Неврология и в значительной степени психиат­рия вышли из лона терапии. В 60-70-х годах XIX века во всех крупных странах Европы и Северной Америки произошел качественный скачок - выделение неврологии и психиатрии как самостоятельных клинических дисциплин. Причиной этого явилось накопление сведений о строении и функции мозга, а также опыта лечения самих болезней нервной системы. В дальнейшем развитие новых методов исследования и установление клинических данных привели к разделению неврологии и психиат­рии. При этом они разделились не только между собой, но и возникли их отдельные направления - детская неврология, детская психиатрия, нейрогенетика и, более того, возникли клиники, ориентированные на отдельные заболевания (инсульт, рассеянный склероз, экстрапирамидные заболевания и др.). Но в настоящее время, к счастью, параллельно с такой дифференциацией идет и обратный процесс - интеграции клинических дисциплин. Так, возникли отделения психосоматики, нейрореанимации, нейропатической боли, нейрореабилитации, психореабилитации, реабилитации речи и др. Фактически многие, если не большинство, органические заболевания мозга являются объектом научного изучения и практики как невролога, так и психиатра, сотрудничество которых может быть весьма плодотворным. Ниже приведенное наблюдение, как нам кажется, достаточно убедительно подтверждает это.

Больная О., 27 лет, поступила под наблюдение 02.01.13.

Анамнез: родилась от первых нормально протекавших беременности и родов. В раннем детстве отмечалась задержка психомоторного развития: после родов левую руку все время держала сжатой в кулачке, ходить начала в 1 год 3 мес, говорить - в 1 год 8 мес.

С 3 лет наблюдалась неврологом с диагнозом детский церебральный паралич (ДЦП), получала лечение церебролизином и лидазой. Росла послушной, подруг было мало. Детские дошкольные учреждения не посещала, в школе была на домашнем обучении. Из-за трудностей в усвоении общеобразовательной программы долго не могла научиться читать, устным счетом овладела лишь в пределах двух десятков.

В возрасте 10 лет без видимых причин дважды возникал генерализованный судорожный приступ с потерей сознания. Была диагностирована эпилепсия, с тех пор постоянно принимала депакин и бензонал, в дальнейшем судороги не наблюдались. С 12 лет на фоне ровного настроения несколько изменилась по характеру: сузилась сфера интересов, стала менее инициативной. Несколько позже в том же возрасте дважды перенесла травмы: сотрясение мозга после дорожно-транспортного происшествия (отмечались головная боль и тошнота без потери сознания) и вскоре перелом лодыжки при падении во время одевания из-за моторной неловкости. После этого начала отказываться от ходьбы по твердым поверхностям (линолеум, керамическая плитка в квартире, на улице - асфальт), говорила, что боится упасть. Многократно падала, оказавшись без поддержки на указанных поверхностях, получала травмы различной степени тяжести, вплоть до перелома челюсти. Предвестников падения не наблюдала, сознания не теряла. На мягких поверхностях (ковры, снег, газон) падений никогда не случалось. С целью обеспечить возможность передвижения по дому, квартира была устлана коврами, однако и тогда оставался страх упасть с табурета или стула, соглашалась пользоваться ими только короткое время и за вознаграждение. В течение последующих лет страхи оставались постоянно, однако их интенсивность и степень изменения поведения колебались.

В возрасте 22 лет была госпитализирована в Московскую клиническую психиатрическую больницу №1 им. Н.А. Алексеева в связи с отказом вставать на ноги даже дома - передвигалась по квартире на коленях. В течение трех недель больной проводилась поведенческая психотерапия и фармакотерапия. Была выписана в состоянии улучшения с рекомендацией приема бензонала (500 мг), депакина (1500 мг), галоперидола (1,5 мг), неулептила (доза неизвестна). После выписки дома передвигалась свободнее, однако в правовой колледж для инвалидов, куда была устроена после окончания школьного надомного обучения, ездила на инвалидной коляске из-за сохраняющейся боязни упасть. Обучение окончила с трудом. В дальнейшем выполняла несложную работу на дому - пересылала через Интернет данные о продаже сигарет. В свободное время любила заниматься уборкой квартиры, из дома выходила только опираясь на сопровождающего. Чтобы помочь преодолеть страхи больной вменили в обязанность выгуливать собаку. Выходя с ней на улицу в подъезде и до незаасфальтированных участков перед домом передвигалась на четвереньках, затем вставала на ноги.

