Влияние экстракорпоральной гемокоррекции на чувствительность лимфоцитов к глюкокортикостероидам у пациентов с вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом

В основе патогенеза рассеянного склероза (РС) лежит хронический воспалительный демиелинизирующий процесс. Активность воспалительного процесса является индивидуальным показателем и обычно изменяется с течением времени. Возникновение обострений, которые характерны для пациентов с ремиттирующим и вторично-прогрессирующим (ВПРС) течением заболевания, требует проведения активной противовоспалительной терапии. Стандартным подходом при лечении обострения признано внутривенное введение глюкокортикостероидов (ГКС), которые считаются средствами терапии первой линии. ГКС способствуют замедлению активации и пролиферации Т-лимфоцитов, усиливают их апоптоз, уменьшают образование антител в периферической крови, снижают проницаемость гематоэнцефалического барьера. В случае недостаточного эффекта ГКС (а также в случае побочных эффектов или непереносимости) назначается терапия обострения второй линии - методы экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГК).

Методы ЭГК способны в короткий срок удалить из организма больного аутоантитела, цитокины, компоненты комплемента, циркулиру­ющие иммунные комплексы, изменить свойства аутосенсибилизированных иммунокомпетентных клеток, и тем самым снизить выраженность иммуновоспалительной реакции [1, 8, 9]. Однако стандартного подхода к такому лечению нет, могут назначаться различные методы ЭГК, такие как плазмаферез (ПА), плазмообмен на донорскую или криосорбированную аутоплазму, каскадный плазмаферез. Выбор конкретного метода обычно об­условлен техническими возможностями и опытом медицинского персонала.

Необходимо учитывать, что методы ЭГК наряду с противовоспалительным действием могут оказывать модулирующее действие на рецепторы лимфоцитов, в частности изменять чувствительность к ГКС. Этот факт был установлен у пациентов с РС в центре экстракорпоральной детоксикации Военно-медицинской академии в 1999 г. С целью определения оптимальной дозы ГКС была разработана методика определения индивидуальной чувствительности лимфоцитов периферической крови к ГКС, которая стала обязательным компонентом предоперационного обследования перед применением программной ЭГК пациентам с прогрессирующим РС [3]. Однако по-прежнему имеется ряд нерешенных вопросов применения ЭГК при РС, в частности, нет единого мнения о сочетаемости ГКС и ЭГК, а также оптимальных дозах ГКС во время курса ЭГК. Все это и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель настоящего исследования - изучение влияния методов ЭГК на чувствительность лимфоцитов к ГКС у пациентов с вторично-прогрессирующим РС.

Под наблюдением находились 7 пациентов с клинически достоверным ВПРС, диагностированным в соответствии с критериями McDonald [7]. Средний возраст больных был 45,7 года, тяжесть по шкале инвалидизации EDSS [6] - от 3,5 до 4,5 балла.

Обследованные больные периодически проходили курсы лечения в клинике нервных болезней и дневном стационаре Клинического центра экстракорпоральной детоксикации Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. На протяжении 4 лет всем 7 пациентам проводили программную ЭГК, выполняли по 1-2 процедуры 1 раз в неделю каждые 2-3 мес. Показаниями к началу очередного цикла терапии являлись: возникновение обострения; появление субъективных предвестников об­острения, подтвержденных иммунологическими исследованиями (увеличение титра антител к основному белку миелина (ОБМ) и/или ускорение реакции миграции лейкоцитов с ОБМ, и/или увеличение показателя реакции бласттрансформации лимфоцитов с ОБМ); срок 3 мес от момента окончания предыдущего цикла лечения.

Из методов ЭГК использовали ПА и плазмообмен криосорбированной аутоплазмой (ПО КСАП). Выбор метода операции определялся с учетом данных предшествующих иммунологических исследований [3]. При преобладании клеточно-опосредованного иммунного ответа применялся ПО КСАП, а при преобладании гуморального иммунного ответа - только ПА.

ПА выполняли на аппаратах ПФ-0,5 («БФА», Россия) или PCS 2 («Haemonetics», США), Auto­pheresis-C («Baxter», США). Объем эксфузии составлял 35-40% объема циркулирующей плазмы. Замещение объема плазмы осуществлялось кристаллоидными растворами.

Курс ПО КСАП обычно состоял из 3-4 процедур и также выполнялся на аппаратах ПФ-0,5 или PCS 2. Первая процедура представляла собой обычный ПА. Эксфузированная плазма замораживалась при температуре –20 оС с предварительным добавлением гепарина 10 000 Ед/л. При последующей операции эта плазма после размораживания при температуре 4 оС, удаления криопреципитата и плазмосорбции с использованием гемосорбентов использовалась для замещения объема. Это позволяло увеличивать объем эксфузии на каждой последующей процедуре. Остающийся дефицит объема восполнялся кристаллоидными растворами.

