Спондилоартриты (СпА) — группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующаяся общими клиническими, рентгенологическими/МРТ признаками и генетическими особенностями [1—3].

Исходя из клинической картины, СпА разделяют на две группы: аксиальный СпА, характеризующийся преимущественным поражением осевого скелета, и периферический СпА, преимущественно поражающий периферические суставы [3—5].

В группу аксиальных СпА входит анкилозирующий спондилит (АС), при котором имеются очевидные структурные изменения в крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике, и нерентгенологический аксиальный СпА, при котором такие изменения не выявляются. Периферический СпА включает псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), артрит при воспалительных заболеваниях кишечника и недифференцированный СпА [1, 3, 4, 6, 7].

Среди ревматических болезней, приводящих к временной или стойкой потере трудоспособности и низкому качеству жизни пациентов, СпА занимают 2-е место (по данным литературы, от 0,2 до 1,9%) [2, 3, 8, 9]. Кроме того, 37,2% пациентов со СпА нуждаются в реабилитации, 2,7% пациентов — в паллиативной медицинской помощи [10, 11].

Международное общество по оценке СпА (Assessment of SpondyloArthritis international Society — ASAS) рекомендует на протяжении всей жизни пациента проводить терапию СпА, основанную на сочетании фармакологических и нефармакологических методов. Образовательные программы и регулярные занятия лечебной физкультурой являются ключевыми звеньями нефармакологического метода [3, 9].

Среди лечебных физических факторов, применяемых в терапии пациентов со СпА, главными являются природные и преформированные (аппаратные) факторы. По данным различных исследований, применение физических факторов приводит к повышению качества жизни пациентов [2, 12—16, 17—21]. Из природных физических факторов благоприятное действие на пациентов со СпА оказывает климатотерапия. Под влиянием климатотерапевтических факторов у пациентов со СпА на 43% уменьшалась интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), на 20% — продолжительность утренней скованности и общая клиническая активность; увеличивалась амплитуда движений в позвоночнике, грудной клетке, улучшался функциональный статус пациентов на 6%, повышалось качество жизни, согласно Ноттингемскому профилю здоровья (Nottingham Health Profile — NHP), Стенфордскому опроснику состояния здоровья (Health Assessment Questionnaire — HAQ) и опроснику для оценки качества жизни (The Short Form-36 Health Status Questionnaire — SF-36) [22].

В многочисленных исследованиях была показана целесообразность применения бальнеотерапии в комплексе с другими методами нефармакологической терапии, в частности терапии минеральными, сероводородными, радоновыми, йодобромными и азотными ваннами [12, 14, 17, 21, 23].

По данным отечественных исследователей, наз-начение сероводородных ванн пациентам с постэнтероколитическим и урогенным РеА с преобладанием пролиферативных изменений в суставах было эффективным только у ¹/₃ пациентов, несмотря на то что пациентам с постэнтероколитическим артритом дополнительно назначался прием минеральной воды, а пациентам с урогенным артритом — грязевые ректальные тампоны и кишечные промывания [24]. По данным S. Codish и соавт. [22], у пациентов с АС, получавших сероводородные ванны и грязелечение, отмечались снижение общей клинической активности заболевания на 20% по индексу активности BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), уменьшение интенсивности болевого синдрома в целом и боли в позвоночнике по ВАШ на 40%, а также улучшение качества жизни по опроснику SF-36.

Радонотерапия является одним из высокоэффективных методов терапии пациентов со СпА [12, 17, 21, 23]. В литературе имеется достаточное количество публикаций, подтверждающих эффективность радонотерапии у пациентов с АС [10, 12, 23, 25]. Эффективность радонотерапии также была установлена и при других СпА. Так, применение суховоздушных радоновых ванн (СРВ) и водных радоновых ванн (ВРВ) у пациентов с РеА оказывало противовоспалительное и анальгезирующее действие, что приводило к уменьшению артралгий, снижению выраженности воспалительных явлений в суставах и периартикулярных тканях, способствовало улучшению двигательной функции суставов и позвоночника в 80% случаев [26]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов со СпА, получавших радонотерапию, исследователи связывают с иммуномодулирующим действием радоновых процедур [21, 26—28].

Комбинированная терапия пациентов с АС, включающая спелеотерапию в термальных штольнях с низким содержанием радона и лечебную физкультуру, способствовала увеличению концентрации цитокина TGF-pi. Зарубежными исследователями было отмечено улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС, получавших спелеотерапию в термальных штольнях с малой концентрацией радона (4,5 нКи/л; 0,2 кБк/л), температурой 37,0—41,5 °С и влажностью 70—95%, что связано с участием антиоксидантной системы в виде понижения активности «дыхательного взрыва» нейтрофилов, циркулирующих в крови. Однако уровень ИЛ-1, растворимого рецептора ИЛ-2 и неоптерина, Т-лимфоцитов (CD3+) и их субпопуляций (CD4+/CD8+) достоверно не изменялись [28].

В.В. Барнацким [23] было проведено детальное исследование влияния различных технологий радонотерапии на клинические проявления СпА. Автором был предложен алгоритм назначения различных технологий радонотерапии пациентам со СпА в зависимости от нозологии, клинико-лабораторной активности болезни и функционального статуса пациентов. Результаты исследования показали, что радонотерапия в комплексном лечении пациентов со СпА приводит к улучшению состояния в 64% случаев, что на 14% превосходит эффект стандартной монофармакотерапии. Радонотерапия эффективна в лечении периферического артрита, энтезита, улучшает состояние иммунной системы и улучшает качество жизни пациентов.

Другим широко известным и применяемым в терапии СпА физическим фактором является пелоидотерапия (ПТ) [14, 21, 29]. Приоритет в этом направлении принадлежит отечественным исследователям [10, 16]. ПТ показана пациентам с АС в неактивную фазу, имеющим изменения в мышечной системе, нередко — выраженные деформации суставов и позвоночника [21]. ПТ эффективна при воспалении периферических суставов и энтезисов при локальном применении (температура 38—40 °С, продолжительность воздействия 10—20 мин) [29]. Общая ПТ высоких температур не рекомендована в связи с высоким риском увеличения клинической активности АС [21]. Ряд авторов показали эффективность ПТ у 67% пациентов со СпА, при этом она была выше на 17% по сравнению с фармакотерапией. Лечебный эффект ПТ проявляется уменьшением клинической активности СпА и интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и суставах, уменьшением воспаления в суставах, периартикулярных тканях и позвоночнике, увеличением амплитуды движения в позвоночнике. Эффективность ПТ выше у пациентов с низкой активностью СпА (71%), чем при высокой активности заболевания (56%) [12].

Отечественными авторами была предложена методика ПТ низкими температурами (22—24 °С) при заболеваниях суставов [10]. У 82% пациентов с низкой активностью СпА частота развития улучшения, согласно критериям ASAS 20, при применении ПТ низкими температурами превышала частоту развития улучшения на 28% по сравнению с аппликацией пелоидов высоких температур. У 56% пациентов с высокой активностью СпА частота развития улучшения при использовании этих технологий была невысокой и примерно одинаковой, значимо не отличалась от эффективности медикаментозной терапии [12]. Результаты исследований показали эффективность аппликаций пелоидов низких температур у пациентов со СпА, которые оказывали более выраженное противовоспалительное и анальгетическое действие при периферических артритах [12], и аппликаций пелоидов высоких температур (38—40 °С), оказывающих положительное влияние на подвижность поз-воночника [12].

Интересные данные были получены при комплексном применении радоновых ванн и ПТ низких температур при РеА и АС с преимущественным поражением периферических суставов (АСПС). Было установлено снижение активности заболевания, уменьшение интенсивности болевого синдрома, увеличение амплитуды движений в суставах, в позвоночнике и улучшение качества жизни пациентов. После завершения комплекса терапии улучшение отмечалось у 85% пациентов, согласно критериям ASAS 20, и у 75% пациентов, согласно критериям BASDAI 20 [12].

Применение аппаратных физических методов в последнее время встречается чаще в исследованиях отечественных авторов. Импульсные токи низкой частоты используются в терапии пациентов со СпА.

Эффективность импульсного, переменного и пос-тоянного электрического тока в терапии пациентов со СпА показана в работе ряда авторов [30]. Зарубежные исследователи чаще применяют чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС; Transcutaneous electrical nerve stimulation — TENS) у пациентов с AC. Курсовое 3-недельное применение ЧЭНС приводит к достоверному снижению интенсивности боли, однако статистически значимые различия в эффективности терапии у пациентов, которые получали ЧЭНС, по сравнению с группой контроля, в работе показаны не были [30].

Среди методов высокочастотной электротерапии известны индуктотермия, ультравысокочастотная и дециметроволновая терапия [14, 21, 25]. Применение электромагнитных полей дециметрового диапазона волн (ЭМП ДМВ) в терапии пациентов с АС независимо от формы заболевания способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и грудной клетке, снижению интенсивности болей в периферических суставах, увеличению амплитуды движений в позвоночнике, уменьшению общей клинической активности [21, 31]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС связано с улучшением микроциркуляции и периферического кровотока, противовоспалительным и иммунокорригирующим действием ЭМП ДМВ-терапии [31]. Назначение ЭМП ДМВ (v=460 МГц, l=65,0 см) пациентам с АС на область проекции надпочечников (Th10-L2) способствует стимуляции глюкокортикоидной функции коры надпочечников [21].

Применение ЭМП ДМВ приводит к улучшению состояния у 57% пациентов со СпА, что сравнимо с монофармакотерапией (улучшение у 50% пациентов) [32]. Было показано, что ЭМП ДМВ оказывают более значимое противовоспалительное действие по сравнению со стандартной фармакотерапией, снижают выраженность воспаления позвоночника, периферических суставов, энтезисов, увеличивают амплитуду движений в позвоночнике. Клинический эффект этого метода физиотерапии у пациентов со СпА сохраняется в течение 1—5 мес [32]. Некоторые авторы рекомендуют использовать у пациентов со СпА электромагнитные поля сантиметрового диапазона волн (ЭМП СМВ) (v=2375 МГц, l=2,6 см; v=2450±50 МГц, l=12,2 см) [21, 31] с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения клинических показателей заболевания [31]. В медицинской литературе сообщается о применении у пациентов с АС электрического поля ультравысокой (v=27,12 МГц, v=40,68 МГц) частоты (ЭП УВЧ) [21]. Применение ЭП УВЧ приводит к активации Т-лимфоцитов, нормализации гормонального дисбаланса у пациентов с АС с преимущественным поражением позвоночника (АСПП) АСПП и АСПС с минимальной и средней степенью активности болезни и к улучшению клинических показателей в результате стимуляции иммунитета и неспецифической резистентности организма [21].

В терапии пациентов с АС достаточно давно используется индуктотермия в связи с ее обезболивающим, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Назначение индуктотермии на область позвоночника, периферических суставов, проекции надпочечников (Тh 10-L2) (v=13,6 МГц) способствует увеличению подвижности позвоночника и суставов, улучшению клинической симптоматики у этой категории пациентов [14, 21].

К физическим факторам, рекомендованным в качестве нефармакологической терапии пациентов с АС, относится и магнитотерапия [14, 25]. В оте-чественных исследованиях были показаны лечебные возможности переменного магнитного поля низкой частоты (ПеМП НЧ) (v=50 Гц, максимальная магнитная индукция — 25 мТл) у пациентов с АСПП и АСПС независимо от степени активности и наличия висцеральных поражений. Под влиянием ПеМП НЧ у пациентов отмечается уменьшение болевого синдрома, снижение продолжительности утренней скованности, увеличение амплитуды движений в позвоночнике и суставах, улучшение микроциркуляции и периферического кровотока [31]. Под воздействием общей магнитотерапии у пациентов с АС происходит увеличение показателей физического функционирования и общего состояния здоровья, снижение индекса состояния здоровья по опроснику HAQ, повышение индекса по опроснику SF-36 в сравнении с пациентами, получающими только стандартную фармакотерапию [33].

В ряде исследований была изучена эффективность структурно-резонансной электромагнитной терапии (СРЭМТ) в комплексном лечении 72 пациентов с идиопатическим АС [34]. Пациенты были разделены на три группы (основная, контрольная и плацебо). В результате 20 пациентов основной группы на фоне медикаментозной терапии получали ежедневные процедуры СРЭМТ продолжительностью 43 мин на аппарате РЕМАТЕРП. В контрольную группу вошли 30 пациентов, которым была назначена аналогичная медикаментозная терапия [34]. В группу плацебо были включены 22 пациента, которым применяли медикаментозную терапию и СРЭМТ (в отключенном режиме). В среднем для достижения стойкого клинического улучшения курс СРЭМТ-терапии составлял 10—12 ежедневных процедур. У всех пациентов отмечалась статистически значимая динамика индекса активности BASDAI, однако в основной группе эти изменения соответствовали 19,7 балла, в контрольной — 9,5, в группе плацебо — 9,1, что являлось свидетельством умеренного эффекта проводимой противоревматической терапии. Также была зафиксирована значимая динамика функционального индекса BASFI, при этом в основной группе достоверность изменений индексов была больше, чем в других двух группах. Оценка эффективности терапии по критериям ASAS 20 в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной группе и группе плацебо. Исследование показало, что дополнительное применение СРЭМТ в комплексном лечении пациентов с АС способствовало повышению эффективности проводимой терапии, в частности, уменьшению выраженности болевого и суставного синдромов [34].

В терапии пациентов с АС на протяжении многих лет широко применяется лазерное излучение низкой интенсивности (НИЛИ) красного (l=0,6 мкм) и инфракрасного (l=0,9 мкм) диапазонов [14, 29, 31, 35]. В работах многих авторов у пациентов с АС и РеА, получавших НИЛИ, были отмечены благоприятная динамика вертебрального и суставного синдромов, улучшение микроциркуляции, снижение лабораторной активности воспаления, иммунокорригирующее действие этого физического фактора [30, 35]. Было установлено снижение интенсивности ночной боли в позвоночнике на 22 мм (по ВАШ), боли в течение суток (по ВАШ), снижение индекса активности BASDAY на 2,5 единицы в сравнении с исходным значением и показателями пациентов с АС, получавших только стандартную терапию, а также сокращение сроков временной нетрудоспособности на 7 дней. Улучшение течения АС авторы объясняют выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием НИЛИ и потенцированием НИЛИ действия НПВП [35].

Широкое распространение в лечении пациентов с АС получила ультразвуковая терапия [10, 14, 21, 29]. Применению ультразвука (УЗ), механических колебаний ультравысокой частоты (v=20—3000 кГц) в терапии пациентов со СпА посвящено достаточно большое количество публикаций [21, 29]. Установлено, что под влиянием УЗ (v=880 кГц) у пациентов со СпА отмечаются снижение клинико-лабораторной активности заболевания и улучшение иммунологических показателей [21].

В терапии пациентов со СпА широко применяется низкочастотный ультразвук (НУЗ) (v=22 и 44 кГц) [14,32], который обусловливает более значительный противовоспалительный эффект по сравнению с высокочастотным УЗ [21, 25]. В.Д. Григорьева и соавт. первыми предожили способ терапии этой группы пациентов с использованием НУЗ (Патент на изобретение № 2191050) [36].

Наиболее часто в терапии пациентов применяют ультрафонофорез гидрокортизона (УФФГ). Введенный при помощи УЗ гидрокортизон оказывает выраженное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие [14, 21].

Применение УФФГ с радонотерапией способствует уменьшению болевого синдрома в суставах и позвоночнике, уменьшению утренней скованности, увеличению амплитуды движений и коррекции иммунных нарушений. У 30% пациентов, получивших этот комплекс, снизился суммарный индекс активности (СИА) с исходной высокой до низкой степени [23, 32].

В терапии энтезопатий пяточных областей у пациентов со СпА было проведено сравнительное исследование эффективности локальных инъекций кортикостероидов (гидрокортизон, бетаметазон), УФФГ, синусоидально-модулированных токов (СМТ) и лазерной терапии. Результативность действия УФФГ превосходила эффект СМТ и лазеротерапии, по терапевтическому эффекту УФФГ уступал только периартикулярному введению кортикостероидов.

Использование НУЗ и УФФГ улучшает состояние у 60% пациентов, что было сопоставимо с эффективностью медикаментозной симптоматической терапии (улучшение у 50% пациентов). Благодаря применению НУЗ и УФФГ удалось снизить число болезненных и припухших суставов, энтезисов, уменьшить боль в позвоночнике, увеличить подвижность позвоночника, снизить клиническо-лабораторную активность заболевания [32, 36].

Комплексная терапия СпА с применением аппаратной физиотерапии (ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ), радона и пелоидов разных температур существенно повышает эффективность проводимой терапии, что отражается в повышении качества жизни пациентов, уменьшении дозы применяемых НПВП у 13—24% пациентов и пролонгировании продолжительности клинического эффекта до 8—12 мес [12, 23, 32].

В последние десятилетия в терапии пациентов с АС активно развивается локальное или общее применение холода — общей воздушной криотерапии (ОВКТ) [21, 37]. Применение ОВКТ (при температуре от –55 до –120 °С) уменьшает воспаление в суставах, позвоночнике и энтезисах, снижает интенсивность болевого синдрома, уменьшает скованность в позвоночнике [14, 20]. ОВКТ хорошо сочетается с лечебной физкультурой, что увеличивает эффективность метода [20, 38]. Исследованиями ряда авторов были установлены противовоспалительный, обезболивающий, миорелаксирующий, седативный и иммуномодулирующий эффекты ОВКТ [39]. После окончания курса ОВКТ положительные эффекты сохраняются в течение полугода [14, 37]. Работа отечественных исследователей с применением ОВКТ в терапии пациентов с АС показала уменьшение боли в позвоночнике по ВАШ на 50%, в тазобедренных суставах — на 61%, снижение индексов ВАSDAI — на 43%, ВАSFI — на 31%, индекса подвижности позвоночника BASMI — на 27%, показателей функционального мышечного тестирования — на 28%, повышения качества жизни пациентов — на 14% и индивидуальной количественной оценки состояния здоровья — на 22% [20, 38].

В комплексной терапии пациентов со СпА рекомендовано использование массажа [10, 14, 21, 25].

В литературе последних лет отмечено положительное действие применения сочетанных методов нефармакологической терапии, которое было показано в исследованиях, заключавшихся в применении лечебной гимнастики и массажа в сочетании с постизометрической релаксацией мышц или с ОВКТ [40—42]. Так, у пациентов с АС, которые получали комплексную терапию, включающую постизометрическую релаксацию мышц, было установлено уменьшение болевого синдрома на 45%, улучшение физического функционирования на 28%, улучшение экскурсии грудной клетки на 1,5—2 см в 30% случаев и улучшение качества жизни, оцененной по результатам теста Освестри, на 32%[42].

Пациентов с АС после стационарного или амбулаторного этапа терапии рекомендовано направлять в специализированные санатории и на курорты с целью их адаптации и возвращения к трудовой и профессиональной деятельности. Был показан хороший терапевтический эффект при назначении пациентам радоновых ванн, подводного массажа и занятий лечебной физкультурой в бассейне в условиях санатория [10].

В последние годы все большее число ревматологов отмечают необходимость применения физиотерапевтических технологий в терапии пациентов со СпА и АС, в частности. Проведенный опрос экспертов ASAS из 53 стран об эффективности физиотерапии у пациентов с АС показал, что примерно 90% экспертов признают эффективность бальнеотерапии, лечебной физкультуры и аппаратной физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов, но только 33% опрошенных считают, что эффективность такой терапии доказана на высоком уровне [43].

В настоящее время только систематические занятия лечебной физкультурой имеют уровень доказательности А в улучшении течения и прогноза болезни. Применение в нефармакологической терапии пациентов с АС ЧЭНС, акупунктуры, мануальной терапии и гидротерапии имеет низкий уровень доказательности (D) [3].

Анализ литературы указывает на необходимость проведения дальнейших исследований для установления уровня доказательности действия физиотерапии при СпА и АС, в частности.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день терапия пациентов со СпА остается одной из наиболее сложных проблем современной ревматологии. Ее актуальность обусловлена высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста, прогрессирующим течением заболевания и ранней инвалидизацией. Терапию пациентов со СпА проводят на протяжении всей жизни пациентов, ее основу составляет сочетание фармакологических и нефармакологических методов.

Анализ данных литературы свидетельствует о существовании достаточно большого количества публикаций, подтверждающих целесообразность применения физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов со СпА. Показано, что комплексный подход в терапии этой группы пациентов обеспечивает наибольшую эффективность. Однако работ, посвященных применению физиотерапии у пациентов со СпА, с высоким уровнем доказательности явно недостаточно. Остаются нерешенными вопросы, связанные с утверждениями клинических рекомендаций по терапии физическими факторами, особенностями применения физиотерапии в зависимости от степени активности и этапа медицинской реабилитации. Разработка и утверждение клинических рекомендаций по применению физических факторов в комплексной терапии пациентов со СпА является одной из актуальных задач современной ревматологии и медицинской реабилитации.

Дополнительная информация

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Г.Р. Ахунова; сбор и обработка материалов — Р.Р. Ахунова; анализ полученных данных — Р.Р. Ахунова; написание текста — Р.Р. Ахунова; редактирование текста — Р.Р. Ахунова, Г.Р. Ахунова; утверждение итогового варианта текста — Р.Р. Ахунова, Р.А. Бодрова, Г.Р. Ахунова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Дубинина Т.В., Эрдес Ш. Воспалительная боль в нижней части спины в ранней диагностике спондилоартритов. Научно-практическая ревматология. 2014;4:55-73.

Dubinina TV, Erdes S. Inflammatory pain in the lower back in the early diagnosis of spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2014;4:55-73. (In Russ.).

2. Пономаренко Г.Н. Медицинская реабилитация. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Ponomarenko GN. Medical rehabilitation. Textbook. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

3. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Насонова Е.Л. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Russian clinical guidelines. Rheumatology. Ed. Nasonov E.L. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

4. Злобина Т.И., Калягин А.Н. Ранняя диагностика спондилоартритов. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2016;7:47-52.

Zlobina TI, Kalyagin AN. Early diagnosis of spondyloarthritis. Siberian Medical Journal (Irkutsk). 2016;7:47-52. (In Russ.).

5. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Демина А.Б., Румянцева О.А., Агафонова Е.М., Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф. Анкилозирующий спондилит и нерентгенологический аксиальный спондилоартрит: две стадии одной болезни? Терапевтический архив. 2017;5:33-37.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Demin AB, Rumyanceva OA, Agafonova EM, Smirnov AV, Erdes ShF Ankylosing spondylitis and non-X-ray axialspondylitis: two stages of the same disease? Therapeutic archive. 2017;5:33-37. (In Russ.).

6. Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2017;390(10089):73-84.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31591-4

7. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. Влияние частоты приема нестероидных противовоспалительных препаратов на рентгенологическое прогрессирование сакроилиита у пациентов с ранним аксиальным спондилоартритом. Научно-практическая ревматология. 2018;56(3):346-350.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Erdes ShF. The effect of the frequency of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the X-ray progression of sacroiliitis in patients with early axial spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2018;56(3):346-350. (In Russ.).

8. Колотова Г.Б., Кузнецова Н.А. Качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник статей. Уральский медицинский журнал. 2012;9(101):96-101.

Kolotova GB, Kuznetsova NA Quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Digest of articles. Ural Medical Journal. 2012;9(101):96-101. (In Russ.).

9. Дубинина Т.В, Подряднова М.В., Красненко С.О., Эрдес Ш.Ф. Лечебная физкультура при анкилозирующем спондилите: рекомендации и реальность. Научно-практическая ревматология. 2014;52(2):187-191.

Dubinina TV, Podryadnova MV, Krasnenko SO, Erdes ShF. Therapeutic physical training in ankylosing spondylitis: recommendations and reality. Scientific and practical rheumatology. 2014;52(2):187-191. (In Russ.).

10. Осипок Н.В., Горяев Ю.А., Григорьева Т.В., Стельмах Ю.Л., Батыгова М.Я. Реабилитация больных анкилозирующим спондилитом. Сибирский медицинский журнал. 2011;7:34-37.

Osipok NV, GoryaevYuA, Grigorieva TV, Stel’mah YuL, Batygova MYa. Rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Siberian Medical Journal. 2011;7:34-37. (In Russ.).

11. Ребров А.П., Акулова А.И., Гайдукова И.З. Паллиативная помощь при спондилоартритах — есть ли в ней потребность? Научно-практическая ревматология. 2015;53(2):220-224.

Rebrov AP, Akulova AI, Gaidukova IZ. Palliative care for spondyarthritis — is there a need for it? Scientific and practical rheumatology. 2015;53(2):220-224. (In Russ.).

12. Барнацкий В.В. Комбинированное применение радоно- и пелоидотерапии в реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2011;5:12-16.

Barnatsky VV. Combined use of radon and pelotherapy in the rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2011;5:12-16. (In Russ.).

13. Passalent L.A. Physiotherapy for ankylosing spondylitis: evidence and application. Curr Opin Rheumatol. 2011;23(2):142-147.

https://doi.org/10.1097/BOR.0b013e328342273a

14. Куликов А.Г., Орел А.М., Табиев В.И. Физические факторы в реабилитации пациентов с анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2012;2:40-47.

Kulikov AG, Orel AM, Tabiev VI. Physical factors in the rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2012;2:40-47. (In Russ.).

15. Kjeken I, Bø I, Rønningen A, et al. A three-week multidisciplinary in-patient rehabilitation programme had positive long-term effects in patients with ankylosing spondylitis: randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2013;45(3):260-7.

https://doi.org/10.2340/16501977-1078

16. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Bogolyubov VM, Ponomarenko GN. General physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

17. Разумов А.Н., Пурига А.О., Юрова О.В. Современные возможности радонотерапии в медицинской реабилитации пациентов. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;4:54-60.

Razumov AN, Puriga AO, Yurova OV. Modern possibilities of radon therapy in the medical rehabilitation of patients. Questions of balneology, physiotherapy and medicl physical culture. 2015;4:54-60. (In Russ.).

18. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Черкашина И.В., Шилова Л.Н., Емельянов Н.И., Александров А.В. Динамика отдельных характеристик психостатуса больных анкилозирующим спондилитом под влиянием хрономагнитотерапии. Современные проблемы науки и образования. 2015;3:254. Дата обращения: 16.05.19.

Oross IV, Nenasheva NV, Cherkashina IV, Shilova LN, Emel’yanov NI, Aleksandrov AV. Dynamics of individual characteristics of psychostatic state in patients with ankylosing spondylitis under theinfluence of chronomagnetherapy. Modern problems of science and education. 2015;3:254. Accessdate: 16.05.19. (In Russ.).

https://science-education.ru/ru/article/view?id=20253

19. Del Rosso A, Maddali-Bongi S. Mind body therapies in rehabilitation of patients with rheumatic diseases. Complement Ther Clin Pract. 2016;22:80-86.

https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2015.12.005

20. Куликов А.Г., Табиев В.И. Анкилозирующий спондилит: новые подходы к восстановительному лечению. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016;15(2):91-96.

Kulikov AG, Tabiev VI Ankylosing Spondylitis: New Approachest of Rehabilitation. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2016;15(2):91-96. (In Russ.).

21. Медицинская реабилитация. Под ред. Боголюбова В.М. Книга II. М.: Бином; 2010.

Medical rehabilitation. Ed. Bogolyubov V.M. Book II. M.: Binom; 2010. (In Russ.).

22. Codish S, Dobrovinsky S, Abu Shakra M et al. Spa therapy for ankylosing spondylitis at the Dead Sea. Isr Med Assoc J. 2005;7:443-446.

23. Барнацкий В.В. Радонотерапия в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Открытое контролируемое исследование. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2009;4:9-12.

Barnatsky VV Radon therapy in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Open controlled study. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2009;4:9-12. (In Russ.).

24. Шляпак Е.А., Усачева Е.В., Заводская Г.С. Реактивные артриты: принципы этапного лечения. В кн.: Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения. Пятигорск. 1996.

Shlyapak EA, Usacheva EV, Zavodskaya GS. Reactive arthritis: principles of staged treatment. Inthebook: Effective nessof sanatorium-resort prevention, treatment and rehabilitation of patients in the system of publichealth care. Pyatigorsk. 1996. (In Russ.).

25. Физиотерапия и курортология. В 3 т. Под. ред. Боголюбова В.М. М.: Бином; 2018.

Physiotherapy and balneology. In 3 tons. Under. ed. Bogolyubov V.M. M.: Binom; 2018. (In Russ.).

26. Григорьева В.Д., Барнацкий В.В. Применение суховоздушных радоновых ванн в лечении больных реактивным артритом. Вопросы курортологии. 1998;4:11-15.

Grigorieva VD, Barnatsky VV. The use of dry air radon bath sin the treatment of patients with reactive arthritis. Questions of balneology. 1998; 4:11-15. (In Russ.).

27. Shehata M, Schwarzmeier JD, Hilgarth M et al. Effect of combined spa- exercise therapy on circulating TGF-betal levels in patients with ankylosing spondylitis. Wien Klin Wochenschr. 2006;118(9-10):266-72.

28. Kolarz G. Critical approach to spa treatment in rheumatic diseases. Rheumatol, in Europe. 1995;24(4):144-146.

29. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. Под ред. Понамаренко Г.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Physical and rehabilitation medicine: national leadership. Ed. Ponamarenko G.N. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

30. Gemignani G, Olivieri I, Ruju G et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation in ankylosing spondylitis: a double-blind study. Arthritis Rheum. 1991;34:788-799.

31. Никонова Л.В., Фатихов Р.Г. Анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева—Штрюмпеля—Мари). Современные аспекты микрогемоциркуляции и периферического кровотока. Физиотерапия. Восстановительная медицина. Метод. рекомендации. Казань: КГМУ; 2001.

Nikonova LV, Fatikhov RG. Ankylosing spondyloarthritis (Ankylosing spondylitis—Strumpel—Marie). Modern aspects of microhemocirculation and peripheral blood flow. Physiotherapy. Regenerative medicine. Method. recommendations. Kazan: KSMU; 2001. (In Russ.).

32. Барнацкий В.В. Эффективность применения электромагнитных полей дециметрового диапазона, низкочастотного ультразвука, ультрафонофореза гидрокортизона в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами: открытое контролируемое исследование. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2009;1:13-18.

Barnatsky VV. Efficiency of application of the electromagnetic fields of the decimet errange, low-frequency ultrasound, hydrocortisone eultraphonophoresis in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: an open controlled study. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2009;1:13-18. (In Russ).

33. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Александров А.В., Александрова Н.В., Зборовская И.А. Влияние общей магнитотерапии на качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Oross IV, Nenasheva NV, Alexanrov AV, Aleksanrova NV, Zborovskaya IA. The influence of general magnetic therapy on the quality of life of patients with ankylosing spondylitis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

34. Сулейманова Г.П., Грехов Р.А., Харченко С.А. Оценка лечебного воздействия структурно-резонансной электромагнитной терапии у больных анкилозирующим спондилоартритом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Suleymanova GP, Grekhov RA, Kharchenko SA. Evaluation of the therapeutic effects of structural resonance electromagnetic therapy in patients with ankylosing spondyloarthritis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

35. Васильева Л.В., Евстратова Е.Ф., Никитин А.В., Бурдина Н.С., Барсукова Н.А. Лечение больных анкилозирующим спондилитом низкоинтенсивным лазерным излучением. Научно-практическая ревматология. 2016;54(1):110.

Vasilyeva LV, Evstratova EF, Nikitin AV, Burdina N.S., Barsukova N.A. Treatment of patients with ankylosing spondylitis with low-intensity laser radiation. Scientific and practical rheumatology. 2016;54(1):110. (In Russ.).

36. Барнацкий В.В. Медицинская реабилитация больных серонегативными спондилоартритами: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2008.

Barnatsky VV. Medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: Dis. ... d-ra. med. nauk. M. 2008. (In Russ.).

37. Stanek A, Cholewka A, Gadula J et al. Can Whole-Body Cryotherapy with Subsequent Kinesiotherapy Procedures in Closed Type Cryogenic Chamber Improve BASDAI, BASFI, and Some Spine Mobility Parame-ters and Decrease Pain Intensity in Patients with Ankylosing Spondylitis? Bio Med Research International. 2015;404259.

https://doi.org/10.1155/2015/404259

38. Куликов А.Г., Табиев В.И. Роль общей криотерапии в коррекции клинико-функциональных нарушений у больных анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2014;5:22-26.

Kulikov AG, Tabiev VI. The role of general cryotherapy in the correction of clinical and functional disorders in patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2014;5:22-26. (In Russ.).

39. Ziemann E, Olek RA, Grzywacz T, Kaczor JJ, Antosiewicz J, Skrobot W, Kujach S, Laskowski R. Whole-body cryostimulation as an effective way of reducing exercise-induced inflammation and blood cholesterol in young men. European Cytokine Network. 2014;25(1):14-23.