В возрасте 25 лет в благотворительной поездке для инвалидов познакомилась с молодым человеком, состоявшим на учете в психоневрологическом диспансере, с неоднократными госпитализациями в психиатрические больницы в прошлом. Встречалась с ним, несмотря на неоднократные мотивированные ревностью или немотивированные акты агрессии с его стороны (избивал, угрожал ножом). Реагировала спокойно, объясняя его поведение ревностью.

Неврологический статус: больная вошла в кабинет с матерью на полусогнутых ногах «в раскачку». Выражение лица напряженное. Однако контакт удалось установить быстро. Ответы по существу, в некоторых случаях отвечала не сразу, бросая взгляды на мать, как бы ожидая ее подсказки. Мягкая структурная асимметрия лица (за счет правой стороны). Умеренный сколиоз. Стопы слегка вальгированы. Тенденция к легкой сгибательной установке правой руки, однако выраженных парезов и тем более контрактур нет. Обращают внимание огромные омозолелости на передней поверхности коленных суставов (результат систематического передвижения на коленях). Глубокие рефлексы на руках и коленный рефлекс слегка справа выше, чем слева. Патологических рефлексов нет. Чувствительность сохранна. В положении лежа нарушений координации нет, стоя поставить в вертикальное положение не удается: приседает.

На ЭЭГ обнаружено несколько эпизодов низкоамплитудной спайк-волновой активности лобной локализации, по амплитуде не превышающей фоновую активность. Был назначен ЭЭГ-мониторинг сна с целью оптимизации противоэпилептической терапии в случае подтверждения ее необходимости, однако это назначение больной не было выполнено.

Основное заболевание неврологом было идентифицировано как синдром Мюнхгаузена, и пациентка была передана психиатру.

Психический статус: на прием пришла вместе с матерью. Сознание ясное, ориентирована в собственной личности, времени и пространстве. Одета аккуратно. Поза изменена, соответствует наличию ДЦП. Иногда во время разговора принимает вычурные позы. Лицо диспластично. Мимика живая, асимметричная, даже несколько гипертрофированная при выражении удовольствия, гнева или удивления. Речь нечеткая, при волнении улучшается, интонации пуэрильные. Часто смеется. При вопросе врача поворачивается к матери, отвечает только после ее рассерженных понуканий. Может ответить бездумно и нелепо (например, 60+5=7). Вопрос на эмоционально значимую тему вызывает развернутый монолог.

Мышление крайне конкретное, неспособна истолковать поговорки («Что значит не все то золото, что блестит?» «Это значит, не все надо брать» и т.д.), дать определения абстрактных понятий, например «право» (закончила юридический колледж). Во время беседы не утомляется. Жалуется на внезапные падения на твердых поверхностях. На асфальте возникает страх - ноги становятся «ватными», падает, иногда травмируя лицо, так как не успевает подставить руки. Подчеркивает, что на мягких поверхностях такого не случается. Дома, где повсюду расстелены ковры, боится пользоваться стульями, и только за обещание конфет на 10 мин садится на табуретку. При падениях сознания не теряет, убеждена, что так проявляется ранее диагностированная эпилепсия (хотя вспомнила слова проф. В.А. Карлова, что эпилепсии у нее нет и отменила себе противо­эпилептические препараты). Через 2 дня утром, когда в палате никого не было, у нее случился эпилептический приступ (закатывание глаз и потеря сознания), длившийся 15 мин. На вопрос, как она определила продолжительность приступа, если в палате никого не было, ответила: «Я же смотрела на часы!». Жалуется на боязнь открытых пространств и общественного транспорта в связи с обилием там твердых поверхностей. На вопрос об агрессивности ее молодого человека реагирует поверхностно и без критики: не хочет уходить от него, так как «он меня зарежет»; при этом складывается впечатление, что она нисколько не обеспокоена этой ситуацией. Фон настроения ровный. Сон, аппетит не изменены.

