрительную, слуховую, тактильную чувствительность и проприо­рецепцию. К высшим корковым функциям, которые имеют отношение к обеспечению афферентации, как правило, относят двигательную память и моторные энграммы [6].

Рассмотрение системы постурального контроля, с одной стороны, подчеркивает сложность его организации, а с другой - демонстрирует тот факт, что больные РС даже с незначительным неврологическим дефицитом могут иметь различные формы нарушения постурального контроля [7].

Для оценки постурального контроля, определения функции равновесия у больных РС и выявления степени нарушения этой функции нами использовался метод стабилографии.

Стабилография - это метод количественного, пространственного и временно'го анализа устойчивости стояния. Суть методов стабилографических исследований сводится к оценке биомеханических показателей человека в процессе поддержания им вертикальной позы.

Непосредственным объектом стабилографического исследования является процесс поддержания человеком положения равновесия, на которое влияет функционирование многих систем организма (вестибулярной, зрительной, проприоцептивной, опорно-двигательной и др.). Расстройство каждой из этих систем ведет к нарушению функции равновесия [8]. Стабилография применяется для диагностики расстройств системы поддержания вертикальной позы, оценки проводимого лечения в динамике, экспертизы трудоспособности [9, 10]. По результатам проведенных ранее исследований, наиболее чувствительными при обследовании больных РС являются методики: стабилографический тест, тест на устойчивость, тест на латеральную асимметрию.

Стабилографическое исследование позволяет определить у таких больных стадию заболевания (ремиссия, обострение, вторично-прогрессирующее течение). Кроме того, выявлена четкая зависимость величины нормированной по времени площади статокинезиограммы в зависимости от доминирующего синдрома (минимальный неврологический дефицит, двигательные нарушения, вестибуло-мозжечковые нарушения). Применение компьютерных методов позволило решить множество задач, ориентированных на анализ функционального состояния биологических систем [11-13].

В некоторых опубликованных ранее работах [14] подчеркивается актуальность и значимость стабилометрического обследования у пациентов с РС, определяющего направленность последующих реабилитационных мероприятий с целью восстановления нарушенного постурального контроля.

Цель настоящего исследования - изучение особенностей нарушения постурального контроля у пациентов с достоверным РС в зависимости от выраженности поражения той или иной функциональной системы, а также оценка степени нарушения той или иной функциональной системы.

Обследовали 61 пациента, 38 мужчин и 23 женщины, с диагнозом клинически достоверного РС по критериям MacDonalds (2005). Возраст больных составлял 36±12 лет. Пациенты на момент обследования находились в стабильном состоянии, т.е. у них не отмечалось признаков обострения заболевания.

Неврологический дефицит у обследуемых пациентов по шкале EDSS был равен 3,5±1,5 балла, у них не отмечалось выраженных двигательных нарушений, ограничивающих передвижение менее чем на 500 м. Длительность заболевания составляла 7,8±7,0 лет.

Пациентам проводилось стабилометрическое обследование на лечебно-диагностическом комплексе «МБН-Биомеханика» с соблюдением определенных правил, в присутствии врача-исследователя. Во время регистрации стабилометрических показателей пациент находился на стабилометрической платформе в «европейской позиции» ног. Предпочтение европейской позиции, относительно американской или свободной, было связано с наиболее четкими нормативами для данной позиции, выработанными в результате обследования большого числа пациентов с различной патологией. При проведении стабилометрического обследования применялся ряд тестовых проб: стабилометрический тест с открытыми глазами, позволяющий получить данные о функции постурального контроля в покое, а также динамический тест на устойчивость, позволяющий определить динамичность систем, определяющих постуральный контроль. Из «классических» стабилометрических показателей анализировались коэффициенты смещения центра тяжести относительно проекции центра давления при первоначальном центрировании (КAss, %), вектор направления колебаний проекции центра тяжести в результате поддержания равновесия (Angle, °), площадь эллипса статокинезиограммы (EIIS, мм²), определяющую меру устойчивости вертикальной позы. Проводился амплитудно-частотный спектральный анализ (в мм) по первым трем составляющим спектра (A1, А2, А3) во фронтальной (F) и сагиттальной (S) плоскостях, уровень 60% мощности спектра (60% Pw, Гц) во фронтальной и сагиттальной плоскостях, мощности 1-й, 2-й и 3-й зон во фронтальной и сагиттальной плоскостях (в %).

При проведении теста на устойчивость анализировалось максимально возможное смещение центра давления (МО(у)) без потери равновесия (в мм), а также площадь зоны перемещения (в мм²).