40. Куликов А.Г., Табиев В.И., Рассулова М.А. Мышечные нарушения при анкилозирующем спондилите и их коррекция с помощью общей криотерапии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;5:18-24.

Kulikov AG, Tabiev VI, Rassulova MA. Muscular disorders in ankylosing spondylitis and the ircorrection using general cryotherapy. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2015;5:18-24. (In Russ.).

41. Вершинин Е.Г., Замарина О.В., Зенкина С.И., Муравьева Н.А., Сиверчук В.Ю. Сочетанный метод восстановления дыхательного стереотипа у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2016;2:49-53.

Vershinin EG, Zamarina OV, Zenkina SI, Murav’eva NA, Siverchuk VYu. A combined method of restoring the respiratory stereotype in patients with ankylosing spondylarthritis. Volgograd Scientific Medical Journal. 2016;2:49-53. (In Russ.).

42. Табиев В.И. Общая криотерапия в комплексном восстановительном лечении анкилозирующего спондилита: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2017.

Tabiev VI. General cryotherapy in the complex rehabilitation treatment of ankylosing spondylitis: Dis. ... kand. med. nauk. M. 2017. (In Russ.).

43. Mihai B, Van der Linden S, De Bie R et al. Experts’ beliefs on physiotherapy for patients with ankylosing spondylitis and assessment of their knowledge on published evidence in the field. Results of a questionnaire among international ASAS members. Eura Medicophys. 2005;41(2):149-153.

Поступила 26.07.2019

Received 26.07.2019

Принята в печать 03.11.2019

Accepted 03.11.2019

Спондилоартриты (СпА) — группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующаяся общими клиническими, рентгенологическими/МРТ признаками и генетическими особенностями [1—3].

Исходя из клинической картины, СпА разделяют на две группы: аксиальный СпА, характеризующийся преимущественным поражением осевого скелета, и периферический СпА, преимущественно поражающий периферические суставы [3—5].

В группу аксиальных СпА входит анкилозирующий спондилит (АС), при котором имеются очевидные структурные изменения в крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике, и нерентгенологический аксиальный СпА, при котором такие изменения не выявляются. Периферический СпА включает псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), артрит при воспалительных заболеваниях кишечника и недифференцированный СпА [1, 3, 4, 6, 7].

Среди ревматических болезней, приводящих к временной или стойкой потере трудоспособности и низкому качеству жизни пациентов, СпА занимают 2-е место (по данным литературы, от 0,2 до 1,9%) [2, 3, 8, 9]. Кроме того, 37,2% пациентов со СпА нуждаются в реабилитации, 2,7% пациентов — в паллиативной медицинской помощи [10, 11].

Международное общество по оценке СпА (Assessment of SpondyloArthritis international Society — ASAS) рекомендует на протяжении всей жизни пациента проводить терапию СпА, основанную на сочетании фармакологических и нефармакологических методов. Образовательные программы и регулярные занятия лечебной физкультурой являются ключевыми звеньями нефармакологического метода [3, 9].

Среди лечебных физических факторов, применяемых в терапии пациентов со СпА, главными являются природные и преформированные (аппаратные) факторы. По данным различных исследований, применение физических факторов приводит к повышению качества жизни пациентов [2, 12—16, 17—21]. Из природных физических факторов благоприятное действие на пациентов со СпА оказывает климатотерапия. Под влиянием климатотерапевтических факторов у пациентов со СпА на 43% уменьшалась интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), на 20% — продолжительность утренней скованности и общая клиническая активность; увеличивалась амплитуда движений в позвоночнике, грудной клетке, улучшался функциональный статус пациентов на 6%, повышалось качество жизни, согласно Ноттингемскому профилю здоровья (Nottingham Health Profile — NHP), Стенфордскому опроснику состояния здоровья (Health Assessment Questionnaire — HAQ) и опроснику для оценки качества жизни (The Short Form-36 Health Status Questionnaire — SF-36) [22].

В многочисленных исследованиях была показана целесообразность применения бальнеотерапии в комплексе с другими методами нефармакологической терапии, в частности терапии минеральными, сероводородными, радоновыми, йодобромными и азотными ваннами [12, 14, 17, 21, 23].

По данным отечественных исследователей, наз-начение сероводородных ванн пациентам с постэнтероколитическим и урогенным РеА с преобладанием пролиферативных изменений в суставах было эффективным только у ¹/₃ пациентов, несмотря на то что пациентам с постэнтероколитическим артритом дополнительно назначался прием минеральной воды, а пациентам с урогенным артритом — грязевые ректальные тампоны и кишечные промывания [24]. По данным S. Codish и соавт. [22], у пациентов с АС, получавших сероводородные ванны и грязелечение, отмечались снижение общей клинической активности заболевания на 20% по индексу активности BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), уменьшение интенсивности болевого синдрома в целом и боли в позвоночнике по ВАШ на 40%, а также улучшение качества жизни по опроснику SF-36.

Радонотерапия является одним из высокоэффективных методов терапии пациентов со СпА [12, 17, 21, 23]. В литературе имеется достаточное количество публикаций, подтверждающих эффективность радонотерапии у пациентов с АС [10, 12, 23, 25]. Эффективность радонотерапии также была установлена и при других СпА. Так, применение суховоздушных радоновых ванн (СРВ) и водных радоновых ванн (ВРВ) у пациентов с РеА оказывало противовоспалительное и анальгезирующее действие, что приводило к уменьшению артралгий, снижению выраженности воспалительных явлений в суставах и периартикулярных тканях, способствовало улучшению двигательной функции суставов и позвоночника в 80% случаев [26]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов со СпА, получавших радонотерапию, исследователи связывают с иммуномодулирующим действием радоновых процедур [21, 26—28].

Комбинированная терапия пациентов с АС, включающая спелеотерапию в термальных штольнях с низким содержанием радона и лечебную физкультуру, способствовала увеличению концентрации цитокина TGF-pi. Зарубежными исследователями было отмечено улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС, получавших спелеотерапию в термальных штольнях с малой концентрацией радона (4,5 нКи/л; 0,2 кБк/л), температурой 37,0—41,5 °С и влажностью 70—95%, что связано с участием антиоксидантной системы в виде понижения активности «дыхательного взрыва» нейтрофилов, циркулирующих в крови. Однако уровень ИЛ-1, растворимого рецептора ИЛ-2 и неоптерина, Т-лимфоцитов (CD3+) и их субпопуляций (CD4+/CD8+) достоверно не изменялись [28].

В.В. Барнацким [23] было проведено детальное исследование влияния различных технологий радонотерапии на клинические проявления СпА. Автором был предложен алгоритм назначения различных технологий радонотерапии пациентам со СпА в зависимости от нозологии, клинико-лабораторной активности болезни и функционального статуса пациентов. Результаты исследования показали, что радонотерапия в комплексном лечении пациентов со СпА приводит к улучшению состояния в 64% случаев, что на 14% превосходит эффект стандартной монофармакотерапии. Радонотерапия эффективна в лечении периферического артрита, энтезита, улучшает состояние иммунной системы и улучшает качество жизни пациентов.

Другим широко известным и применяемым в терапии СпА физическим фактором является пелоидотерапия (ПТ) [14, 21, 29]. Приоритет в этом направлении принадлежит отечественным исследователям [10, 16]. ПТ показана пациентам с АС в неактивную фазу, имеющим изменения в мышечной системе, нередко — выраженные деформации суставов и позвоночника [21]. ПТ эффективна при воспалении периферических суставов и энтезисов при локальном применении (температура 38—40 °С, продолжительность воздействия 10—20 мин) [29]. Общая ПТ высоких температур не рекомендована в связи с высоким риском увеличения клинической активности АС [21]. Ряд авторов показали эффективность ПТ у 67% пациентов со СпА, при этом она была выше на 17% по сравнению с фармакотерапией. Лечебный эффект ПТ проявляется уменьшением клинической активности СпА и интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и суставах, уменьшением воспаления в суставах, периартикулярных тканях и позвоночнике, увеличением амплитуды движения в позвоночнике. Эффективность ПТ выше у пациентов с низкой активностью СпА (71%), чем при высокой активности заболевания (56%) [12].

Отечественными авторами была предложена методика ПТ низкими температурами (22—24 °С) при заболеваниях суставов [10]. У 82% пациентов с низкой активностью СпА частота развития улучшения, согласно критериям ASAS 20, при применении ПТ низкими температурами превышала частоту развития улучшения на 28% по сравнению с аппликацией пелоидов высоких температур. У 56% пациентов с высокой активностью СпА частота развития улучшения при использовании этих технологий была невысокой и примерно одинаковой, значимо не отличалась от эффективности медикаментозной терапии [12]. Результаты исследований показали эффективность аппликаций пелоидов низких температур у пациентов со СпА, которые оказывали более выраженное противовоспалительное и анальгетическое действие при периферических артритах [12], и аппликаций пелоидов высоких температур (38—40 °С), оказывающих положительное влияние на подвижность поз-воночника [12].

Интересные данные были получены при комплексном применении радоновых ванн и ПТ низких температур при РеА и АС с преимущественным поражением периферических суставов (АСПС). Было установлено снижение активности заболевания, уменьшение интенсивности болевого синдрома, увеличение амплитуды движений в суставах, в позвоночнике и улучшение качества жизни пациентов. После завершения комплекса терапии улучшение отмечалось у 85% пациентов, согласно критериям ASAS 20, и у 75% пациентов, согласно критериям BASDAI 20 [12].

Применение аппаратных физических методов в последнее время встречается чаще в исследованиях отечественных авторов. Импульсные токи низкой частоты используются в терапии пациентов со СпА.

Эффективность импульсного, переменного и пос-тоянного электрического тока в терапии пациентов со СпА показана в работе ряда авторов [30]. Зарубежные исследователи чаще применяют чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС; Transcutaneous electrical nerve stimulation — TENS) у пациентов с AC. Курсовое 3-недельное применение ЧЭНС приводит к достоверному снижению интенсивности боли, однако статистически значимые различия в эффективности терапии у пациентов, которые получали ЧЭНС, по сравнению с группой контроля, в работе показаны не были [30].

Среди методов высокочастотной электротерапии известны индуктотермия, ультравысокочастотная и дециметроволновая терапия [14, 21, 25]. Применение электромагнитных полей дециметрового диапазона волн (ЭМП ДМВ) в терапии пациентов с АС независимо от формы заболевания способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и грудной клетке, снижению интенсивности болей в периферических суставах, увеличению амплитуды движений в позвоночнике, уменьшению общей клинической активности [21, 31]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС связано с улучшением микроциркуляции и периферического кровотока, противовоспалительным и иммунокорригирующим действием ЭМП ДМВ-терапии [31]. Назначение ЭМП ДМВ (v=460 МГц, l=65,0 см) пациентам с АС на область проекции надпочечников (Th10-L2) способствует стимуляции глюкокортикоидной функции коры надпочечников [21].

Применение ЭМП ДМВ приводит к улучшению состояния у 57% пациентов со СпА, что сравнимо с монофармакотерапией (улучшение у 50% пациентов) [32]. Было показано, что ЭМП ДМВ оказывают более значимое противовоспалительное действие по сравнению со стандартной фармакотерапией, снижают выраженность воспаления позвоночника, периферических суставов, энтезисов, увеличивают амплитуду движений в позвоночнике. Клинический эффект этого метода физиотерапии у пациентов со СпА сохраняется в течение 1—5 мес [32]. Некоторые авторы рекомендуют использовать у пациентов со СпА электромагнитные поля сантиметрового диапазона волн (ЭМП СМВ) (v=2375 МГц, l=2,6 см; v=2450±50 МГц, l=12,2 см) [21, 31] с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения клинических показателей заболевания [31]. В медицинской литературе сообщается о применении у пациентов с АС электрического поля ультравысокой (v=27,12 МГц, v=40,68 МГц) частоты (ЭП УВЧ) [21]. Применение ЭП УВЧ приводит к активации Т-лимфоцитов, нормализации гормонального дисбаланса у пациентов с АС с преимущественным поражением позвоночника (АСПП) АСПП и АСПС с минимальной и средней степенью активности болезни и к улучшению клинических показателей в результате стимуляции иммунитета и неспецифической резистентности организма [21].

В терапии пациентов с АС достаточно давно используется индуктотермия в связи с ее обезболивающим, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Назначение индуктотермии на область позвоночника, периферических суставов, проекции надпочечников (Тh 10-L2) (v=13,6 МГц) способствует увеличению подвижности позвоночника и суставов, улучшению клинической симптоматики у этой категории пациентов [14, 21].

К физическим факторам, рекомендованным в качестве нефармакологической терапии пациентов с АС, относится и магнитотерапия [14, 25]. В оте-чественных исследованиях были показаны лечебные возможности переменного магнитного поля низкой частоты (ПеМП НЧ) (v=50 Гц, максимальная магнитная индукция — 25 мТл) у пациентов с АСПП и АСПС независимо от степени активности и наличия висцеральных поражений. Под влиянием ПеМП НЧ у пациентов отмечается уменьшение болевого синдрома, снижение продолжительности утренней скованности, увеличение амплитуды движений в позвоночнике и суставах, улучшение микроциркуляции и периферического кровотока [31]. Под воздействием общей магнитотерапии у пациентов с АС происходит увеличение показателей физического функционирования и общего состояния здоровья, снижение индекса состояния здоровья по опроснику HAQ, повышение индекса по опроснику SF-36 в сравнении с пациентами, получающими только стандартную фармакотерапию [33].

В ряде исследований была изучена эффективность структурно-резонансной электромагнитной терапии (СРЭМТ) в комплексном лечении 72 пациентов с идиопатическим АС [34]. Пациенты были разделены на три группы (основная, контрольная и плацебо). В результате 20 пациентов основной группы на фоне медикаментозной терапии получали ежедневные процедуры СРЭМТ продолжительностью 43 мин на аппарате РЕМАТЕРП. В контрольную группу вошли 30 пациентов, которым была назначена аналогичная медикаментозная терапия [34]. В группу плацебо были включены 22 пациента, которым применяли медикаментозную терапию и СРЭМТ (в отключенном режиме). В среднем для достижения стойкого клинического улучшения курс СРЭМТ-терапии составлял 10—12 ежедневных процедур. У всех пациентов отмечалась статистически значимая динамика индекса активности BASDAI, однако в основной группе эти изменения соответствовали 19,7 балла, в контрольной — 9,5, в группе плацебо — 9,1, что являлось свидетельством умеренного эффекта проводимой противоревматической терапии. Также была зафиксирована значимая динамика функционального индекса BASFI, при этом в основной группе достоверность изменений индексов была больше, чем в других двух группах. Оценка эффективности терапии по критериям ASAS 20 в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной группе и группе плацебо. Исследование показало, что дополнительное применение СРЭМТ в комплексном лечении пациентов с АС способствовало повышению эффективности проводимой терапии, в частности, уменьшению выраженности болевого и суставного синдромов [34].

В терапии пациентов с АС на протяжении многих лет широко применяется лазерное излучение низкой интенсивности (НИЛИ) красного (l=0,6 мкм) и инфракрасного (l=0,9 мкм) диапазонов [14, 29, 31, 35]. В работах многих авторов у пациентов с АС и РеА, получавших НИЛИ, были отмечены благоприятная динамика вертебрального и суставного синдромов, улучшение микроциркуляции, снижение лабораторной активности воспаления, иммунокорригирующее действие этого физического фактора [30, 35]. Было установлено снижение интенсивности ночной боли в позвоночнике на 22 мм (по ВАШ), боли в течение суток (по ВАШ), снижение индекса активности BASDAY на 2,5 единицы в сравнении с исходным значением и показателями пациентов с АС, получавших только стандартную терапию, а также сокращение сроков временной нетрудоспособности на 7 дней. Улучшение течения АС авторы объясняют выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием НИЛИ и потенцированием НИЛИ действия НПВП [35].

Широкое распространение в лечении пациентов с АС получила ультразвуковая терапия [10, 14, 21, 29]. Применению ультразвука (УЗ), механических колебаний ультравысокой частоты (v=20—3000 кГц) в терапии пациентов со СпА посвящено достаточно большое количество публикаций [21, 29]. Установлено, что под влиянием УЗ (v=880 кГц) у пациентов со СпА отмечаются снижение клинико-лабораторной активности заболевания и улучшение иммунологических показателей [21].

В терапии пациентов со СпА широко применяется низкочастотный ультразвук (НУЗ) (v=22 и 44 кГц) [14,32], который обусловливает более значительный противовоспалительный эффект по сравнению с высокочастотным УЗ [21, 25]. В.Д. Григорьева и соавт. первыми предожили способ терапии этой группы пациентов с использованием НУЗ (Патент на изобретение № 2191050) [36].

Наиболее часто в терапии пациентов применяют ультрафонофорез гидрокортизона (УФФГ). Введенный при помощи УЗ гидрокортизон оказывает выраженное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие [14, 21].

Применение УФФГ с радонотерапией способствует уменьшению болевого синдрома в суставах и позвоночнике, уменьшению утренней скованности, увеличению амплитуды движений и коррекции иммунных нарушений. У 30% пациентов, получивших этот комплекс, снизился суммарный индекс активности (СИА) с исходной высокой до низкой степени [23, 32].

В терапии энтезопатий пяточных областей у пациентов со СпА было проведено сравнительное исследование эффективности локальных инъекций кортикостероидов (гидрокортизон, бетаметазон), УФФГ, синусоидально-модулированных токов (СМТ) и лазерной терапии. Результативность действия УФФГ превосходила эффект СМТ и лазеротерапии, по терапевтическому эффекту УФФГ уступал только периартикулярному введению кортикостероидов.

Использование НУЗ и УФФГ улучшает состояние у 60% пациентов, что было сопоставимо с эффективностью медикаментозной симптоматической терапии (улучшение у 50% пациентов). Благодаря применению НУЗ и УФФГ удалось снизить число болезненных и припухших суставов, энтезисов, уменьшить боль в позвоночнике, увеличить подвижность позвоночника, снизить клиническо-лабораторную активность заболевания [32, 36].

Комплексная терапия СпА с применением аппаратной физиотерапии (ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ), радона и пелоидов разных температур существенно повышает эффективность проводимой терапии, что отражается в повышении качества жизни пациентов, уменьшении дозы применяемых НПВП у 13—24% пациентов и пролонгировании продолжительности клинического эффекта до 8—12 мес [12, 23, 32].

В последние десятилетия в терапии пациентов с АС активно развивается локальное или общее применение холода — общей воздушной криотерапии (ОВКТ) [21, 37]. Применение ОВКТ (при температуре от –55 до –120 °С) уменьшает воспаление в суставах, позвоночнике и энтезисах, снижает интенсивность болевого синдрома, уменьшает скованность в позвоночнике [14, 20]. ОВКТ хорошо сочетается с лечебной физкультурой, что увеличивает эффективность метода [20, 38]. Исследованиями ряда авторов были установлены противовоспалительный, обезболивающий, миорелаксирующий, седативный и иммуномодулирующий эффекты ОВКТ [39]. После окончания курса ОВКТ положительные эффекты сохраняются в течение полугода [14, 37]. Работа отечественных исследователей с применением ОВКТ в терапии пациентов с АС показала уменьшение боли в позвоночнике по ВАШ на 50%, в тазобедренных суставах — на 61%, снижение индексов ВАSDAI — на 43%, ВАSFI — на 31%, индекса подвижности позвоночника BASMI — на 27%, показателей функционального мышечного тестирования — на 28%, повышения качества жизни пациентов — на 14% и индивидуальной количественной оценки состояния здоровья — на 22% [20, 38].

В комплексной терапии пациентов со СпА рекомендовано использование массажа [10, 14, 21, 25].

В литературе последних лет отмечено положительное действие применения сочетанных методов нефармакологической терапии, которое было показано в исследованиях, заключавшихся в применении лечебной гимнастики и массажа в сочетании с постизометрической релаксацией мышц или с ОВКТ [40—42]. Так, у пациентов с АС, которые получали комплексную терапию, включающую постизометрическую релаксацию мышц, было установлено уменьшение болевого синдрома на 45%, улучшение физического функционирования на 28%, улучшение экскурсии грудной клетки на 1,5—2 см в 30% случаев и улучшение качества жизни, оцененной по результатам теста Освестри, на 32%[42].

Пациентов с АС после стационарного или амбулаторного этапа терапии рекомендовано направлять в специализированные санатории и на курорты с целью их адаптации и возвращения к трудовой и профессиональной деятельности. Был показан хороший терапевтический эффект при назначении пациентам радоновых ванн, подводного массажа и занятий лечебной физкультурой в бассейне в условиях санатория [10].

В последние годы все большее число ревматологов отмечают необходимость применения физиотерапевтических технологий в терапии пациентов со СпА и АС, в частности. Проведенный опрос экспертов ASAS из 53 стран об эффективности физиотерапии у пациентов с АС показал, что примерно 90% экспертов признают эффективность бальнеотерапии, лечебной физкультуры и аппаратной физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов, но только 33% опрошенных считают, что эффективность такой терапии доказана на высоком уровне [43].

В настоящее время только систематические занятия лечебной физкультурой имеют уровень доказательности А в улучшении течения и прогноза болезни. Применение в нефармакологической терапии пациентов с АС ЧЭНС, акупунктуры, мануальной терапии и гидротерапии имеет низкий уровень доказательности (D) [3].

Анализ литературы указывает на необходимость проведения дальнейших исследований для установления уровня доказательности действия физиотерапии при СпА и АС, в частности.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день терапия пациентов со СпА остается одной из наиболее сложных проблем современной ревматологии. Ее актуальность обусловлена высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста, прогрессирующим течением заболевания и ранней инвалидизацией. Терапию пациентов со СпА проводят на протяжении всей жизни пациентов, ее основу составляет сочетание фармакологических и нефармакологических методов.

Анализ данных литературы свидетельствует о существовании достаточно большого количества публикаций, подтверждающих целесообразность применения физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов со СпА. Показано, что комплексный подход в терапии этой группы пациентов обеспечивает наибольшую эффективность. Однако работ, посвященных применению физиотерапии у пациентов со СпА, с высоким уровнем доказательности явно недостаточно. Остаются нерешенными вопросы, связанные с утверждениями клинических рекомендаций по терапии физическими факторами, особенностями применения физиотерапии в зависимости от степени активности и этапа медицинской реабилитации. Разработка и утверждение клинических рекомендаций по применению физических факторов в комплексной терапии пациентов со СпА является одной из актуальных задач современной ревматологии и медицинской реабилитации.

Дополнительная информация

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Г.Р. Ахунова; сбор и обработка материалов — Р.Р. Ахунова; анализ полученных данных — Р.Р. Ахунова; написание текста — Р.Р. Ахунова; редактирование текста — Р.Р. Ахунова, Г.Р. Ахунова; утверждение итогового варианта текста — Р.Р. Ахунова, Р.А. Бодрова, Г.Р. Ахунова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Дубинина Т.В., Эрдес Ш. Воспалительная боль в нижней части спины в ранней диагностике спондилоартритов. Научно-практическая ревматология. 2014;4:55-73.

Dubinina TV, Erdes S. Inflammatory pain in the lower back in the early diagnosis of spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2014;4:55-73. (In Russ.).

2. Пономаренко Г.Н. Медицинская реабилитация. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Ponomarenko GN. Medical rehabilitation. Textbook. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

3. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Насонова Е.Л. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Russian clinical guidelines. Rheumatology. Ed. Nasonov E.L. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

4. Злобина Т.И., Калягин А.Н. Ранняя диагностика спондилоартритов. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2016;7:47-52.

Zlobina TI, Kalyagin AN. Early diagnosis of spondyloarthritis. Siberian Medical Journal (Irkutsk). 2016;7:47-52. (In Russ.).

5. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Демина А.Б., Румянцева О.А., Агафонова Е.М., Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф. Анкилозирующий спондилит и нерентгенологический аксиальный спондилоартрит: две стадии одной болезни? Терапевтический архив. 2017;5:33-37.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Demin AB, Rumyanceva OA, Agafonova EM, Smirnov AV, Erdes ShF Ankylosing spondylitis and non-X-ray axialspondylitis: two stages of the same disease? Therapeutic archive. 2017;5:33-37. (In Russ.).

6. Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2017;390(10089):73-84.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31591-4

7. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. Влияние частоты приема нестероидных противовоспалительных препаратов на рентгенологическое прогрессирование сакроилиита у пациентов с ранним аксиальным спондилоартритом. Научно-практическая ревматология. 2018;56(3):346-350.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Erdes ShF. The effect of the frequency of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the X-ray progression of sacroiliitis in patients with early axial spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2018;56(3):346-350. (In Russ.).

8. Колотова Г.Б., Кузнецова Н.А. Качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник статей. Уральский медицинский журнал. 2012;9(101):96-101.

Kolotova GB, Kuznetsova NA Quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Digest of articles. Ural Medical Journal. 2012;9(101):96-101. (In Russ.).

9. Дубинина Т.В, Подряднова М.В., Красненко С.О., Эрдес Ш.Ф. Лечебная физкультура при анкилозирующем спондилите: рекомендации и реальность. Научно-практическая ревматология. 2014;52(2):187-191.

Dubinina TV, Podryadnova MV, Krasnenko SO, Erdes ShF. Therapeutic physical training in ankylosing spondylitis: recommendations and reality. Scientific and practical rheumatology. 2014;52(2):187-191. (In Russ.).

10. Осипок Н.В., Горяев Ю.А., Григорьева Т.В., Стельмах Ю.Л., Батыгова М.Я. Реабилитация больных анкилозирующим спондилитом. Сибирский медицинский журнал. 2011;7:34-37.

Osipok NV, GoryaevYuA, Grigorieva TV, Stel’mah YuL, Batygova MYa. Rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Siberian Medical Journal. 2011;7:34-37. (In Russ.).

11. Ребров А.П., Акулова А.И., Гайдукова И.З. Паллиативная помощь при спондилоартритах — есть ли в ней потребность? Научно-практическая ревматология. 2015;53(2):220-224.

Rebrov AP, Akulova AI, Gaidukova IZ. Palliative care for spondyarthritis — is there a need for it? Scientific and practical rheumatology. 2015;53(2):220-224. (In Russ.).

12. Барнацкий В.В. Комбинированное применение радоно- и пелоидотерапии в реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2011;5:12-16.

Barnatsky VV. Combined use of radon and pelotherapy in the rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2011;5:12-16. (In Russ.).

13. Passalent L.A. Physiotherapy for ankylosing spondylitis: evidence and application. Curr Opin Rheumatol. 2011;23(2):142-147.

https://doi.org/10.1097/BOR.0b013e328342273a

14. Куликов А.Г., Орел А.М., Табиев В.И. Физические факторы в реабилитации пациентов с анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2012;2:40-47.

Kulikov AG, Orel AM, Tabiev VI. Physical factors in the rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2012;2:40-47. (In Russ.).

15. Kjeken I, Bø I, Rønningen A, et al. A three-week multidisciplinary in-patient rehabilitation programme had positive long-term effects in patients with ankylosing spondylitis: randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2013;45(3):260-7.

https://doi.org/10.2340/16501977-1078

16. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Bogolyubov VM, Ponomarenko GN. General physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

17. Разумов А.Н., Пурига А.О., Юрова О.В. Современные возможности радонотерапии в медицинской реабилитации пациентов. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;4:54-60.

Razumov AN, Puriga AO, Yurova OV. Modern possibilities of radon therapy in the medical rehabilitation of patients. Questions of balneology, physiotherapy and medicl physical culture. 2015;4:54-60. (In Russ.).

18. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Черкашина И.В., Шилова Л.Н., Емельянов Н.И., Александров А.В. Динамика отдельных характеристик психостатуса больных анкилозирующим спондилитом под влиянием хрономагнитотерапии. Современные проблемы науки и образования. 2015;3:254. Дата обращения: 16.05.19.

Oross IV, Nenasheva NV, Cherkashina IV, Shilova LN, Emel’yanov NI, Aleksandrov AV. Dynamics of individual characteristics of psychostatic state in patients with ankylosing spondylitis under theinfluence of chronomagnetherapy. Modern problems of science and education. 2015;3:254. Accessdate: 16.05.19. (In Russ.).

https://science-education.ru/ru/article/view?id=20253

19. Del Rosso A, Maddali-Bongi S. Mind body therapies in rehabilitation of patients with rheumatic diseases. Complement Ther Clin Pract. 2016;22:80-86.

https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2015.12.005

20. Куликов А.Г., Табиев В.И. Анкилозирующий спондилит: новые подходы к восстановительному лечению. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016;15(2):91-96.

Kulikov AG, Tabiev VI Ankylosing Spondylitis: New Approachest of Rehabilitation. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2016;15(2):91-96. (In Russ.).

21. Медицинская реабилитация. Под ред. Боголюбова В.М. Книга II. М.: Бином; 2010.

Medical rehabilitation. Ed. Bogolyubov V.M. Book II. M.: Binom; 2010. (In Russ.).

22. Codish S, Dobrovinsky S, Abu Shakra M et al. Spa therapy for ankylosing spondylitis at the Dead Sea. Isr Med Assoc J. 2005;7:443-446.

23. Барнацкий В.В. Радонотерапия в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Открытое контролируемое исследование. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2009;4:9-12.

Barnatsky VV Radon therapy in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Open controlled study. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2009;4:9-12. (In Russ.).

24. Шляпак Е.А., Усачева Е.В., Заводская Г.С. Реактивные артриты: принципы этапного лечения. В кн.: Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения. Пятигорск. 1996.

Shlyapak EA, Usacheva EV, Zavodskaya GS. Reactive arthritis: principles of staged treatment. Inthebook: Effective nessof sanatorium-resort prevention, treatment and rehabilitation of patients in the system of publichealth care. Pyatigorsk. 1996. (In Russ.).

25. Физиотерапия и курортология. В 3 т. Под. ред. Боголюбова В.М. М.: Бином; 2018.

Physiotherapy and balneology. In 3 tons. Under. ed. Bogolyubov V.M. M.: Binom; 2018. (In Russ.).

26. Григорьева В.Д., Барнацкий В.В. Применение суховоздушных радоновых ванн в лечении больных реактивным артритом. Вопросы курортологии. 1998;4:11-15.

Grigorieva VD, Barnatsky VV. The use of dry air radon bath sin the treatment of patients with reactive arthritis. Questions of balneology. 1998; 4:11-15. (In Russ.).

27. Shehata M, Schwarzmeier JD, Hilgarth M et al. Effect of combined spa- exercise therapy on circulating TGF-betal levels in patients with ankylosing spondylitis. Wien Klin Wochenschr. 2006;118(9-10):266-72.

28. Kolarz G. Critical approach to spa treatment in rheumatic diseases. Rheumatol, in Europe. 1995;24(4):144-146.

29. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. Под ред. Понамаренко Г.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Physical and rehabilitation medicine: national leadership. Ed. Ponamarenko G.N. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

30. Gemignani G, Olivieri I, Ruju G et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation in ankylosing spondylitis: a double-blind study. Arthritis Rheum. 1991;34:788-799.

31. Никонова Л.В., Фатихов Р.Г. Анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева—Штрюмпеля—Мари). Современные аспекты микрогемоциркуляции и периферического кровотока. Физиотерапия. Восстановительная медицина. Метод. рекомендации. Казань: КГМУ; 2001.

Nikonova LV, Fatikhov RG. Ankylosing spondyloarthritis (Ankylosing spondylitis—Strumpel—Marie). Modern aspects of microhemocirculation and peripheral blood flow. Physiotherapy. Regenerative medicine. Method. recommendations. Kazan: KSMU; 2001. (In Russ.).

32. Барнацкий В.В. Эффективность применения электромагнитных полей дециметрового диапазона, низкочастотного ультразвука, ультрафонофореза гидрокортизона в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами: открытое контролируемое исследование. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2009;1:13-18.

Barnatsky VV. Efficiency of application of the electromagnetic fields of the decimet errange, low-frequency ultrasound, hydrocortisone eultraphonophoresis in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: an open controlled study. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2009;1:13-18. (In Russ).

33. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Александров А.В., Александрова Н.В., Зборовская И.А. Влияние общей магнитотерапии на качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Oross IV, Nenasheva NV, Alexanrov AV, Aleksanrova NV, Zborovskaya IA. The influence of general magnetic therapy on the quality of life of patients with ankylosing spondylitis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

34. Сулейманова Г.П., Грехов Р.А., Харченко С.А. Оценка лечебного воздействия структурно-резонансной электромагнитной терапии у больных анкилозирующим спондилоартритом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Suleymanova GP, Grekhov RA, Kharchenko SA. Evaluation of the therapeutic effects of structural resonance electromagnetic therapy in patients with ankylosing spondyloarthritis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

35. Васильева Л.В., Евстратова Е.Ф., Никитин А.В., Бурдина Н.С., Барсукова Н.А. Лечение больных анкилозирующим спондилитом низкоинтенсивным лазерным излучением. Научно-практическая ревматология. 2016;54(1):110.