Больная была обследована психологически (с применением теста Роршаха^[1]). Тест проводился с целью подтверждения диагноза больной и возможным использованием полученных данных при терапии. Полученная картина напоминает более всего синдром Оберхольцера [2]. По результатам теста Роршаха было сделано заключение: органическое изменение личности, нарушение схемы тела и, как следствие, нарушение коммуникации, невроз страха. Было также высказано мнение, что, очевидно, больная страдает эпилепсией, однако находится в многолетней медикаментозной ремиссии, при этом результаты теста существенно отличаются от эпилептического слабоумия.

При использовании теста Векслера (взрослый вариант) 06.03.13 было установлено: вербальный показатель - 70, невербальный показатель - 74, общий показатель равен 70.

По результатам обследования больной был поставлен диагноз ДЦП (по МКБ-10 рубрика G80). Органическое расстройство личности и поведения, обусловленное болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга, неуточненное (по МКБ-10 F07.9). Фобическое диссоциативное поведение невротического регистра (F40.1).

Органическое расстройство личности и поведения у описанной больной обусловлено ДЦП.

У больной диспластичное (асимметричное) лицо и гемипарез, что с учетом анамнеза указывает на раннее повреждение головного мозга, задержку психического развития в детстве, а в периоде обследования выразилось в снижении интеллекта с недостаточностью абстрактного мышления - от невозможности объяснить понятия типа «право» и «лево» до счета в пределах двух десятков, а также результатах тестов Векслера и Роршаха. У больной была констатирована также потеря направленной деятельности: больная убирает квартиру и пересылает данные о продаже сигарет по Интернету, однако другая ее активность возможна только с посторонней помощью (иначе она падает). Ее отличает также эмоциональная лабильность, свойственная больным с органическим расстройством. В отличие от больных олигофренией данная больная критична к содержанию своих высказываний.

Основным дезадаптирующим фактором к моменту обращения пациентки к нам являлось диссоциативное фобическое поведение - падение на твердых поверхностях, которое вначале нами ошибочно было расценено как синдром Мюнхгаузена [3]. В течение многих лет больная была озабочена диагнозом эпилепсии, хотя таковой у нее фактически не было. В этом отношении нужно дифференцировать эпилептические приступы и пароксизмальные неэпилептические проявления, прежде всего конверсионные (псевдоэпилептические приступы), которые представляют разные заболевания, что постоянно обсуждается в литературе [4-7].

В последнее время эта проблема еще более усложнилась: оказалось нередким сочетание тех и других приступов, в особенности при лобной эпилепсии. Уже позже, детализируя ощущения больной перед падением, выяснилось, что «ноги от страха становятся, как ватные». Сформировавшись в начале заболевания по истерическим механизмам, фобический диссоциативный синдром в дальнейшем оформился в виде псевдопсихопатического [8] поведения.

При таком диагнозе вполне понятны выявленные тестом Роршаха особенности (страх и нарушение схемы тела).

Дебют декомпенсации псевдопсихопатии пришелся у больной на пубертатный возраст. У лиц с органическими поражениями нервной системы без медикаментозной терапии псевдопсихопатии могут оставаться декомпенсированными неопределенно долгое время.

Лечение состояло из трех компонентов: фармакотерапия, поведенческая (бихевиоральная) терапия и эриксоновский гипноз.

Медикаментозная терапия проводилась на фоне высоких, ранее назначенных доз депакина и бензонала, при фобиях использовался паксил, а малые дозы рисполепта применяли при грубых психопатических и истерических реакциях (здесь - падение лицом на асфальт). Что касается психотерапии, то в описанном случае преимущественно использовали методы эриксоновского гипноза, исходя из того, что имеем дело с псевдопсихопатической реакцией, хотя и обусловленной поражением мозга, но экзогенной по отношению к личности, а потому гораздо более восприимчивой к терапии, чем ядерная, конституциональная психопатия.

Лечение было проведено в 3 этапа, целями которых были: 1) создание у больной нетерпимости к привычной обстановке (сидение дома), устранение страхов и повышение у нее уверенности в своих силах; 2) избавление пациентки от привычки падать и минимизация апатоабулических проявлений личности; 3) закрепление полученного эффекта.

