Комплексная бальнеофизиотерапия на этапе курортного лечения детей с церебральными параличами

Детский церебральный паралич (ДЦП) остается одним из распространенных и резистентных к терапии инвалидизирующих заболеваний нервной системы [1, 2]. Значительная распространенность ДЦП (от 2 до 8 случаев на 1000 детей), тяжесть клинических проявлений, приводящих к ранней инвалидизации, обусловливают актуальность данной проблемы. Излечить ДЦП полностью невозможно, современная медицина может только облегчить состояние больного, замедляя или останавливая прогресс болезни.

Лечение, начатое на первом году жизни ребенка, приносит более ощутимые результаты, чем в старшем возрасте, когда проявляются последствия ДЦП (сколиоз, вывихи суставов, контрактуры). Реабилитация ДЦП — длительный процесс, направленный на устранение нарушений в организме: дефекта речи, отклонений в психическом развитии, изменений в опорно-двигательном аппарате [3—5].

В настоящее время изучение ДЦП неразрывно связано с реабилитационным направлением. Базовыми в реабилитации двигательных нарушений при ДЦП являются: фармакотерапия, ортопедическая хирургия, нейрохирургические вмешательства и многие другие методы, использование которых может перестраивать патологический двигательный стереотип и в той или иной мере формировать новый. Из разнообразных лечебных средств большее значение имеют физические факторы, в том числе природные [6—12]. Согласно данным ряда авторов, применение бальнеогрязелечения в сочетании с лечебной физкультурой, массажем и физиотерапией в комплексном курортном лечении способствует улучшению состояния детей с паретическими формами ДЦП [3, 13, 14].

Широкое распространение в неврологии получило использование магнитного поля, которое оказывает сосудорасширяющее, спазмолитическое, антигипертензивным, нейротропное действие, нормализует трансмембранный перенос и обменные процессы в клетке. Под его действием восстанавливаются функциональное состояние вегетативной нервной системы и условно-рефлекторная деятельность головного мозга, улучшаются показатели мозгового кровообращения и биоэлектрической активности мозга [7, 15]. Получены убедительные доказательства эффективности метода цветоритмотерапии в лечении и профилактике различных заболеваний. Накоплен опыт применения цветотерапии в амбулаторной и клинической практике, доказана ее эффективность в лечении и профилактике артериальной гипертонии, дисциркуляторной энцефалопатии, вертеброгенной патологии, отмечено положительное воздействие на психоэмоциональное состояние больных, и наибольшая эффективность показана в профилактике и лечении невротических и психосоматических расстройств [16]. Лечение цветом активно применяется в рефлексологии, офтальмологии, педагогике, психологии и психотерапии. В некоторых странах есть специалисты цветотерапевты.

Чувствительность глаза к разным частям цветового спектра носит реципрокный характер аналогично взаимосвязям симпатической и парасимпатической нервной системы. Подобный характер взаимосвязей цветового восприятия с деятельностью вегетативной нервной системы свидетельствует о необходимости применения цветовых раздражителей для регуляции и поддержания равновесия двух отделов вегетативной нервной системы между собой. Выбор цвета, используемого в работе, основывался на данных литературы, согласно которым зеленое излучение обладает антиспастическим эффектом, улучшает микроциркуляцию в тканях, оказывает угнетающее действие на симпатическую нервную систему и активирующее на парасимпатическую нервную систему. Желтый лучше других цветов стимулирует зрение — повышает его устойчивость и остроту, увеличивает скорость зрительного восприятия. Желтый цвет настраивает ребенка на интерес к внешнему миру, побуждает к контактам и активной деятельности, способствует четкому и логичному выражению своих мыслей, уменьшает психологическую напряженность [16]. Частоту и длительность цветоритмотерапии следует подбирать оптимально.

Использование бишофита в гидротерапии приводит к снижению повышенной электрической активности головного мозга больных, уменьшает выраженность спастических явлений в периферической мускулатуре, активирует периферический и центральный кровоток, стимулирует иммунную функцию [6, 7, 17, 18].

Для лечения детей с ДЦП широко используется грязелечение, применяемое с целью стимуляции обменных процессов, нормализации эндокринной и вегетативной регуляции, улучшения нейродинамики и повышения защитно-адаптационных возможностей организма [3, 5, 18]. Доказано положительное воздействие лечебных грязей на течение аутоиммунных процессов, реакцию лимфоидной ткани, показатели неспецифической реактивности и формирования иммунного ответа, на генетический аппарат клетки, а также влияние на уровень тканевых окислительно-восстановительных реакций у больных с ДЦП. Установлено, что под влиянием грязелечения происходит нормализация функционального состояния капиллярно-тканевых структур. Пелоидотерапия в сочетании с термовоздействием снижает напряжение в мышечной и соединительной ткани. Установлено, что эффект миорелаксации длится от 24 до 48 ч, что способствует более качественному проведению массажа, лечебной гимнастики и облегчает разработку контрактур [3, 5]. Известно также о выраженном стимулирующем действии пелоидов на медиаторный обмен (ацетилхолин, норадреналин), поскольку они способствуют передаче нервного импульса. Вследствие этого активируется влияние на соответствующие сегменты спинного мозга, корковые образования, гипоталамус и кору головного мозга. Происходят изменения в процессах возбуждения и торможения в коре головного мозга и регуляция корково-подкорковой нейродинамики. Повторяемость процедур способствует образованию условно-рефлекторных связей, обеспечивающих преобладание тормозных процессов в центральной нервной системе, релаксации спастичных мышц больного, что является важным фактором при лечении детей с ДЦП.