Vasilyeva LV, Evstratova EF, Nikitin AV, Burdina N.S., Barsukova N.A. Treatment of patients with ankylosing spondylitis with low-intensity laser radiation. Scientific and practical rheumatology. 2016;54(1):110. (In Russ.).

36. Барнацкий В.В. Медицинская реабилитация больных серонегативными спондилоартритами: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2008.

Barnatsky VV. Medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: Dis. ... d-ra. med. nauk. M. 2008. (In Russ.).

37. Stanek A, Cholewka A, Gadula J et al. Can Whole-Body Cryotherapy with Subsequent Kinesiotherapy Procedures in Closed Type Cryogenic Chamber Improve BASDAI, BASFI, and Some Spine Mobility Parame-ters and Decrease Pain Intensity in Patients with Ankylosing Spondylitis? Bio Med Research International. 2015;404259.

https://doi.org/10.1155/2015/404259

38. Куликов А.Г., Табиев В.И. Роль общей криотерапии в коррекции клинико-функциональных нарушений у больных анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2014;5:22-26.

Kulikov AG, Tabiev VI. The role of general cryotherapy in the correction of clinical and functional disorders in patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2014;5:22-26. (In Russ.).

39. Ziemann E, Olek RA, Grzywacz T, Kaczor JJ, Antosiewicz J, Skrobot W, Kujach S, Laskowski R. Whole-body cryostimulation as an effective way of reducing exercise-induced inflammation and blood cholesterol in young men. European Cytokine Network. 2014;25(1):14-23.

40. Куликов А.Г., Табиев В.И., Рассулова М.А. Мышечные нарушения при анкилозирующем спондилите и их коррекция с помощью общей криотерапии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;5:18-24.

Kulikov AG, Tabiev VI, Rassulova MA. Muscular disorders in ankylosing spondylitis and the ircorrection using general cryotherapy. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2015;5:18-24. (In Russ.).

41. Вершинин Е.Г., Замарина О.В., Зенкина С.И., Муравьева Н.А., Сиверчук В.Ю. Сочетанный метод восстановления дыхательного стереотипа у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2016;2:49-53.

Vershinin EG, Zamarina OV, Zenkina SI, Murav’eva NA, Siverchuk VYu. A combined method of restoring the respiratory stereotype in patients with ankylosing spondylarthritis. Volgograd Scientific Medical Journal. 2016;2:49-53. (In Russ.).

42. Табиев В.И. Общая криотерапия в комплексном восстановительном лечении анкилозирующего спондилита: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2017.

Tabiev VI. General cryotherapy in the complex rehabilitation treatment of ankylosing spondylitis: Dis. ... kand. med. nauk. M. 2017. (In Russ.).

43. Mihai B, Van der Linden S, De Bie R et al. Experts’ beliefs on physiotherapy for patients with ankylosing spondylitis and assessment of their knowledge on published evidence in the field. Results of a questionnaire among international ASAS members. Eura Medicophys. 2005;41(2):149-153.

Поступила 26.07.2019

Received 26.07.2019

Принята в печать 03.11.2019

Accepted 03.11.2019

Спондилоартриты (СпА) — группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующаяся общими клиническими, рентгенологическими/МРТ признаками и генетическими особенностями [1—3].

Исходя из клинической картины, СпА разделяют на две группы: аксиальный СпА, характеризующийся преимущественным поражением осевого скелета, и периферический СпА, преимущественно поражающий периферические суставы [3—5].

В группу аксиальных СпА входит анкилозирующий спондилит (АС), при котором имеются очевидные структурные изменения в крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике, и нерентгенологический аксиальный СпА, при котором такие изменения не выявляются. Периферический СпА включает псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), артрит при воспалительных заболеваниях кишечника и недифференцированный СпА [1, 3, 4, 6, 7].

Среди ревматических болезней, приводящих к временной или стойкой потере трудоспособности и низкому качеству жизни пациентов, СпА занимают 2-е место (по данным литературы, от 0,2 до 1,9%) [2, 3, 8, 9]. Кроме того, 37,2% пациентов со СпА нуждаются в реабилитации, 2,7% пациентов — в паллиативной медицинской помощи [10, 11].

Международное общество по оценке СпА (Assessment of SpondyloArthritis international Society — ASAS) рекомендует на протяжении всей жизни пациента проводить терапию СпА, основанную на сочетании фармакологических и нефармакологических методов. Образовательные программы и регулярные занятия лечебной физкультурой являются ключевыми звеньями нефармакологического метода [3, 9].

Среди лечебных физических факторов, применяемых в терапии пациентов со СпА, главными являются природные и преформированные (аппаратные) факторы. По данным различных исследований, применение физических факторов приводит к повышению качества жизни пациентов [2, 12—16, 17—21]. Из природных физических факторов благоприятное действие на пациентов со СпА оказывает климатотерапия. Под влиянием климатотерапевтических факторов у пациентов со СпА на 43% уменьшалась интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), на 20% — продолжительность утренней скованности и общая клиническая активность; увеличивалась амплитуда движений в позвоночнике, грудной клетке, улучшался функциональный статус пациентов на 6%, повышалось качество жизни, согласно Ноттингемскому профилю здоровья (Nottingham Health Profile — NHP), Стенфордскому опроснику состояния здоровья (Health Assessment Questionnaire — HAQ) и опроснику для оценки качества жизни (The Short Form-36 Health Status Questionnaire — SF-36) [22].

В многочисленных исследованиях была показана целесообразность применения бальнеотерапии в комплексе с другими методами нефармакологической терапии, в частности терапии минеральными, сероводородными, радоновыми, йодобромными и азотными ваннами [12, 14, 17, 21, 23].

По данным отечественных исследователей, наз-начение сероводородных ванн пациентам с постэнтероколитическим и урогенным РеА с преобладанием пролиферативных изменений в суставах было эффективным только у ¹/₃ пациентов, несмотря на то что пациентам с постэнтероколитическим артритом дополнительно назначался прием минеральной воды, а пациентам с урогенным артритом — грязевые ректальные тампоны и кишечные промывания [24]. По данным S. Codish и соавт. [22], у пациентов с АС, получавших сероводородные ванны и грязелечение, отмечались снижение общей клинической активности заболевания на 20% по индексу активности BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), уменьшение интенсивности болевого синдрома в целом и боли в позвоночнике по ВАШ на 40%, а также улучшение качества жизни по опроснику SF-36.

Радонотерапия является одним из высокоэффективных методов терапии пациентов со СпА [12, 17, 21, 23]. В литературе имеется достаточное количество публикаций, подтверждающих эффективность радонотерапии у пациентов с АС [10, 12, 23, 25]. Эффективность радонотерапии также была установлена и при других СпА. Так, применение суховоздушных радоновых ванн (СРВ) и водных радоновых ванн (ВРВ) у пациентов с РеА оказывало противовоспалительное и анальгезирующее действие, что приводило к уменьшению артралгий, снижению выраженности воспалительных явлений в суставах и периартикулярных тканях, способствовало улучшению двигательной функции суставов и позвоночника в 80% случаев [26]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов со СпА, получавших радонотерапию, исследователи связывают с иммуномодулирующим действием радоновых процедур [21, 26—28].

Комбинированная терапия пациентов с АС, включающая спелеотерапию в термальных штольнях с низким содержанием радона и лечебную физкультуру, способствовала увеличению концентрации цитокина TGF-pi. Зарубежными исследователями было отмечено улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС, получавших спелеотерапию в термальных штольнях с малой концентрацией радона (4,5 нКи/л; 0,2 кБк/л), температурой 37,0—41,5 °С и влажностью 70—95%, что связано с участием антиоксидантной системы в виде понижения активности «дыхательного взрыва» нейтрофилов, циркулирующих в крови. Однако уровень ИЛ-1, растворимого рецептора ИЛ-2 и неоптерина, Т-лимфоцитов (CD3+) и их субпопуляций (CD4+/CD8+) достоверно не изменялись [28].

В.В. Барнацким [23] было проведено детальное исследование влияния различных технологий радонотерапии на клинические проявления СпА. Автором был предложен алгоритм назначения различных технологий радонотерапии пациентам со СпА в зависимости от нозологии, клинико-лабораторной активности болезни и функционального статуса пациентов. Результаты исследования показали, что радонотерапия в комплексном лечении пациентов со СпА приводит к улучшению состояния в 64% случаев, что на 14% превосходит эффект стандартной монофармакотерапии. Радонотерапия эффективна в лечении периферического артрита, энтезита, улучшает состояние иммунной системы и улучшает качество жизни пациентов.

Другим широко известным и применяемым в терапии СпА физическим фактором является пелоидотерапия (ПТ) [14, 21, 29]. Приоритет в этом направлении принадлежит отечественным исследователям [10, 16]. ПТ показана пациентам с АС в неактивную фазу, имеющим изменения в мышечной системе, нередко — выраженные деформации суставов и позвоночника [21]. ПТ эффективна при воспалении периферических суставов и энтезисов при локальном применении (температура 38—40 °С, продолжительность воздействия 10—20 мин) [29]. Общая ПТ высоких температур не рекомендована в связи с высоким риском увеличения клинической активности АС [21]. Ряд авторов показали эффективность ПТ у 67% пациентов со СпА, при этом она была выше на 17% по сравнению с фармакотерапией. Лечебный эффект ПТ проявляется уменьшением клинической активности СпА и интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и суставах, уменьшением воспаления в суставах, периартикулярных тканях и позвоночнике, увеличением амплитуды движения в позвоночнике. Эффективность ПТ выше у пациентов с низкой активностью СпА (71%), чем при высокой активности заболевания (56%) [12].

Отечественными авторами была предложена методика ПТ низкими температурами (22—24 °С) при заболеваниях суставов [10]. У 82% пациентов с низкой активностью СпА частота развития улучшения, согласно критериям ASAS 20, при применении ПТ низкими температурами превышала частоту развития улучшения на 28% по сравнению с аппликацией пелоидов высоких температур. У 56% пациентов с высокой активностью СпА частота развития улучшения при использовании этих технологий была невысокой и примерно одинаковой, значимо не отличалась от эффективности медикаментозной терапии [12]. Результаты исследований показали эффективность аппликаций пелоидов низких температур у пациентов со СпА, которые оказывали более выраженное противовоспалительное и анальгетическое действие при периферических артритах [12], и аппликаций пелоидов высоких температур (38—40 °С), оказывающих положительное влияние на подвижность поз-воночника [12].

Интересные данные были получены при комплексном применении радоновых ванн и ПТ низких температур при РеА и АС с преимущественным поражением периферических суставов (АСПС). Было установлено снижение активности заболевания, уменьшение интенсивности болевого синдрома, увеличение амплитуды движений в суставах, в позвоночнике и улучшение качества жизни пациентов. После завершения комплекса терапии улучшение отмечалось у 85% пациентов, согласно критериям ASAS 20, и у 75% пациентов, согласно критериям BASDAI 20 [12].

Применение аппаратных физических методов в последнее время встречается чаще в исследованиях отечественных авторов. Импульсные токи низкой частоты используются в терапии пациентов со СпА.

Эффективность импульсного, переменного и пос-тоянного электрического тока в терапии пациентов со СпА показана в работе ряда авторов [30]. Зарубежные исследователи чаще применяют чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС; Transcutaneous electrical nerve stimulation — TENS) у пациентов с AC. Курсовое 3-недельное применение ЧЭНС приводит к достоверному снижению интенсивности боли, однако статистически значимые различия в эффективности терапии у пациентов, которые получали ЧЭНС, по сравнению с группой контроля, в работе показаны не были [30].

Среди методов высокочастотной электротерапии известны индуктотермия, ультравысокочастотная и дециметроволновая терапия [14, 21, 25]. Применение электромагнитных полей дециметрового диапазона волн (ЭМП ДМВ) в терапии пациентов с АС независимо от формы заболевания способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и грудной клетке, снижению интенсивности болей в периферических суставах, увеличению амплитуды движений в позвоночнике, уменьшению общей клинической активности [21, 31]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС связано с улучшением микроциркуляции и периферического кровотока, противовоспалительным и иммунокорригирующим действием ЭМП ДМВ-терапии [31]. Назначение ЭМП ДМВ (v=460 МГц, l=65,0 см) пациентам с АС на область проекции надпочечников (Th10-L2) способствует стимуляции глюкокортикоидной функции коры надпочечников [21].

Применение ЭМП ДМВ приводит к улучшению состояния у 57% пациентов со СпА, что сравнимо с монофармакотерапией (улучшение у 50% пациентов) [32]. Было показано, что ЭМП ДМВ оказывают более значимое противовоспалительное действие по сравнению со стандартной фармакотерапией, снижают выраженность воспаления позвоночника, периферических суставов, энтезисов, увеличивают амплитуду движений в позвоночнике. Клинический эффект этого метода физиотерапии у пациентов со СпА сохраняется в течение 1—5 мес [32]. Некоторые авторы рекомендуют использовать у пациентов со СпА электромагнитные поля сантиметрового диапазона волн (ЭМП СМВ) (v=2375 МГц, l=2,6 см; v=2450±50 МГц, l=12,2 см) [21, 31] с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения клинических показателей заболевания [31]. В медицинской литературе сообщается о применении у пациентов с АС электрического поля ультравысокой (v=27,12 МГц, v=40,68 МГц) частоты (ЭП УВЧ) [21]. Применение ЭП УВЧ приводит к активации Т-лимфоцитов, нормализации гормонального дисбаланса у пациентов с АС с преимущественным поражением позвоночника (АСПП) АСПП и АСПС с минимальной и средней степенью активности болезни и к улучшению клинических показателей в результате стимуляции иммунитета и неспецифической резистентности организма [21].

В терапии пациентов с АС достаточно давно используется индуктотермия в связи с ее обезболивающим, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Назначение индуктотермии на область позвоночника, периферических суставов, проекции надпочечников (Тh 10-L2) (v=13,6 МГц) способствует увеличению подвижности позвоночника и суставов, улучшению клинической симптоматики у этой категории пациентов [14, 21].

К физическим факторам, рекомендованным в качестве нефармакологической терапии пациентов с АС, относится и магнитотерапия [14, 25]. В оте-чественных исследованиях были показаны лечебные возможности переменного магнитного поля низкой частоты (ПеМП НЧ) (v=50 Гц, максимальная магнитная индукция — 25 мТл) у пациентов с АСПП и АСПС независимо от степени активности и наличия висцеральных поражений. Под влиянием ПеМП НЧ у пациентов отмечается уменьшение болевого синдрома, снижение продолжительности утренней скованности, увеличение амплитуды движений в позвоночнике и суставах, улучшение микроциркуляции и периферического кровотока [31]. Под воздействием общей магнитотерапии у пациентов с АС происходит увеличение показателей физического функционирования и общего состояния здоровья, снижение индекса состояния здоровья по опроснику HAQ, повышение индекса по опроснику SF-36 в сравнении с пациентами, получающими только стандартную фармакотерапию [33].

В ряде исследований была изучена эффективность структурно-резонансной электромагнитной терапии (СРЭМТ) в комплексном лечении 72 пациентов с идиопатическим АС [34]. Пациенты были разделены на три группы (основная, контрольная и плацебо). В результате 20 пациентов основной группы на фоне медикаментозной терапии получали ежедневные процедуры СРЭМТ продолжительностью 43 мин на аппарате РЕМАТЕРП. В контрольную группу вошли 30 пациентов, которым была назначена аналогичная медикаментозная терапия [34]. В группу плацебо были включены 22 пациента, которым применяли медикаментозную терапию и СРЭМТ (в отключенном режиме). В среднем для достижения стойкого клинического улучшения курс СРЭМТ-терапии составлял 10—12 ежедневных процедур. У всех пациентов отмечалась статистически значимая динамика индекса активности BASDAI, однако в основной группе эти изменения соответствовали 19,7 балла, в контрольной — 9,5, в группе плацебо — 9,1, что являлось свидетельством умеренного эффекта проводимой противоревматической терапии. Также была зафиксирована значимая динамика функционального индекса BASFI, при этом в основной группе достоверность изменений индексов была больше, чем в других двух группах. Оценка эффективности терапии по критериям ASAS 20 в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной группе и группе плацебо. Исследование показало, что дополнительное применение СРЭМТ в комплексном лечении пациентов с АС способствовало повышению эффективности проводимой терапии, в частности, уменьшению выраженности болевого и суставного синдромов [34].

В терапии пациентов с АС на протяжении многих лет широко применяется лазерное излучение низкой интенсивности (НИЛИ) красного (l=0,6 мкм) и инфракрасного (l=0,9 мкм) диапазонов [14, 29, 31, 35]. В работах многих авторов у пациентов с АС и РеА, получавших НИЛИ, были отмечены благоприятная динамика вертебрального и суставного синдромов, улучшение микроциркуляции, снижение лабораторной активности воспаления, иммунокорригирующее действие этого физического фактора [30, 35]. Было установлено снижение интенсивности ночной боли в позвоночнике на 22 мм (по ВАШ), боли в течение суток (по ВАШ), снижение индекса активности BASDAY на 2,5 единицы в сравнении с исходным значением и показателями пациентов с АС, получавших только стандартную терапию, а также сокращение сроков временной нетрудоспособности на 7 дней. Улучшение течения АС авторы объясняют выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием НИЛИ и потенцированием НИЛИ действия НПВП [35].

Широкое распространение в лечении пациентов с АС получила ультразвуковая терапия [10, 14, 21, 29]. Применению ультразвука (УЗ), механических колебаний ультравысокой частоты (v=20—3000 кГц) в терапии пациентов со СпА посвящено достаточно большое количество публикаций [21, 29]. Установлено, что под влиянием УЗ (v=880 кГц) у пациентов со СпА отмечаются снижение клинико-лабораторной активности заболевания и улучшение иммунологических показателей [21].

В терапии пациентов со СпА широко применяется низкочастотный ультразвук (НУЗ) (v=22 и 44 кГц) [14,32], который обусловливает более значительный противовоспалительный эффект по сравнению с высокочастотным УЗ [21, 25]. В.Д. Григорьева и соавт. первыми предожили способ терапии этой группы пациентов с использованием НУЗ (Патент на изобретение № 2191050) [36].

Наиболее часто в терапии пациентов применяют ультрафонофорез гидрокортизона (УФФГ). Введенный при помощи УЗ гидрокортизон оказывает выраженное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие [14, 21].

Применение УФФГ с радонотерапией способствует уменьшению болевого синдрома в суставах и позвоночнике, уменьшению утренней скованности, увеличению амплитуды движений и коррекции иммунных нарушений. У 30% пациентов, получивших этот комплекс, снизился суммарный индекс активности (СИА) с исходной высокой до низкой степени [23, 32].

В терапии энтезопатий пяточных областей у пациентов со СпА было проведено сравнительное исследование эффективности локальных инъекций кортикостероидов (гидрокортизон, бетаметазон), УФФГ, синусоидально-модулированных токов (СМТ) и лазерной терапии. Результативность действия УФФГ превосходила эффект СМТ и лазеротерапии, по терапевтическому эффекту УФФГ уступал только периартикулярному введению кортикостероидов.

Использование НУЗ и УФФГ улучшает состояние у 60% пациентов, что было сопоставимо с эффективностью медикаментозной симптоматической терапии (улучшение у 50% пациентов). Благодаря применению НУЗ и УФФГ удалось снизить число болезненных и припухших суставов, энтезисов, уменьшить боль в позвоночнике, увеличить подвижность позвоночника, снизить клиническо-лабораторную активность заболевания [32, 36].

Комплексная терапия СпА с применением аппаратной физиотерапии (ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ), радона и пелоидов разных температур существенно повышает эффективность проводимой терапии, что отражается в повышении качества жизни пациентов, уменьшении дозы применяемых НПВП у 13—24% пациентов и пролонгировании продолжительности клинического эффекта до 8—12 мес [12, 23, 32].

В последние десятилетия в терапии пациентов с АС активно развивается локальное или общее применение холода — общей воздушной криотерапии (ОВКТ) [21, 37]. Применение ОВКТ (при температуре от –55 до –120 °С) уменьшает воспаление в суставах, позвоночнике и энтезисах, снижает интенсивность болевого синдрома, уменьшает скованность в позвоночнике [14, 20]. ОВКТ хорошо сочетается с лечебной физкультурой, что увеличивает эффективность метода [20, 38]. Исследованиями ряда авторов были установлены противовоспалительный, обезболивающий, миорелаксирующий, седативный и иммуномодулирующий эффекты ОВКТ [39]. После окончания курса ОВКТ положительные эффекты сохраняются в течение полугода [14, 37]. Работа отечественных исследователей с применением ОВКТ в терапии пациентов с АС показала уменьшение боли в позвоночнике по ВАШ на 50%, в тазобедренных суставах — на 61%, снижение индексов ВАSDAI — на 43%, ВАSFI — на 31%, индекса подвижности позвоночника BASMI — на 27%, показателей функционального мышечного тестирования — на 28%, повышения качества жизни пациентов — на 14% и индивидуальной количественной оценки состояния здоровья — на 22% [20, 38].

В комплексной терапии пациентов со СпА рекомендовано использование массажа [10, 14, 21, 25].

В литературе последних лет отмечено положительное действие применения сочетанных методов нефармакологической терапии, которое было показано в исследованиях, заключавшихся в применении лечебной гимнастики и массажа в сочетании с постизометрической релаксацией мышц или с ОВКТ [40—42]. Так, у пациентов с АС, которые получали комплексную терапию, включающую постизометрическую релаксацию мышц, было установлено уменьшение болевого синдрома на 45%, улучшение физического функционирования на 28%, улучшение экскурсии грудной клетки на 1,5—2 см в 30% случаев и улучшение качества жизни, оцененной по результатам теста Освестри, на 32%[42].

Пациентов с АС после стационарного или амбулаторного этапа терапии рекомендовано направлять в специализированные санатории и на курорты с целью их адаптации и возвращения к трудовой и профессиональной деятельности. Был показан хороший терапевтический эффект при назначении пациентам радоновых ванн, подводного массажа и занятий лечебной физкультурой в бассейне в условиях санатория [10].

В последние годы все большее число ревматологов отмечают необходимость применения физиотерапевтических технологий в терапии пациентов со СпА и АС, в частности. Проведенный опрос экспертов ASAS из 53 стран об эффективности физиотерапии у пациентов с АС показал, что примерно 90% экспертов признают эффективность бальнеотерапии, лечебной физкультуры и аппаратной физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов, но только 33% опрошенных считают, что эффективность такой терапии доказана на высоком уровне [43].

В настоящее время только систематические занятия лечебной физкультурой имеют уровень доказательности А в улучшении течения и прогноза болезни. Применение в нефармакологической терапии пациентов с АС ЧЭНС, акупунктуры, мануальной терапии и гидротерапии имеет низкий уровень доказательности (D) [3].

Анализ литературы указывает на необходимость проведения дальнейших исследований для установления уровня доказательности действия физиотерапии при СпА и АС, в частности.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день терапия пациентов со СпА остается одной из наиболее сложных проблем современной ревматологии. Ее актуальность обусловлена высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста, прогрессирующим течением заболевания и ранней инвалидизацией. Терапию пациентов со СпА проводят на протяжении всей жизни пациентов, ее основу составляет сочетание фармакологических и нефармакологических методов.

Анализ данных литературы свидетельствует о существовании достаточно большого количества публикаций, подтверждающих целесообразность применения физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов со СпА. Показано, что комплексный подход в терапии этой группы пациентов обеспечивает наибольшую эффективность. Однако работ, посвященных применению физиотерапии у пациентов со СпА, с высоким уровнем доказательности явно недостаточно. Остаются нерешенными вопросы, связанные с утверждениями клинических рекомендаций по терапии физическими факторами, особенностями применения физиотерапии в зависимости от степени активности и этапа медицинской реабилитации. Разработка и утверждение клинических рекомендаций по применению физических факторов в комплексной терапии пациентов со СпА является одной из актуальных задач современной ревматологии и медицинской реабилитации.

Дополнительная информация

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Г.Р. Ахунова; сбор и обработка материалов — Р.Р. Ахунова; анализ полученных данных — Р.Р. Ахунова; написание текста — Р.Р. Ахунова; редактирование текста — Р.Р. Ахунова, Г.Р. Ахунова; утверждение итогового варианта текста — Р.Р. Ахунова, Р.А. Бодрова, Г.Р. Ахунова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Дубинина Т.В., Эрдес Ш. Воспалительная боль в нижней части спины в ранней диагностике спондилоартритов. Научно-практическая ревматология. 2014;4:55-73.

Dubinina TV, Erdes S. Inflammatory pain in the lower back in the early diagnosis of spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2014;4:55-73. (In Russ.).

2. Пономаренко Г.Н. Медицинская реабилитация. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Ponomarenko GN. Medical rehabilitation. Textbook. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

3. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Насонова Е.Л. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Russian clinical guidelines. Rheumatology. Ed. Nasonov E.L. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

4. Злобина Т.И., Калягин А.Н. Ранняя диагностика спондилоартритов. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2016;7:47-52.

Zlobina TI, Kalyagin AN. Early diagnosis of spondyloarthritis. Siberian Medical Journal (Irkutsk). 2016;7:47-52. (In Russ.).

5. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Демина А.Б., Румянцева О.А., Агафонова Е.М., Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф. Анкилозирующий спондилит и нерентгенологический аксиальный спондилоартрит: две стадии одной болезни? Терапевтический архив. 2017;5:33-37.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Demin AB, Rumyanceva OA, Agafonova EM, Smirnov AV, Erdes ShF Ankylosing spondylitis and non-X-ray axialspondylitis: two stages of the same disease? Therapeutic archive. 2017;5:33-37. (In Russ.).

6. Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2017;390(10089):73-84.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31591-4

7. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. Влияние частоты приема нестероидных противовоспалительных препаратов на рентгенологическое прогрессирование сакроилиита у пациентов с ранним аксиальным спондилоартритом. Научно-практическая ревматология. 2018;56(3):346-350.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Erdes ShF. The effect of the frequency of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the X-ray progression of sacroiliitis in patients with early axial spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2018;56(3):346-350. (In Russ.).

8. Колотова Г.Б., Кузнецова Н.А. Качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник статей. Уральский медицинский журнал. 2012;9(101):96-101.

Kolotova GB, Kuznetsova NA Quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Digest of articles. Ural Medical Journal. 2012;9(101):96-101. (In Russ.).

9. Дубинина Т.В, Подряднова М.В., Красненко С.О., Эрдес Ш.Ф. Лечебная физкультура при анкилозирующем спондилите: рекомендации и реальность. Научно-практическая ревматология. 2014;52(2):187-191.

Dubinina TV, Podryadnova MV, Krasnenko SO, Erdes ShF. Therapeutic physical training in ankylosing spondylitis: recommendations and reality. Scientific and practical rheumatology. 2014;52(2):187-191. (In Russ.).

10. Осипок Н.В., Горяев Ю.А., Григорьева Т.В., Стельмах Ю.Л., Батыгова М.Я. Реабилитация больных анкилозирующим спондилитом. Сибирский медицинский журнал. 2011;7:34-37.

Osipok NV, GoryaevYuA, Grigorieva TV, Stel’mah YuL, Batygova MYa. Rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Siberian Medical Journal. 2011;7:34-37. (In Russ.).

11. Ребров А.П., Акулова А.И., Гайдукова И.З. Паллиативная помощь при спондилоартритах — есть ли в ней потребность? Научно-практическая ревматология. 2015;53(2):220-224.

Rebrov AP, Akulova AI, Gaidukova IZ. Palliative care for spondyarthritis — is there a need for it? Scientific and practical rheumatology. 2015;53(2):220-224. (In Russ.).

12. Барнацкий В.В. Комбинированное применение радоно- и пелоидотерапии в реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2011;5:12-16.

Barnatsky VV. Combined use of radon and pelotherapy in the rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2011;5:12-16. (In Russ.).

13. Passalent L.A. Physiotherapy for ankylosing spondylitis: evidence and application. Curr Opin Rheumatol. 2011;23(2):142-147.

https://doi.org/10.1097/BOR.0b013e328342273a

14. Куликов А.Г., Орел А.М., Табиев В.И. Физические факторы в реабилитации пациентов с анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2012;2:40-47.

Kulikov AG, Orel AM, Tabiev VI. Physical factors in the rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2012;2:40-47. (In Russ.).

15. Kjeken I, Bø I, Rønningen A, et al. A three-week multidisciplinary in-patient rehabilitation programme had positive long-term effects in patients with ankylosing spondylitis: randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2013;45(3):260-7.

https://doi.org/10.2340/16501977-1078

16. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Bogolyubov VM, Ponomarenko GN. General physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

17. Разумов А.Н., Пурига А.О., Юрова О.В. Современные возможности радонотерапии в медицинской реабилитации пациентов. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;4:54-60.

Razumov AN, Puriga AO, Yurova OV. Modern possibilities of radon therapy in the medical rehabilitation of patients. Questions of balneology, physiotherapy and medicl physical culture. 2015;4:54-60. (In Russ.).

18. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Черкашина И.В., Шилова Л.Н., Емельянов Н.И., Александров А.В. Динамика отдельных характеристик психостатуса больных анкилозирующим спондилитом под влиянием хрономагнитотерапии. Современные проблемы науки и образования. 2015;3:254. Дата обращения: 16.05.19.

Oross IV, Nenasheva NV, Cherkashina IV, Shilova LN, Emel’yanov NI, Aleksandrov AV. Dynamics of individual characteristics of psychostatic state in patients with ankylosing spondylitis under theinfluence of chronomagnetherapy. Modern problems of science and education. 2015;3:254. Accessdate: 16.05.19. (In Russ.).

https://science-education.ru/ru/article/view?id=20253

19. Del Rosso A, Maddali-Bongi S. Mind body therapies in rehabilitation of patients with rheumatic diseases. Complement Ther Clin Pract. 2016;22:80-86.

https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2015.12.005

20. Куликов А.Г., Табиев В.И. Анкилозирующий спондилит: новые подходы к восстановительному лечению. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016;15(2):91-96.

Kulikov AG, Tabiev VI Ankylosing Spondylitis: New Approachest of Rehabilitation. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2016;15(2):91-96. (In Russ.).

21. Медицинская реабилитация. Под ред. Боголюбова В.М. Книга II. М.: Бином; 2010.

Medical rehabilitation. Ed. Bogolyubov V.M. Book II. M.: Binom; 2010. (In Russ.).

22. Codish S, Dobrovinsky S, Abu Shakra M et al. Spa therapy for ankylosing spondylitis at the Dead Sea. Isr Med Assoc J. 2005;7:443-446.

23. Барнацкий В.В. Радонотерапия в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Открытое контролируемое исследование. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2009;4:9-12.

Barnatsky VV Radon therapy in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Open controlled study. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2009;4:9-12. (In Russ.).

24. Шляпак Е.А., Усачева Е.В., Заводская Г.С. Реактивные артриты: принципы этапного лечения. В кн.: Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения. Пятигорск. 1996.

Shlyapak EA, Usacheva EV, Zavodskaya GS. Reactive arthritis: principles of staged treatment. Inthebook: Effective nessof sanatorium-resort prevention, treatment and rehabilitation of patients in the system of publichealth care. Pyatigorsk. 1996. (In Russ.).

25. Физиотерапия и курортология. В 3 т. Под. ред. Боголюбова В.М. М.: Бином; 2018.

Physiotherapy and balneology. In 3 tons. Under. ed. Bogolyubov V.M. M.: Binom; 2018. (In Russ.).

26. Григорьева В.Д., Барнацкий В.В. Применение суховоздушных радоновых ванн в лечении больных реактивным артритом. Вопросы курортологии. 1998;4:11-15.

Grigorieva VD, Barnatsky VV. The use of dry air radon bath sin the treatment of patients with reactive arthritis. Questions of balneology. 1998; 4:11-15. (In Russ.).

27. Shehata M, Schwarzmeier JD, Hilgarth M et al. Effect of combined spa- exercise therapy on circulating TGF-betal levels in patients with ankylosing spondylitis. Wien Klin Wochenschr. 2006;118(9-10):266-72.

28. Kolarz G. Critical approach to spa treatment in rheumatic diseases. Rheumatol, in Europe. 1995;24(4):144-146.

29. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. Под ред. Понамаренко Г.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Physical and rehabilitation medicine: national leadership. Ed. Ponamarenko G.N. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

30. Gemignani G, Olivieri I, Ruju G et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation in ankylosing spondylitis: a double-blind study. Arthritis Rheum. 1991;34:788-799.

31. Никонова Л.В., Фатихов Р.Г. Анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева—Штрюмпеля—Мари). Современные аспекты микрогемоциркуляции и периферического кровотока. Физиотерапия. Восстановительная медицина. Метод. рекомендации. Казань: КГМУ; 2001.

Nikonova LV, Fatikhov RG. Ankylosing spondyloarthritis (Ankylosing spondylitis—Strumpel—Marie). Modern aspects of microhemocirculation and peripheral blood flow. Physiotherapy. Regenerative medicine. Method. recommendations. Kazan: KSMU; 2001. (In Russ.).

