Наследственные прокоагулянтные и протромботические нарушения как ведущий этиологический фактор ишемических инсультов у детей раннего возраста

В настоящее время известно, что инсульт может развиться на всех без исключения этапах детства, при этом большинство исследователей указывают неонатальный и подростковый возраст как наиболее вероятные для дебюта болезни. Наибольший интерес и в то же время максимальное число дискуссий сосредоточено вокруг пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) в перинатальном периоде и возрастном диапазоне до 3 лет.

Поиск причины ОНМК становится первоочередной задачей для невролога, столкнувшегося с инсультом на ранних этапах жизни ребенка. Установление точной этиологии церебральной сосудистой катастрофы определяет направление медикаментозной коррекции, систему мер профилактики и прогноз рецидива инсульта. Известно, что за рубежом 10 - 20% инсультов остаются этиологически не выясненными, в России же, как показывают немногочисленные публикации [1-3], этот показатель достигает 65-70%.

Причины инсультов у детей отличаются существенным разнообразием, при этом они неодинаковы в различные периоды детства [4]. Так, известно, что ишемический инсульт (ИИ) развивается у новорожденных и грудных детей чаще всего на фоне нейроинфекции, врожденных пороков сердца, экстравазальной компрессии позвоночной артерии, дефицита протеина С и S, гипергомоцистеинемии, обез­воживания, гиперкоагуляции [4].

Цель работы - анализ установления наследственной предрасположенности к гиперкоагуляционному состоянию с использованием методов оценки семейного и перинатального анамнеза, а также инструментальных и лабораторных данных.

Был обследован 31 пациент, 18 мальчиков и 13 девочек, с дебютом ИИ в возрасте до 3 лет. Критериями включения в исследование стали: возраст до 3 лет независимо от пола, славянское происхождение, постоянное проживание (не менее 3 поколений) на территории Свердловской области, подтвержденный по клиническим данным, результатам компьютерной томографии (КТ) головного мозга и люмбальной пункции диагноз ИИ (I63.0-I63.9 по МКБ-10); наличие информированного согласия.

Опрос родителей проводился с использованием протокола Всероссийского регистра «Генетические факторы риска тромбоза у жителей, проживающих на территории РФ, клиническое фенотипирование и тромбопрофилактика тромбоэмболических осложнений в онтогенезе» [6]. Сведения о перинатальном анамнезе были получены из обменных карт рожениц и медицинских карт новорожденных.

Всем детям проведено генотипирование с определением полиморфизма генов тромбофилии (8 точек): F2: G20210А, F5: G1691A, F7: G10976A, F13:G>T (Val34Leu), PAI-1: –675 5G/4G, FGB: G-455A, ITGA2: С807Т, ITGB3: Т1565C, а также фолатного цикла (4 точки): MTHFR С677Т, MTHFR А1298С, МТRR А66G, MTR А2756G методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в препаратах ДНК, полученных из цельной периферической крови, с детекцией результатов в формате «реального времени» и анализом продуктов амплификации. Фенотипирование тромбофилии проводилось при оценке показателей гемостазиограммы, тромбоэластометрии и агрегатограммы. За нормальные значения концентрации гомоцистеина принимали уровень менее 5 мкмоль/л для больных в возрасте до 10 лет [7]. В группу сравнения вошли образцы крови 83 здоровых детей.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета программ Statistica 6.0 с расчетом отношения шансов и точного критерия Фишера для определения отличия частоты регистрации носительства полиморфных генов в исследуемой и контрольной группах.

Средний возраст дебюта заболевания составил 4,2 мес и 2,1 года для детей, перенесших ИИ в возрасте до и старше 1 года соответственно. Летальных исходов и повторных инсультов зафиксировано не было. С учетом известной рождаемости и численности детского населения в нашем регионе, показатель первичной заболеваемости составил всего 1,4 на 100 000 детского населения в год, что свидетельствует о недостаточном уровне распознавания острой цереброваскулярной патологии на ранних этапах жизни [8, 14].

В табл. 1 представлены наиболее вероятные факторы риска, которые удалось выявить и комбинация которых могла привести к развитию ИИ у обследованных больных.