Вначале больной (в присутствии и с разрешения матери) было запрещено неделю выходить на улицу, дома передвигаться только ползком и на четвереньках даже по коврам. Далее необходимо было создать полярность скуке, показать больной возможность измениться так, чтобы она могла почувствовать радость жизни. Был проведен эриксоновский гипноз [5] наложенными метафорами: больная вошла в неглубокий транс, ее попросили представить пейзаж во всех деталях, выделяя голосом, как меняется этот пейзаж в разные времена года (метафора изменения человека). Далее больная была введена в глубокий транс (отслеживалось по изменению паттерна дыхания и потере тонуса лицевых мышц), и ей была медленно и детально рассказана метафора построения надежной лодки, с упором на прочность каждой детали: спуск на воду, удовольствие ощущения баланса между прочностью лодки и легкостью ее движения. Проведенный далее сеанс эриксоновского гипноза известен как «шестишаговый рефрейминг» [5].

Для преодоления страха и тревоги перед выходом из дома 2 января 2013 г. больной был назначен паксил в дозе 10 мг утром и 10 мг вечером.

На следующий день больная пошла по асфальту самостоятельно, через 2 дня стала ездить на общественном транспорте. 16.02.13 на этом фоне был назначен рисполепт в каплях: 3 капли утром и 7 на ночь (0,5 мг в сутки). Через некоторое время больная начала активно читать (в основном женские журналы) несколько часов подряд, говорила, что у нее вернулся интерес к жизни. Случайно брошенная фраза про каток побудила ее купить коньки, и теперь она каждый день делает два круга на катке в окружении молодых людей.

Через две недели состояние больной ухудшилось, она снова начала ходить по асфальту, только согнувшись, хотя продолжала пользоваться общественным транспортом, быть активной и много читать. На вопрос: «Почему она снова сгибается?» больная ответила, что у нее снова появился страх падения. Из-за чего он появился, невозможно сказать. Версия, которую неуверенно выдвинула однажды больная, - из-за остеопороза (больной недавно была сделана денситометрия), казалась нам не причиной страха, а, скорее, поводом к его возобновлению.

23.03.13 больной был проведен терапевтический сеанс, включавший рациональное объяснение возможностей современной терапии остеопороза, назначение рисполепта до 5 капель утром и 10 капель на ночь, т.е. 0,75 мг в сутки (токсичности от препарата не наблюдалось, кроме утренней сонливости в первые 3 сут приема повышенных доз), длительный сеанс эриксоновского гипноза «наложенными метафорами». Больная была введена в неглубокий транс и внимательно слушала историю о молодом растении, как оно просыпается утром, как все меняется (подчеркнутые слова выделялись голосом), как оно выпрямляется, двигаясь к солнцу. Далее больная была введена в глубокий транс, вернулась к своему 3-4-му летнему возрасту и вспомнила свою первую проблему. Больной сообщили, что эту проблему поможет решить «человек из марта», что для других людей он будет невидим, а она сможет на него опереться. Больная отреагировала медленной широкой улыбкой, и мы двигались дальше по ее жизни, к настоящему. Когда мы находили проблему для «человека из марта», мы останавливались и двигались далее только при появлении вышеописанной медленной улыбки и дошли до настоящего. Больная была выведена в неглубокий транс, где была продолжена метафора «как все меняется, когда наступает день … и как выпрямляется стебель растения, тянется к солнцу в зените. Больная была выведена из транса с постгипнотической амнезией.

На третий день больная сообщила, что страх ушел, она ходит по асфальту прямо, стала более активной, ищет работу.

Данное наблюдение иллюстрирует неэффективность многолетнего лечения пациентки в психоневрологическом диспансере, в котором ей был поставлен диагноз эпилепсии - симптоматическая эпилепсия у пациентки с ДЦП, хотя у нее было всего лишь два приступа и те более 10 лет тому назад.

В результате она в течение 12 лет получала большие дозы противоэпилептических препаратов. Имевшиеся у больной приступы ошибочно расценивались как эпилептические. Основанием для диагноза эпилепсии послужили и признаки очаговой эпилептиформной активности на ЭЭГ, но она по амплитуде почти не превышала фон. Таким образом, псевдо­эпилептические приступы принимались за эпилептические, в результате чего не было распознано основное заболевание - диссоциативное фобическое расстройство с конверсионными приступами. Последние представляют собой сложную терапевтическую проблему и практически не поддаются изолированной медикаментозной терапии. Данное наблюдение показывает плодотворность совместного ведения пациентки неврологом и психиатром, а также высокую эффективность специальных методов, включая разные варианты гипнотерапии, которыми владеет только психиатр.