32. Барнацкий В.В. Эффективность применения электромагнитных полей дециметрового диапазона, низкочастотного ультразвука, ультрафонофореза гидрокортизона в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами: открытое контролируемое исследование. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2009;1:13-18.

Barnatsky VV. Efficiency of application of the electromagnetic fields of the decimet errange, low-frequency ultrasound, hydrocortisone eultraphonophoresis in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: an open controlled study. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2009;1:13-18. (In Russ).

33. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Александров А.В., Александрова Н.В., Зборовская И.А. Влияние общей магнитотерапии на качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Oross IV, Nenasheva NV, Alexanrov AV, Aleksanrova NV, Zborovskaya IA. The influence of general magnetic therapy on the quality of life of patients with ankylosing spondylitis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

34. Сулейманова Г.П., Грехов Р.А., Харченко С.А. Оценка лечебного воздействия структурно-резонансной электромагнитной терапии у больных анкилозирующим спондилоартритом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Suleymanova GP, Grekhov RA, Kharchenko SA. Evaluation of the therapeutic effects of structural resonance electromagnetic therapy in patients with ankylosing spondyloarthritis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

35. Васильева Л.В., Евстратова Е.Ф., Никитин А.В., Бурдина Н.С., Барсукова Н.А. Лечение больных анкилозирующим спондилитом низкоинтенсивным лазерным излучением. Научно-практическая ревматология. 2016;54(1):110.

Vasilyeva LV, Evstratova EF, Nikitin AV, Burdina N.S., Barsukova N.A. Treatment of patients with ankylosing spondylitis with low-intensity laser radiation. Scientific and practical rheumatology. 2016;54(1):110. (In Russ.).

36. Барнацкий В.В. Медицинская реабилитация больных серонегативными спондилоартритами: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2008.

Barnatsky VV. Medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: Dis. ... d-ra. med. nauk. M. 2008. (In Russ.).

37. Stanek A, Cholewka A, Gadula J et al. Can Whole-Body Cryotherapy with Subsequent Kinesiotherapy Procedures in Closed Type Cryogenic Chamber Improve BASDAI, BASFI, and Some Spine Mobility Parame-ters and Decrease Pain Intensity in Patients with Ankylosing Spondylitis? Bio Med Research International. 2015;404259.

https://doi.org/10.1155/2015/404259

38. Куликов А.Г., Табиев В.И. Роль общей криотерапии в коррекции клинико-функциональных нарушений у больных анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2014;5:22-26.

Kulikov AG, Tabiev VI. The role of general cryotherapy in the correction of clinical and functional disorders in patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2014;5:22-26. (In Russ.).

39. Ziemann E, Olek RA, Grzywacz T, Kaczor JJ, Antosiewicz J, Skrobot W, Kujach S, Laskowski R. Whole-body cryostimulation as an effective way of reducing exercise-induced inflammation and blood cholesterol in young men. European Cytokine Network. 2014;25(1):14-23.

40. Куликов А.Г., Табиев В.И., Рассулова М.А. Мышечные нарушения при анкилозирующем спондилите и их коррекция с помощью общей криотерапии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;5:18-24.

Kulikov AG, Tabiev VI, Rassulova MA. Muscular disorders in ankylosing spondylitis and the ircorrection using general cryotherapy. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2015;5:18-24. (In Russ.).

41. Вершинин Е.Г., Замарина О.В., Зенкина С.И., Муравьева Н.А., Сиверчук В.Ю. Сочетанный метод восстановления дыхательного стереотипа у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2016;2:49-53.

Vershinin EG, Zamarina OV, Zenkina SI, Murav’eva NA, Siverchuk VYu. A combined method of restoring the respiratory stereotype in patients with ankylosing spondylarthritis. Volgograd Scientific Medical Journal. 2016;2:49-53. (In Russ.).

42. Табиев В.И. Общая криотерапия в комплексном восстановительном лечении анкилозирующего спондилита: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2017.

Tabiev VI. General cryotherapy in the complex rehabilitation treatment of ankylosing spondylitis: Dis. ... kand. med. nauk. M. 2017. (In Russ.).

43. Mihai B, Van der Linden S, De Bie R et al. Experts’ beliefs on physiotherapy for patients with ankylosing spondylitis and assessment of their knowledge on published evidence in the field. Results of a questionnaire among international ASAS members. Eura Medicophys. 2005;41(2):149-153.

Поступила 26.07.2019

Received 26.07.2019

Принята в печать 03.11.2019

Accepted 03.11.2019

Спондилоартриты (СпА) — группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующаяся общими клиническими, рентгенологическими/МРТ признаками и генетическими особенностями [1—3].

Исходя из клинической картины, СпА разделяют на две группы: аксиальный СпА, характеризующийся преимущественным поражением осевого скелета, и периферический СпА, преимущественно поражающий периферические суставы [3—5].

В группу аксиальных СпА входит анкилозирующий спондилит (АС), при котором имеются очевидные структурные изменения в крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике, и нерентгенологический аксиальный СпА, при котором такие изменения не выявляются. Периферический СпА включает псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), артрит при воспалительных заболеваниях кишечника и недифференцированный СпА [1, 3, 4, 6, 7].

Среди ревматических болезней, приводящих к временной или стойкой потере трудоспособности и низкому качеству жизни пациентов, СпА занимают 2-е место (по данным литературы, от 0,2 до 1,9%) [2, 3, 8, 9]. Кроме того, 37,2% пациентов со СпА нуждаются в реабилитации, 2,7% пациентов — в паллиативной медицинской помощи [10, 11].

Международное общество по оценке СпА (Assessment of SpondyloArthritis international Society — ASAS) рекомендует на протяжении всей жизни пациента проводить терапию СпА, основанную на сочетании фармакологических и нефармакологических методов. Образовательные программы и регулярные занятия лечебной физкультурой являются ключевыми звеньями нефармакологического метода [3, 9].

Среди лечебных физических факторов, применяемых в терапии пациентов со СпА, главными являются природные и преформированные (аппаратные) факторы. По данным различных исследований, применение физических факторов приводит к повышению качества жизни пациентов [2, 12—16, 17—21]. Из природных физических факторов благоприятное действие на пациентов со СпА оказывает климатотерапия. Под влиянием климатотерапевтических факторов у пациентов со СпА на 43% уменьшалась интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), на 20% — продолжительность утренней скованности и общая клиническая активность; увеличивалась амплитуда движений в позвоночнике, грудной клетке, улучшался функциональный статус пациентов на 6%, повышалось качество жизни, согласно Ноттингемскому профилю здоровья (Nottingham Health Profile — NHP), Стенфордскому опроснику состояния здоровья (Health Assessment Questionnaire — HAQ) и опроснику для оценки качества жизни (The Short Form-36 Health Status Questionnaire — SF-36) [22].

В многочисленных исследованиях была показана целесообразность применения бальнеотерапии в комплексе с другими методами нефармакологической терапии, в частности терапии минеральными, сероводородными, радоновыми, йодобромными и азотными ваннами [12, 14, 17, 21, 23].

По данным отечественных исследователей, наз-начение сероводородных ванн пациентам с постэнтероколитическим и урогенным РеА с преобладанием пролиферативных изменений в суставах было эффективным только у ¹/₃ пациентов, несмотря на то что пациентам с постэнтероколитическим артритом дополнительно назначался прием минеральной воды, а пациентам с урогенным артритом — грязевые ректальные тампоны и кишечные промывания [24]. По данным S. Codish и соавт. [22], у пациентов с АС, получавших сероводородные ванны и грязелечение, отмечались снижение общей клинической активности заболевания на 20% по индексу активности BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), уменьшение интенсивности болевого синдрома в целом и боли в позвоночнике по ВАШ на 40%, а также улучшение качества жизни по опроснику SF-36.

Радонотерапия является одним из высокоэффективных методов терапии пациентов со СпА [12, 17, 21, 23]. В литературе имеется достаточное количество публикаций, подтверждающих эффективность радонотерапии у пациентов с АС [10, 12, 23, 25]. Эффективность радонотерапии также была установлена и при других СпА. Так, применение суховоздушных радоновых ванн (СРВ) и водных радоновых ванн (ВРВ) у пациентов с РеА оказывало противовоспалительное и анальгезирующее действие, что приводило к уменьшению артралгий, снижению выраженности воспалительных явлений в суставах и периартикулярных тканях, способствовало улучшению двигательной функции суставов и позвоночника в 80% случаев [26]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов со СпА, получавших радонотерапию, исследователи связывают с иммуномодулирующим действием радоновых процедур [21, 26—28].

Комбинированная терапия пациентов с АС, включающая спелеотерапию в термальных штольнях с низким содержанием радона и лечебную физкультуру, способствовала увеличению концентрации цитокина TGF-pi. Зарубежными исследователями было отмечено улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС, получавших спелеотерапию в термальных штольнях с малой концентрацией радона (4,5 нКи/л; 0,2 кБк/л), температурой 37,0—41,5 °С и влажностью 70—95%, что связано с участием антиоксидантной системы в виде понижения активности «дыхательного взрыва» нейтрофилов, циркулирующих в крови. Однако уровень ИЛ-1, растворимого рецептора ИЛ-2 и неоптерина, Т-лимфоцитов (CD3+) и их субпопуляций (CD4+/CD8+) достоверно не изменялись [28].

В.В. Барнацким [23] было проведено детальное исследование влияния различных технологий радонотерапии на клинические проявления СпА. Автором был предложен алгоритм назначения различных технологий радонотерапии пациентам со СпА в зависимости от нозологии, клинико-лабораторной активности болезни и функционального статуса пациентов. Результаты исследования показали, что радонотерапия в комплексном лечении пациентов со СпА приводит к улучшению состояния в 64% случаев, что на 14% превосходит эффект стандартной монофармакотерапии. Радонотерапия эффективна в лечении периферического артрита, энтезита, улучшает состояние иммунной системы и улучшает качество жизни пациентов.

Другим широко известным и применяемым в терапии СпА физическим фактором является пелоидотерапия (ПТ) [14, 21, 29]. Приоритет в этом направлении принадлежит отечественным исследователям [10, 16]. ПТ показана пациентам с АС в неактивную фазу, имеющим изменения в мышечной системе, нередко — выраженные деформации суставов и позвоночника [21]. ПТ эффективна при воспалении периферических суставов и энтезисов при локальном применении (температура 38—40 °С, продолжительность воздействия 10—20 мин) [29]. Общая ПТ высоких температур не рекомендована в связи с высоким риском увеличения клинической активности АС [21]. Ряд авторов показали эффективность ПТ у 67% пациентов со СпА, при этом она была выше на 17% по сравнению с фармакотерапией. Лечебный эффект ПТ проявляется уменьшением клинической активности СпА и интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и суставах, уменьшением воспаления в суставах, периартикулярных тканях и позвоночнике, увеличением амплитуды движения в позвоночнике. Эффективность ПТ выше у пациентов с низкой активностью СпА (71%), чем при высокой активности заболевания (56%) [12].

Отечественными авторами была предложена методика ПТ низкими температурами (22—24 °С) при заболеваниях суставов [10]. У 82% пациентов с низкой активностью СпА частота развития улучшения, согласно критериям ASAS 20, при применении ПТ низкими температурами превышала частоту развития улучшения на 28% по сравнению с аппликацией пелоидов высоких температур. У 56% пациентов с высокой активностью СпА частота развития улучшения при использовании этих технологий была невысокой и примерно одинаковой, значимо не отличалась от эффективности медикаментозной терапии [12]. Результаты исследований показали эффективность аппликаций пелоидов низких температур у пациентов со СпА, которые оказывали более выраженное противовоспалительное и анальгетическое действие при периферических артритах [12], и аппликаций пелоидов высоких температур (38—40 °С), оказывающих положительное влияние на подвижность поз-воночника [12].

Интересные данные были получены при комплексном применении радоновых ванн и ПТ низких температур при РеА и АС с преимущественным поражением периферических суставов (АСПС). Было установлено снижение активности заболевания, уменьшение интенсивности болевого синдрома, увеличение амплитуды движений в суставах, в позвоночнике и улучшение качества жизни пациентов. После завершения комплекса терапии улучшение отмечалось у 85% пациентов, согласно критериям ASAS 20, и у 75% пациентов, согласно критериям BASDAI 20 [12].

Применение аппаратных физических методов в последнее время встречается чаще в исследованиях отечественных авторов. Импульсные токи низкой частоты используются в терапии пациентов со СпА.

Эффективность импульсного, переменного и пос-тоянного электрического тока в терапии пациентов со СпА показана в работе ряда авторов [30]. Зарубежные исследователи чаще применяют чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС; Transcutaneous electrical nerve stimulation — TENS) у пациентов с AC. Курсовое 3-недельное применение ЧЭНС приводит к достоверному снижению интенсивности боли, однако статистически значимые различия в эффективности терапии у пациентов, которые получали ЧЭНС, по сравнению с группой контроля, в работе показаны не были [30].

Среди методов высокочастотной электротерапии известны индуктотермия, ультравысокочастотная и дециметроволновая терапия [14, 21, 25]. Применение электромагнитных полей дециметрового диапазона волн (ЭМП ДМВ) в терапии пациентов с АС независимо от формы заболевания способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и грудной клетке, снижению интенсивности болей в периферических суставах, увеличению амплитуды движений в позвоночнике, уменьшению общей клинической активности [21, 31]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС связано с улучшением микроциркуляции и периферического кровотока, противовоспалительным и иммунокорригирующим действием ЭМП ДМВ-терапии [31]. Назначение ЭМП ДМВ (v=460 МГц, l=65,0 см) пациентам с АС на область проекции надпочечников (Th10-L2) способствует стимуляции глюкокортикоидной функции коры надпочечников [21].

Применение ЭМП ДМВ приводит к улучшению состояния у 57% пациентов со СпА, что сравнимо с монофармакотерапией (улучшение у 50% пациентов) [32]. Было показано, что ЭМП ДМВ оказывают более значимое противовоспалительное действие по сравнению со стандартной фармакотерапией, снижают выраженность воспаления позвоночника, периферических суставов, энтезисов, увеличивают амплитуду движений в позвоночнике. Клинический эффект этого метода физиотерапии у пациентов со СпА сохраняется в течение 1—5 мес [32]. Некоторые авторы рекомендуют использовать у пациентов со СпА электромагнитные поля сантиметрового диапазона волн (ЭМП СМВ) (v=2375 МГц, l=2,6 см; v=2450±50 МГц, l=12,2 см) [21, 31] с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения клинических показателей заболевания [31]. В медицинской литературе сообщается о применении у пациентов с АС электрического поля ультравысокой (v=27,12 МГц, v=40,68 МГц) частоты (ЭП УВЧ) [21]. Применение ЭП УВЧ приводит к активации Т-лимфоцитов, нормализации гормонального дисбаланса у пациентов с АС с преимущественным поражением позвоночника (АСПП) АСПП и АСПС с минимальной и средней степенью активности болезни и к улучшению клинических показателей в результате стимуляции иммунитета и неспецифической резистентности организма [21].

В терапии пациентов с АС достаточно давно используется индуктотермия в связи с ее обезболивающим, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Назначение индуктотермии на область позвоночника, периферических суставов, проекции надпочечников (Тh 10-L2) (v=13,6 МГц) способствует увеличению подвижности позвоночника и суставов, улучшению клинической симптоматики у этой категории пациентов [14, 21].

К физическим факторам, рекомендованным в качестве нефармакологической терапии пациентов с АС, относится и магнитотерапия [14, 25]. В оте-чественных исследованиях были показаны лечебные возможности переменного магнитного поля низкой частоты (ПеМП НЧ) (v=50 Гц, максимальная магнитная индукция — 25 мТл) у пациентов с АСПП и АСПС независимо от степени активности и наличия висцеральных поражений. Под влиянием ПеМП НЧ у пациентов отмечается уменьшение болевого синдрома, снижение продолжительности утренней скованности, увеличение амплитуды движений в позвоночнике и суставах, улучшение микроциркуляции и периферического кровотока [31]. Под воздействием общей магнитотерапии у пациентов с АС происходит увеличение показателей физического функционирования и общего состояния здоровья, снижение индекса состояния здоровья по опроснику HAQ, повышение индекса по опроснику SF-36 в сравнении с пациентами, получающими только стандартную фармакотерапию [33].

В ряде исследований была изучена эффективность структурно-резонансной электромагнитной терапии (СРЭМТ) в комплексном лечении 72 пациентов с идиопатическим АС [34]. Пациенты были разделены на три группы (основная, контрольная и плацебо). В результате 20 пациентов основной группы на фоне медикаментозной терапии получали ежедневные процедуры СРЭМТ продолжительностью 43 мин на аппарате РЕМАТЕРП. В контрольную группу вошли 30 пациентов, которым была назначена аналогичная медикаментозная терапия [34]. В группу плацебо были включены 22 пациента, которым применяли медикаментозную терапию и СРЭМТ (в отключенном режиме). В среднем для достижения стойкого клинического улучшения курс СРЭМТ-терапии составлял 10—12 ежедневных процедур. У всех пациентов отмечалась статистически значимая динамика индекса активности BASDAI, однако в основной группе эти изменения соответствовали 19,7 балла, в контрольной — 9,5, в группе плацебо — 9,1, что являлось свидетельством умеренного эффекта проводимой противоревматической терапии. Также была зафиксирована значимая динамика функционального индекса BASFI, при этом в основной группе достоверность изменений индексов была больше, чем в других двух группах. Оценка эффективности терапии по критериям ASAS 20 в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной группе и группе плацебо. Исследование показало, что дополнительное применение СРЭМТ в комплексном лечении пациентов с АС способствовало повышению эффективности проводимой терапии, в частности, уменьшению выраженности болевого и суставного синдромов [34].

В терапии пациентов с АС на протяжении многих лет широко применяется лазерное излучение низкой интенсивности (НИЛИ) красного (l=0,6 мкм) и инфракрасного (l=0,9 мкм) диапазонов [14, 29, 31, 35]. В работах многих авторов у пациентов с АС и РеА, получавших НИЛИ, были отмечены благоприятная динамика вертебрального и суставного синдромов, улучшение микроциркуляции, снижение лабораторной активности воспаления, иммунокорригирующее действие этого физического фактора [30, 35]. Было установлено снижение интенсивности ночной боли в позвоночнике на 22 мм (по ВАШ), боли в течение суток (по ВАШ), снижение индекса активности BASDAY на 2,5 единицы в сравнении с исходным значением и показателями пациентов с АС, получавших только стандартную терапию, а также сокращение сроков временной нетрудоспособности на 7 дней. Улучшение течения АС авторы объясняют выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием НИЛИ и потенцированием НИЛИ действия НПВП [35].

Широкое распространение в лечении пациентов с АС получила ультразвуковая терапия [10, 14, 21, 29]. Применению ультразвука (УЗ), механических колебаний ультравысокой частоты (v=20—3000 кГц) в терапии пациентов со СпА посвящено достаточно большое количество публикаций [21, 29]. Установлено, что под влиянием УЗ (v=880 кГц) у пациентов со СпА отмечаются снижение клинико-лабораторной активности заболевания и улучшение иммунологических показателей [21].

В терапии пациентов со СпА широко применяется низкочастотный ультразвук (НУЗ) (v=22 и 44 кГц) [14,32], который обусловливает более значительный противовоспалительный эффект по сравнению с высокочастотным УЗ [21, 25]. В.Д. Григорьева и соавт. первыми предожили способ терапии этой группы пациентов с использованием НУЗ (Патент на изобретение № 2191050) [36].

Наиболее часто в терапии пациентов применяют ультрафонофорез гидрокортизона (УФФГ). Введенный при помощи УЗ гидрокортизон оказывает выраженное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие [14, 21].

Применение УФФГ с радонотерапией способствует уменьшению болевого синдрома в суставах и позвоночнике, уменьшению утренней скованности, увеличению амплитуды движений и коррекции иммунных нарушений. У 30% пациентов, получивших этот комплекс, снизился суммарный индекс активности (СИА) с исходной высокой до низкой степени [23, 32].

В терапии энтезопатий пяточных областей у пациентов со СпА было проведено сравнительное исследование эффективности локальных инъекций кортикостероидов (гидрокортизон, бетаметазон), УФФГ, синусоидально-модулированных токов (СМТ) и лазерной терапии. Результативность действия УФФГ превосходила эффект СМТ и лазеротерапии, по терапевтическому эффекту УФФГ уступал только периартикулярному введению кортикостероидов.

Использование НУЗ и УФФГ улучшает состояние у 60% пациентов, что было сопоставимо с эффективностью медикаментозной симптоматической терапии (улучшение у 50% пациентов). Благодаря применению НУЗ и УФФГ удалось снизить число болезненных и припухших суставов, энтезисов, уменьшить боль в позвоночнике, увеличить подвижность позвоночника, снизить клиническо-лабораторную активность заболевания [32, 36].

Комплексная терапия СпА с применением аппаратной физиотерапии (ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ), радона и пелоидов разных температур существенно повышает эффективность проводимой терапии, что отражается в повышении качества жизни пациентов, уменьшении дозы применяемых НПВП у 13—24% пациентов и пролонгировании продолжительности клинического эффекта до 8—12 мес [12, 23, 32].

В последние десятилетия в терапии пациентов с АС активно развивается локальное или общее применение холода — общей воздушной криотерапии (ОВКТ) [21, 37]. Применение ОВКТ (при температуре от –55 до –120 °С) уменьшает воспаление в суставах, позвоночнике и энтезисах, снижает интенсивность болевого синдрома, уменьшает скованность в позвоночнике [14, 20]. ОВКТ хорошо сочетается с лечебной физкультурой, что увеличивает эффективность метода [20, 38]. Исследованиями ряда авторов были установлены противовоспалительный, обезболивающий, миорелаксирующий, седативный и иммуномодулирующий эффекты ОВКТ [39]. После окончания курса ОВКТ положительные эффекты сохраняются в течение полугода [14, 37]. Работа отечественных исследователей с применением ОВКТ в терапии пациентов с АС показала уменьшение боли в позвоночнике по ВАШ на 50%, в тазобедренных суставах — на 61%, снижение индексов ВАSDAI — на 43%, ВАSFI — на 31%, индекса подвижности позвоночника BASMI — на 27%, показателей функционального мышечного тестирования — на 28%, повышения качества жизни пациентов — на 14% и индивидуальной количественной оценки состояния здоровья — на 22% [20, 38].

В комплексной терапии пациентов со СпА рекомендовано использование массажа [10, 14, 21, 25].

В литературе последних лет отмечено положительное действие применения сочетанных методов нефармакологической терапии, которое было показано в исследованиях, заключавшихся в применении лечебной гимнастики и массажа в сочетании с постизометрической релаксацией мышц или с ОВКТ [40—42]. Так, у пациентов с АС, которые получали комплексную терапию, включающую постизометрическую релаксацию мышц, было установлено уменьшение болевого синдрома на 45%, улучшение физического функционирования на 28%, улучшение экскурсии грудной клетки на 1,5—2 см в 30% случаев и улучшение качества жизни, оцененной по результатам теста Освестри, на 32%[42].

Пациентов с АС после стационарного или амбулаторного этапа терапии рекомендовано направлять в специализированные санатории и на курорты с целью их адаптации и возвращения к трудовой и профессиональной деятельности. Был показан хороший терапевтический эффект при назначении пациентам радоновых ванн, подводного массажа и занятий лечебной физкультурой в бассейне в условиях санатория [10].

В последние годы все большее число ревматологов отмечают необходимость применения физиотерапевтических технологий в терапии пациентов со СпА и АС, в частности. Проведенный опрос экспертов ASAS из 53 стран об эффективности физиотерапии у пациентов с АС показал, что примерно 90% экспертов признают эффективность бальнеотерапии, лечебной физкультуры и аппаратной физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов, но только 33% опрошенных считают, что эффективность такой терапии доказана на высоком уровне [43].

В настоящее время только систематические занятия лечебной физкультурой имеют уровень доказательности А в улучшении течения и прогноза болезни. Применение в нефармакологической терапии пациентов с АС ЧЭНС, акупунктуры, мануальной терапии и гидротерапии имеет низкий уровень доказательности (D) [3].

Анализ литературы указывает на необходимость проведения дальнейших исследований для установления уровня доказательности действия физиотерапии при СпА и АС, в частности.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день терапия пациентов со СпА остается одной из наиболее сложных проблем современной ревматологии. Ее актуальность обусловлена высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста, прогрессирующим течением заболевания и ранней инвалидизацией. Терапию пациентов со СпА проводят на протяжении всей жизни пациентов, ее основу составляет сочетание фармакологических и нефармакологических методов.

Анализ данных литературы свидетельствует о существовании достаточно большого количества публикаций, подтверждающих целесообразность применения физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов со СпА. Показано, что комплексный подход в терапии этой группы пациентов обеспечивает наибольшую эффективность. Однако работ, посвященных применению физиотерапии у пациентов со СпА, с высоким уровнем доказательности явно недостаточно. Остаются нерешенными вопросы, связанные с утверждениями клинических рекомендаций по терапии физическими факторами, особенностями применения физиотерапии в зависимости от степени активности и этапа медицинской реабилитации. Разработка и утверждение клинических рекомендаций по применению физических факторов в комплексной терапии пациентов со СпА является одной из актуальных задач современной ревматологии и медицинской реабилитации.

Дополнительная информация

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Г.Р. Ахунова; сбор и обработка материалов — Р.Р. Ахунова; анализ полученных данных — Р.Р. Ахунова; написание текста — Р.Р. Ахунова; редактирование текста — Р.Р. Ахунова, Г.Р. Ахунова; утверждение итогового варианта текста — Р.Р. Ахунова, Р.А. Бодрова, Г.Р. Ахунова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Дубинина Т.В., Эрдес Ш. Воспалительная боль в нижней части спины в ранней диагностике спондилоартритов. Научно-практическая ревматология. 2014;4:55-73.

Dubinina TV, Erdes S. Inflammatory pain in the lower back in the early diagnosis of spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2014;4:55-73. (In Russ.).

2. Пономаренко Г.Н. Медицинская реабилитация. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Ponomarenko GN. Medical rehabilitation. Textbook. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

3. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Насонова Е.Л. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Russian clinical guidelines. Rheumatology. Ed. Nasonov E.L. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

4. Злобина Т.И., Калягин А.Н. Ранняя диагностика спондилоартритов. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2016;7:47-52.

Zlobina TI, Kalyagin AN. Early diagnosis of spondyloarthritis. Siberian Medical Journal (Irkutsk). 2016;7:47-52. (In Russ.).

5. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Демина А.Б., Румянцева О.А., Агафонова Е.М., Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф. Анкилозирующий спондилит и нерентгенологический аксиальный спондилоартрит: две стадии одной болезни? Терапевтический архив. 2017;5:33-37.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Demin AB, Rumyanceva OA, Agafonova EM, Smirnov AV, Erdes ShF Ankylosing spondylitis and non-X-ray axialspondylitis: two stages of the same disease? Therapeutic archive. 2017;5:33-37. (In Russ.).

6. Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2017;390(10089):73-84.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31591-4

7. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. Влияние частоты приема нестероидных противовоспалительных препаратов на рентгенологическое прогрессирование сакроилиита у пациентов с ранним аксиальным спондилоартритом. Научно-практическая ревматология. 2018;56(3):346-350.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Erdes ShF. The effect of the frequency of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the X-ray progression of sacroiliitis in patients with early axial spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2018;56(3):346-350. (In Russ.).

8. Колотова Г.Б., Кузнецова Н.А. Качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник статей. Уральский медицинский журнал. 2012;9(101):96-101.

Kolotova GB, Kuznetsova NA Quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Digest of articles. Ural Medical Journal. 2012;9(101):96-101. (In Russ.).

9. Дубинина Т.В, Подряднова М.В., Красненко С.О., Эрдес Ш.Ф. Лечебная физкультура при анкилозирующем спондилите: рекомендации и реальность. Научно-практическая ревматология. 2014;52(2):187-191.

Dubinina TV, Podryadnova MV, Krasnenko SO, Erdes ShF. Therapeutic physical training in ankylosing spondylitis: recommendations and reality. Scientific and practical rheumatology. 2014;52(2):187-191. (In Russ.).

10. Осипок Н.В., Горяев Ю.А., Григорьева Т.В., Стельмах Ю.Л., Батыгова М.Я. Реабилитация больных анкилозирующим спондилитом. Сибирский медицинский журнал. 2011;7:34-37.

Osipok NV, GoryaevYuA, Grigorieva TV, Stel’mah YuL, Batygova MYa. Rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Siberian Medical Journal. 2011;7:34-37. (In Russ.).

11. Ребров А.П., Акулова А.И., Гайдукова И.З. Паллиативная помощь при спондилоартритах — есть ли в ней потребность? Научно-практическая ревматология. 2015;53(2):220-224.

Rebrov AP, Akulova AI, Gaidukova IZ. Palliative care for spondyarthritis — is there a need for it? Scientific and practical rheumatology. 2015;53(2):220-224. (In Russ.).

12. Барнацкий В.В. Комбинированное применение радоно- и пелоидотерапии в реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2011;5:12-16.

Barnatsky VV. Combined use of radon and pelotherapy in the rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2011;5:12-16. (In Russ.).

13. Passalent L.A. Physiotherapy for ankylosing spondylitis: evidence and application. Curr Opin Rheumatol. 2011;23(2):142-147.

https://doi.org/10.1097/BOR.0b013e328342273a

14. Куликов А.Г., Орел А.М., Табиев В.И. Физические факторы в реабилитации пациентов с анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2012;2:40-47.

Kulikov AG, Orel AM, Tabiev VI. Physical factors in the rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2012;2:40-47. (In Russ.).

15. Kjeken I, Bø I, Rønningen A, et al. A three-week multidisciplinary in-patient rehabilitation programme had positive long-term effects in patients with ankylosing spondylitis: randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2013;45(3):260-7.

https://doi.org/10.2340/16501977-1078

16. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Bogolyubov VM, Ponomarenko GN. General physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

17. Разумов А.Н., Пурига А.О., Юрова О.В. Современные возможности радонотерапии в медицинской реабилитации пациентов. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;4:54-60.

Razumov AN, Puriga AO, Yurova OV. Modern possibilities of radon therapy in the medical rehabilitation of patients. Questions of balneology, physiotherapy and medicl physical culture. 2015;4:54-60. (In Russ.).

18. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Черкашина И.В., Шилова Л.Н., Емельянов Н.И., Александров А.В. Динамика отдельных характеристик психостатуса больных анкилозирующим спондилитом под влиянием хрономагнитотерапии. Современные проблемы науки и образования. 2015;3:254. Дата обращения: 16.05.19.

Oross IV, Nenasheva NV, Cherkashina IV, Shilova LN, Emel’yanov NI, Aleksandrov AV. Dynamics of individual characteristics of psychostatic state in patients with ankylosing spondylitis under theinfluence of chronomagnetherapy. Modern problems of science and education. 2015;3:254. Accessdate: 16.05.19. (In Russ.).

https://science-education.ru/ru/article/view?id=20253

19. Del Rosso A, Maddali-Bongi S. Mind body therapies in rehabilitation of patients with rheumatic diseases. Complement Ther Clin Pract. 2016;22:80-86.

https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2015.12.005

20. Куликов А.Г., Табиев В.И. Анкилозирующий спондилит: новые подходы к восстановительному лечению. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016;15(2):91-96.

Kulikov AG, Tabiev VI Ankylosing Spondylitis: New Approachest of Rehabilitation. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2016;15(2):91-96. (In Russ.).

21. Медицинская реабилитация. Под ред. Боголюбова В.М. Книга II. М.: Бином; 2010.

Medical rehabilitation. Ed. Bogolyubov V.M. Book II. M.: Binom; 2010. (In Russ.).

22. Codish S, Dobrovinsky S, Abu Shakra M et al. Spa therapy for ankylosing spondylitis at the Dead Sea. Isr Med Assoc J. 2005;7:443-446.

23. Барнацкий В.В. Радонотерапия в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Открытое контролируемое исследование. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2009;4:9-12.

Barnatsky VV Radon therapy in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Open controlled study. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2009;4:9-12. (In Russ.).

24. Шляпак Е.А., Усачева Е.В., Заводская Г.С. Реактивные артриты: принципы этапного лечения. В кн.: Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения. Пятигорск. 1996.

Shlyapak EA, Usacheva EV, Zavodskaya GS. Reactive arthritis: principles of staged treatment. Inthebook: Effective nessof sanatorium-resort prevention, treatment and rehabilitation of patients in the system of publichealth care. Pyatigorsk. 1996. (In Russ.).

25. Физиотерапия и курортология. В 3 т. Под. ред. Боголюбова В.М. М.: Бином; 2018.

Physiotherapy and balneology. In 3 tons. Under. ed. Bogolyubov V.M. M.: Binom; 2018. (In Russ.).

