Лечение эпилепсии у пациентов с черепно-мозговой травмой и хроническим алкоголизмом

Судорожные приступы различной этиологии являются достаточно частым поводом для госпитализации в отделения неотложной неврологии. Опыт показывает, что большинство таких состояний имеют ситуационно-обусловленную природу и относятся к неэпилептическим пароксизмам, обусловленным чаще всего черепно-мозговой травмой (ЧМТ) и состояниями абстиненций при алкогольной зависимости [24]. Так, по данным J. Engel и соавт. [6], приступы в остром периоде ЧМТ определяются у 6% пациентов, что составляет 15% от всех госпитализированных в реанимационное отделение с судорожным синдромом.

К ранним посттравматическим приступам относят припадки, возникающие в течение 1-й недели после травмы. Посттравматические приступы, возникающие в течение 1-й недели, не имеют в своей основе эпилептической природы, а являются результатом локального раздражения коры головного мозга в результате ее травматического повреждения [28]. Такие припадки не повышают риск развития посттравматической эпилепсии. Отключение сознания с судорогами может быть симптомом травматического внутричерепного кровоизлияния. Такие приступы всегда имеют фокальное начало, быстро распространяются и клинически могут выглядеть как генерализованные. Ранние посттравматические припадки наряду с изменением уровня сознания, симптомами повышения внутричерепного давления и повреждения черепно-мозговых нервов обладают признаками, обусловливающими тяжесть травматического повреждения, и входят в структуру симптоматики острого периода травмы. Для ранних посттравматических приступов характерно проявление в острый период заболевания и отсутствие их повторения при его благоприятном течении и в стадии клинического улучшения состояния пациентов [5, 12]. Но судорожная активность в раннем посттравматическим периоде может быть причиной вторичного повреждения мозга в результате повышения его метаболических потребностей и внутричерепного давления, а также повреждения нейротрансмиттерных систем. Если в этом периоде возникает обусловленный перечисленными сдвигами эпилептический статус, то он свидетельствует о тенденции к неблагоприятному исходу ЧМТ [9]. Клинически приступы в этих случаях могут быть как судорожными, так и бессудорожными. В исследовании P. Vespa и соавт. [27], которые в остром периоде ЧМТ проводили запись ЭЭГ в режиме мониторирования, было установлено следующее: у 22% обследованных были обнаружены различные виды эпилептических приступов, при этом бессудорожные приступы были выявлены у половины (52%) больных, в 6% случаев у пациентов развился эпилептический статус, завершившийся летальным исходом. Авторы делают вывод о неблагоприятном влиянии на исходы острого периода ЧМТ не только судорожных, но и бессудорожных приступов.

Судороги в структуре абстинентного синдрома также являются частым медицинским критическим состоянием и составляют 15% всех острых судорожных приступов [6]. Припадки чаще развиваются у пациентов, хронически употребляющих алкоголь или после периода длительной алкогольной интоксикации (более 200 мл спирта в сутки) в течение 6-48 ч после резкого прекращения приема алкоголя (временной пик их появления 12-24 ч). Они в этих случаях обычно проявляются в виде генерализованных тонико-клонических приступов [1, 10]. Даже короткие эпизоды интоксикации (1-2 дня) могут провоцировать появление абстинентных приступов. Длительное злоупотребление спиртным и наличие неоднократных эпизодов алкогольной интоксикации достоверно увеличивают вероятность их развития [7, 30]. Абстинентные приступы могут иметь серийное течение, у некоторых пациентов развивается статус судорожных приступов [2, 8]. Вероятность развития серийных приступов зависит от концентрации алкоголя в крови. При содержании алкоголя 100 мг/дл и выше вероятность развития повторных приступов составляет 36% [14].

Развитие ситуационно-спровоцированных травматических и абстинентных судорожных пароксизмов запускает каскад патофизиологических реакций по формированию эпилептического очага в головном мозге, повышая тем самым риск развития посттравматической и алкогольной эпилепсии, которая требует длительной противосудорожной терапии [3, 22].

По мнению большинства исследователей [29], в механизмах формирования эпилептического очага при абстинентных и посттравматических приступах приоритетную роль играет нейрофизиологический феномен киндлинга. В пользу теории киндлинг-модели при абстинентных и посттравматических пароксизмах свидетельствуют многочисленные клинические наблюдения и лабораторные исследования. Алкогольный киндлинг-эффект был исследован на биологической модели с использованием крыс, длительно получавших алкоголь [25]. Киндлинг проводился начиная с 14-го дня от начала приема алкоголя путем чередования введения и отмены алкоголя. Это исследование показало наличие нарушений обмена в области СА3 гиппокампа, причем эти изменения длительно сохранялись после исключения алкоголя из рациона животных. В другом исследовании [26], также проведенном на животных, регистрировались изменения биоэлектрической активности при чередовании 3-дневных периодов приема алкоголя. Регистрация изменений проводилась посредством имплантированных записывающих и стимулирующих электродов. После отмены алкоголя проводилась стимуляция поля СА3 гиппокампа. Было установлено, что хроническое злоупотребление алкоголем, а также его отмена приводят к изменению нейрональных связей в гиппокампе, что подтверждает предположение о развитии гиппокампального киндлинга. Эти нарушения сохраняются длительное время после отмены алкоголя, их выраженность увеличивается при повторных эпизодах отмены.