Цель исследования — научно обосновать и разработать методику комплексной бальнеофизиотерапии на этапе курортного лечения детей с церебральным параличом.

В исследование включено 50 детей, проходивших лечение в Пятигорской клинике ФГБУ СКФНКЦ ФМБА России, с ДЦП (спастическая диплегия, двойная гемиплегия, спастический гемипарез, атонически-астатическая форма), без грубых нарушений психики и некупируемых судорожных состояний.

Базовый лечебный комплекс для детей контрольной группы (n=20) включал санаторно-курортный режим, диетическое питание (диета №15), бишофитные ванны (температура воды 36—38 °C, через день, на курс 8 процедур), лечебную гимнастику индивидуально (ежедневно, 10 процедур на курс), массаж шейно-воротниковой зоны, спины, паретичных конечностей (ежедневно, на курс 10 процедур), занятия с психологом, логопедом (через день, 8 занятий на курс), аппликации тамбуканской грязи на шейно-воротниковую (при отсутствии противопоказаний) и пояснично-крестцовую область (температура 38—39 °C, через день, 8 аппликаций на курс).

Дети основной группы (n=30) дополнительно к базовому лечению получали процедуры цветоритмотерапии. Для этого использовали аппарат АМО-АТОС с приставкой Цветоритм (ООО «Трима», Россия, рег. уд. №ФСР 2009/04781). Процедуры цветоритмотерапии проводили по следующей методике: ручной режим выбора цвета, первые 2 сеанса — цвет стимула зеленый, затем 2 сеанса — желтый. Далее цвета чередовали через день. Длительность импульса — 2—4 с, частота — 0,25 Гц, длительность нарастания свечения одного импульса — 1 с, 8 мин на процедуру, 8 сеансов на курс.

До и после лечения всем пациентам проведено клиническое, электронейромиографическое, электроэнцефалографическое, реоэнцефалографическое обследование.

Статистическая обработка материала выполнена с использованием программ Microsoft Excel 2013 («Microsoft Corporation», США) и R version 3.3.2 (2016-10-31). Для сравнения частот качественного признака в связанных выборках проводили анализ с вычислением критерия знаков, в независимых выборках — анализ четырехпольных таблиц с вычислением критерия Пирсона. Количественные показатели проверяли на нормальность распределения методом Шапиро—Уилка. Сравнение выборок по количественному признаку проведено с использованием критерия Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

Под наблюдением находились 50 детей с ДЦП в возрасте от 6 до 14 лет. Мальчиков — 31, девочек — 19. Наблюдаемые группы больных по основным клиническим параметрам были равноценными (табл. 1).

Таблица 1. Общая характеристика больных

Клинически диагностированы спастический тетрапарез у 20 детей, гемипарез — у 21 и спастическая диплегия — у 9. Наиболее тяжелые больные — это дети с тетрапарезами. Не могли удерживать голову вертикально 9 детей, 5 детей не могли сидеть, стоять, ходить, мышечный тонус практически у всех был повышен. Сухожильные рефлексы были высокими с расширенной рефлексогенной зоной и патологическими экстензорными рефлексами. Речь отсутствовала у 21 ребенка, задержка психического развития установлена у всех детей. Дефицит внимания наблюдался у 36 больных. Обследование биоэлектрической активности головного мозга до начала лечения выявило у 19 (38%) из 50 детей отсутствие доминирующего ритма (дизритмию), у 14 (28%) — низкоамплитудный бета-ритм. Изучение состояния кровообращения головного мозга по данным реоэнцефалографии показало снижение кровенаполнения у большинства детей — у 40 (80%); повышение сосудистого тонуса — у 35 (75%) и затруднение венозного оттока у всех больных. Электромиографические записи с мышц-сгибателей и мышц-разгибателей кистей и стоп показали наличие биоэлектрической активности мышц в покое амплитудой более 90 мкВ. Электромиограмма (ЭМГ) была, как правило, растянутой, монотонной. Данные ЭМГ подтверждают наличие спастического состояния мышц и замедленного ее расслабления.