26. Григорьева В.Д., Барнацкий В.В. Применение суховоздушных радоновых ванн в лечении больных реактивным артритом. Вопросы курортологии. 1998;4:11-15.

Grigorieva VD, Barnatsky VV. The use of dry air radon bath sin the treatment of patients with reactive arthritis. Questions of balneology. 1998; 4:11-15. (In Russ.).

27. Shehata M, Schwarzmeier JD, Hilgarth M et al. Effect of combined spa- exercise therapy on circulating TGF-betal levels in patients with ankylosing spondylitis. Wien Klin Wochenschr. 2006;118(9-10):266-72.

28. Kolarz G. Critical approach to spa treatment in rheumatic diseases. Rheumatol, in Europe. 1995;24(4):144-146.

29. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. Под ред. Понамаренко Г.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Physical and rehabilitation medicine: national leadership. Ed. Ponamarenko G.N. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

30. Gemignani G, Olivieri I, Ruju G et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation in ankylosing spondylitis: a double-blind study. Arthritis Rheum. 1991;34:788-799.

31. Никонова Л.В., Фатихов Р.Г. Анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева—Штрюмпеля—Мари). Современные аспекты микрогемоциркуляции и периферического кровотока. Физиотерапия. Восстановительная медицина. Метод. рекомендации. Казань: КГМУ; 2001.

Nikonova LV, Fatikhov RG. Ankylosing spondyloarthritis (Ankylosing spondylitis—Strumpel—Marie). Modern aspects of microhemocirculation and peripheral blood flow. Physiotherapy. Regenerative medicine. Method. recommendations. Kazan: KSMU; 2001. (In Russ.).

32. Барнацкий В.В. Эффективность применения электромагнитных полей дециметрового диапазона, низкочастотного ультразвука, ультрафонофореза гидрокортизона в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами: открытое контролируемое исследование. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2009;1:13-18.

Barnatsky VV. Efficiency of application of the electromagnetic fields of the decimet errange, low-frequency ultrasound, hydrocortisone eultraphonophoresis in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: an open controlled study. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2009;1:13-18. (In Russ).

33. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Александров А.В., Александрова Н.В., Зборовская И.А. Влияние общей магнитотерапии на качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Oross IV, Nenasheva NV, Alexanrov AV, Aleksanrova NV, Zborovskaya IA. The influence of general magnetic therapy on the quality of life of patients with ankylosing spondylitis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

34. Сулейманова Г.П., Грехов Р.А., Харченко С.А. Оценка лечебного воздействия структурно-резонансной электромагнитной терапии у больных анкилозирующим спондилоартритом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Suleymanova GP, Grekhov RA, Kharchenko SA. Evaluation of the therapeutic effects of structural resonance electromagnetic therapy in patients with ankylosing spondyloarthritis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

35. Васильева Л.В., Евстратова Е.Ф., Никитин А.В., Бурдина Н.С., Барсукова Н.А. Лечение больных анкилозирующим спондилитом низкоинтенсивным лазерным излучением. Научно-практическая ревматология. 2016;54(1):110.

Vasilyeva LV, Evstratova EF, Nikitin AV, Burdina N.S., Barsukova N.A. Treatment of patients with ankylosing spondylitis with low-intensity laser radiation. Scientific and practical rheumatology. 2016;54(1):110. (In Russ.).

36. Барнацкий В.В. Медицинская реабилитация больных серонегативными спондилоартритами: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2008.

Barnatsky VV. Medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: Dis. ... d-ra. med. nauk. M. 2008. (In Russ.).

37. Stanek A, Cholewka A, Gadula J et al. Can Whole-Body Cryotherapy with Subsequent Kinesiotherapy Procedures in Closed Type Cryogenic Chamber Improve BASDAI, BASFI, and Some Spine Mobility Parame-ters and Decrease Pain Intensity in Patients with Ankylosing Spondylitis? Bio Med Research International. 2015;404259.

https://doi.org/10.1155/2015/404259

38. Куликов А.Г., Табиев В.И. Роль общей криотерапии в коррекции клинико-функциональных нарушений у больных анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2014;5:22-26.

Kulikov AG, Tabiev VI. The role of general cryotherapy in the correction of clinical and functional disorders in patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2014;5:22-26. (In Russ.).

39. Ziemann E, Olek RA, Grzywacz T, Kaczor JJ, Antosiewicz J, Skrobot W, Kujach S, Laskowski R. Whole-body cryostimulation as an effective way of reducing exercise-induced inflammation and blood cholesterol in young men. European Cytokine Network. 2014;25(1):14-23.

40. Куликов А.Г., Табиев В.И., Рассулова М.А. Мышечные нарушения при анкилозирующем спондилите и их коррекция с помощью общей криотерапии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;5:18-24.

Kulikov AG, Tabiev VI, Rassulova MA. Muscular disorders in ankylosing spondylitis and the ircorrection using general cryotherapy. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2015;5:18-24. (In Russ.).

41. Вершинин Е.Г., Замарина О.В., Зенкина С.И., Муравьева Н.А., Сиверчук В.Ю. Сочетанный метод восстановления дыхательного стереотипа у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2016;2:49-53.

Vershinin EG, Zamarina OV, Zenkina SI, Murav’eva NA, Siverchuk VYu. A combined method of restoring the respiratory stereotype in patients with ankylosing spondylarthritis. Volgograd Scientific Medical Journal. 2016;2:49-53. (In Russ.).

42. Табиев В.И. Общая криотерапия в комплексном восстановительном лечении анкилозирующего спондилита: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2017.

Tabiev VI. General cryotherapy in the complex rehabilitation treatment of ankylosing spondylitis: Dis. ... kand. med. nauk. M. 2017. (In Russ.).

43. Mihai B, Van der Linden S, De Bie R et al. Experts’ beliefs on physiotherapy for patients with ankylosing spondylitis and assessment of their knowledge on published evidence in the field. Results of a questionnaire among international ASAS members. Eura Medicophys. 2005;41(2):149-153.

Поступила 26.07.2019

Received 26.07.2019

Принята в печать 03.11.2019

Accepted 03.11.2019

Спондилоартриты (СпА) — группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующаяся общими клиническими, рентгенологическими/МРТ признаками и генетическими особенностями [1—3].

Исходя из клинической картины, СпА разделяют на две группы: аксиальный СпА, характеризующийся преимущественным поражением осевого скелета, и периферический СпА, преимущественно поражающий периферические суставы [3—5].

В группу аксиальных СпА входит анкилозирующий спондилит (АС), при котором имеются очевидные структурные изменения в крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике, и нерентгенологический аксиальный СпА, при котором такие изменения не выявляются. Периферический СпА включает псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), артрит при воспалительных заболеваниях кишечника и недифференцированный СпА [1, 3, 4, 6, 7].

Среди ревматических болезней, приводящих к временной или стойкой потере трудоспособности и низкому качеству жизни пациентов, СпА занимают 2-е место (по данным литературы, от 0,2 до 1,9%) [2, 3, 8, 9]. Кроме того, 37,2% пациентов со СпА нуждаются в реабилитации, 2,7% пациентов — в паллиативной медицинской помощи [10, 11].

Международное общество по оценке СпА (Assessment of SpondyloArthritis international Society — ASAS) рекомендует на протяжении всей жизни пациента проводить терапию СпА, основанную на сочетании фармакологических и нефармакологических методов. Образовательные программы и регулярные занятия лечебной физкультурой являются ключевыми звеньями нефармакологического метода [3, 9].

Среди лечебных физических факторов, применяемых в терапии пациентов со СпА, главными являются природные и преформированные (аппаратные) факторы. По данным различных исследований, применение физических факторов приводит к повышению качества жизни пациентов [2, 12—16, 17—21]. Из природных физических факторов благоприятное действие на пациентов со СпА оказывает климатотерапия. Под влиянием климатотерапевтических факторов у пациентов со СпА на 43% уменьшалась интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), на 20% — продолжительность утренней скованности и общая клиническая активность; увеличивалась амплитуда движений в позвоночнике, грудной клетке, улучшался функциональный статус пациентов на 6%, повышалось качество жизни, согласно Ноттингемскому профилю здоровья (Nottingham Health Profile — NHP), Стенфордскому опроснику состояния здоровья (Health Assessment Questionnaire — HAQ) и опроснику для оценки качества жизни (The Short Form-36 Health Status Questionnaire — SF-36) [22].

В многочисленных исследованиях была показана целесообразность применения бальнеотерапии в комплексе с другими методами нефармакологической терапии, в частности терапии минеральными, сероводородными, радоновыми, йодобромными и азотными ваннами [12, 14, 17, 21, 23].

По данным отечественных исследователей, наз-начение сероводородных ванн пациентам с постэнтероколитическим и урогенным РеА с преобладанием пролиферативных изменений в суставах было эффективным только у ¹/₃ пациентов, несмотря на то что пациентам с постэнтероколитическим артритом дополнительно назначался прием минеральной воды, а пациентам с урогенным артритом — грязевые ректальные тампоны и кишечные промывания [24]. По данным S. Codish и соавт. [22], у пациентов с АС, получавших сероводородные ванны и грязелечение, отмечались снижение общей клинической активности заболевания на 20% по индексу активности BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), уменьшение интенсивности болевого синдрома в целом и боли в позвоночнике по ВАШ на 40%, а также улучшение качества жизни по опроснику SF-36.

Радонотерапия является одним из высокоэффективных методов терапии пациентов со СпА [12, 17, 21, 23]. В литературе имеется достаточное количество публикаций, подтверждающих эффективность радонотерапии у пациентов с АС [10, 12, 23, 25]. Эффективность радонотерапии также была установлена и при других СпА. Так, применение суховоздушных радоновых ванн (СРВ) и водных радоновых ванн (ВРВ) у пациентов с РеА оказывало противовоспалительное и анальгезирующее действие, что приводило к уменьшению артралгий, снижению выраженности воспалительных явлений в суставах и периартикулярных тканях, способствовало улучшению двигательной функции суставов и позвоночника в 80% случаев [26]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов со СпА, получавших радонотерапию, исследователи связывают с иммуномодулирующим действием радоновых процедур [21, 26—28].

Комбинированная терапия пациентов с АС, включающая спелеотерапию в термальных штольнях с низким содержанием радона и лечебную физкультуру, способствовала увеличению концентрации цитокина TGF-pi. Зарубежными исследователями было отмечено улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС, получавших спелеотерапию в термальных штольнях с малой концентрацией радона (4,5 нКи/л; 0,2 кБк/л), температурой 37,0—41,5 °С и влажностью 70—95%, что связано с участием антиоксидантной системы в виде понижения активности «дыхательного взрыва» нейтрофилов, циркулирующих в крови. Однако уровень ИЛ-1, растворимого рецептора ИЛ-2 и неоптерина, Т-лимфоцитов (CD3+) и их субпопуляций (CD4+/CD8+) достоверно не изменялись [28].

В.В. Барнацким [23] было проведено детальное исследование влияния различных технологий радонотерапии на клинические проявления СпА. Автором был предложен алгоритм назначения различных технологий радонотерапии пациентам со СпА в зависимости от нозологии, клинико-лабораторной активности болезни и функционального статуса пациентов. Результаты исследования показали, что радонотерапия в комплексном лечении пациентов со СпА приводит к улучшению состояния в 64% случаев, что на 14% превосходит эффект стандартной монофармакотерапии. Радонотерапия эффективна в лечении периферического артрита, энтезита, улучшает состояние иммунной системы и улучшает качество жизни пациентов.

Другим широко известным и применяемым в терапии СпА физическим фактором является пелоидотерапия (ПТ) [14, 21, 29]. Приоритет в этом направлении принадлежит отечественным исследователям [10, 16]. ПТ показана пациентам с АС в неактивную фазу, имеющим изменения в мышечной системе, нередко — выраженные деформации суставов и позвоночника [21]. ПТ эффективна при воспалении периферических суставов и энтезисов при локальном применении (температура 38—40 °С, продолжительность воздействия 10—20 мин) [29]. Общая ПТ высоких температур не рекомендована в связи с высоким риском увеличения клинической активности АС [21]. Ряд авторов показали эффективность ПТ у 67% пациентов со СпА, при этом она была выше на 17% по сравнению с фармакотерапией. Лечебный эффект ПТ проявляется уменьшением клинической активности СпА и интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и суставах, уменьшением воспаления в суставах, периартикулярных тканях и позвоночнике, увеличением амплитуды движения в позвоночнике. Эффективность ПТ выше у пациентов с низкой активностью СпА (71%), чем при высокой активности заболевания (56%) [12].

Отечественными авторами была предложена методика ПТ низкими температурами (22—24 °С) при заболеваниях суставов [10]. У 82% пациентов с низкой активностью СпА частота развития улучшения, согласно критериям ASAS 20, при применении ПТ низкими температурами превышала частоту развития улучшения на 28% по сравнению с аппликацией пелоидов высоких температур. У 56% пациентов с высокой активностью СпА частота развития улучшения при использовании этих технологий была невысокой и примерно одинаковой, значимо не отличалась от эффективности медикаментозной терапии [12]. Результаты исследований показали эффективность аппликаций пелоидов низких температур у пациентов со СпА, которые оказывали более выраженное противовоспалительное и анальгетическое действие при периферических артритах [12], и аппликаций пелоидов высоких температур (38—40 °С), оказывающих положительное влияние на подвижность поз-воночника [12].

Интересные данные были получены при комплексном применении радоновых ванн и ПТ низких температур при РеА и АС с преимущественным поражением периферических суставов (АСПС). Было установлено снижение активности заболевания, уменьшение интенсивности болевого синдрома, увеличение амплитуды движений в суставах, в позвоночнике и улучшение качества жизни пациентов. После завершения комплекса терапии улучшение отмечалось у 85% пациентов, согласно критериям ASAS 20, и у 75% пациентов, согласно критериям BASDAI 20 [12].

Применение аппаратных физических методов в последнее время встречается чаще в исследованиях отечественных авторов. Импульсные токи низкой частоты используются в терапии пациентов со СпА.

Эффективность импульсного, переменного и пос-тоянного электрического тока в терапии пациентов со СпА показана в работе ряда авторов [30]. Зарубежные исследователи чаще применяют чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС; Transcutaneous electrical nerve stimulation — TENS) у пациентов с AC. Курсовое 3-недельное применение ЧЭНС приводит к достоверному снижению интенсивности боли, однако статистически значимые различия в эффективности терапии у пациентов, которые получали ЧЭНС, по сравнению с группой контроля, в работе показаны не были [30].

Среди методов высокочастотной электротерапии известны индуктотермия, ультравысокочастотная и дециметроволновая терапия [14, 21, 25]. Применение электромагнитных полей дециметрового диапазона волн (ЭМП ДМВ) в терапии пациентов с АС независимо от формы заболевания способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и грудной клетке, снижению интенсивности болей в периферических суставах, увеличению амплитуды движений в позвоночнике, уменьшению общей клинической активности [21, 31]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС связано с улучшением микроциркуляции и периферического кровотока, противовоспалительным и иммунокорригирующим действием ЭМП ДМВ-терапии [31]. Назначение ЭМП ДМВ (v=460 МГц, l=65,0 см) пациентам с АС на область проекции надпочечников (Th10-L2) способствует стимуляции глюкокортикоидной функции коры надпочечников [21].

Применение ЭМП ДМВ приводит к улучшению состояния у 57% пациентов со СпА, что сравнимо с монофармакотерапией (улучшение у 50% пациентов) [32]. Было показано, что ЭМП ДМВ оказывают более значимое противовоспалительное действие по сравнению со стандартной фармакотерапией, снижают выраженность воспаления позвоночника, периферических суставов, энтезисов, увеличивают амплитуду движений в позвоночнике. Клинический эффект этого метода физиотерапии у пациентов со СпА сохраняется в течение 1—5 мес [32]. Некоторые авторы рекомендуют использовать у пациентов со СпА электромагнитные поля сантиметрового диапазона волн (ЭМП СМВ) (v=2375 МГц, l=2,6 см; v=2450±50 МГц, l=12,2 см) [21, 31] с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения клинических показателей заболевания [31]. В медицинской литературе сообщается о применении у пациентов с АС электрического поля ультравысокой (v=27,12 МГц, v=40,68 МГц) частоты (ЭП УВЧ) [21]. Применение ЭП УВЧ приводит к активации Т-лимфоцитов, нормализации гормонального дисбаланса у пациентов с АС с преимущественным поражением позвоночника (АСПП) АСПП и АСПС с минимальной и средней степенью активности болезни и к улучшению клинических показателей в результате стимуляции иммунитета и неспецифической резистентности организма [21].

В терапии пациентов с АС достаточно давно используется индуктотермия в связи с ее обезболивающим, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Назначение индуктотермии на область позвоночника, периферических суставов, проекции надпочечников (Тh 10-L2) (v=13,6 МГц) способствует увеличению подвижности позвоночника и суставов, улучшению клинической симптоматики у этой категории пациентов [14, 21].

К физическим факторам, рекомендованным в качестве нефармакологической терапии пациентов с АС, относится и магнитотерапия [14, 25]. В оте-чественных исследованиях были показаны лечебные возможности переменного магнитного поля низкой частоты (ПеМП НЧ) (v=50 Гц, максимальная магнитная индукция — 25 мТл) у пациентов с АСПП и АСПС независимо от степени активности и наличия висцеральных поражений. Под влиянием ПеМП НЧ у пациентов отмечается уменьшение болевого синдрома, снижение продолжительности утренней скованности, увеличение амплитуды движений в позвоночнике и суставах, улучшение микроциркуляции и периферического кровотока [31]. Под воздействием общей магнитотерапии у пациентов с АС происходит увеличение показателей физического функционирования и общего состояния здоровья, снижение индекса состояния здоровья по опроснику HAQ, повышение индекса по опроснику SF-36 в сравнении с пациентами, получающими только стандартную фармакотерапию [33].

В ряде исследований была изучена эффективность структурно-резонансной электромагнитной терапии (СРЭМТ) в комплексном лечении 72 пациентов с идиопатическим АС [34]. Пациенты были разделены на три группы (основная, контрольная и плацебо). В результате 20 пациентов основной группы на фоне медикаментозной терапии получали ежедневные процедуры СРЭМТ продолжительностью 43 мин на аппарате РЕМАТЕРП. В контрольную группу вошли 30 пациентов, которым была назначена аналогичная медикаментозная терапия [34]. В группу плацебо были включены 22 пациента, которым применяли медикаментозную терапию и СРЭМТ (в отключенном режиме). В среднем для достижения стойкого клинического улучшения курс СРЭМТ-терапии составлял 10—12 ежедневных процедур. У всех пациентов отмечалась статистически значимая динамика индекса активности BASDAI, однако в основной группе эти изменения соответствовали 19,7 балла, в контрольной — 9,5, в группе плацебо — 9,1, что являлось свидетельством умеренного эффекта проводимой противоревматической терапии. Также была зафиксирована значимая динамика функционального индекса BASFI, при этом в основной группе достоверность изменений индексов была больше, чем в других двух группах. Оценка эффективности терапии по критериям ASAS 20 в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной группе и группе плацебо. Исследование показало, что дополнительное применение СРЭМТ в комплексном лечении пациентов с АС способствовало повышению эффективности проводимой терапии, в частности, уменьшению выраженности болевого и суставного синдромов [34].

В терапии пациентов с АС на протяжении многих лет широко применяется лазерное излучение низкой интенсивности (НИЛИ) красного (l=0,6 мкм) и инфракрасного (l=0,9 мкм) диапазонов [14, 29, 31, 35]. В работах многих авторов у пациентов с АС и РеА, получавших НИЛИ, были отмечены благоприятная динамика вертебрального и суставного синдромов, улучшение микроциркуляции, снижение лабораторной активности воспаления, иммунокорригирующее действие этого физического фактора [30, 35]. Было установлено снижение интенсивности ночной боли в позвоночнике на 22 мм (по ВАШ), боли в течение суток (по ВАШ), снижение индекса активности BASDAY на 2,5 единицы в сравнении с исходным значением и показателями пациентов с АС, получавших только стандартную терапию, а также сокращение сроков временной нетрудоспособности на 7 дней. Улучшение течения АС авторы объясняют выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием НИЛИ и потенцированием НИЛИ действия НПВП [35].

Широкое распространение в лечении пациентов с АС получила ультразвуковая терапия [10, 14, 21, 29]. Применению ультразвука (УЗ), механических колебаний ультравысокой частоты (v=20—3000 кГц) в терапии пациентов со СпА посвящено достаточно большое количество публикаций [21, 29]. Установлено, что под влиянием УЗ (v=880 кГц) у пациентов со СпА отмечаются снижение клинико-лабораторной активности заболевания и улучшение иммунологических показателей [21].

В терапии пациентов со СпА широко применяется низкочастотный ультразвук (НУЗ) (v=22 и 44 кГц) [14,32], который обусловливает более значительный противовоспалительный эффект по сравнению с высокочастотным УЗ [21, 25]. В.Д. Григорьева и соавт. первыми предожили способ терапии этой группы пациентов с использованием НУЗ (Патент на изобретение № 2191050) [36].

Наиболее часто в терапии пациентов применяют ультрафонофорез гидрокортизона (УФФГ). Введенный при помощи УЗ гидрокортизон оказывает выраженное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие [14, 21].

Применение УФФГ с радонотерапией способствует уменьшению болевого синдрома в суставах и позвоночнике, уменьшению утренней скованности, увеличению амплитуды движений и коррекции иммунных нарушений. У 30% пациентов, получивших этот комплекс, снизился суммарный индекс активности (СИА) с исходной высокой до низкой степени [23, 32].

В терапии энтезопатий пяточных областей у пациентов со СпА было проведено сравнительное исследование эффективности локальных инъекций кортикостероидов (гидрокортизон, бетаметазон), УФФГ, синусоидально-модулированных токов (СМТ) и лазерной терапии. Результативность действия УФФГ превосходила эффект СМТ и лазеротерапии, по терапевтическому эффекту УФФГ уступал только периартикулярному введению кортикостероидов.

Использование НУЗ и УФФГ улучшает состояние у 60% пациентов, что было сопоставимо с эффективностью медикаментозной симптоматической терапии (улучшение у 50% пациентов). Благодаря применению НУЗ и УФФГ удалось снизить число болезненных и припухших суставов, энтезисов, уменьшить боль в позвоночнике, увеличить подвижность позвоночника, снизить клиническо-лабораторную активность заболевания [32, 36].

Комплексная терапия СпА с применением аппаратной физиотерапии (ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ), радона и пелоидов разных температур существенно повышает эффективность проводимой терапии, что отражается в повышении качества жизни пациентов, уменьшении дозы применяемых НПВП у 13—24% пациентов и пролонгировании продолжительности клинического эффекта до 8—12 мес [12, 23, 32].

В последние десятилетия в терапии пациентов с АС активно развивается локальное или общее применение холода — общей воздушной криотерапии (ОВКТ) [21, 37]. Применение ОВКТ (при температуре от –55 до –120 °С) уменьшает воспаление в суставах, позвоночнике и энтезисах, снижает интенсивность болевого синдрома, уменьшает скованность в позвоночнике [14, 20]. ОВКТ хорошо сочетается с лечебной физкультурой, что увеличивает эффективность метода [20, 38]. Исследованиями ряда авторов были установлены противовоспалительный, обезболивающий, миорелаксирующий, седативный и иммуномодулирующий эффекты ОВКТ [39]. После окончания курса ОВКТ положительные эффекты сохраняются в течение полугода [14, 37]. Работа отечественных исследователей с применением ОВКТ в терапии пациентов с АС показала уменьшение боли в позвоночнике по ВАШ на 50%, в тазобедренных суставах — на 61%, снижение индексов ВАSDAI — на 43%, ВАSFI — на 31%, индекса подвижности позвоночника BASMI — на 27%, показателей функционального мышечного тестирования — на 28%, повышения качества жизни пациентов — на 14% и индивидуальной количественной оценки состояния здоровья — на 22% [20, 38].

В комплексной терапии пациентов со СпА рекомендовано использование массажа [10, 14, 21, 25].

В литературе последних лет отмечено положительное действие применения сочетанных методов нефармакологической терапии, которое было показано в исследованиях, заключавшихся в применении лечебной гимнастики и массажа в сочетании с постизометрической релаксацией мышц или с ОВКТ [40—42]. Так, у пациентов с АС, которые получали комплексную терапию, включающую постизометрическую релаксацию мышц, было установлено уменьшение болевого синдрома на 45%, улучшение физического функционирования на 28%, улучшение экскурсии грудной клетки на 1,5—2 см в 30% случаев и улучшение качества жизни, оцененной по результатам теста Освестри, на 32%[42].

Пациентов с АС после стационарного или амбулаторного этапа терапии рекомендовано направлять в специализированные санатории и на курорты с целью их адаптации и возвращения к трудовой и профессиональной деятельности. Был показан хороший терапевтический эффект при назначении пациентам радоновых ванн, подводного массажа и занятий лечебной физкультурой в бассейне в условиях санатория [10].

В последние годы все большее число ревматологов отмечают необходимость применения физиотерапевтических технологий в терапии пациентов со СпА и АС, в частности. Проведенный опрос экспертов ASAS из 53 стран об эффективности физиотерапии у пациентов с АС показал, что примерно 90% экспертов признают эффективность бальнеотерапии, лечебной физкультуры и аппаратной физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов, но только 33% опрошенных считают, что эффективность такой терапии доказана на высоком уровне [43].

В настоящее время только систематические занятия лечебной физкультурой имеют уровень доказательности А в улучшении течения и прогноза болезни. Применение в нефармакологической терапии пациентов с АС ЧЭНС, акупунктуры, мануальной терапии и гидротерапии имеет низкий уровень доказательности (D) [3].

Анализ литературы указывает на необходимость проведения дальнейших исследований для установления уровня доказательности действия физиотерапии при СпА и АС, в частности.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день терапия пациентов со СпА остается одной из наиболее сложных проблем современной ревматологии. Ее актуальность обусловлена высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста, прогрессирующим течением заболевания и ранней инвалидизацией. Терапию пациентов со СпА проводят на протяжении всей жизни пациентов, ее основу составляет сочетание фармакологических и нефармакологических методов.

Анализ данных литературы свидетельствует о существовании достаточно большого количества публикаций, подтверждающих целесообразность применения физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов со СпА. Показано, что комплексный подход в терапии этой группы пациентов обеспечивает наибольшую эффективность. Однако работ, посвященных применению физиотерапии у пациентов со СпА, с высоким уровнем доказательности явно недостаточно. Остаются нерешенными вопросы, связанные с утверждениями клинических рекомендаций по терапии физическими факторами, особенностями применения физиотерапии в зависимости от степени активности и этапа медицинской реабилитации. Разработка и утверждение клинических рекомендаций по применению физических факторов в комплексной терапии пациентов со СпА является одной из актуальных задач современной ревматологии и медицинской реабилитации.

Дополнительная информация

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Г.Р. Ахунова; сбор и обработка материалов — Р.Р. Ахунова; анализ полученных данных — Р.Р. Ахунова; написание текста — Р.Р. Ахунова; редактирование текста — Р.Р. Ахунова, Г.Р. Ахунова; утверждение итогового варианта текста — Р.Р. Ахунова, Р.А. Бодрова, Г.Р. Ахунова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Дубинина Т.В., Эрдес Ш. Воспалительная боль в нижней части спины в ранней диагностике спондилоартритов. Научно-практическая ревматология. 2014;4:55-73.

Dubinina TV, Erdes S. Inflammatory pain in the lower back in the early diagnosis of spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2014;4:55-73. (In Russ.).

2. Пономаренко Г.Н. Медицинская реабилитация. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Ponomarenko GN. Medical rehabilitation. Textbook. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

3. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Насонова Е.Л. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Russian clinical guidelines. Rheumatology. Ed. Nasonov E.L. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

4. Злобина Т.И., Калягин А.Н. Ранняя диагностика спондилоартритов. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2016;7:47-52.

Zlobina TI, Kalyagin AN. Early diagnosis of spondyloarthritis. Siberian Medical Journal (Irkutsk). 2016;7:47-52. (In Russ.).

5. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Демина А.Б., Румянцева О.А., Агафонова Е.М., Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф. Анкилозирующий спондилит и нерентгенологический аксиальный спондилоартрит: две стадии одной болезни? Терапевтический архив. 2017;5:33-37.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Demin AB, Rumyanceva OA, Agafonova EM, Smirnov AV, Erdes ShF Ankylosing spondylitis and non-X-ray axialspondylitis: two stages of the same disease? Therapeutic archive. 2017;5:33-37. (In Russ.).

6. Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2017;390(10089):73-84.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31591-4

7. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. Влияние частоты приема нестероидных противовоспалительных препаратов на рентгенологическое прогрессирование сакроилиита у пациентов с ранним аксиальным спондилоартритом. Научно-практическая ревматология. 2018;56(3):346-350.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Erdes ShF. The effect of the frequency of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the X-ray progression of sacroiliitis in patients with early axial spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2018;56(3):346-350. (In Russ.).

8. Колотова Г.Б., Кузнецова Н.А. Качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник статей. Уральский медицинский журнал. 2012;9(101):96-101.

Kolotova GB, Kuznetsova NA Quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Digest of articles. Ural Medical Journal. 2012;9(101):96-101. (In Russ.).

9. Дубинина Т.В, Подряднова М.В., Красненко С.О., Эрдес Ш.Ф. Лечебная физкультура при анкилозирующем спондилите: рекомендации и реальность. Научно-практическая ревматология. 2014;52(2):187-191.

Dubinina TV, Podryadnova MV, Krasnenko SO, Erdes ShF. Therapeutic physical training in ankylosing spondylitis: recommendations and reality. Scientific and practical rheumatology. 2014;52(2):187-191. (In Russ.).

10. Осипок Н.В., Горяев Ю.А., Григорьева Т.В., Стельмах Ю.Л., Батыгова М.Я. Реабилитация больных анкилозирующим спондилитом. Сибирский медицинский журнал. 2011;7:34-37.

Osipok NV, GoryaevYuA, Grigorieva TV, Stel’mah YuL, Batygova MYa. Rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Siberian Medical Journal. 2011;7:34-37. (In Russ.).

11. Ребров А.П., Акулова А.И., Гайдукова И.З. Паллиативная помощь при спондилоартритах — есть ли в ней потребность? Научно-практическая ревматология. 2015;53(2):220-224.

Rebrov AP, Akulova AI, Gaidukova IZ. Palliative care for spondyarthritis — is there a need for it? Scientific and practical rheumatology. 2015;53(2):220-224. (In Russ.).

12. Барнацкий В.В. Комбинированное применение радоно- и пелоидотерапии в реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2011;5:12-16.

Barnatsky VV. Combined use of radon and pelotherapy in the rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2011;5:12-16. (In Russ.).

13. Passalent L.A. Physiotherapy for ankylosing spondylitis: evidence and application. Curr Opin Rheumatol. 2011;23(2):142-147.

https://doi.org/10.1097/BOR.0b013e328342273a

14. Куликов А.Г., Орел А.М., Табиев В.И. Физические факторы в реабилитации пациентов с анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2012;2:40-47.

Kulikov AG, Orel AM, Tabiev VI. Physical factors in the rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2012;2:40-47. (In Russ.).

15. Kjeken I, Bø I, Rønningen A, et al. A three-week multidisciplinary in-patient rehabilitation programme had positive long-term effects in patients with ankylosing spondylitis: randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2013;45(3):260-7.

https://doi.org/10.2340/16501977-1078

16. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Bogolyubov VM, Ponomarenko GN. General physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

17. Разумов А.Н., Пурига А.О., Юрова О.В. Современные возможности радонотерапии в медицинской реабилитации пациентов. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;4:54-60.

Razumov AN, Puriga AO, Yurova OV. Modern possibilities of radon therapy in the medical rehabilitation of patients. Questions of balneology, physiotherapy and medicl physical culture. 2015;4:54-60. (In Russ.).

18. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Черкашина И.В., Шилова Л.Н., Емельянов Н.И., Александров А.В. Динамика отдельных характеристик психостатуса больных анкилозирующим спондилитом под влиянием хрономагнитотерапии. Современные проблемы науки и образования. 2015;3:254. Дата обращения: 16.05.19.

Oross IV, Nenasheva NV, Cherkashina IV, Shilova LN, Emel’yanov NI, Aleksandrov AV. Dynamics of individual characteristics of psychostatic state in patients with ankylosing spondylitis under theinfluence of chronomagnetherapy. Modern problems of science and education. 2015;3:254. Accessdate: 16.05.19. (In Russ.).

https://science-education.ru/ru/article/view?id=20253

19. Del Rosso A, Maddali-Bongi S. Mind body therapies in rehabilitation of patients with rheumatic diseases. Complement Ther Clin Pract. 2016;22:80-86.

https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2015.12.005

20. Куликов А.Г., Табиев В.И. Анкилозирующий спондилит: новые подходы к восстановительному лечению. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016;15(2):91-96.