Гиперкоагуляционные состояния и генетически детерминированные тромбофилии выходят на первое место среди причин ИИ на всех возрастных этапах детства, частота их регистрации достигает 87% [2, 6, 8, 11, 12, 15-20]. Общим механизмом развития ишемии мозговой ткани при этих заболеваниях становятся внутрисосудистое тромбообразование и/или эмболия.

При оценке семейного анамнеза, наличие родственников первой и второй линии в возрасте до 50 лет с ОНМК, инфарктом миокарда и другими тромботическими эпизодами зафиксировано у 35,5% обследованных детей. У каждого 7-го ребенка в анамнезе имеются сведения о летальных исходах от этих событий у родственников в возрасте до 55 лет. Признаки гемоконцентрации вне острого заболевания в виде повышенного уровня гемоглобина (выше 140 г/л), эритроцитов (более 5,0·10¹²/л), СОЭ более 3 мм/ч отмечены у половины детей - 45,2%. Интересен тот факт, что до дебюта инсульта ни у кого из пациентов или в семье диагноз тромбофилии установлен не был.

Частота регистрации прокоагулянтных и протромботических мутаций, варианты ген-генных сочетаний представлены в табл. 2 и 3.

В контрольной популяции не наблюдалось сочетаний, включающих «фатальные» мутации Лейдена и протромбина, а также однонуклеотидных замен по всем звеньям гемостаза и фолатного цикла. У 25,8% больных отмечены комбинации минимум по двум звеньям гемокоагуляционного каскада, у 19,3% младенцев зарегистрирована совокупность полиморфизмов генов плазменного гемостаза, рецепторов мембраны тромбоцитов и системы фибринолиза, что повышает риск развития ИИ в 4,55 раза (p=0,02). Несомненно, что именно эти пациенты могут быть отнесены к группе высокого риска повторных ИИ и других тромботических событий (кардиальных, тромбозов сосудистого русла кишечника, конечностей, почек и пр.).

Оценка состояния свертывающей системы крови проводилась в среднем на 1-3-и сутки от дебюта неврологической симптоматики. По результатам тромбоэластографии признаки гиперкоагуляции зафиксированы только у половины больных (16 детей): R1<7,00±2,7 с, К1<2,67±1,7 с, Ма1>49±3,5 мм. При исследовании параметров гемостаза: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) <23±2,2 с, протромбиновый индекс (ПТИ) >100±3,1%, фибриноген >4,2±1,1 г/л, растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) >4,0±1,1 мг/100 мл; активность антитромбина III<97%. Отсутствие признаков гиперкоагуляции при проведении скрининговых методов исследования гемостаза и свертывающего потенциала крови, доступных в стационаре в круглосуточном режиме, не должно становиться препятствием для постановки диагноза и начала антитромботической терапии. Отсроченность обследования, нарушения на преаналитическом этапе, проведение инфузионной терапии, достаточный питьевой режим и носительство некоторых «протективных» полиморфизмов вполне способны нивелировать лабораторные признаки гиперкоагуляции. Независимо от стартовых показателей в дальнейшем всем детям была проведена развернутая пофакторная диагностика системы гемостаза, включая оценку агрегационной способности тромбоцитов и системы фибринолиза, при этом выявлены 3 пациента с врожденным дефицитом протеина С.

Аллельные варианты генов, контролирующих активность ферментов фолатного цикла, не могут быть напрямую названы тромбофильными, однако они непосредственным образом влияют на систему гемокоагуляции, состояние сосудистой стенки и обладают протромботическим действием. Фенотипическим маркером носительства этих полиморфных генов является гипергомоцистеинемия, связь уровня которой с частотой и выраженностью тромботических событий не подвергается сомнению [16, 17, 23, 26, 27].

В нашем исследовании каждый пятый ребенок с ИИ был носителем 3 и более полиморфизмов по системам гемокоагуляции в сочетании с MTHFR: 677 C>T (р≤0,05), MTHFR: 1298 А>С (р≤0,05) или MTR 2756 А>G (р≤0,05), что повышало риск развития

ИИ минимум в 4 раза (ОШ 3,79-5,13). При этом количество полиморфизмов генов ферментов фолатного цикла непосредственно не влияло на показатель гипергомоцистеинемии. У больных с одним мутантным геном ее уровень был 8,3±1,2 мкмоль/л, двумя - 9,6±1,2 мкмоль/л, тремя и более - 10,3±1,3 мкмоль/л.