Приведенным данным в определенной мере соответствуют наблюдения, касающиеся абстинентных приступов у больных: в ряде исследований [4, 18] было обнаружено уменьшение объема гиппокампа по данным МРТ и появление эпилептиформных разрядов на ЭЭГ.

Сказанное выше дает основание поставить ряд вопросов, касающихся терапии посттравматических и абстинентных пароксизмов: каковы варианты их лечения? Необходимо ли назначение превентивной терапии с целью предотвращения развития эпилептических приступов в дальнейшем? Какой должна быть продолжительность превентивной терапии?

Основными противосудорожными препаратами для купирования припадков в остром периоде являются бензодиазепины (лоразепам, диазепам), а также антиэпилептические средства - фенитоин, карбамазепин, вальпроевая кислота, топирамат [23].

Проведенное N. Temkin и соавт. [20] 2-летнее исследование профилактического действия фенитоина на развитие ранних и поздних посттравматических приступов показало, что на 1-й неделе в группе принимавших фенитоин отмечалось достоверное снижение (до 3,6%) вероятности развития припадков, тогда как в группе, получавшей плацебо, аналогичный показатель составил 14,2%. Применение препарата в дальнейшем не оказывало влияния на частоту развития посттравматической эпилепсии: показатели вероятности развития непровоцируемых эпилептических приступов составляли до 21,5% в группе пациентов, лечившихся фенитоином, и 15,7% - в группе, принимавшей плацебо. Авторы делают вывод, что применение превентивной терапии после ЧМТ не оправдано. Во втором исследовании тех же авторов [21] проводилось сравнение терапевтических эффектов препаратов вальпроевой кислоты и фенитоина при тяжелой ЧМТ. Авторами было установлено, что упомянутые препараты обладают одинаковой эффективностью в отношении посттравматических судорог. Вероятность развития ранних припадков составила 4,5%, поздних приступов - 15% в обеих группах. Однако авторы отметили, что в группе пациентов, получавших вальпроевую кислоту, отмечалось повышение уровня смертности (13,4%) в сравнении с группой пациентов, принимавших фенитоин (7,2%). Авторы делают вывод, что при равной частоте развития ранних и поздних посттравматических припадков снижение выживаемости в группе пациентов, получавших вальпроевую кислоту, не позволяет рекомендовать вальпроаты в качестве превентивного лечения посттравматических судорог [21, 23].

В литературе имеются также данные об отсутствии эффективности фенитоина в превентивном лечении алкоголь-зависимых судорог. В работе N. Rathlev и соавт. [13] в группе, получавшей плацебо, частота повторных судорог составила 20,4%, фенитоин - 23,5%. При оценке целесообразности назначения антиконвульсантов пациентам с ЧМТ большинство исследователей считают, что отсутствие снижения вероятности появления посттравматической эпилепсии, повышения выживаемости и улучшения исходов в лечении ЧМТ не позволяет рекомендовать эти препараты для длительного профилактического применения. Использование противосудорожных препаратов целесообразно только у пациентов с тяжелыми ЧМТ в течение 1-й недели после травмы [17, 19].

Более перспективным и патогенетически обоснованным в превентивном лечении посттравматической эпилепсии, по мнению ряда авторов [11], является применение препаратов, влияющих на механизмы оксидантного стресса - ингибиторов пероксидазы, препаратов, снижающих эксайтотоксичность, использование блокаторов глутаматных рецепторов и модуляторов апоптоза, а также других лекарственных веществ, влияющих на ионные или окислительные процессы в ткани головного мозга. В этом аспекте достаточно обоснованным является также мнение, что лечение алкогольной зависимости является более важной задачей и должно иметь приоритет перед профилактикой судорог [8]. Исключение в этом отношении представляет алкоголь-индуцированный эпилептический статус, при котором показано парентеральное введение бензодиазепинов и барбитуратов. Кроме того, следует учитывать, что вальпроаты обладают способностью стабилизировать настроение, снижать агрессивность и враждебность больных, что важно в периоде проведения общей детоксикационной терапии [15].

В литературе [16] показана эффективность топирамата в дозе 100 мг/сут при алкоголь-индуцированных тонико-клонических судорогах при синдроме отмены алкоголя.

Равноценные риски развития эпилепсии после посттравматических и абстинентных судорог в остром периоде при использовании превентивного противосудорожного лечения (вне зависимости от применяемого действующего вещества) и без такового указывают на отсутствие значимого влияния антиконвульсантов на механизмы формирования эпилептического очага. Поэтому длительное превентивное назначение антиконвульcантов при ЧМТ и абстинентном синдроме, проявляющихся судорожными явлениями, вряд ли можно считать обоснованным.