Симптомы циркадианного десинхроноза у больных рассеянным склерозом

Десинхроноз - одно из самых ранних нарушений адекватного функционирования различных систем организма и в первую очередь центральной нервной и пищеварительной систем [5, 10, 13]. Изучены проявления десинхроноза при функциональных сдвигах циркадианных ритмов активности головного мозга и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта [14-16]. Симптомы десинхроноза в виде нервно-психических отклонений и нарушений регулярности циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника встречаются при многих психосоматических болезнях [3, 9, 10], однако выраженность этих отклонений при рассеянном склерозе (РС) остается малоизученной [2, 6-8].

Цель данной работы - одновременное исследование нарушений циркадианной ритмики активности мозга по ритму сон-бодрствование и околосуточного ритма эвакуаторной функции кишечника у больных РС.

Наблюдали 36 больных РС, 21 женщину и 15 мужчин, в возрасте от 21 года до 53 лет.

Пациенты заполняли специально разработанные опросники, содержащие 26 основных вопросов теста нервно-психической адаптации [4, 7] и 15 дополнительных вопросов, касающихся циркадианных нарушений активности мозга и кишечника [14, 15]. По каждому из 26 вопросов о симптомах нервно-психической адаптации имелось 5 вариантов ответов: 0 - нет и не было, 1 - было в прошлом, но сейчас нет, 2 - появилось в последнее время, 3 - есть уже длительно, 4 - есть и было всегда.

Анализировали число жалоб по 13 основным системам организма, включая центральную нервную систему (ЦНС), зрительную, мышечную, пищеварительную и др. Анализировали прием основных групп лекарственных средств и частоту применения лекарств.

Специально анализировали основные моменты циркадианного ритма сна-бодрствования по точному моменту засыпания (до или после полуночи) и обычному моменту пробуждения с вычислением длительности периода сна в циркадианном ритме сна-бодрствования. Учитывали кратность, частоту и акрофазу (момент максимального проявления функции) циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника [11, 12]. Кроме того, принимали во внимание отношение больных РС к потенциальным факторам риска этой болезни, токсически действующим на ЦНС (злоупотребление табаком и алкоголем). Сравнивали преобладание симптомов нервно-психической адаптации у пациентов с регулярным и нерегулярным циркадианным ритмом эвакуаторной функции кишечника.

Статистическую обработку данных выполняли с применением быстрых параметрических и непараметрических методов вариационной статистики; различия считали значимыми при уровне достоверности 95% [1].

В соответствии с регулярностью циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника больных РС разделили на 2 группы (табл. 1).

У большинства больных 1-й группы (у 10 больных из 14) обнаружена оптимальная (утренняя) акрофаза циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника, и только у 4 пациентов эта фаза была смещена в послеполуденное (пессимальное для этой функции) время. У больных с оптимальной акрофазой кишечника число систем организма, на работу которых они жаловались, не превышало 3 (преимущественно ЦНС, зрительная и мышечная), а у больных с пессимальной фазой было до 5 таких систем (кроме перечисленных, еще пищеварительная и сердечно-сосудистая).

У больных 2-й группы была диагностирована брадиаритмия кишечника в виде 3 основных стадий. Первая (легкая) стадия тяжести кишечной брадиаритмии (при частоте стула 5-6 раз в нед) была диагностирована у 9 из 22 больных; вторая (умеренная) стадия тяжести кишечной брадиаритмии (при частоте стула 3-4 раза в нед) была установлена у 7 из 22 больных; третья (тяжелая) стадия кишечной брадиаритмии (при частоте стула 1-2 раза в нед) была у остальных 6 пациентов (табл. 2).

У больных РС с первой (легкой) степенью тяжести кишечной брадиаритмии сдвиг акрофазы кишечного ритма с оптимальных утренних часов в послеполуденное время встречался в 2 раза чаще (у 6 пациентов), чем нормальная утренняя акрофаза (у 3), то есть при легкой степени тяжести сдвиг акрофазы циркадианного кишечного ритма выявлен у 66% больных. При второй (умеренной) степени тяжести кишечной брадиаритмии вечерняя (пессимальная) фаза кишечного ритма (у 6 больных) встречалась в 6 раз чаще, чем утренняя (оптимальная) акрофаза эвакуаторной функции кишечника (у 1 больного), т.е. при умеренной степени тяжести сдвиг акрофазы циркадианного кишечного ритма выявлен у 86% больных. Характерно, что при третьей (тяжелой) степени тяжести кишечной брадиаритмии сдвиг акрофазы ритма кишечника из оптимального (утреннего) в пессимальный (послеполуденный) период наблюдался у всех 6 обследованных больных РС, т.е. при тяжелой степени тяжести кишечной брадиаритмии сдвиг акрофазы циркадианного кишечного ритма был выявлен у 100% больных. Следовательно, чем выраженнее сдвиг акрофазы ритма кишечника из оптимального в пессимальный период, тем тяжелее степень брадиаритмии кишечника у больных РС.