В контрольной популяции не выявлено ни одного больного, имеющего комбинацию однонуклео­тидных замен по генам всех ферментов фолатного цикла. В то же время 3 девочки, у которых зафиксирован нормальный генотип (так называемые «дикие» аллельные варианты), имели превышение показателей гомоцистеина в крови в 3 раза от возрастного норматива - 18,4 и 18,7 мкмоль/л.

Умеренная гипергомоцистеинемия 8,68±0,46 мкмоль/л (диапазон 5,87-18,7 мкмоль/л) зарегистрирована у 28 пациентов. Только 3 ребенка имели нормальное содержание гомоцистеина в крови, при этом у них выявлены от 1 до 3 однонуклеотидных замен, в том числе MTHFR: 677 ТТ. Носительство самого изученного полиморфизма также не влияло на уровень гипергомоцистеинемии: 9,15±1,1 и 10,2±1,2 мкмоль/л у пациентов без и с мутацией MTHFR: 677 С>Т соответственно (р>0,05). Нами отмечено преобладание мужского пола среди пациентов с гипергомоцистеинемией: 12,3±1,1 и 7,6±1,2 мкмоль/л (для мальчиков и девочек соответственно, р<0,05).

Таким образом, генотипирование ферментов фолатного цикла и определение уровня гомоцистеина должно стать неотъемлемой частью диагностического комплекса у детей с ИИ независимо от возраста (класс доказательности II, уровень рекомендации В) [3].

Верификация тромбофильного статуса диктует необходимость обязательного назначения антитромботической терапии на любом этапе диагностики болезни, а также тщательного подбора препаратов для вторичной профилактики инсульта. Всем пациентам были назначены препараты антитромботического профиля (варфарин, аспирин, клопидогрел, сулодексид). Подбор лекарственных препаратов осуществлялся индивидуально, с расчетом на массу тела, с учетом спектра полиморфизмов и изменений, выявленных при проведении тромбоэластографии, агрегатограммы и гемостазиограммы (с частотой 1 раз в месяц до достижения уровня изо- или гипокоагуляции). Также в спектр препаратов вторичной профилактики была включена фолиевая кислота, после приема которой в течение 1 мес уровень гомоцистеина достигал 6,48±0,28 мкмоль/л (диапазон 4,15-9,9 мкмоль/л), через 2 мес- 4,22±0,18 мкмоль/л (диапазон 3,15-5,9 мкмоль/л).

Ниже мы приводим наблюдение.

Больная Ш., 10 мес, впервые осмотрена в условиях реанимации кардиохирургического отделения Свердловской областной клинической больницы №1 Екатеринбурга после второго этапа операции по поводу врожденного порока сердца: дефект межжелудочковой перегородки, открытый аортальный проток, коарктация аорты, IV функциональный класс по J. Kirklin и недостаточность кровообращения 2Б по Стражеско-Василенко-Лангу.

Ребенок от второй беременности. Беременность матери протекала на фоне резус-отрицательной крови (без титра антител), анемии 1-й степени и острой респираторной вирусной инфекции во второй половине беременности. При рождении масса ребенка 3050 г, длина 50 см, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Из родильного дома выписана на 5-е сутки по месту жительства с диагнозом: «Врожденный порок сердца? Сочетанная гипоксия легкой степени тяжести. Неонатальная желтуха».

Порок сердца верифицирован в возрасте 1 мес, в связи с чем был проведен первый этап операции. Течение послеоперационного периода и развитие ребенка проходило без особенностей. В возрасте 2 мес проведена нейросонография, по результатам которой зафиксирована перивентрикулярная ишемия 1-2-й степени в стадии разрешения. Очаговой неврологической симптоматики не было.