Kulikov AG, Tabiev VI Ankylosing Spondylitis: New Approachest of Rehabilitation. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2016;15(2):91-96. (In Russ.).

21. Медицинская реабилитация. Под ред. Боголюбова В.М. Книга II. М.: Бином; 2010.

Medical rehabilitation. Ed. Bogolyubov V.M. Book II. M.: Binom; 2010. (In Russ.).

22. Codish S, Dobrovinsky S, Abu Shakra M et al. Spa therapy for ankylosing spondylitis at the Dead Sea. Isr Med Assoc J. 2005;7:443-446.

23. Барнацкий В.В. Радонотерапия в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Открытое контролируемое исследование. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2009;4:9-12.

Barnatsky VV Radon therapy in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Open controlled study. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2009;4:9-12. (In Russ.).

24. Шляпак Е.А., Усачева Е.В., Заводская Г.С. Реактивные артриты: принципы этапного лечения. В кн.: Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения. Пятигорск. 1996.

Shlyapak EA, Usacheva EV, Zavodskaya GS. Reactive arthritis: principles of staged treatment. Inthebook: Effective nessof sanatorium-resort prevention, treatment and rehabilitation of patients in the system of publichealth care. Pyatigorsk. 1996. (In Russ.).

25. Физиотерапия и курортология. В 3 т. Под. ред. Боголюбова В.М. М.: Бином; 2018.

Physiotherapy and balneology. In 3 tons. Under. ed. Bogolyubov V.M. M.: Binom; 2018. (In Russ.).

26. Григорьева В.Д., Барнацкий В.В. Применение суховоздушных радоновых ванн в лечении больных реактивным артритом. Вопросы курортологии. 1998;4:11-15.

Grigorieva VD, Barnatsky VV. The use of dry air radon bath sin the treatment of patients with reactive arthritis. Questions of balneology. 1998; 4:11-15. (In Russ.).

27. Shehata M, Schwarzmeier JD, Hilgarth M et al. Effect of combined spa- exercise therapy on circulating TGF-betal levels in patients with ankylosing spondylitis. Wien Klin Wochenschr. 2006;118(9-10):266-72.

28. Kolarz G. Critical approach to spa treatment in rheumatic diseases. Rheumatol, in Europe. 1995;24(4):144-146.

29. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. Под ред. Понамаренко Г.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Physical and rehabilitation medicine: national leadership. Ed. Ponamarenko G.N. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

30. Gemignani G, Olivieri I, Ruju G et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation in ankylosing spondylitis: a double-blind study. Arthritis Rheum. 1991;34:788-799.

31. Никонова Л.В., Фатихов Р.Г. Анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева—Штрюмпеля—Мари). Современные аспекты микрогемоциркуляции и периферического кровотока. Физиотерапия. Восстановительная медицина. Метод. рекомендации. Казань: КГМУ; 2001.

Nikonova LV, Fatikhov RG. Ankylosing spondyloarthritis (Ankylosing spondylitis—Strumpel—Marie). Modern aspects of microhemocirculation and peripheral blood flow. Physiotherapy. Regenerative medicine. Method. recommendations. Kazan: KSMU; 2001. (In Russ.).

32. Барнацкий В.В. Эффективность применения электромагнитных полей дециметрового диапазона, низкочастотного ультразвука, ультрафонофореза гидрокортизона в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами: открытое контролируемое исследование. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2009;1:13-18.

Barnatsky VV. Efficiency of application of the electromagnetic fields of the decimet errange, low-frequency ultrasound, hydrocortisone eultraphonophoresis in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: an open controlled study. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2009;1:13-18. (In Russ).

33. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Александров А.В., Александрова Н.В., Зборовская И.А. Влияние общей магнитотерапии на качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Oross IV, Nenasheva NV, Alexanrov AV, Aleksanrova NV, Zborovskaya IA. The influence of general magnetic therapy on the quality of life of patients with ankylosing spondylitis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

34. Сулейманова Г.П., Грехов Р.А., Харченко С.А. Оценка лечебного воздействия структурно-резонансной электромагнитной терапии у больных анкилозирующим спондилоартритом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Suleymanova GP, Grekhov RA, Kharchenko SA. Evaluation of the therapeutic effects of structural resonance electromagnetic therapy in patients with ankylosing spondyloarthritis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

35. Васильева Л.В., Евстратова Е.Ф., Никитин А.В., Бурдина Н.С., Барсукова Н.А. Лечение больных анкилозирующим спондилитом низкоинтенсивным лазерным излучением. Научно-практическая ревматология. 2016;54(1):110.

Vasilyeva LV, Evstratova EF, Nikitin AV, Burdina N.S., Barsukova N.A. Treatment of patients with ankylosing spondylitis with low-intensity laser radiation. Scientific and practical rheumatology. 2016;54(1):110. (In Russ.).

36. Барнацкий В.В. Медицинская реабилитация больных серонегативными спондилоартритами: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2008.

Barnatsky VV. Medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: Dis. ... d-ra. med. nauk. M. 2008. (In Russ.).

37. Stanek A, Cholewka A, Gadula J et al. Can Whole-Body Cryotherapy with Subsequent Kinesiotherapy Procedures in Closed Type Cryogenic Chamber Improve BASDAI, BASFI, and Some Spine Mobility Parame-ters and Decrease Pain Intensity in Patients with Ankylosing Spondylitis? Bio Med Research International. 2015;404259.

https://doi.org/10.1155/2015/404259

38. Куликов А.Г., Табиев В.И. Роль общей криотерапии в коррекции клинико-функциональных нарушений у больных анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2014;5:22-26.

Kulikov AG, Tabiev VI. The role of general cryotherapy in the correction of clinical and functional disorders in patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2014;5:22-26. (In Russ.).

39. Ziemann E, Olek RA, Grzywacz T, Kaczor JJ, Antosiewicz J, Skrobot W, Kujach S, Laskowski R. Whole-body cryostimulation as an effective way of reducing exercise-induced inflammation and blood cholesterol in young men. European Cytokine Network. 2014;25(1):14-23.

40. Куликов А.Г., Табиев В.И., Рассулова М.А. Мышечные нарушения при анкилозирующем спондилите и их коррекция с помощью общей криотерапии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;5:18-24.

Kulikov AG, Tabiev VI, Rassulova MA. Muscular disorders in ankylosing spondylitis and the ircorrection using general cryotherapy. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2015;5:18-24. (In Russ.).

41. Вершинин Е.Г., Замарина О.В., Зенкина С.И., Муравьева Н.А., Сиверчук В.Ю. Сочетанный метод восстановления дыхательного стереотипа у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2016;2:49-53.

Vershinin EG, Zamarina OV, Zenkina SI, Murav’eva NA, Siverchuk VYu. A combined method of restoring the respiratory stereotype in patients with ankylosing spondylarthritis. Volgograd Scientific Medical Journal. 2016;2:49-53. (In Russ.).

42. Табиев В.И. Общая криотерапия в комплексном восстановительном лечении анкилозирующего спондилита: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2017.

Tabiev VI. General cryotherapy in the complex rehabilitation treatment of ankylosing spondylitis: Dis. ... kand. med. nauk. M. 2017. (In Russ.).

43. Mihai B, Van der Linden S, De Bie R et al. Experts’ beliefs on physiotherapy for patients with ankylosing spondylitis and assessment of their knowledge on published evidence in the field. Results of a questionnaire among international ASAS members. Eura Medicophys. 2005;41(2):149-153.

Поступила 26.07.2019

Received 26.07.2019

Принята в печать 03.11.2019

Accepted 03.11.2019

Спондилоартриты (СпА) — группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующаяся общими клиническими, рентгенологическими/МРТ признаками и генетическими особенностями [1—3].

Исходя из клинической картины, СпА разделяют на две группы: аксиальный СпА, характеризующийся преимущественным поражением осевого скелета, и периферический СпА, преимущественно поражающий периферические суставы [3—5].

В группу аксиальных СпА входит анкилозирующий спондилит (АС), при котором имеются очевидные структурные изменения в крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике, и нерентгенологический аксиальный СпА, при котором такие изменения не выявляются. Периферический СпА включает псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), артрит при воспалительных заболеваниях кишечника и недифференцированный СпА [1, 3, 4, 6, 7].

Среди ревматических болезней, приводящих к временной или стойкой потере трудоспособности и низкому качеству жизни пациентов, СпА занимают 2-е место (по данным литературы, от 0,2 до 1,9%) [2, 3, 8, 9]. Кроме того, 37,2% пациентов со СпА нуждаются в реабилитации, 2,7% пациентов — в паллиативной медицинской помощи [10, 11].

Международное общество по оценке СпА (Assessment of SpondyloArthritis international Society — ASAS) рекомендует на протяжении всей жизни пациента проводить терапию СпА, основанную на сочетании фармакологических и нефармакологических методов. Образовательные программы и регулярные занятия лечебной физкультурой являются ключевыми звеньями нефармакологического метода [3, 9].

Среди лечебных физических факторов, применяемых в терапии пациентов со СпА, главными являются природные и преформированные (аппаратные) факторы. По данным различных исследований, применение физических факторов приводит к повышению качества жизни пациентов [2, 12—16, 17—21]. Из природных физических факторов благоприятное действие на пациентов со СпА оказывает климатотерапия. Под влиянием климатотерапевтических факторов у пациентов со СпА на 43% уменьшалась интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), на 20% — продолжительность утренней скованности и общая клиническая активность; увеличивалась амплитуда движений в позвоночнике, грудной клетке, улучшался функциональный статус пациентов на 6%, повышалось качество жизни, согласно Ноттингемскому профилю здоровья (Nottingham Health Profile — NHP), Стенфордскому опроснику состояния здоровья (Health Assessment Questionnaire — HAQ) и опроснику для оценки качества жизни (The Short Form-36 Health Status Questionnaire — SF-36) [22].

В многочисленных исследованиях была показана целесообразность применения бальнеотерапии в комплексе с другими методами нефармакологической терапии, в частности терапии минеральными, сероводородными, радоновыми, йодобромными и азотными ваннами [12, 14, 17, 21, 23].

По данным отечественных исследователей, наз-начение сероводородных ванн пациентам с постэнтероколитическим и урогенным РеА с преобладанием пролиферативных изменений в суставах было эффективным только у ¹/₃ пациентов, несмотря на то что пациентам с постэнтероколитическим артритом дополнительно назначался прием минеральной воды, а пациентам с урогенным артритом — грязевые ректальные тампоны и кишечные промывания [24]. По данным S. Codish и соавт. [22], у пациентов с АС, получавших сероводородные ванны и грязелечение, отмечались снижение общей клинической активности заболевания на 20% по индексу активности BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), уменьшение интенсивности болевого синдрома в целом и боли в позвоночнике по ВАШ на 40%, а также улучшение качества жизни по опроснику SF-36.

Радонотерапия является одним из высокоэффективных методов терапии пациентов со СпА [12, 17, 21, 23]. В литературе имеется достаточное количество публикаций, подтверждающих эффективность радонотерапии у пациентов с АС [10, 12, 23, 25]. Эффективность радонотерапии также была установлена и при других СпА. Так, применение суховоздушных радоновых ванн (СРВ) и водных радоновых ванн (ВРВ) у пациентов с РеА оказывало противовоспалительное и анальгезирующее действие, что приводило к уменьшению артралгий, снижению выраженности воспалительных явлений в суставах и периартикулярных тканях, способствовало улучшению двигательной функции суставов и позвоночника в 80% случаев [26]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов со СпА, получавших радонотерапию, исследователи связывают с иммуномодулирующим действием радоновых процедур [21, 26—28].

Комбинированная терапия пациентов с АС, включающая спелеотерапию в термальных штольнях с низким содержанием радона и лечебную физкультуру, способствовала увеличению концентрации цитокина TGF-pi. Зарубежными исследователями было отмечено улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС, получавших спелеотерапию в термальных штольнях с малой концентрацией радона (4,5 нКи/л; 0,2 кБк/л), температурой 37,0—41,5 °С и влажностью 70—95%, что связано с участием антиоксидантной системы в виде понижения активности «дыхательного взрыва» нейтрофилов, циркулирующих в крови. Однако уровень ИЛ-1, растворимого рецептора ИЛ-2 и неоптерина, Т-лимфоцитов (CD3+) и их субпопуляций (CD4+/CD8+) достоверно не изменялись [28].

В.В. Барнацким [23] было проведено детальное исследование влияния различных технологий радонотерапии на клинические проявления СпА. Автором был предложен алгоритм назначения различных технологий радонотерапии пациентам со СпА в зависимости от нозологии, клинико-лабораторной активности болезни и функционального статуса пациентов. Результаты исследования показали, что радонотерапия в комплексном лечении пациентов со СпА приводит к улучшению состояния в 64% случаев, что на 14% превосходит эффект стандартной монофармакотерапии. Радонотерапия эффективна в лечении периферического артрита, энтезита, улучшает состояние иммунной системы и улучшает качество жизни пациентов.

Другим широко известным и применяемым в терапии СпА физическим фактором является пелоидотерапия (ПТ) [14, 21, 29]. Приоритет в этом направлении принадлежит отечественным исследователям [10, 16]. ПТ показана пациентам с АС в неактивную фазу, имеющим изменения в мышечной системе, нередко — выраженные деформации суставов и позвоночника [21]. ПТ эффективна при воспалении периферических суставов и энтезисов при локальном применении (температура 38—40 °С, продолжительность воздействия 10—20 мин) [29]. Общая ПТ высоких температур не рекомендована в связи с высоким риском увеличения клинической активности АС [21]. Ряд авторов показали эффективность ПТ у 67% пациентов со СпА, при этом она была выше на 17% по сравнению с фармакотерапией. Лечебный эффект ПТ проявляется уменьшением клинической активности СпА и интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и суставах, уменьшением воспаления в суставах, периартикулярных тканях и позвоночнике, увеличением амплитуды движения в позвоночнике. Эффективность ПТ выше у пациентов с низкой активностью СпА (71%), чем при высокой активности заболевания (56%) [12].

Отечественными авторами была предложена методика ПТ низкими температурами (22—24 °С) при заболеваниях суставов [10]. У 82% пациентов с низкой активностью СпА частота развития улучшения, согласно критериям ASAS 20, при применении ПТ низкими температурами превышала частоту развития улучшения на 28% по сравнению с аппликацией пелоидов высоких температур. У 56% пациентов с высокой активностью СпА частота развития улучшения при использовании этих технологий была невысокой и примерно одинаковой, значимо не отличалась от эффективности медикаментозной терапии [12]. Результаты исследований показали эффективность аппликаций пелоидов низких температур у пациентов со СпА, которые оказывали более выраженное противовоспалительное и анальгетическое действие при периферических артритах [12], и аппликаций пелоидов высоких температур (38—40 °С), оказывающих положительное влияние на подвижность поз-воночника [12].

Интересные данные были получены при комплексном применении радоновых ванн и ПТ низких температур при РеА и АС с преимущественным поражением периферических суставов (АСПС). Было установлено снижение активности заболевания, уменьшение интенсивности болевого синдрома, увеличение амплитуды движений в суставах, в позвоночнике и улучшение качества жизни пациентов. После завершения комплекса терапии улучшение отмечалось у 85% пациентов, согласно критериям ASAS 20, и у 75% пациентов, согласно критериям BASDAI 20 [12].

Применение аппаратных физических методов в последнее время встречается чаще в исследованиях отечественных авторов. Импульсные токи низкой частоты используются в терапии пациентов со СпА.

Эффективность импульсного, переменного и пос-тоянного электрического тока в терапии пациентов со СпА показана в работе ряда авторов [30]. Зарубежные исследователи чаще применяют чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС; Transcutaneous electrical nerve stimulation — TENS) у пациентов с AC. Курсовое 3-недельное применение ЧЭНС приводит к достоверному снижению интенсивности боли, однако статистически значимые различия в эффективности терапии у пациентов, которые получали ЧЭНС, по сравнению с группой контроля, в работе показаны не были [30].

Среди методов высокочастотной электротерапии известны индуктотермия, ультравысокочастотная и дециметроволновая терапия [14, 21, 25]. Применение электромагнитных полей дециметрового диапазона волн (ЭМП ДМВ) в терапии пациентов с АС независимо от формы заболевания способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и грудной клетке, снижению интенсивности болей в периферических суставах, увеличению амплитуды движений в позвоночнике, уменьшению общей клинической активности [21, 31]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС связано с улучшением микроциркуляции и периферического кровотока, противовоспалительным и иммунокорригирующим действием ЭМП ДМВ-терапии [31]. Назначение ЭМП ДМВ (v=460 МГц, l=65,0 см) пациентам с АС на область проекции надпочечников (Th10-L2) способствует стимуляции глюкокортикоидной функции коры надпочечников [21].

Применение ЭМП ДМВ приводит к улучшению состояния у 57% пациентов со СпА, что сравнимо с монофармакотерапией (улучшение у 50% пациентов) [32]. Было показано, что ЭМП ДМВ оказывают более значимое противовоспалительное действие по сравнению со стандартной фармакотерапией, снижают выраженность воспаления позвоночника, периферических суставов, энтезисов, увеличивают амплитуду движений в позвоночнике. Клинический эффект этого метода физиотерапии у пациентов со СпА сохраняется в течение 1—5 мес [32]. Некоторые авторы рекомендуют использовать у пациентов со СпА электромагнитные поля сантиметрового диапазона волн (ЭМП СМВ) (v=2375 МГц, l=2,6 см; v=2450±50 МГц, l=12,2 см) [21, 31] с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения клинических показателей заболевания [31]. В медицинской литературе сообщается о применении у пациентов с АС электрического поля ультравысокой (v=27,12 МГц, v=40,68 МГц) частоты (ЭП УВЧ) [21]. Применение ЭП УВЧ приводит к активации Т-лимфоцитов, нормализации гормонального дисбаланса у пациентов с АС с преимущественным поражением позвоночника (АСПП) АСПП и АСПС с минимальной и средней степенью активности болезни и к улучшению клинических показателей в результате стимуляции иммунитета и неспецифической резистентности организма [21].

В терапии пациентов с АС достаточно давно используется индуктотермия в связи с ее обезболивающим, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Назначение индуктотермии на область позвоночника, периферических суставов, проекции надпочечников (Тh 10-L2) (v=13,6 МГц) способствует увеличению подвижности позвоночника и суставов, улучшению клинической симптоматики у этой категории пациентов [14, 21].

К физическим факторам, рекомендованным в качестве нефармакологической терапии пациентов с АС, относится и магнитотерапия [14, 25]. В оте-чественных исследованиях были показаны лечебные возможности переменного магнитного поля низкой частоты (ПеМП НЧ) (v=50 Гц, максимальная магнитная индукция — 25 мТл) у пациентов с АСПП и АСПС независимо от степени активности и наличия висцеральных поражений. Под влиянием ПеМП НЧ у пациентов отмечается уменьшение болевого синдрома, снижение продолжительности утренней скованности, увеличение амплитуды движений в позвоночнике и суставах, улучшение микроциркуляции и периферического кровотока [31]. Под воздействием общей магнитотерапии у пациентов с АС происходит увеличение показателей физического функционирования и общего состояния здоровья, снижение индекса состояния здоровья по опроснику HAQ, повышение индекса по опроснику SF-36 в сравнении с пациентами, получающими только стандартную фармакотерапию [33].

В ряде исследований была изучена эффективность структурно-резонансной электромагнитной терапии (СРЭМТ) в комплексном лечении 72 пациентов с идиопатическим АС [34]. Пациенты были разделены на три группы (основная, контрольная и плацебо). В результате 20 пациентов основной группы на фоне медикаментозной терапии получали ежедневные процедуры СРЭМТ продолжительностью 43 мин на аппарате РЕМАТЕРП. В контрольную группу вошли 30 пациентов, которым была назначена аналогичная медикаментозная терапия [34]. В группу плацебо были включены 22 пациента, которым применяли медикаментозную терапию и СРЭМТ (в отключенном режиме). В среднем для достижения стойкого клинического улучшения курс СРЭМТ-терапии составлял 10—12 ежедневных процедур. У всех пациентов отмечалась статистически значимая динамика индекса активности BASDAI, однако в основной группе эти изменения соответствовали 19,7 балла, в контрольной — 9,5, в группе плацебо — 9,1, что являлось свидетельством умеренного эффекта проводимой противоревматической терапии. Также была зафиксирована значимая динамика функционального индекса BASFI, при этом в основной группе достоверность изменений индексов была больше, чем в других двух группах. Оценка эффективности терапии по критериям ASAS 20 в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной группе и группе плацебо. Исследование показало, что дополнительное применение СРЭМТ в комплексном лечении пациентов с АС способствовало повышению эффективности проводимой терапии, в частности, уменьшению выраженности болевого и суставного синдромов [34].

В терапии пациентов с АС на протяжении многих лет широко применяется лазерное излучение низкой интенсивности (НИЛИ) красного (l=0,6 мкм) и инфракрасного (l=0,9 мкм) диапазонов [14, 29, 31, 35]. В работах многих авторов у пациентов с АС и РеА, получавших НИЛИ, были отмечены благоприятная динамика вертебрального и суставного синдромов, улучшение микроциркуляции, снижение лабораторной активности воспаления, иммунокорригирующее действие этого физического фактора [30, 35]. Было установлено снижение интенсивности ночной боли в позвоночнике на 22 мм (по ВАШ), боли в течение суток (по ВАШ), снижение индекса активности BASDAY на 2,5 единицы в сравнении с исходным значением и показателями пациентов с АС, получавших только стандартную терапию, а также сокращение сроков временной нетрудоспособности на 7 дней. Улучшение течения АС авторы объясняют выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием НИЛИ и потенцированием НИЛИ действия НПВП [35].

Широкое распространение в лечении пациентов с АС получила ультразвуковая терапия [10, 14, 21, 29]. Применению ультразвука (УЗ), механических колебаний ультравысокой частоты (v=20—3000 кГц) в терапии пациентов со СпА посвящено достаточно большое количество публикаций [21, 29]. Установлено, что под влиянием УЗ (v=880 кГц) у пациентов со СпА отмечаются снижение клинико-лабораторной активности заболевания и улучшение иммунологических показателей [21].

В терапии пациентов со СпА широко применяется низкочастотный ультразвук (НУЗ) (v=22 и 44 кГц) [14,32], который обусловливает более значительный противовоспалительный эффект по сравнению с высокочастотным УЗ [21, 25]. В.Д. Григорьева и соавт. первыми предожили способ терапии этой группы пациентов с использованием НУЗ (Патент на изобретение № 2191050) [36].

Наиболее часто в терапии пациентов применяют ультрафонофорез гидрокортизона (УФФГ). Введенный при помощи УЗ гидрокортизон оказывает выраженное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие [14, 21].

Применение УФФГ с радонотерапией способствует уменьшению болевого синдрома в суставах и позвоночнике, уменьшению утренней скованности, увеличению амплитуды движений и коррекции иммунных нарушений. У 30% пациентов, получивших этот комплекс, снизился суммарный индекс активности (СИА) с исходной высокой до низкой степени [23, 32].

В терапии энтезопатий пяточных областей у пациентов со СпА было проведено сравнительное исследование эффективности локальных инъекций кортикостероидов (гидрокортизон, бетаметазон), УФФГ, синусоидально-модулированных токов (СМТ) и лазерной терапии. Результативность действия УФФГ превосходила эффект СМТ и лазеротерапии, по терапевтическому эффекту УФФГ уступал только периартикулярному введению кортикостероидов.

Использование НУЗ и УФФГ улучшает состояние у 60% пациентов, что было сопоставимо с эффективностью медикаментозной симптоматической терапии (улучшение у 50% пациентов). Благодаря применению НУЗ и УФФГ удалось снизить число болезненных и припухших суставов, энтезисов, уменьшить боль в позвоночнике, увеличить подвижность позвоночника, снизить клиническо-лабораторную активность заболевания [32, 36].

Комплексная терапия СпА с применением аппаратной физиотерапии (ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ), радона и пелоидов разных температур существенно повышает эффективность проводимой терапии, что отражается в повышении качества жизни пациентов, уменьшении дозы применяемых НПВП у 13—24% пациентов и пролонгировании продолжительности клинического эффекта до 8—12 мес [12, 23, 32].

В последние десятилетия в терапии пациентов с АС активно развивается локальное или общее применение холода — общей воздушной криотерапии (ОВКТ) [21, 37]. Применение ОВКТ (при температуре от –55 до –120 °С) уменьшает воспаление в суставах, позвоночнике и энтезисах, снижает интенсивность болевого синдрома, уменьшает скованность в позвоночнике [14, 20]. ОВКТ хорошо сочетается с лечебной физкультурой, что увеличивает эффективность метода [20, 38]. Исследованиями ряда авторов были установлены противовоспалительный, обезболивающий, миорелаксирующий, седативный и иммуномодулирующий эффекты ОВКТ [39]. После окончания курса ОВКТ положительные эффекты сохраняются в течение полугода [14, 37]. Работа отечественных исследователей с применением ОВКТ в терапии пациентов с АС показала уменьшение боли в позвоночнике по ВАШ на 50%, в тазобедренных суставах — на 61%, снижение индексов ВАSDAI — на 43%, ВАSFI — на 31%, индекса подвижности позвоночника BASMI — на 27%, показателей функционального мышечного тестирования — на 28%, повышения качества жизни пациентов — на 14% и индивидуальной количественной оценки состояния здоровья — на 22% [20, 38].

В комплексной терапии пациентов со СпА рекомендовано использование массажа [10, 14, 21, 25].

В литературе последних лет отмечено положительное действие применения сочетанных методов нефармакологической терапии, которое было показано в исследованиях, заключавшихся в применении лечебной гимнастики и массажа в сочетании с постизометрической релаксацией мышц или с ОВКТ [40—42]. Так, у пациентов с АС, которые получали комплексную терапию, включающую постизометрическую релаксацию мышц, было установлено уменьшение болевого синдрома на 45%, улучшение физического функционирования на 28%, улучшение экскурсии грудной клетки на 1,5—2 см в 30% случаев и улучшение качества жизни, оцененной по результатам теста Освестри, на 32%[42].

Пациентов с АС после стационарного или амбулаторного этапа терапии рекомендовано направлять в специализированные санатории и на курорты с целью их адаптации и возвращения к трудовой и профессиональной деятельности. Был показан хороший терапевтический эффект при назначении пациентам радоновых ванн, подводного массажа и занятий лечебной физкультурой в бассейне в условиях санатория [10].

В последние годы все большее число ревматологов отмечают необходимость применения физиотерапевтических технологий в терапии пациентов со СпА и АС, в частности. Проведенный опрос экспертов ASAS из 53 стран об эффективности физиотерапии у пациентов с АС показал, что примерно 90% экспертов признают эффективность бальнеотерапии, лечебной физкультуры и аппаратной физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов, но только 33% опрошенных считают, что эффективность такой терапии доказана на высоком уровне [43].

В настоящее время только систематические занятия лечебной физкультурой имеют уровень доказательности А в улучшении течения и прогноза болезни. Применение в нефармакологической терапии пациентов с АС ЧЭНС, акупунктуры, мануальной терапии и гидротерапии имеет низкий уровень доказательности (D) [3].

Анализ литературы указывает на необходимость проведения дальнейших исследований для установления уровня доказательности действия физиотерапии при СпА и АС, в частности.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день терапия пациентов со СпА остается одной из наиболее сложных проблем современной ревматологии. Ее актуальность обусловлена высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста, прогрессирующим течением заболевания и ранней инвалидизацией. Терапию пациентов со СпА проводят на протяжении всей жизни пациентов, ее основу составляет сочетание фармакологических и нефармакологических методов.

Анализ данных литературы свидетельствует о существовании достаточно большого количества публикаций, подтверждающих целесообразность применения физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов со СпА. Показано, что комплексный подход в терапии этой группы пациентов обеспечивает наибольшую эффективность. Однако работ, посвященных применению физиотерапии у пациентов со СпА, с высоким уровнем доказательности явно недостаточно. Остаются нерешенными вопросы, связанные с утверждениями клинических рекомендаций по терапии физическими факторами, особенностями применения физиотерапии в зависимости от степени активности и этапа медицинской реабилитации. Разработка и утверждение клинических рекомендаций по применению физических факторов в комплексной терапии пациентов со СпА является одной из актуальных задач современной ревматологии и медицинской реабилитации.

Дополнительная информация

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Г.Р. Ахунова; сбор и обработка материалов — Р.Р. Ахунова; анализ полученных данных — Р.Р. Ахунова; написание текста — Р.Р. Ахунова; редактирование текста — Р.Р. Ахунова, Г.Р. Ахунова; утверждение итогового варианта текста — Р.Р. Ахунова, Р.А. Бодрова, Г.Р. Ахунова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Дубинина Т.В., Эрдес Ш. Воспалительная боль в нижней части спины в ранней диагностике спондилоартритов. Научно-практическая ревматология. 2014;4:55-73.

Dubinina TV, Erdes S. Inflammatory pain in the lower back in the early diagnosis of spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2014;4:55-73. (In Russ.).

2. Пономаренко Г.Н. Медицинская реабилитация. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Ponomarenko GN. Medical rehabilitation. Textbook. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

3. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Насонова Е.Л. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Russian clinical guidelines. Rheumatology. Ed. Nasonov E.L. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

4. Злобина Т.И., Калягин А.Н. Ранняя диагностика спондилоартритов. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2016;7:47-52.

Zlobina TI, Kalyagin AN. Early diagnosis of spondyloarthritis. Siberian Medical Journal (Irkutsk). 2016;7:47-52. (In Russ.).

5. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Демина А.Б., Румянцева О.А., Агафонова Е.М., Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф. Анкилозирующий спондилит и нерентгенологический аксиальный спондилоартрит: две стадии одной болезни? Терапевтический архив. 2017;5:33-37.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Demin AB, Rumyanceva OA, Agafonova EM, Smirnov AV, Erdes ShF Ankylosing spondylitis and non-X-ray axialspondylitis: two stages of the same disease? Therapeutic archive. 2017;5:33-37. (In Russ.).

6. Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2017;390(10089):73-84.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31591-4

7. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. Влияние частоты приема нестероидных противовоспалительных препаратов на рентгенологическое прогрессирование сакроилиита у пациентов с ранним аксиальным спондилоартритом. Научно-практическая ревматология. 2018;56(3):346-350.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Erdes ShF. The effect of the frequency of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the X-ray progression of sacroiliitis in patients with early axial spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2018;56(3):346-350. (In Russ.).

8. Колотова Г.Б., Кузнецова Н.А. Качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник статей. Уральский медицинский журнал. 2012;9(101):96-101.

Kolotova GB, Kuznetsova NA Quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Digest of articles. Ural Medical Journal. 2012;9(101):96-101. (In Russ.).

9. Дубинина Т.В, Подряднова М.В., Красненко С.О., Эрдес Ш.Ф. Лечебная физкультура при анкилозирующем спондилите: рекомендации и реальность. Научно-практическая ревматология. 2014;52(2):187-191.

Dubinina TV, Podryadnova MV, Krasnenko SO, Erdes ShF. Therapeutic physical training in ankylosing spondylitis: recommendations and reality. Scientific and practical rheumatology. 2014;52(2):187-191. (In Russ.).

10. Осипок Н.В., Горяев Ю.А., Григорьева Т.В., Стельмах Ю.Л., Батыгова М.Я. Реабилитация больных анкилозирующим спондилитом. Сибирский медицинский журнал. 2011;7:34-37.

Osipok NV, GoryaevYuA, Grigorieva TV, Stel’mah YuL, Batygova MYa. Rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Siberian Medical Journal. 2011;7:34-37. (In Russ.).

11. Ребров А.П., Акулова А.И., Гайдукова И.З. Паллиативная помощь при спондилоартритах — есть ли в ней потребность? Научно-практическая ревматология. 2015;53(2):220-224.

Rebrov AP, Akulova AI, Gaidukova IZ. Palliative care for spondyarthritis — is there a need for it? Scientific and practical rheumatology. 2015;53(2):220-224. (In Russ.).

12. Барнацкий В.В. Комбинированное применение радоно- и пелоидотерапии в реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2011;5:12-16.

Barnatsky VV. Combined use of radon and pelotherapy in the rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2011;5:12-16. (In Russ.).

13. Passalent L.A. Physiotherapy for ankylosing spondylitis: evidence and application. Curr Opin Rheumatol. 2011;23(2):142-147.

https://doi.org/10.1097/BOR.0b013e328342273a

14. Куликов А.Г., Орел А.М., Табиев В.И. Физические факторы в реабилитации пациентов с анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2012;2:40-47.

Kulikov AG, Orel AM, Tabiev VI. Physical factors in the rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2012;2:40-47. (In Russ.).