Жалобы на бессонницу имели место у 24 из 36 (66%) больных РС: у 7 из 14 (50%) больных 1-й группы и у 17 (77%) из 22 пациентов 2-й группы. Брадиэнтерия у больных РС повышала риск бессонницы в 1,5 раза (77:50). Позднее засыпание (около 1-2 ч ночи) обнаружено у 8 (22%) из 36 больных. Укороченная длительность сна (около 5 ч) выявлена у 6 (17%) обследованных.

Несмотря на то что у каждого второго больного РС (у 50%) была диагностирована бессонница, прием снотворных средств имел место только у 1 обследованного пациента. Данный факт свидетельствует о необходимости увеличения внимания к восстановлению (как поведенческому, так и медикаментозному) нарушенного циркадианного ритма сна у больных РС.

В связи с тем, что у многих больных РС, страдающих бессонницей, установлен факт патологической привычки к позднему засыпанию (после 24 ч), представляется целесообразным применение мер, направленных не только на прием снотворных средств, но и на восстановление нормальной привычки к дополуночному засыпанию.

Несмотря на тот факт, что нарушение временной структуры циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника имело место в целом у большинства больных РС (у 26 из 36, 72% обследованных), специфическое лечение этого вида десинхроноза с помощью слабительных средств имело место лишь у 6 (17%) пациентов. Следует добавить, что только у 1 (17%) из 6 больных РС такое лечение было эффективным, так как было констатировано восстановление регулярного циркадианного ритма кишечника с частотой стула 7 раз в нед.

Выявленная у больных РС закономерная зависимость степени тяжести кишечного десинхроноза от акрофазы циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника свидетельствует о необходимости обязательного применения у этих больных специальных комплексных мер (оптимизация питания, нормализация режима опорожнения кишечника, прием стимулирующих слабительных, например дульколакса в ректальных свечах, для восстановления нормального утреннего эвакуаторного рефлекса), направленных на лечение и профилактику кишечной брадиаритмии.

У большинства больных РС (от 57 до 64%) обеих групп проявлялась следующая триада симптомов: общая слабость, боязнь высоты и быстрая утомляемость (табл. 3).

Риск бессонницы (77%) и повышенная раздражительность (55%) у больных РС с нерегулярным ритмом кишечника были в 1,5 раза выше, чем у больных с регулярным кишечным ритмом (50 и 36% соответственно). У больных РС с брадиэнтерией риск возникновения тревоги (45%) был в 2,1 раза выше, чем у больных с эуэнтерией (21%). Риск возникновения депрессии у больных РС с кишечной брадиаритмией (45%) был в 3,2 раза выше, чем риск депрессии у больных с регулярным ритмом кишечника (14%).

Умеренное употребление алкоголя было отмечено у 6 из 14 больных 1-й группы и у 12 из 22 больных 2-й группы, то есть практически у 50% больных РС. Злоупотребление табаком выявлено у 3 из 14 больных 1-й группы и у 6 из 22 больных 2-й группы, т.е. в целом у 25% обследованных пациентов. Совместное злоупотребление табаком и алкоголем было выявлено у 7 из 36 больных РС, то есть у 19% пациентов. Этот факт свидетельствует о возможном совместном вкладе никотиновой и алкогольной интоксикации в клинические проявления РС почти у каждого пятого пациента с этим заболеванием.

Результаты данного исследования убедительно показали, что у большинства больных РС имеет место существенное нарушение циркадианной регулярности в активности как мозга (50% больных с бессонницей), так и кишечника (72% больных с нарушением временно`й структуры циркадианного кишечного ритма). Выявленный циркадианный десинхроноз эвакуаторной функции кишечника в виде кишечной брадиаритмии наиболее часто сопровождался такими симптомами циркадианного десинхроноза ЦНС, как головные боли, хроническая усталость и повышенная раздражительность.

У больных РС с регулярным ритмом кишечника преобладали повышенная плаксивость, пониженная самооценка и выраженная боязнь высоты.

Таким образом, проведенное исследование позволяет полагать, что в комплекс лечения большинства больных РС, у которых выявляются симптомы циркадианного десинхроноза нервной и пищеварительной систем, необходимо включать меры, направленные на восстановление регулярности ритма кишечника (через оптимизацию акрофазы ритма стула) и восстановление режима сна-бодрствования (через оптимизацию своевременности фазы засыпания). Данное исследование показало, что с помощью специальных опросников циркадианный десинхроноз нервной и пищеварительной систем может быть быстро диагностирован у большинства больных РС. В исследовании установлено, что риск возникновения тревоги, депрессии, бессонницы и повышенной раздражительности, по-видимому, может быть существенно меньшим у тех больных РС, у которых налажен регулярный циркадианный (ежедневный) ритм эвакуаторной функции кишечника.