Из анамнеза заболевания известно, что после проведения второго этапа оперативного вмешательства - баллонная ангиоплатика рекоарктации аорты ребенок находился в тяжелом состоянии вследствие сердечно-сосудистой недостаточности, отечного синдрома, проводилась искусственная вентиляция легких в течение 7 сут, девочка нуждалась в инотропной поддержке, переливании компонентов крови. В условиях реанимации замечена асиммет­рия положения конечностей за счет левосторонней атонии и арефлексии. На 3-и сутки после операции проведена КТ головного мозга, где зафиксирован обширный ишемический инфаркт в бассейне правой средней мозговой артерии (см. рисунок).

Неврологический статус ребенка в возрасте 10 мес на 10-е сутки после операции: больная в сознании, менингеальных и оболочечных симптомов нет, окружность головы - 43 см, окружность груди - 45 см при массе тела 7,8 кг. Большой родничок 1,5×1,5 см, диастаза швов, малого родничка нет. Черепные нервы: глазные щели симметричные, зрачки округлой формы, D=S, реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) сохранена, D=S; движения глаз в полном объеме, нистагма нет; корнеальные рефлексы D=S; лицо асимметричное в покое и при мимической нагрузке за счет сниженной подвижности левого угла рта; глотание и фонация не нарушены; язык по средней линии. Объем движений в конечностях неполный: атония, гипорефлексия и полная обездвиженность в проксимальных и дистальных отделах левой руки и ноги; атипичных рефлексов нет; брюшные рефлексы - снижены, D≥S. На болевые стимулы с обеих сторон реагирует гримасой, некоординированными движениями. Мочеиспускание по катетеру.

Девочка переведена в кардиохирургическое, затем в неврологическое отделение. Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови без патологии; лактат крови 2,7 ммоль/л. Обследование на антифосфолипидный синдром: суммарные антитела к фосфолипидам - 1,2 ед/мл (норма); к b2-GP1 - 1,4 ед/мл (норма); к тромбину - 5,2 ед/мл (норма); к аннексину 5 - 3,3 ед/мл (норма). На ЭЭГ эпилептиформной активности не зарегистрировано. ЭКГ: синусовая аритмия 120-130 в минуту. Внутренние органы по данным УЗИ - без органической патологии. По результатам транскраниальной допплерографии окклюзионных и гемодинамически значимых стенозирующих поражений цереб­ральных артерий не выявлено, эмболы не зафиксированы. При проведении магнитно-резонансной ангиографии патологических вариантов строения сосудов головного мозга не выявлено, зафиксирован лишь факт разомкнутого виллизиева круга.

Исследование на полиморфизм генов системы гемокоагуляции и фолатного цикла выявило следующие аллельные варианты: F2: 20210 G>A, FGB: -455 G>A, ITGA2: 807 C>T, ITGB3: 1565 T>C, PAI-1: -675 4G4G, MTHFR: 677 C>T, MTHFR: 1298 A>C и MTR: 2756 A>G. Фенотипирование описанных мутаций происходит путем оценки состояния системы гемостаза, уровня гомоцистеина.

У больной выявлены признаки структурной и хронометрической гиперкоагуляции (R1 5,00 с, К1 3,00 с, Ма1 75 мм), активированное плазменное звено гемостаза (уровень фибриногена 4,5 г/л при АЧТВ менее 25 сек, МНО 1,2 у.е., ПТИ 103%, тромбиновое время 12 с, уровень РФМК 4,7 мг/100 мл) и сниженный уровень фибринолиза (активность плазминогена 65%), несмотря на проводимую в предыдущие дни инфузионную терапию. Уровень гомоцистеина составил 17,3 мкмоль/л, что расценено как легкая гипергомоцистеинемия, превышение возрастного норматива в 3,5 раза.

С учетом полученных данных сформулирован диагноз: «Ишемический инсульт сочетанного гемодинамического и тромботического генеза в бассейне правой средней мозговой артерии с явлениями левостороннего гемипареза по брахиоцефальному типу (в ноге 3 балла, в руке 2 балла) на фоне оперированного врожденного порока сердца, разомкнутого сзади - справа виллизиева круга, генетически детерминированной тромбофилии (носительство полиморфизмов F2: 20210 G>A, FGB: –455 G>A, ITGA2: 807 C>T, ITGB3: 1565 T>C, PAI-1: –675 4G4G) и гипергомоцистеинемии (носительство полиморфизмов MTHFR: 677 C>T, MTHFR: 1298 A>C и MTR: 2756 A>G)».