15. Kjeken I, Bø I, Rønningen A, et al. A three-week multidisciplinary in-patient rehabilitation programme had positive long-term effects in patients with ankylosing spondylitis: randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2013;45(3):260-7.

https://doi.org/10.2340/16501977-1078

16. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Bogolyubov VM, Ponomarenko GN. General physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

17. Разумов А.Н., Пурига А.О., Юрова О.В. Современные возможности радонотерапии в медицинской реабилитации пациентов. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;4:54-60.

Razumov AN, Puriga AO, Yurova OV. Modern possibilities of radon therapy in the medical rehabilitation of patients. Questions of balneology, physiotherapy and medicl physical culture. 2015;4:54-60. (In Russ.).

18. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Черкашина И.В., Шилова Л.Н., Емельянов Н.И., Александров А.В. Динамика отдельных характеристик психостатуса больных анкилозирующим спондилитом под влиянием хрономагнитотерапии. Современные проблемы науки и образования. 2015;3:254. Дата обращения: 16.05.19.

Oross IV, Nenasheva NV, Cherkashina IV, Shilova LN, Emel’yanov NI, Aleksandrov AV. Dynamics of individual characteristics of psychostatic state in patients with ankylosing spondylitis under theinfluence of chronomagnetherapy. Modern problems of science and education. 2015;3:254. Accessdate: 16.05.19. (In Russ.).

https://science-education.ru/ru/article/view?id=20253

19. Del Rosso A, Maddali-Bongi S. Mind body therapies in rehabilitation of patients with rheumatic diseases. Complement Ther Clin Pract. 2016;22:80-86.

https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2015.12.005

20. Куликов А.Г., Табиев В.И. Анкилозирующий спондилит: новые подходы к восстановительному лечению. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016;15(2):91-96.

Kulikov AG, Tabiev VI Ankylosing Spondylitis: New Approachest of Rehabilitation. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2016;15(2):91-96. (In Russ.).

21. Медицинская реабилитация. Под ред. Боголюбова В.М. Книга II. М.: Бином; 2010.

Medical rehabilitation. Ed. Bogolyubov V.M. Book II. M.: Binom; 2010. (In Russ.).

22. Codish S, Dobrovinsky S, Abu Shakra M et al. Spa therapy for ankylosing spondylitis at the Dead Sea. Isr Med Assoc J. 2005;7:443-446.

23. Барнацкий В.В. Радонотерапия в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Открытое контролируемое исследование. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2009;4:9-12.

Barnatsky VV Radon therapy in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Open controlled study. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2009;4:9-12. (In Russ.).

24. Шляпак Е.А., Усачева Е.В., Заводская Г.С. Реактивные артриты: принципы этапного лечения. В кн.: Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения. Пятигорск. 1996.

Shlyapak EA, Usacheva EV, Zavodskaya GS. Reactive arthritis: principles of staged treatment. Inthebook: Effective nessof sanatorium-resort prevention, treatment and rehabilitation of patients in the system of publichealth care. Pyatigorsk. 1996. (In Russ.).

25. Физиотерапия и курортология. В 3 т. Под. ред. Боголюбова В.М. М.: Бином; 2018.

Physiotherapy and balneology. In 3 tons. Under. ed. Bogolyubov V.M. M.: Binom; 2018. (In Russ.).

26. Григорьева В.Д., Барнацкий В.В. Применение суховоздушных радоновых ванн в лечении больных реактивным артритом. Вопросы курортологии. 1998;4:11-15.

Grigorieva VD, Barnatsky VV. The use of dry air radon bath sin the treatment of patients with reactive arthritis. Questions of balneology. 1998; 4:11-15. (In Russ.).

27. Shehata M, Schwarzmeier JD, Hilgarth M et al. Effect of combined spa- exercise therapy on circulating TGF-betal levels in patients with ankylosing spondylitis. Wien Klin Wochenschr. 2006;118(9-10):266-72.

28. Kolarz G. Critical approach to spa treatment in rheumatic diseases. Rheumatol, in Europe. 1995;24(4):144-146.

29. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. Под ред. Понамаренко Г.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Physical and rehabilitation medicine: national leadership. Ed. Ponamarenko G.N. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

30. Gemignani G, Olivieri I, Ruju G et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation in ankylosing spondylitis: a double-blind study. Arthritis Rheum. 1991;34:788-799.

31. Никонова Л.В., Фатихов Р.Г. Анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева—Штрюмпеля—Мари). Современные аспекты микрогемоциркуляции и периферического кровотока. Физиотерапия. Восстановительная медицина. Метод. рекомендации. Казань: КГМУ; 2001.

Nikonova LV, Fatikhov RG. Ankylosing spondyloarthritis (Ankylosing spondylitis—Strumpel—Marie). Modern aspects of microhemocirculation and peripheral blood flow. Physiotherapy. Regenerative medicine. Method. recommendations. Kazan: KSMU; 2001. (In Russ.).

32. Барнацкий В.В. Эффективность применения электромагнитных полей дециметрового диапазона, низкочастотного ультразвука, ультрафонофореза гидрокортизона в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами: открытое контролируемое исследование. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2009;1:13-18.

Barnatsky VV. Efficiency of application of the electromagnetic fields of the decimet errange, low-frequency ultrasound, hydrocortisone eultraphonophoresis in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: an open controlled study. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2009;1:13-18. (In Russ).

33. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Александров А.В., Александрова Н.В., Зборовская И.А. Влияние общей магнитотерапии на качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Oross IV, Nenasheva NV, Alexanrov AV, Aleksanrova NV, Zborovskaya IA. The influence of general magnetic therapy on the quality of life of patients with ankylosing spondylitis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

34. Сулейманова Г.П., Грехов Р.А., Харченко С.А. Оценка лечебного воздействия структурно-резонансной электромагнитной терапии у больных анкилозирующим спондилоартритом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Suleymanova GP, Grekhov RA, Kharchenko SA. Evaluation of the therapeutic effects of structural resonance electromagnetic therapy in patients with ankylosing spondyloarthritis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

35. Васильева Л.В., Евстратова Е.Ф., Никитин А.В., Бурдина Н.С., Барсукова Н.А. Лечение больных анкилозирующим спондилитом низкоинтенсивным лазерным излучением. Научно-практическая ревматология. 2016;54(1):110.

Vasilyeva LV, Evstratova EF, Nikitin AV, Burdina N.S., Barsukova N.A. Treatment of patients with ankylosing spondylitis with low-intensity laser radiation. Scientific and practical rheumatology. 2016;54(1):110. (In Russ.).

36. Барнацкий В.В. Медицинская реабилитация больных серонегативными спондилоартритами: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2008.

Barnatsky VV. Medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: Dis. ... d-ra. med. nauk. M. 2008. (In Russ.).

37. Stanek A, Cholewka A, Gadula J et al. Can Whole-Body Cryotherapy with Subsequent Kinesiotherapy Procedures in Closed Type Cryogenic Chamber Improve BASDAI, BASFI, and Some Spine Mobility Parame-ters and Decrease Pain Intensity in Patients with Ankylosing Spondylitis? Bio Med Research International. 2015;404259.

https://doi.org/10.1155/2015/404259

38. Куликов А.Г., Табиев В.И. Роль общей криотерапии в коррекции клинико-функциональных нарушений у больных анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2014;5:22-26.

Kulikov AG, Tabiev VI. The role of general cryotherapy in the correction of clinical and functional disorders in patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2014;5:22-26. (In Russ.).

39. Ziemann E, Olek RA, Grzywacz T, Kaczor JJ, Antosiewicz J, Skrobot W, Kujach S, Laskowski R. Whole-body cryostimulation as an effective way of reducing exercise-induced inflammation and blood cholesterol in young men. European Cytokine Network. 2014;25(1):14-23.

40. Куликов А.Г., Табиев В.И., Рассулова М.А. Мышечные нарушения при анкилозирующем спондилите и их коррекция с помощью общей криотерапии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;5:18-24.

Kulikov AG, Tabiev VI, Rassulova MA. Muscular disorders in ankylosing spondylitis and the ircorrection using general cryotherapy. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2015;5:18-24. (In Russ.).

41. Вершинин Е.Г., Замарина О.В., Зенкина С.И., Муравьева Н.А., Сиверчук В.Ю. Сочетанный метод восстановления дыхательного стереотипа у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2016;2:49-53.

Vershinin EG, Zamarina OV, Zenkina SI, Murav’eva NA, Siverchuk VYu. A combined method of restoring the respiratory stereotype in patients with ankylosing spondylarthritis. Volgograd Scientific Medical Journal. 2016;2:49-53. (In Russ.).

42. Табиев В.И. Общая криотерапия в комплексном восстановительном лечении анкилозирующего спондилита: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2017.

Tabiev VI. General cryotherapy in the complex rehabilitation treatment of ankylosing spondylitis: Dis. ... kand. med. nauk. M. 2017. (In Russ.).

43. Mihai B, Van der Linden S, De Bie R et al. Experts’ beliefs on physiotherapy for patients with ankylosing spondylitis and assessment of their knowledge on published evidence in the field. Results of a questionnaire among international ASAS members. Eura Medicophys. 2005;41(2):149-153.

Поступила 26.07.2019

Received 26.07.2019

Принята в печать 03.11.2019

Accepted 03.11.2019

Спондилоартриты (СпА) — группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующаяся общими клиническими, рентгенологическими/МРТ признаками и генетическими особенностями [1—3].

Исходя из клинической картины, СпА разделяют на две группы: аксиальный СпА, характеризующийся преимущественным поражением осевого скелета, и периферический СпА, преимущественно поражающий периферические суставы [3—5].

В группу аксиальных СпА входит анкилозирующий спондилит (АС), при котором имеются очевидные структурные изменения в крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике, и нерентгенологический аксиальный СпА, при котором такие изменения не выявляются. Периферический СпА включает псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), артрит при воспалительных заболеваниях кишечника и недифференцированный СпА [1, 3, 4, 6, 7].

Среди ревматических болезней, приводящих к временной или стойкой потере трудоспособности и низкому качеству жизни пациентов, СпА занимают 2-е место (по данным литературы, от 0,2 до 1,9%) [2, 3, 8, 9]. Кроме того, 37,2% пациентов со СпА нуждаются в реабилитации, 2,7% пациентов — в паллиативной медицинской помощи [10, 11].

Международное общество по оценке СпА (Assessment of SpondyloArthritis international Society — ASAS) рекомендует на протяжении всей жизни пациента проводить терапию СпА, основанную на сочетании фармакологических и нефармакологических методов. Образовательные программы и регулярные занятия лечебной физкультурой являются ключевыми звеньями нефармакологического метода [3, 9].

Среди лечебных физических факторов, применяемых в терапии пациентов со СпА, главными являются природные и преформированные (аппаратные) факторы. По данным различных исследований, применение физических факторов приводит к повышению качества жизни пациентов [2, 12—16, 17—21]. Из природных физических факторов благоприятное действие на пациентов со СпА оказывает климатотерапия. Под влиянием климатотерапевтических факторов у пациентов со СпА на 43% уменьшалась интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), на 20% — продолжительность утренней скованности и общая клиническая активность; увеличивалась амплитуда движений в позвоночнике, грудной клетке, улучшался функциональный статус пациентов на 6%, повышалось качество жизни, согласно Ноттингемскому профилю здоровья (Nottingham Health Profile — NHP), Стенфордскому опроснику состояния здоровья (Health Assessment Questionnaire — HAQ) и опроснику для оценки качества жизни (The Short Form-36 Health Status Questionnaire — SF-36) [22].

В многочисленных исследованиях была показана целесообразность применения бальнеотерапии в комплексе с другими методами нефармакологической терапии, в частности терапии минеральными, сероводородными, радоновыми, йодобромными и азотными ваннами [12, 14, 17, 21, 23].

По данным отечественных исследователей, наз-начение сероводородных ванн пациентам с постэнтероколитическим и урогенным РеА с преобладанием пролиферативных изменений в суставах было эффективным только у ¹/₃ пациентов, несмотря на то что пациентам с постэнтероколитическим артритом дополнительно назначался прием минеральной воды, а пациентам с урогенным артритом — грязевые ректальные тампоны и кишечные промывания [24]. По данным S. Codish и соавт. [22], у пациентов с АС, получавших сероводородные ванны и грязелечение, отмечались снижение общей клинической активности заболевания на 20% по индексу активности BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), уменьшение интенсивности болевого синдрома в целом и боли в позвоночнике по ВАШ на 40%, а также улучшение качества жизни по опроснику SF-36.

Радонотерапия является одним из высокоэффективных методов терапии пациентов со СпА [12, 17, 21, 23]. В литературе имеется достаточное количество публикаций, подтверждающих эффективность радонотерапии у пациентов с АС [10, 12, 23, 25]. Эффективность радонотерапии также была установлена и при других СпА. Так, применение суховоздушных радоновых ванн (СРВ) и водных радоновых ванн (ВРВ) у пациентов с РеА оказывало противовоспалительное и анальгезирующее действие, что приводило к уменьшению артралгий, снижению выраженности воспалительных явлений в суставах и периартикулярных тканях, способствовало улучшению двигательной функции суставов и позвоночника в 80% случаев [26]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов со СпА, получавших радонотерапию, исследователи связывают с иммуномодулирующим действием радоновых процедур [21, 26—28].

Комбинированная терапия пациентов с АС, включающая спелеотерапию в термальных штольнях с низким содержанием радона и лечебную физкультуру, способствовала увеличению концентрации цитокина TGF-pi. Зарубежными исследователями было отмечено улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС, получавших спелеотерапию в термальных штольнях с малой концентрацией радона (4,5 нКи/л; 0,2 кБк/л), температурой 37,0—41,5 °С и влажностью 70—95%, что связано с участием антиоксидантной системы в виде понижения активности «дыхательного взрыва» нейтрофилов, циркулирующих в крови. Однако уровень ИЛ-1, растворимого рецептора ИЛ-2 и неоптерина, Т-лимфоцитов (CD3+) и их субпопуляций (CD4+/CD8+) достоверно не изменялись [28].

В.В. Барнацким [23] было проведено детальное исследование влияния различных технологий радонотерапии на клинические проявления СпА. Автором был предложен алгоритм назначения различных технологий радонотерапии пациентам со СпА в зависимости от нозологии, клинико-лабораторной активности болезни и функционального статуса пациентов. Результаты исследования показали, что радонотерапия в комплексном лечении пациентов со СпА приводит к улучшению состояния в 64% случаев, что на 14% превосходит эффект стандартной монофармакотерапии. Радонотерапия эффективна в лечении периферического артрита, энтезита, улучшает состояние иммунной системы и улучшает качество жизни пациентов.

Другим широко известным и применяемым в терапии СпА физическим фактором является пелоидотерапия (ПТ) [14, 21, 29]. Приоритет в этом направлении принадлежит отечественным исследователям [10, 16]. ПТ показана пациентам с АС в неактивную фазу, имеющим изменения в мышечной системе, нередко — выраженные деформации суставов и позвоночника [21]. ПТ эффективна при воспалении периферических суставов и энтезисов при локальном применении (температура 38—40 °С, продолжительность воздействия 10—20 мин) [29]. Общая ПТ высоких температур не рекомендована в связи с высоким риском увеличения клинической активности АС [21]. Ряд авторов показали эффективность ПТ у 67% пациентов со СпА, при этом она была выше на 17% по сравнению с фармакотерапией. Лечебный эффект ПТ проявляется уменьшением клинической активности СпА и интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и суставах, уменьшением воспаления в суставах, периартикулярных тканях и позвоночнике, увеличением амплитуды движения в позвоночнике. Эффективность ПТ выше у пациентов с низкой активностью СпА (71%), чем при высокой активности заболевания (56%) [12].

Отечественными авторами была предложена методика ПТ низкими температурами (22—24 °С) при заболеваниях суставов [10]. У 82% пациентов с низкой активностью СпА частота развития улучшения, согласно критериям ASAS 20, при применении ПТ низкими температурами превышала частоту развития улучшения на 28% по сравнению с аппликацией пелоидов высоких температур. У 56% пациентов с высокой активностью СпА частота развития улучшения при использовании этих технологий была невысокой и примерно одинаковой, значимо не отличалась от эффективности медикаментозной терапии [12]. Результаты исследований показали эффективность аппликаций пелоидов низких температур у пациентов со СпА, которые оказывали более выраженное противовоспалительное и анальгетическое действие при периферических артритах [12], и аппликаций пелоидов высоких температур (38—40 °С), оказывающих положительное влияние на подвижность поз-воночника [12].

Интересные данные были получены при комплексном применении радоновых ванн и ПТ низких температур при РеА и АС с преимущественным поражением периферических суставов (АСПС). Было установлено снижение активности заболевания, уменьшение интенсивности болевого синдрома, увеличение амплитуды движений в суставах, в позвоночнике и улучшение качества жизни пациентов. После завершения комплекса терапии улучшение отмечалось у 85% пациентов, согласно критериям ASAS 20, и у 75% пациентов, согласно критериям BASDAI 20 [12].

Применение аппаратных физических методов в последнее время встречается чаще в исследованиях отечественных авторов. Импульсные токи низкой частоты используются в терапии пациентов со СпА.

Эффективность импульсного, переменного и пос-тоянного электрического тока в терапии пациентов со СпА показана в работе ряда авторов [30]. Зарубежные исследователи чаще применяют чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС; Transcutaneous electrical nerve stimulation — TENS) у пациентов с AC. Курсовое 3-недельное применение ЧЭНС приводит к достоверному снижению интенсивности боли, однако статистически значимые различия в эффективности терапии у пациентов, которые получали ЧЭНС, по сравнению с группой контроля, в работе показаны не были [30].

Среди методов высокочастотной электротерапии известны индуктотермия, ультравысокочастотная и дециметроволновая терапия [14, 21, 25]. Применение электромагнитных полей дециметрового диапазона волн (ЭМП ДМВ) в терапии пациентов с АС независимо от формы заболевания способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и грудной клетке, снижению интенсивности болей в периферических суставах, увеличению амплитуды движений в позвоночнике, уменьшению общей клинической активности [21, 31]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС связано с улучшением микроциркуляции и периферического кровотока, противовоспалительным и иммунокорригирующим действием ЭМП ДМВ-терапии [31]. Назначение ЭМП ДМВ (v=460 МГц, l=65,0 см) пациентам с АС на область проекции надпочечников (Th10-L2) способствует стимуляции глюкокортикоидной функции коры надпочечников [21].

Применение ЭМП ДМВ приводит к улучшению состояния у 57% пациентов со СпА, что сравнимо с монофармакотерапией (улучшение у 50% пациентов) [32]. Было показано, что ЭМП ДМВ оказывают более значимое противовоспалительное действие по сравнению со стандартной фармакотерапией, снижают выраженность воспаления позвоночника, периферических суставов, энтезисов, увеличивают амплитуду движений в позвоночнике. Клинический эффект этого метода физиотерапии у пациентов со СпА сохраняется в течение 1—5 мес [32]. Некоторые авторы рекомендуют использовать у пациентов со СпА электромагнитные поля сантиметрового диапазона волн (ЭМП СМВ) (v=2375 МГц, l=2,6 см; v=2450±50 МГц, l=12,2 см) [21, 31] с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения клинических показателей заболевания [31]. В медицинской литературе сообщается о применении у пациентов с АС электрического поля ультравысокой (v=27,12 МГц, v=40,68 МГц) частоты (ЭП УВЧ) [21]. Применение ЭП УВЧ приводит к активации Т-лимфоцитов, нормализации гормонального дисбаланса у пациентов с АС с преимущественным поражением позвоночника (АСПП) АСПП и АСПС с минимальной и средней степенью активности болезни и к улучшению клинических показателей в результате стимуляции иммунитета и неспецифической резистентности организма [21].

В терапии пациентов с АС достаточно давно используется индуктотермия в связи с ее обезболивающим, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Назначение индуктотермии на область позвоночника, периферических суставов, проекции надпочечников (Тh 10-L2) (v=13,6 МГц) способствует увеличению подвижности позвоночника и суставов, улучшению клинической симптоматики у этой категории пациентов [14, 21].

К физическим факторам, рекомендованным в качестве нефармакологической терапии пациентов с АС, относится и магнитотерапия [14, 25]. В оте-чественных исследованиях были показаны лечебные возможности переменного магнитного поля низкой частоты (ПеМП НЧ) (v=50 Гц, максимальная магнитная индукция — 25 мТл) у пациентов с АСПП и АСПС независимо от степени активности и наличия висцеральных поражений. Под влиянием ПеМП НЧ у пациентов отмечается уменьшение болевого синдрома, снижение продолжительности утренней скованности, увеличение амплитуды движений в позвоночнике и суставах, улучшение микроциркуляции и периферического кровотока [31]. Под воздействием общей магнитотерапии у пациентов с АС происходит увеличение показателей физического функционирования и общего состояния здоровья, снижение индекса состояния здоровья по опроснику HAQ, повышение индекса по опроснику SF-36 в сравнении с пациентами, получающими только стандартную фармакотерапию [33].

В ряде исследований была изучена эффективность структурно-резонансной электромагнитной терапии (СРЭМТ) в комплексном лечении 72 пациентов с идиопатическим АС [34]. Пациенты были разделены на три группы (основная, контрольная и плацебо). В результате 20 пациентов основной группы на фоне медикаментозной терапии получали ежедневные процедуры СРЭМТ продолжительностью 43 мин на аппарате РЕМАТЕРП. В контрольную группу вошли 30 пациентов, которым была назначена аналогичная медикаментозная терапия [34]. В группу плацебо были включены 22 пациента, которым применяли медикаментозную терапию и СРЭМТ (в отключенном режиме). В среднем для достижения стойкого клинического улучшения курс СРЭМТ-терапии составлял 10—12 ежедневных процедур. У всех пациентов отмечалась статистически значимая динамика индекса активности BASDAI, однако в основной группе эти изменения соответствовали 19,7 балла, в контрольной — 9,5, в группе плацебо — 9,1, что являлось свидетельством умеренного эффекта проводимой противоревматической терапии. Также была зафиксирована значимая динамика функционального индекса BASFI, при этом в основной группе достоверность изменений индексов была больше, чем в других двух группах. Оценка эффективности терапии по критериям ASAS 20 в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной группе и группе плацебо. Исследование показало, что дополнительное применение СРЭМТ в комплексном лечении пациентов с АС способствовало повышению эффективности проводимой терапии, в частности, уменьшению выраженности болевого и суставного синдромов [34].

В терапии пациентов с АС на протяжении многих лет широко применяется лазерное излучение низкой интенсивности (НИЛИ) красного (l=0,6 мкм) и инфракрасного (l=0,9 мкм) диапазонов [14, 29, 31, 35]. В работах многих авторов у пациентов с АС и РеА, получавших НИЛИ, были отмечены благоприятная динамика вертебрального и суставного синдромов, улучшение микроциркуляции, снижение лабораторной активности воспаления, иммунокорригирующее действие этого физического фактора [30, 35]. Было установлено снижение интенсивности ночной боли в позвоночнике на 22 мм (по ВАШ), боли в течение суток (по ВАШ), снижение индекса активности BASDAY на 2,5 единицы в сравнении с исходным значением и показателями пациентов с АС, получавших только стандартную терапию, а также сокращение сроков временной нетрудоспособности на 7 дней. Улучшение течения АС авторы объясняют выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием НИЛИ и потенцированием НИЛИ действия НПВП [35].

Широкое распространение в лечении пациентов с АС получила ультразвуковая терапия [10, 14, 21, 29]. Применению ультразвука (УЗ), механических колебаний ультравысокой частоты (v=20—3000 кГц) в терапии пациентов со СпА посвящено достаточно большое количество публикаций [21, 29]. Установлено, что под влиянием УЗ (v=880 кГц) у пациентов со СпА отмечаются снижение клинико-лабораторной активности заболевания и улучшение иммунологических показателей [21].

В терапии пациентов со СпА широко применяется низкочастотный ультразвук (НУЗ) (v=22 и 44 кГц) [14,32], который обусловливает более значительный противовоспалительный эффект по сравнению с высокочастотным УЗ [21, 25]. В.Д. Григорьева и соавт. первыми предожили способ терапии этой группы пациентов с использованием НУЗ (Патент на изобретение № 2191050) [36].

Наиболее часто в терапии пациентов применяют ультрафонофорез гидрокортизона (УФФГ). Введенный при помощи УЗ гидрокортизон оказывает выраженное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие [14, 21].

Применение УФФГ с радонотерапией способствует уменьшению болевого синдрома в суставах и позвоночнике, уменьшению утренней скованности, увеличению амплитуды движений и коррекции иммунных нарушений. У 30% пациентов, получивших этот комплекс, снизился суммарный индекс активности (СИА) с исходной высокой до низкой степени [23, 32].

В терапии энтезопатий пяточных областей у пациентов со СпА было проведено сравнительное исследование эффективности локальных инъекций кортикостероидов (гидрокортизон, бетаметазон), УФФГ, синусоидально-модулированных токов (СМТ) и лазерной терапии. Результативность действия УФФГ превосходила эффект СМТ и лазеротерапии, по терапевтическому эффекту УФФГ уступал только периартикулярному введению кортикостероидов.

Использование НУЗ и УФФГ улучшает состояние у 60% пациентов, что было сопоставимо с эффективностью медикаментозной симптоматической терапии (улучшение у 50% пациентов). Благодаря применению НУЗ и УФФГ удалось снизить число болезненных и припухших суставов, энтезисов, уменьшить боль в позвоночнике, увеличить подвижность позвоночника, снизить клиническо-лабораторную активность заболевания [32, 36].

Комплексная терапия СпА с применением аппаратной физиотерапии (ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ), радона и пелоидов разных температур существенно повышает эффективность проводимой терапии, что отражается в повышении качества жизни пациентов, уменьшении дозы применяемых НПВП у 13—24% пациентов и пролонгировании продолжительности клинического эффекта до 8—12 мес [12, 23, 32].

В последние десятилетия в терапии пациентов с АС активно развивается локальное или общее применение холода — общей воздушной криотерапии (ОВКТ) [21, 37]. Применение ОВКТ (при температуре от –55 до –120 °С) уменьшает воспаление в суставах, позвоночнике и энтезисах, снижает интенсивность болевого синдрома, уменьшает скованность в позвоночнике [14, 20]. ОВКТ хорошо сочетается с лечебной физкультурой, что увеличивает эффективность метода [20, 38]. Исследованиями ряда авторов были установлены противовоспалительный, обезболивающий, миорелаксирующий, седативный и иммуномодулирующий эффекты ОВКТ [39]. После окончания курса ОВКТ положительные эффекты сохраняются в течение полугода [14, 37]. Работа отечественных исследователей с применением ОВКТ в терапии пациентов с АС показала уменьшение боли в позвоночнике по ВАШ на 50%, в тазобедренных суставах — на 61%, снижение индексов ВАSDAI — на 43%, ВАSFI — на 31%, индекса подвижности позвоночника BASMI — на 27%, показателей функционального мышечного тестирования — на 28%, повышения качества жизни пациентов — на 14% и индивидуальной количественной оценки состояния здоровья — на 22% [20, 38].

В комплексной терапии пациентов со СпА рекомендовано использование массажа [10, 14, 21, 25].

В литературе последних лет отмечено положительное действие применения сочетанных методов нефармакологической терапии, которое было показано в исследованиях, заключавшихся в применении лечебной гимнастики и массажа в сочетании с постизометрической релаксацией мышц или с ОВКТ [40—42]. Так, у пациентов с АС, которые получали комплексную терапию, включающую постизометрическую релаксацию мышц, было установлено уменьшение болевого синдрома на 45%, улучшение физического функционирования на 28%, улучшение экскурсии грудной клетки на 1,5—2 см в 30% случаев и улучшение качества жизни, оцененной по результатам теста Освестри, на 32%[42].

Пациентов с АС после стационарного или амбулаторного этапа терапии рекомендовано направлять в специализированные санатории и на курорты с целью их адаптации и возвращения к трудовой и профессиональной деятельности. Был показан хороший терапевтический эффект при назначении пациентам радоновых ванн, подводного массажа и занятий лечебной физкультурой в бассейне в условиях санатория [10].

В последние годы все большее число ревматологов отмечают необходимость применения физиотерапевтических технологий в терапии пациентов со СпА и АС, в частности. Проведенный опрос экспертов ASAS из 53 стран об эффективности физиотерапии у пациентов с АС показал, что примерно 90% экспертов признают эффективность бальнеотерапии, лечебной физкультуры и аппаратной физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов, но только 33% опрошенных считают, что эффективность такой терапии доказана на высоком уровне [43].

В настоящее время только систематические занятия лечебной физкультурой имеют уровень доказательности А в улучшении течения и прогноза болезни. Применение в нефармакологической терапии пациентов с АС ЧЭНС, акупунктуры, мануальной терапии и гидротерапии имеет низкий уровень доказательности (D) [3].

Анализ литературы указывает на необходимость проведения дальнейших исследований для установления уровня доказательности действия физиотерапии при СпА и АС, в частности.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день терапия пациентов со СпА остается одной из наиболее сложных проблем современной ревматологии. Ее актуальность обусловлена высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста, прогрессирующим течением заболевания и ранней инвалидизацией. Терапию пациентов со СпА проводят на протяжении всей жизни пациентов, ее основу составляет сочетание фармакологических и нефармакологических методов.

Анализ данных литературы свидетельствует о существовании достаточно большого количества публикаций, подтверждающих целесообразность применения физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов со СпА. Показано, что комплексный подход в терапии этой группы пациентов обеспечивает наибольшую эффективность. Однако работ, посвященных применению физиотерапии у пациентов со СпА, с высоким уровнем доказательности явно недостаточно. Остаются нерешенными вопросы, связанные с утверждениями клинических рекомендаций по терапии физическими факторами, особенностями применения физиотерапии в зависимости от степени активности и этапа медицинской реабилитации. Разработка и утверждение клинических рекомендаций по применению физических факторов в комплексной терапии пациентов со СпА является одной из актуальных задач современной ревматологии и медицинской реабилитации.

Дополнительная информация

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Г.Р. Ахунова; сбор и обработка материалов — Р.Р. Ахунова; анализ полученных данных — Р.Р. Ахунова; написание текста — Р.Р. Ахунова; редактирование текста — Р.Р. Ахунова, Г.Р. Ахунова; утверждение итогового варианта текста — Р.Р. Ахунова, Р.А. Бодрова, Г.Р. Ахунова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Дубинина Т.В., Эрдес Ш. Воспалительная боль в нижней части спины в ранней диагностике спондилоартритов. Научно-практическая ревматология. 2014;4:55-73.

Dubinina TV, Erdes S. Inflammatory pain in the lower back in the early diagnosis of spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2014;4:55-73. (In Russ.).

2. Пономаренко Г.Н. Медицинская реабилитация. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Ponomarenko GN. Medical rehabilitation. Textbook. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

3. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Насонова Е.Л. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Russian clinical guidelines. Rheumatology. Ed. Nasonov E.L. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

4. Злобина Т.И., Калягин А.Н. Ранняя диагностика спондилоартритов. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2016;7:47-52.

Zlobina TI, Kalyagin AN. Early diagnosis of spondyloarthritis. Siberian Medical Journal (Irkutsk). 2016;7:47-52. (In Russ.).

5. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Демина А.Б., Румянцева О.А., Агафонова Е.М., Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф. Анкилозирующий спондилит и нерентгенологический аксиальный спондилоартрит: две стадии одной болезни? Терапевтический архив. 2017;5:33-37.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Demin AB, Rumyanceva OA, Agafonova EM, Smirnov AV, Erdes ShF Ankylosing spondylitis and non-X-ray axialspondylitis: two stages of the same disease? Therapeutic archive. 2017;5:33-37. (In Russ.).

6. Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2017;390(10089):73-84.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31591-4

7. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. Влияние частоты приема нестероидных противовоспалительных препаратов на рентгенологическое прогрессирование сакроилиита у пациентов с ранним аксиальным спондилоартритом. Научно-практическая ревматология. 2018;56(3):346-350.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Erdes ShF. The effect of the frequency of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the X-ray progression of sacroiliitis in patients with early axial spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2018;56(3):346-350. (In Russ.).

8. Колотова Г.Б., Кузнецова Н.А. Качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник статей. Уральский медицинский журнал. 2012;9(101):96-101.

Kolotova GB, Kuznetsova NA Quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Digest of articles. Ural Medical Journal. 2012;9(101):96-101. (In Russ.).

9. Дубинина Т.В, Подряднова М.В., Красненко С.О., Эрдес Ш.Ф. Лечебная физкультура при анкилозирующем спондилите: рекомендации и реальность. Научно-практическая ревматология. 2014;52(2):187-191.

Dubinina TV, Podryadnova MV, Krasnenko SO, Erdes ShF. Therapeutic physical training in ankylosing spondylitis: recommendations and reality. Scientific and practical rheumatology. 2014;52(2):187-191. (In Russ.).

10. Осипок Н.В., Горяев Ю.А., Григорьева Т.В., Стельмах Ю.Л., Батыгова М.Я. Реабилитация больных анкилозирующим спондилитом. Сибирский медицинский журнал. 2011;7:34-37.