Перед проведением перфузионных процедур у каждого больного исследовали чувствительность лимфоцитов периферической крови к метилпреднизолону in vitro в реакции миграции лейкоцитов (РМЛ) с ОБМ. Вышеуказанная методика является одним из способов определения функционального состояния Т-системы иммунитета. Определение чувствительности к ГКС стало обязательным компонентом предоперационного исследования после случая возникновения обострения заболевания и ухудшения неврологического статуса у одного из пациентов после окончания курса ЭГК и проведения пульс-терапии метилпреднизолоном. Реакция основана на способности Т-лимфоцитов в присутствии ОБМ выделять биологически активные вещества - лимфокины, в том числе факторы, ингибирующие миграцию лейкоцитов [2, 4, 5]. При проведении теста оценки миграции лейкоцитов в РМЛ 100 мкл крови обследуемого пациента и 20 мкл 0,9% раствора хлорида натрия (контроль) или 20 мкл антигена (ОБМ фирмы «Sigma» и др.) помещали в 5-канальные капилляры и центрифугировали в течение 4 мин на скорости 1500 оборотов в минуту, после чего инкубировали в термостате при 37 оС 18-24 ч. Подсчет «пробега» лейкоцитов осуществляли с использованием окулярометрометра. Подготовку тканевых антигенов осуществляли по специальной методике^[1].

Далее производили расчет коэффициента чувствительности, представляющий собой отношение показателя РМЛ с ФГА или миелином к показателю РМЛ с тем же антигеном, но после предварительного введения в реакцию in vitro тестовой дозы метилпреднизолона, эквивалентной 62,5, 125, 250, 500 мг при его внутривенном введении. При коэффициенте чувствительности, близком к единице, констатировали отсутствие у больного чувствительности к ГКС, при коэффициенте чувствительности >1 у пациента можно было ожидать парадоксальной реакции на ГКС и применять данную дозу не следовало, при коэффициенте чувствительности <1 больной был чувствителен к тестируемой дозе ГКС. Коэффициент чувствительности определяли до и после цикла (курса) ЭГК.

При исследовании чувствительности к метилпреднизолону in vitro в РМЛ с ОБМ перед началом ЭГК было выявлено 3 варианта реакции: введение тестовой дозы метипреднизолона в 30% случаев ускорило миграцию лейкоцитов при введении ОБМ, в 23% случаев - затормозило, и в 47% - не оказало на нее какого-либо влияния. В нужном направлении (торможение ускоренной или ускорение замедленной) и на нужную величину (до попадания в нормальный диапазон) после введения метилпреднизолона реакция изменилась только в 29% исследований. В 8% случаев изменения были чрезмерны, т.е. изначально ускоренная реакция настолько сильно замедлялась, что выходила за нижнюю границу нормального диапазона, или, напротив, изначально замедленная реакция ускорялась настолько, что преодолевала верхнюю границу нормы. В 15% случаев метилпреднизолон ускорил и без того ускоренную РМЛ. Именно в таких случаях была выявлена не только парадоксальная реакция in vitro с активацией иммунной системы на ГКС, но и ухудшение (обратимое) неврологического статуса пациентов при последующем пробном назначении метипреднизолона. Данные пациенты находились в стадии вторичного прогрессирования (подострая стадия воспалительного процесса). Эффекта не было в 47% случаев.

В результате определения индивидуальной чувствительности к ГКС показания к пульс-терапии метилпреднизолоном были выявлены лишь в 56 (66%) случаях, т.е. добавление in vitro метилпреднизолона затормозило РМЛ с ОБМ. Оптимальной рассматривалась такая доза метилпреднизолона, которая изменяла РМЛ до попадания последней в нормальный диапазон (80 - 110%). До начала ЭГК у 45% пациентов оптимальной была признана доза метилпреднизолона 500 мг, у 40% - 250 мг и у 15% - 125 мг (см. рисунок).

Таким образом, у пациентов с ВПРС чувствительность лейкоцитов к ГКС имеет существенные колебания в результате изменения их состояния в процессе лечения, что необходимо учитывать при определении назначаемой дозы ГКС. Лечение методами ЭГК обычно приводит к повышению чувствительности к ГКС, что позволяет рассматривать возможность повторного назначения ГКС после или во время ЭГК при терапии рефрактерных к лечению метилпреднизолоном обострений.

Тест оценки РМЛ с тканевыми антигенами не лишен определенных недостатков, в частности он имеет недостаточную специфичность, существуют проблемы со стандартизацией, что обусловлено некоторой сложностью в постановке теста и трактовке результатов. Тем не менее установлено, что изменение чувствительности к ГКС имеет двухфазный характер. Торможение более характерно для ранней экссудативной фазы воспалительного процесса, а ускорение - для более поздней пролиферативной фазы. С известной долей условности РМЛ с тканевыми антигенами может использоваться в качестве ориентира при выборе тактики лечения, в частности, при определении как необходимости проведения курсового лечения, так и назначаемой дозы ГКС.

Разработанный нами тест определения индивидуальной чувствительности пациента к ГКС in vitro оказался весьма полезным в лечебной практике. При доработке и дальнейшем усовершенствовании данного теста можно рассчитывать на его более широкое применение.

Полученные результаты позволяют сделать следующие выводы: 1) ЭГК восстанавливает чувствительность лейкоцитов к ГКС, что является одним из важных эффектов перфузионных процедур, однако в повседневной практике практически не оценивается; 2) РМЛ с использованием тканевых антигенов и тестовой дозы ГКС способна помочь в выборе оптимальной дозы ГКС и сроков его введения не только в случаях использования методов ЭГК, но и при применении пульс-терапии ГКС при купировании обострений РС; 3) индивидуальный подбор дозы ГКС открывает новые возможности повышения эффективности лечения обострений РС и уменьшения выраженности побочных эффектов.