С момента осмотра неврологом (10-е сутки) ребенку назначен фраксипарин (надропарин кальция) 0,1 мл подкожно 1 раз в день. Через 1 нед девочка переведена на Вессел Дуэ Ф (сулодексид) 250 ЛЕ 1 раз в сутки. После установления уровня гомоцистеина добавлен фолибер по ½ таблетки 1 раз в день. За время госпитализации отмечена выраженная положительная динамика как по клиническим признакам, так и по показателям гемостазиограммы (уровень лекарственной гипокоагуляции достигнут на 14-е сутки от начала терапии).

При выписке рекомендовано соблюдать охранительный и питьевой режим; придерживаться продуктов питания, обогащенных фолиевой кислотой; постоянный прием сулодексида с мониторингом лабораторных показателей и наблюдение за состоянием ребенка 1 раз в 3-6 мес; курсы реабилитационной терапии.

Срок катамнеза составляет 4 года. Ребенок состоит под наблюдением невролога, кардиохирургов, кардио­логов, гематолога, частота профилактических осмот­ров 1 раз в полгода. Повторных тромботических эпизодов церебральной и иной локализации не было; геморрагических осложнений от проводимой терапии не зафиксировано. Жалоб активно не предъявляет. Девочка нормального телосложения, удовлетворительного питания; внутренние органы в пределах физиологической нормы. В неврологическом статусе сохраняется очаговая симптоматика в виде признаков пареза мимической мускулатуры по центральному типу слева, левостороннего гемипареза (в ноге 4 балла, в руке 3 балла) с формированием тугоподвижности в локтевом и контрактуры в лучезапястном суставах.

В позе Ромберга устойчива, координаторные пробы выполняет удовлетворительно с обеих сторон; чувствительность и тазовые функции сохранены. Психическое развитие соответствует возрастной норме.

Гематологические и биохимические показатели в пределах возрастной нормы. При МРТ (2012 г.) обнаружена сформировавшаяся киста в правом полушарии головного мозга.

Уровень гомоцистеина контролируется 1 раз в 4-6 мес и за это время наблюдалась следующая динамика: 7,12⇒5,17⇒4,12⇒4,45⇒5,3 мкмоль/л. Последние показатели гемостазиограммы (март 2013 г.) составили: уровень фибриногена 2,3 г/л, тромбиновое время 20,5 с, АЧТВ 37 с, МНО 1,0 у.е., РФМК 4,0 мг/100 мл, Д-димеры 0,2 мкг/мл; агрегатограммы: с АДФ 85 U, с коллагеном 75 U, с арахидоновой кислотой 85 U.

Девочка продолжает получать сулодексид в дозе 250 ЛЕ, фолибер ½ таблетки 1 раз в сутки, курсами по 2-3 мес с перерывом на 3-4 мес. Мониторинг показателей агрегатограммы и гемостазиограммы проводится 1 раз в полгода.

Мать ребенка обследована на носительство генетической предрасположенности к тромбофилии, выявлены следующие аллельные варианты: F2: 20210 G>A, FGB: -455 АA, ITGA2: 807 C>T, PAI-1: -675 5G4G и MTHFR: 1298 A>C и MTR: 2756 GG.

Таким образом, у описанной больной зафиксирована мультигенная комбинация полиморфизмов прокоагулянтного спектра, вовлекающая оба звена гемостаза - плазменный (гетерозиготы F2: 20210 G>A, FGB: -455 G>A) и тромбоцитарный (гетерозиготы ITGA2: 807 C>T, ITGB3: 1565 T>C). У девочки выявлена мутация, отвечающая за снижение фибринолитической активности (гомозиготный вариант PAI-1: –675 4G4G), и отсутствие протективных аллельных вариантов (F7: 10976G>A, F13: G>T), что способствует формированию тромбоза in situ. Лабораторно гиперкоагуляция была зафиксирована на 12-е сутки от дебюта клинических симптомов, несмотря на проводимую в предыдущие дни инфузионную терапию.