Назначенное лечение все дети переносили хорошо, бальнеореакций не было. Под влиянием лечения отмечены улучшение общего состояния и положительная динамика клинических признаков заболевания (табл. 2). Начали удерживать голову в вертикальном положении 3 ребенка основной группы; 6 детей научились сидеть самостоятельно, и еще 2 ребенка, которые ранее не сидели, смогли сидеть с опорой. Научились стоять 3 ребенка и ходить с поддержкой 2 пациента. Мышечный гипертонус стал менее выраженным у 5 детей. У 6 детей снизились сухожильные рефлексы. Улучшилась психоречевая функция: появилось внимание у 2 из 3 детей с его отсутствием, внимание стало устойчивым у 3 детей. Отмечено улучшение речи: у 6 детей уменьшилась дизартрия. У больных контрольной группы установлено незначительное улучшение двигательной функции (см. табл. 2): 2 ребенка стали удерживать голову, 1 — сидеть самостоятельно, 1 — стоять самостоятельно, сухожильные рефлексы снизились у 1 ребенка.

Таблица 2. Динамика клинической симптоматики

Примечание. p_д—п — статистическая значимость различий до и после лечения; p_о—к — статистическая значимость различий между показателями основной и контрольной групп.

До начала лечения у большинства детей отмечалось снижение результативности выполнения нейропсихологических тестов. Так, при выполнении графомоторных тестов превалировали выраженные и грубые нарушения. В задании «Дом-Дерево-Человек» рисунки детей были бедны деталями, выявлялись значительные нарушения пространственных взаимоотношений, отсутствие целостной структуры изображения. После лечения тематический рисунок «Дом-Дерево-Человек» пополнился существенными деталями, дети стали передавать пространственные признаки предметов и их пропорции. При выполнении простой сенсомоторной реакции уменьшилась ее средняя скорость (на 20% у детей основной группы, на 15% — контрольной).

Биоэлектрогенез исследуемых мышц выявил увеличение амплитуды осцилляций произвольного сокращения мышц у детей основной и контрольной групп (табл. 3).

Таблица 3. Динамика электромиографических показателей

Примечание. p_д—п — статистическая значимость различий до и после лечения; p_о—к — статистическая значимость различий между показателями основной и контрольной групп.

Амплитуда ЭМГ лучевого сгибателя запястья увеличилась с 310,0±20,8 до 430,0±20,6 мкВ (p=0,009), разгибателя запястья с 280,0±24,0 мкв до 420,0±40,8 мкВ (p=0,0074). Амплитуда ЭМГ с икроножной мышцы справа возросла со 148,0±20,4 до 230,0±28,5 мкВ (p=0,037); амплитуда осцилляций достоверно увеличилась с передней большеберцовой мышцы справа со 180,0±20,4 мкВ до 325,0±20,0 мкВ (p=0,007) и слева с 320,0±30,8 до 485,0±45,5 мкВ (p=0,0077). В контрольной группе амплитуда осцилляций увеличилась в правом разгибателе запястья и в левой икроножной мышце. Повышение амплитудного показателя на ЭМГ свидетельствует об улучшении мышечной активности, что коррелирует с положительными клиническими результатами.

Изменения биоэлектрической активности головного мозга в сравнительном аспекте представлены в табл. 4. У детей основной группы увеличилось число энцефалограмм с ведущим альфа-ритмом с 10% до 23,3%, уменьшилась дизритмия с 43,3% до 20%.

Таблица4. Динамика электроэнцефалографических показателей

Примечание. p_д—п — статистическая значимость различий до и после лечения; p_о—к — статистическая значимость различий между показателями основной и контрольной групп.

Состояние кровообращения головного мозга отражено в табл. 5. Реографический индекс у больных основной группы до лечения составлял 0,088±0,006 Ом, после лечения — 0,151±0,01 Ом (p=0,0009). У детей контрольной группы реографический индекс увеличился с 0,120±0,01 до 0,152±0,04 (p>0,05). Сосудистый тонус снизился с 77,81±2,74% до 62,81±4,08% (p=0,049) у детей основной группы, контрольной — с 80,01±6,18% до 71,82±3,02% (p>0,05). Затруднение венозного оттока, отмеченное в исходном состоянии, практически не изменилось у детей обеих групп.

Таблица 5. Динамика реоэнцефалографических показателей

Примечание. p_д—п — статистическая значимость различий до и после лечения; p_о—к — статистическая значимость различий между показателями основной и контрольной групп. РИ — реографический индекс; ППСС — периферическое сосудистое сопротивление; ИВО — индекс венозного оттока.

Оценивая характер изменений клинической симптоматики и электрофизиологических показателей, констатировали значительное улучшение у 8 (26,7%) детей основной группы, улучшение у 19 (66,7%), незначительное улучшение у 3 (10%). Значительное улучшение отмечено у 2 (10%) детей контрольной группы, улучшение — у 15 (75%), незначительное улучшение — у 3 (15%).

Полученные результаты свидетельствуют об эффективности этапа санаторно-курортного лечения детей с детским церебральным параличом. Разработанная методика является патогенетически обоснованной и воздействует на интеграционные механизмы головного мозга путем нормализации функций коры полушарий мозга и систем ее неспецифической активации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.