Относительно поражения той или иной функциональной системы балл по шкале EDSS колебался от 0 до 4. Все пациенты были разделены на 5 групп, соответствующих основным функциональным системам, формирующим значение EDSS. Были выделены группы с преимущественным поражением зрительной, стволовой, пирамидной, мозжечковой и чувствительной систем. Не проводилось выделения отдельно группы с поражением функции тазовых органов или корковых функций. В группе с максимальным поражением зрительной системы было 13 пациентов, в остальных группах - по 12 больных.

Статистическая обработка количественных данных проводилась с использованием пакета программ Statistica v 6.0. Для получения статистической оценки параметров распределения изучаемых признаков применялся модуль описательной статистики. Для сравнения связанных групп по количественному признаку использовался непараметрический метод. Различия считались статистически достоверными при уровне значимости менее p<0,05.

В таблице приведены результаты стабилометрического теста с открытыми глазами.

При наибольшем поражении зрительной системы выявлено достоверное изменение среднего направления колебания, т.е. направления длинника эллипса стабилограммы. При этом максимальная длина эллипса проекции центра давления приходилась на фронтальное направление с незначимыми латеральными отклонениями. Данный факт свидетельствует о желании испытуемого приблизить рассматриваемый предмет несмотря на достаточную четкость изображения, предъявляемое испытуемому.

При оценке пирамидной системы отмечена тенденция к повышению амплитуды второго пика (А2) во фронтальной плоскости, что предположительно свидетельствует о напряженности работы двигательной (экстрапирамидной) системы, увеличивающей мышечный тонус в нижних конечностях со сниженной мышечной силой, необходимый для поддержания равновесия. Данную группу обследуемых составили пациенты с умеренными двигательными нарушениями в виде центральных геми- и парапарезов.

При преобладании поражения мозжечковой системы, изменения смещения центра давления на стабилометрическую платформу были более существенными. Отмечалось смещение в более высокие частоты по показателю А2. Это обстоятельство отражает наличие тремора у данных пациентов с частотной характеристикой от 0,2 Гц, что характерно именно для мозжечкового тремора. Более выраженное изменение показателя спектрального анализа не имело достоверных различий у пациентов с акцентом на поражении других функциональных систем. Данный факт соответствует результатам, полученным ранее другими исследователями при сравнении стабилограмм пациентов с вестибуло-мозжечковым синдромом при РС с контрольной группой здоровых. О вкладе мозжечкового тремора в нарушение постурального контроля свидетельствует также увеличение площади эллипса, описывающий траекторию проекции центра давления на стабилометрическую платформу (EIIS).

Большой интерес представляют данные о нарушениях стабилограммы при чувствительных нарушениях у пациентов с РС. В данной группе пациентов чувствительные нарушения проявлялись в виде гипестезии поверхностной, глубокой чувствительности с обязательной заинтересованностью нижних конечностей. Как оказалось, по целому ряду стабилометрических показателей при сенсорных нарушениях постуральный контроль страдал сильнее. Так, например, отмечались увеличение степени отклонения проекции центра давления относительно первоначального положения, определенного при центрировании перед проведением стабилометрического теста во фронтальной плоскости (KAss0), увеличение смещения центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскостях в процессе выполнения стабилометрического теста (KAssO). Выявлялось снижение частоты первого пика при спектральном анализе стабилограммы А1 и возрастание частоты третьего пика А3. Значимость данных спектральных показателей подтверждает факт снижения спектральной мощности основных пиков (60%Pw). Данное наблюдение может свидетельствовать о компенсации постуральных нарушений, вызванных потерей афферентного контроля над положением центра давления вследствие поражения сенсорной системы за счет компенсаторного увеличения влияния мозжечкового и коркового контроля в виде осознанного поддержания равновесия. Данный факт требует дальнейшего уточнения и исследования постурального контроля с помощью стабилометрического теста с применением «отвлекающих» приемов, например решения в момент испытания интеллектуальных задач.

Таким образом, в результате проведенного стабилометрического анализа постуральных нарушений при РС выявлен вклад практически всех функциональных систем в комплекс симптомов изменения равновесия. Отмечена максимальная потеря статического постурального контроля при афферентных нарушениях вследствие наибольшего поражения сенсорной системы. Выявлены компенсаторные механизмы в виде активизации отдельных центральных и нервно-мышечных систем при патологии проприоцептивного контроля, что определяет перспективы восстановления постурального контроля у пациентов с нарушением афферентации за счет тренировки компенсирующих систем с использованием компьютерных стабилографических игр, направленных на тренировку статической устойчивости.