Помимо генов тромбофилии, пациентка была носителем аллельных вариантов генов фолатного цикла MTHFR: 677 C>T, MTHFR: 1298 A>C и MTR: 2756 A>G и умеренной гипергомоцистеинемии 17,3 мкмоль/л. Комбинация аллелей 677C>T и 1298 A>C, как в случае с данной больной, опасна в той же мере, как и носительство 677 ТТ, риск ИИ в молодом и детском возрасте увеличивается в 3,39 раза. Полагают, что гипергомоцистеинемия приводит в действие ряд прокоагуляционных механизмов, меняет состояние сосудистой стенки, принимает непосредственное участие в известных патологических каскадах, запускаемых гипоксией. Известно, что гомоцистеин подавляет экспрессию глутатион-пероксидазы, снижая активность антиоксидантной защиты. Образование перекисей также определяет эндотелий-токсичные свойства гомоцистеина и его прокоагулянтное действие [20, 23, 25].

Адекватность и последовательность диагностических процедур, в том числе проведение нейровизуализации, позволили установить верный диагноз ребенку и начать этиопатогенетическую терапию антитромботического характера. В связи с высоким процентом геморрагических осложнений при проведении тромболизиса в детской популяции на это направление неотложной помощи в педиатрической практике наложен временный мораторий. Для данной пациентки этот метод коррекции был бы противопоказан также в связи с фактом предшествующего оперативного вмешательства и превышением сроков «терапевтического окна».

Препаратом выбора для профилактики вторичных тромботических осложнений (повторного инсульта, тромбоэмболии легочной артерии) стал низкомолекулярный гепарин, эффективность и безопасность которого доказана [26, 27]. В дальнейшем лечение проводилось сулодексидом, действие которого соответствовало как гено-, так и фенотипу больного: антитромботическое, антикоагулянтное и фибринолитическое. Продолжительность приема антитромботической терапии в первую очередь зависит от факта носительства тромбофильных полиморфизмов, остается полностью в компетенции лечащего врача и рассматривается как вопрос для дальнейшего изучения. Применение курсов фолиевой кислоты показало возможность контролировать уровень гипергомоцистеинемии.

Таким образом, в отношении описанной пациентки организационные мероприятия, объем, этапность и последовательность диагностики были проведены в срок и в полном объеме. Своевременное назначение адресной этиопатогенетической терапии, хорошая переносимость и адекватный ответ клинических симптомов и лабораторно-инструментальных показателей, уровень комплаенса, достигнутый с семьей, позволяют надеяться на благоприятный исход в дальнейшем даже при наличии неблагоприятной комбинации генов тромбофильного спектра.

Проведенное исследование показало, что все младенцы с ИИ имели фенотипически ослабленный генотип, готовый реализоваться в виде микротромбообразования, эмболического синдрома, гиперкоагуляционного статуса. Ухудшение гемореологической ситуации или снижение атромбогенных свойств сосудистой стенки вследствие неблагополучного периода послеродовой адаптации, инфекций и гипергомоцистеинемии могли стать предик­тором острой церебральной ишемии. Это неблагополучие более ассоциировано с фатальным инсультом, нежели с дебютом ИИ в старшем возрасте (p<0,001) [29, 30].

Роль каждого полиморфизма, их сочетаний, варианты комбинаций с мутациями других систем, контролирующих состояние сосудистой стенки и ее атромбогенность, на каждом возрастном этапе еще предстоит изучить. Взаимоотношения фено- и генотипа гиперкоагуляционных состояний в грудном возрасте не всегда просты в интерпретации, а прогностически неблагоприятные варианты генных сетей на данный момент мало исследованы.

Детям, у которых были критические состояния в раннем неонатальном периоде, имеют врожденный порок сердца, необходимо активно внедрять в комплекс обследования поиск однонуклеотидных замен в генах системы гемостаза, фолатного цикла, оксид-синтаз, липидного спектра и т.д. Носительство большого числа и «невыгодных» комбинаций аллелей, ассоциированных с нарушением баланса по системе свертывание-противосвертывание, требует клинико-лабораторного мониторинга во время критических этапов роста и развития (неонатальном, вакцинации, ростовых скачков, пубертатном периоде, беременности и т.д.).