Osipok NV, GoryaevYuA, Grigorieva TV, Stel’mah YuL, Batygova MYa. Rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Siberian Medical Journal. 2011;7:34-37. (In Russ.).

11. Ребров А.П., Акулова А.И., Гайдукова И.З. Паллиативная помощь при спондилоартритах — есть ли в ней потребность? Научно-практическая ревматология. 2015;53(2):220-224.

Rebrov AP, Akulova AI, Gaidukova IZ. Palliative care for spondyarthritis — is there a need for it? Scientific and practical rheumatology. 2015;53(2):220-224. (In Russ.).

12. Барнацкий В.В. Комбинированное применение радоно- и пелоидотерапии в реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2011;5:12-16.

Barnatsky VV. Combined use of radon and pelotherapy in the rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2011;5:12-16. (In Russ.).

13. Passalent L.A. Physiotherapy for ankylosing spondylitis: evidence and application. Curr Opin Rheumatol. 2011;23(2):142-147.

https://doi.org/10.1097/BOR.0b013e328342273a

14. Куликов А.Г., Орел А.М., Табиев В.И. Физические факторы в реабилитации пациентов с анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2012;2:40-47.

Kulikov AG, Orel AM, Tabiev VI. Physical factors in the rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2012;2:40-47. (In Russ.).

15. Kjeken I, Bø I, Rønningen A, et al. A three-week multidisciplinary in-patient rehabilitation programme had positive long-term effects in patients with ankylosing spondylitis: randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2013;45(3):260-7.

https://doi.org/10.2340/16501977-1078

16. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Bogolyubov VM, Ponomarenko GN. General physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

17. Разумов А.Н., Пурига А.О., Юрова О.В. Современные возможности радонотерапии в медицинской реабилитации пациентов. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;4:54-60.

Razumov AN, Puriga AO, Yurova OV. Modern possibilities of radon therapy in the medical rehabilitation of patients. Questions of balneology, physiotherapy and medicl physical culture. 2015;4:54-60. (In Russ.).

18. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Черкашина И.В., Шилова Л.Н., Емельянов Н.И., Александров А.В. Динамика отдельных характеристик психостатуса больных анкилозирующим спондилитом под влиянием хрономагнитотерапии. Современные проблемы науки и образования. 2015;3:254. Дата обращения: 16.05.19.

Oross IV, Nenasheva NV, Cherkashina IV, Shilova LN, Emel’yanov NI, Aleksandrov AV. Dynamics of individual characteristics of psychostatic state in patients with ankylosing spondylitis under theinfluence of chronomagnetherapy. Modern problems of science and education. 2015;3:254. Accessdate: 16.05.19. (In Russ.).

https://science-education.ru/ru/article/view?id=20253

19. Del Rosso A, Maddali-Bongi S. Mind body therapies in rehabilitation of patients with rheumatic diseases. Complement Ther Clin Pract. 2016;22:80-86.

https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2015.12.005

20. Куликов А.Г., Табиев В.И. Анкилозирующий спондилит: новые подходы к восстановительному лечению. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016;15(2):91-96.

Kulikov AG, Tabiev VI Ankylosing Spondylitis: New Approachest of Rehabilitation. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2016;15(2):91-96. (In Russ.).

21. Медицинская реабилитация. Под ред. Боголюбова В.М. Книга II. М.: Бином; 2010.

Medical rehabilitation. Ed. Bogolyubov V.M. Book II. M.: Binom; 2010. (In Russ.).

22. Codish S, Dobrovinsky S, Abu Shakra M et al. Spa therapy for ankylosing spondylitis at the Dead Sea. Isr Med Assoc J. 2005;7:443-446.

23. Барнацкий В.В. Радонотерапия в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Открытое контролируемое исследование. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2009;4:9-12.

Barnatsky VV Radon therapy in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Open controlled study. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2009;4:9-12. (In Russ.).

24. Шляпак Е.А., Усачева Е.В., Заводская Г.С. Реактивные артриты: принципы этапного лечения. В кн.: Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения. Пятигорск. 1996.

Shlyapak EA, Usacheva EV, Zavodskaya GS. Reactive arthritis: principles of staged treatment. Inthebook: Effective nessof sanatorium-resort prevention, treatment and rehabilitation of patients in the system of publichealth care. Pyatigorsk. 1996. (In Russ.).

25. Физиотерапия и курортология. В 3 т. Под. ред. Боголюбова В.М. М.: Бином; 2018.

Physiotherapy and balneology. In 3 tons. Under. ed. Bogolyubov V.M. M.: Binom; 2018. (In Russ.).

26. Григорьева В.Д., Барнацкий В.В. Применение суховоздушных радоновых ванн в лечении больных реактивным артритом. Вопросы курортологии. 1998;4:11-15.

Grigorieva VD, Barnatsky VV. The use of dry air radon bath sin the treatment of patients with reactive arthritis. Questions of balneology. 1998; 4:11-15. (In Russ.).

27. Shehata M, Schwarzmeier JD, Hilgarth M et al. Effect of combined spa- exercise therapy on circulating TGF-betal levels in patients with ankylosing spondylitis. Wien Klin Wochenschr. 2006;118(9-10):266-72.

28. Kolarz G. Critical approach to spa treatment in rheumatic diseases. Rheumatol, in Europe. 1995;24(4):144-146.

29. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. Под ред. Понамаренко Г.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Physical and rehabilitation medicine: national leadership. Ed. Ponamarenko G.N. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

30. Gemignani G, Olivieri I, Ruju G et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation in ankylosing spondylitis: a double-blind study. Arthritis Rheum. 1991;34:788-799.

31. Никонова Л.В., Фатихов Р.Г. Анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева—Штрюмпеля—Мари). Современные аспекты микрогемоциркуляции и периферического кровотока. Физиотерапия. Восстановительная медицина. Метод. рекомендации. Казань: КГМУ; 2001.

Nikonova LV, Fatikhov RG. Ankylosing spondyloarthritis (Ankylosing spondylitis—Strumpel—Marie). Modern aspects of microhemocirculation and peripheral blood flow. Physiotherapy. Regenerative medicine. Method. recommendations. Kazan: KSMU; 2001. (In Russ.).

32. Барнацкий В.В. Эффективность применения электромагнитных полей дециметрового диапазона, низкочастотного ультразвука, ультрафонофореза гидрокортизона в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами: открытое контролируемое исследование. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2009;1:13-18.

Barnatsky VV. Efficiency of application of the electromagnetic fields of the decimet errange, low-frequency ultrasound, hydrocortisone eultraphonophoresis in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: an open controlled study. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2009;1:13-18. (In Russ).

33. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Александров А.В., Александрова Н.В., Зборовская И.А. Влияние общей магнитотерапии на качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Oross IV, Nenasheva NV, Alexanrov AV, Aleksanrova NV, Zborovskaya IA. The influence of general magnetic therapy on the quality of life of patients with ankylosing spondylitis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

34. Сулейманова Г.П., Грехов Р.А., Харченко С.А. Оценка лечебного воздействия структурно-резонансной электромагнитной терапии у больных анкилозирующим спондилоартритом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Suleymanova GP, Grekhov RA, Kharchenko SA. Evaluation of the therapeutic effects of structural resonance electromagnetic therapy in patients with ankylosing spondyloarthritis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

35. Васильева Л.В., Евстратова Е.Ф., Никитин А.В., Бурдина Н.С., Барсукова Н.А. Лечение больных анкилозирующим спондилитом низкоинтенсивным лазерным излучением. Научно-практическая ревматология. 2016;54(1):110.

Vasilyeva LV, Evstratova EF, Nikitin AV, Burdina N.S., Barsukova N.A. Treatment of patients with ankylosing spondylitis with low-intensity laser radiation. Scientific and practical rheumatology. 2016;54(1):110. (In Russ.).

36. Барнацкий В.В. Медицинская реабилитация больных серонегативными спондилоартритами: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2008.

Barnatsky VV. Medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: Dis. ... d-ra. med. nauk. M. 2008. (In Russ.).

37. Stanek A, Cholewka A, Gadula J et al. Can Whole-Body Cryotherapy with Subsequent Kinesiotherapy Procedures in Closed Type Cryogenic Chamber Improve BASDAI, BASFI, and Some Spine Mobility Parame-ters and Decrease Pain Intensity in Patients with Ankylosing Spondylitis? Bio Med Research International. 2015;404259.

https://doi.org/10.1155/2015/404259

38. Куликов А.Г., Табиев В.И. Роль общей криотерапии в коррекции клинико-функциональных нарушений у больных анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2014;5:22-26.

Kulikov AG, Tabiev VI. The role of general cryotherapy in the correction of clinical and functional disorders in patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2014;5:22-26. (In Russ.).

39. Ziemann E, Olek RA, Grzywacz T, Kaczor JJ, Antosiewicz J, Skrobot W, Kujach S, Laskowski R. Whole-body cryostimulation as an effective way of reducing exercise-induced inflammation and blood cholesterol in young men. European Cytokine Network. 2014;25(1):14-23.

40. Куликов А.Г., Табиев В.И., Рассулова М.А. Мышечные нарушения при анкилозирующем спондилите и их коррекция с помощью общей криотерапии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;5:18-24.

Kulikov AG, Tabiev VI, Rassulova MA. Muscular disorders in ankylosing spondylitis and the ircorrection using general cryotherapy. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2015;5:18-24. (In Russ.).

41. Вершинин Е.Г., Замарина О.В., Зенкина С.И., Муравьева Н.А., Сиверчук В.Ю. Сочетанный метод восстановления дыхательного стереотипа у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2016;2:49-53.

Vershinin EG, Zamarina OV, Zenkina SI, Murav’eva NA, Siverchuk VYu. A combined method of restoring the respiratory stereotype in patients with ankylosing spondylarthritis. Volgograd Scientific Medical Journal. 2016;2:49-53. (In Russ.).

42. Табиев В.И. Общая криотерапия в комплексном восстановительном лечении анкилозирующего спондилита: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2017.

Tabiev VI. General cryotherapy in the complex rehabilitation treatment of ankylosing spondylitis: Dis. ... kand. med. nauk. M. 2017. (In Russ.).

43. Mihai B, Van der Linden S, De Bie R et al. Experts’ beliefs on physiotherapy for patients with ankylosing spondylitis and assessment of their knowledge on published evidence in the field. Results of a questionnaire among international ASAS members. Eura Medicophys. 2005;41(2):149-153.

Поступила 26.07.2019

Received 26.07.2019

Принята в печать 03.11.2019

Accepted 03.11.2019

Спондилоартриты (СпА) — группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующаяся общими клиническими, рентгенологическими/МРТ признаками и генетическими особенностями [1—3].

Исходя из клинической картины, СпА разделяют на две группы: аксиальный СпА, характеризующийся преимущественным поражением осевого скелета, и периферический СпА, преимущественно поражающий периферические суставы [3—5].

В группу аксиальных СпА входит анкилозирующий спондилит (АС), при котором имеются очевидные структурные изменения в крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике, и нерентгенологический аксиальный СпА, при котором такие изменения не выявляются. Периферический СпА включает псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), артрит при воспалительных заболеваниях кишечника и недифференцированный СпА [1, 3, 4, 6, 7].

Среди ревматических болезней, приводящих к временной или стойкой потере трудоспособности и низкому качеству жизни пациентов, СпА занимают 2-е место (по данным литературы, от 0,2 до 1,9%) [2, 3, 8, 9]. Кроме того, 37,2% пациентов со СпА нуждаются в реабилитации, 2,7% пациентов — в паллиативной медицинской помощи [10, 11].

Международное общество по оценке СпА (Assessment of SpondyloArthritis international Society — ASAS) рекомендует на протяжении всей жизни пациента проводить терапию СпА, основанную на сочетании фармакологических и нефармакологических методов. Образовательные программы и регулярные занятия лечебной физкультурой являются ключевыми звеньями нефармакологического метода [3, 9].

Среди лечебных физических факторов, применяемых в терапии пациентов со СпА, главными являются природные и преформированные (аппаратные) факторы. По данным различных исследований, применение физических факторов приводит к повышению качества жизни пациентов [2, 12—16, 17—21]. Из природных физических факторов благоприятное действие на пациентов со СпА оказывает климатотерапия. Под влиянием климатотерапевтических факторов у пациентов со СпА на 43% уменьшалась интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), на 20% — продолжительность утренней скованности и общая клиническая активность; увеличивалась амплитуда движений в позвоночнике, грудной клетке, улучшался функциональный статус пациентов на 6%, повышалось качество жизни, согласно Ноттингемскому профилю здоровья (Nottingham Health Profile — NHP), Стенфордскому опроснику состояния здоровья (Health Assessment Questionnaire — HAQ) и опроснику для оценки качества жизни (The Short Form-36 Health Status Questionnaire — SF-36) [22].

В многочисленных исследованиях была показана целесообразность применения бальнеотерапии в комплексе с другими методами нефармакологической терапии, в частности терапии минеральными, сероводородными, радоновыми, йодобромными и азотными ваннами [12, 14, 17, 21, 23].

По данным отечественных исследователей, наз-начение сероводородных ванн пациентам с постэнтероколитическим и урогенным РеА с преобладанием пролиферативных изменений в суставах было эффективным только у ¹/₃ пациентов, несмотря на то что пациентам с постэнтероколитическим артритом дополнительно назначался прием минеральной воды, а пациентам с урогенным артритом — грязевые ректальные тампоны и кишечные промывания [24]. По данным S. Codish и соавт. [22], у пациентов с АС, получавших сероводородные ванны и грязелечение, отмечались снижение общей клинической активности заболевания на 20% по индексу активности BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), уменьшение интенсивности болевого синдрома в целом и боли в позвоночнике по ВАШ на 40%, а также улучшение качества жизни по опроснику SF-36.

Радонотерапия является одним из высокоэффективных методов терапии пациентов со СпА [12, 17, 21, 23]. В литературе имеется достаточное количество публикаций, подтверждающих эффективность радонотерапии у пациентов с АС [10, 12, 23, 25]. Эффективность радонотерапии также была установлена и при других СпА. Так, применение суховоздушных радоновых ванн (СРВ) и водных радоновых ванн (ВРВ) у пациентов с РеА оказывало противовоспалительное и анальгезирующее действие, что приводило к уменьшению артралгий, снижению выраженности воспалительных явлений в суставах и периартикулярных тканях, способствовало улучшению двигательной функции суставов и позвоночника в 80% случаев [26]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов со СпА, получавших радонотерапию, исследователи связывают с иммуномодулирующим действием радоновых процедур [21, 26—28].

Комбинированная терапия пациентов с АС, включающая спелеотерапию в термальных штольнях с низким содержанием радона и лечебную физкультуру, способствовала увеличению концентрации цитокина TGF-pi. Зарубежными исследователями было отмечено улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС, получавших спелеотерапию в термальных штольнях с малой концентрацией радона (4,5 нКи/л; 0,2 кБк/л), температурой 37,0—41,5 °С и влажностью 70—95%, что связано с участием антиоксидантной системы в виде понижения активности «дыхательного взрыва» нейтрофилов, циркулирующих в крови. Однако уровень ИЛ-1, растворимого рецептора ИЛ-2 и неоптерина, Т-лимфоцитов (CD3+) и их субпопуляций (CD4+/CD8+) достоверно не изменялись [28].

В.В. Барнацким [23] было проведено детальное исследование влияния различных технологий радонотерапии на клинические проявления СпА. Автором был предложен алгоритм назначения различных технологий радонотерапии пациентам со СпА в зависимости от нозологии, клинико-лабораторной активности болезни и функционального статуса пациентов. Результаты исследования показали, что радонотерапия в комплексном лечении пациентов со СпА приводит к улучшению состояния в 64% случаев, что на 14% превосходит эффект стандартной монофармакотерапии. Радонотерапия эффективна в лечении периферического артрита, энтезита, улучшает состояние иммунной системы и улучшает качество жизни пациентов.

Другим широко известным и применяемым в терапии СпА физическим фактором является пелоидотерапия (ПТ) [14, 21, 29]. Приоритет в этом направлении принадлежит отечественным исследователям [10, 16]. ПТ показана пациентам с АС в неактивную фазу, имеющим изменения в мышечной системе, нередко — выраженные деформации суставов и позвоночника [21]. ПТ эффективна при воспалении периферических суставов и энтезисов при локальном применении (температура 38—40 °С, продолжительность воздействия 10—20 мин) [29]. Общая ПТ высоких температур не рекомендована в связи с высоким риском увеличения клинической активности АС [21]. Ряд авторов показали эффективность ПТ у 67% пациентов со СпА, при этом она была выше на 17% по сравнению с фармакотерапией. Лечебный эффект ПТ проявляется уменьшением клинической активности СпА и интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и суставах, уменьшением воспаления в суставах, периартикулярных тканях и позвоночнике, увеличением амплитуды движения в позвоночнике. Эффективность ПТ выше у пациентов с низкой активностью СпА (71%), чем при высокой активности заболевания (56%) [12].

Отечественными авторами была предложена методика ПТ низкими температурами (22—24 °С) при заболеваниях суставов [10]. У 82% пациентов с низкой активностью СпА частота развития улучшения, согласно критериям ASAS 20, при применении ПТ низкими температурами превышала частоту развития улучшения на 28% по сравнению с аппликацией пелоидов высоких температур. У 56% пациентов с высокой активностью СпА частота развития улучшения при использовании этих технологий была невысокой и примерно одинаковой, значимо не отличалась от эффективности медикаментозной терапии [12]. Результаты исследований показали эффективность аппликаций пелоидов низких температур у пациентов со СпА, которые оказывали более выраженное противовоспалительное и анальгетическое действие при периферических артритах [12], и аппликаций пелоидов высоких температур (38—40 °С), оказывающих положительное влияние на подвижность поз-воночника [12].

Интересные данные были получены при комплексном применении радоновых ванн и ПТ низких температур при РеА и АС с преимущественным поражением периферических суставов (АСПС). Было установлено снижение активности заболевания, уменьшение интенсивности болевого синдрома, увеличение амплитуды движений в суставах, в позвоночнике и улучшение качества жизни пациентов. После завершения комплекса терапии улучшение отмечалось у 85% пациентов, согласно критериям ASAS 20, и у 75% пациентов, согласно критериям BASDAI 20 [12].

Применение аппаратных физических методов в последнее время встречается чаще в исследованиях отечественных авторов. Импульсные токи низкой частоты используются в терапии пациентов со СпА.

Эффективность импульсного, переменного и пос-тоянного электрического тока в терапии пациентов со СпА показана в работе ряда авторов [30]. Зарубежные исследователи чаще применяют чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС; Transcutaneous electrical nerve stimulation — TENS) у пациентов с AC. Курсовое 3-недельное применение ЧЭНС приводит к достоверному снижению интенсивности боли, однако статистически значимые различия в эффективности терапии у пациентов, которые получали ЧЭНС, по сравнению с группой контроля, в работе показаны не были [30].

Среди методов высокочастотной электротерапии известны индуктотермия, ультравысокочастотная и дециметроволновая терапия [14, 21, 25]. Применение электромагнитных полей дециметрового диапазона волн (ЭМП ДМВ) в терапии пациентов с АС независимо от формы заболевания способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и грудной клетке, снижению интенсивности болей в периферических суставах, увеличению амплитуды движений в позвоночнике, уменьшению общей клинической активности [21, 31]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС связано с улучшением микроциркуляции и периферического кровотока, противовоспалительным и иммунокорригирующим действием ЭМП ДМВ-терапии [31]. Назначение ЭМП ДМВ (v=460 МГц, l=65,0 см) пациентам с АС на область проекции надпочечников (Th10-L2) способствует стимуляции глюкокортикоидной функции коры надпочечников [21].

Применение ЭМП ДМВ приводит к улучшению состояния у 57% пациентов со СпА, что сравнимо с монофармакотерапией (улучшение у 50% пациентов) [32]. Было показано, что ЭМП ДМВ оказывают более значимое противовоспалительное действие по сравнению со стандартной фармакотерапией, снижают выраженность воспаления позвоночника, периферических суставов, энтезисов, увеличивают амплитуду движений в позвоночнике. Клинический эффект этого метода физиотерапии у пациентов со СпА сохраняется в течение 1—5 мес [32]. Некоторые авторы рекомендуют использовать у пациентов со СпА электромагнитные поля сантиметрового диапазона волн (ЭМП СМВ) (v=2375 МГц, l=2,6 см; v=2450±50 МГц, l=12,2 см) [21, 31] с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения клинических показателей заболевания [31]. В медицинской литературе сообщается о применении у пациентов с АС электрического поля ультравысокой (v=27,12 МГц, v=40,68 МГц) частоты (ЭП УВЧ) [21]. Применение ЭП УВЧ приводит к активации Т-лимфоцитов, нормализации гормонального дисбаланса у пациентов с АС с преимущественным поражением позвоночника (АСПП) АСПП и АСПС с минимальной и средней степенью активности болезни и к улучшению клинических показателей в результате стимуляции иммунитета и неспецифической резистентности организма [21].

В терапии пациентов с АС достаточно давно используется индуктотермия в связи с ее обезболивающим, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Назначение индуктотермии на область позвоночника, периферических суставов, проекции надпочечников (Тh 10-L2) (v=13,6 МГц) способствует увеличению подвижности позвоночника и суставов, улучшению клинической симптоматики у этой категории пациентов [14, 21].

К физическим факторам, рекомендованным в качестве нефармакологической терапии пациентов с АС, относится и магнитотерапия [14, 25]. В оте-чественных исследованиях были показаны лечебные возможности переменного магнитного поля низкой частоты (ПеМП НЧ) (v=50 Гц, максимальная магнитная индукция — 25 мТл) у пациентов с АСПП и АСПС независимо от степени активности и наличия висцеральных поражений. Под влиянием ПеМП НЧ у пациентов отмечается уменьшение болевого синдрома, снижение продолжительности утренней скованности, увеличение амплитуды движений в позвоночнике и суставах, улучшение микроциркуляции и периферического кровотока [31]. Под воздействием общей магнитотерапии у пациентов с АС происходит увеличение показателей физического функционирования и общего состояния здоровья, снижение индекса состояния здоровья по опроснику HAQ, повышение индекса по опроснику SF-36 в сравнении с пациентами, получающими только стандартную фармакотерапию [33].

В ряде исследований была изучена эффективность структурно-резонансной электромагнитной терапии (СРЭМТ) в комплексном лечении 72 пациентов с идиопатическим АС [34]. Пациенты были разделены на три группы (основная, контрольная и плацебо). В результате 20 пациентов основной группы на фоне медикаментозной терапии получали ежедневные процедуры СРЭМТ продолжительностью 43 мин на аппарате РЕМАТЕРП. В контрольную группу вошли 30 пациентов, которым была назначена аналогичная медикаментозная терапия [34]. В группу плацебо были включены 22 пациента, которым применяли медикаментозную терапию и СРЭМТ (в отключенном режиме). В среднем для достижения стойкого клинического улучшения курс СРЭМТ-терапии составлял 10—12 ежедневных процедур. У всех пациентов отмечалась статистически значимая динамика индекса активности BASDAI, однако в основной группе эти изменения соответствовали 19,7 балла, в контрольной — 9,5, в группе плацебо — 9,1, что являлось свидетельством умеренного эффекта проводимой противоревматической терапии. Также была зафиксирована значимая динамика функционального индекса BASFI, при этом в основной группе достоверность изменений индексов была больше, чем в других двух группах. Оценка эффективности терапии по критериям ASAS 20 в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной группе и группе плацебо. Исследование показало, что дополнительное применение СРЭМТ в комплексном лечении пациентов с АС способствовало повышению эффективности проводимой терапии, в частности, уменьшению выраженности болевого и суставного синдромов [34].

В терапии пациентов с АС на протяжении многих лет широко применяется лазерное излучение низкой интенсивности (НИЛИ) красного (l=0,6 мкм) и инфракрасного (l=0,9 мкм) диапазонов [14, 29, 31, 35]. В работах многих авторов у пациентов с АС и РеА, получавших НИЛИ, были отмечены благоприятная динамика вертебрального и суставного синдромов, улучшение микроциркуляции, снижение лабораторной активности воспаления, иммунокорригирующее действие этого физического фактора [30, 35]. Было установлено снижение интенсивности ночной боли в позвоночнике на 22 мм (по ВАШ), боли в течение суток (по ВАШ), снижение индекса активности BASDAY на 2,5 единицы в сравнении с исходным значением и показателями пациентов с АС, получавших только стандартную терапию, а также сокращение сроков временной нетрудоспособности на 7 дней. Улучшение течения АС авторы объясняют выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием НИЛИ и потенцированием НИЛИ действия НПВП [35].

Широкое распространение в лечении пациентов с АС получила ультразвуковая терапия [10, 14, 21, 29]. Применению ультразвука (УЗ), механических колебаний ультравысокой частоты (v=20—3000 кГц) в терапии пациентов со СпА посвящено достаточно большое количество публикаций [21, 29]. Установлено, что под влиянием УЗ (v=880 кГц) у пациентов со СпА отмечаются снижение клинико-лабораторной активности заболевания и улучшение иммунологических показателей [21].

В терапии пациентов со СпА широко применяется низкочастотный ультразвук (НУЗ) (v=22 и 44 кГц) [14,32], который обусловливает более значительный противовоспалительный эффект по сравнению с высокочастотным УЗ [21, 25]. В.Д. Григорьева и соавт. первыми предожили способ терапии этой группы пациентов с использованием НУЗ (Патент на изобретение № 2191050) [36].

Наиболее часто в терапии пациентов применяют ультрафонофорез гидрокортизона (УФФГ). Введенный при помощи УЗ гидрокортизон оказывает выраженное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие [14, 21].

Применение УФФГ с радонотерапией способствует уменьшению болевого синдрома в суставах и позвоночнике, уменьшению утренней скованности, увеличению амплитуды движений и коррекции иммунных нарушений. У 30% пациентов, получивших этот комплекс, снизился суммарный индекс активности (СИА) с исходной высокой до низкой степени [23, 32].

В терапии энтезопатий пяточных областей у пациентов со СпА было проведено сравнительное исследование эффективности локальных инъекций кортикостероидов (гидрокортизон, бетаметазон), УФФГ, синусоидально-модулированных токов (СМТ) и лазерной терапии. Результативность действия УФФГ превосходила эффект СМТ и лазеротерапии, по терапевтическому эффекту УФФГ уступал только периартикулярному введению кортикостероидов.

Использование НУЗ и УФФГ улучшает состояние у 60% пациентов, что было сопоставимо с эффективностью медикаментозной симптоматической терапии (улучшение у 50% пациентов). Благодаря применению НУЗ и УФФГ удалось снизить число болезненных и припухших суставов, энтезисов, уменьшить боль в позвоночнике, увеличить подвижность позвоночника, снизить клиническо-лабораторную активность заболевания [32, 36].

Комплексная терапия СпА с применением аппаратной физиотерапии (ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ), радона и пелоидов разных температур существенно повышает эффективность проводимой терапии, что отражается в повышении качества жизни пациентов, уменьшении дозы применяемых НПВП у 13—24% пациентов и пролонгировании продолжительности клинического эффекта до 8—12 мес [12, 23, 32].

В последние десятилетия в терапии пациентов с АС активно развивается локальное или общее применение холода — общей воздушной криотерапии (ОВКТ) [21, 37]. Применение ОВКТ (при температуре от –55 до –120 °С) уменьшает воспаление в суставах, позвоночнике и энтезисах, снижает интенсивность болевого синдрома, уменьшает скованность в позвоночнике [14, 20]. ОВКТ хорошо сочетается с лечебной физкультурой, что увеличивает эффективность метода [20, 38]. Исследованиями ряда авторов были установлены противовоспалительный, обезболивающий, миорелаксирующий, седативный и иммуномодулирующий эффекты ОВКТ [39]. После окончания курса ОВКТ положительные эффекты сохраняются в течение полугода [14, 37]. Работа отечественных исследователей с применением ОВКТ в терапии пациентов с АС показала уменьшение боли в позвоночнике по ВАШ на 50%, в тазобедренных суставах — на 61%, снижение индексов ВАSDAI — на 43%, ВАSFI — на 31%, индекса подвижности позвоночника BASMI — на 27%, показателей функционального мышечного тестирования — на 28%, повышения качества жизни пациентов — на 14% и индивидуальной количественной оценки состояния здоровья — на 22% [20, 38].

В комплексной терапии пациентов со СпА рекомендовано использование массажа [10, 14, 21, 25].

В литературе последних лет отмечено положительное действие применения сочетанных методов нефармакологической терапии, которое было показано в исследованиях, заключавшихся в применении лечебной гимнастики и массажа в сочетании с постизометрической релаксацией мышц или с ОВКТ [40—42]. Так, у пациентов с АС, которые получали комплексную терапию, включающую постизометрическую релаксацию мышц, было установлено уменьшение болевого синдрома на 45%, улучшение физического функционирования на 28%, улучшение экскурсии грудной клетки на 1,5—2 см в 30% случаев и улучшение качества жизни, оцененной по результатам теста Освестри, на 32%[42].

Пациентов с АС после стационарного или амбулаторного этапа терапии рекомендовано направлять в специализированные санатории и на курорты с целью их адаптации и возвращения к трудовой и профессиональной деятельности. Был показан хороший терапевтический эффект при назначении пациентам радоновых ванн, подводного массажа и занятий лечебной физкультурой в бассейне в условиях санатория [10].

В последние годы все большее число ревматологов отмечают необходимость применения физиотерапевтических технологий в терапии пациентов со СпА и АС, в частности. Проведенный опрос экспертов ASAS из 53 стран об эффективности физиотерапии у пациентов с АС показал, что примерно 90% экспертов признают эффективность бальнеотерапии, лечебной физкультуры и аппаратной физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов, но только 33% опрошенных считают, что эффективность такой терапии доказана на высоком уровне [43].

В настоящее время только систематические занятия лечебной физкультурой имеют уровень доказательности А в улучшении течения и прогноза болезни. Применение в нефармакологической терапии пациентов с АС ЧЭНС, акупунктуры, мануальной терапии и гидротерапии имеет низкий уровень доказательности (D) [3].

Анализ литературы указывает на необходимость проведения дальнейших исследований для установления уровня доказательности действия физиотерапии при СпА и АС, в частности.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день терапия пациентов со СпА остается одной из наиболее сложных проблем современной ревматологии. Ее актуальность обусловлена высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста, прогрессирующим течением заболевания и ранней инвалидизацией. Терапию пациентов со СпА проводят на протяжении всей жизни пациентов, ее основу составляет сочетание фармакологических и нефармакологических методов.

Анализ данных литературы свидетельствует о существовании достаточно большого количества публикаций, подтверждающих целесообразность применения физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов со СпА. Показано, что комплексный подход в терапии этой группы пациентов обеспечивает наибольшую эффективность. Однако работ, посвященных применению физиотерапии у пациентов со СпА, с высоким уровнем доказательности явно недостаточно. Остаются нерешенными вопросы, связанные с утверждениями клинических рекомендаций по терапии физическими факторами, особенностями применения физиотерапии в зависимости от степени активности и этапа медицинской реабилитации. Разработка и утверждение клинических рекомендаций по применению физических факторов в комплексной терапии пациентов со СпА является одной из актуальных задач современной ревматологии и медицинской реабилитации.

Дополнительная информация

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Г.Р. Ахунова; сбор и обработка материалов — Р.Р. Ахунова; анализ полученных данных — Р.Р. Ахунова; написание текста — Р.Р. Ахунова; редактирование текста — Р.Р. Ахунова, Г.Р. Ахунова; утверждение итогового варианта текста — Р.Р. Ахунова, Р.А. Бодрова, Г.Р. Ахунова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Дубинина Т.В., Эрдес Ш. Воспалительная боль в нижней части спины в ранней диагностике спондилоартритов. Научно-практическая ревматология. 2014;4:55-73.

Dubinina TV, Erdes S. Inflammatory pain in the lower back in the early diagnosis of spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2014;4:55-73. (In Russ.).

2. Пономаренко Г.Н. Медицинская реабилитация. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Ponomarenko GN. Medical rehabilitation. Textbook. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

3. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Насонова Е.Л. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Russian clinical guidelines. Rheumatology. Ed. Nasonov E.L. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

4. Злобина Т.И., Калягин А.Н. Ранняя диагностика спондилоартритов. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2016;7:47-52.

Zlobina TI, Kalyagin AN. Early diagnosis of spondyloarthritis. Siberian Medical Journal (Irkutsk). 2016;7:47-52. (In Russ.).

5. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Демина А.Б., Румянцева О.А., Агафонова Е.М., Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф. Анкилозирующий спондилит и нерентгенологический аксиальный спондилоартрит: две стадии одной болезни? Терапевтический архив. 2017;5:33-37.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Demin AB, Rumyanceva OA, Agafonova EM, Smirnov AV, Erdes ShF Ankylosing spondylitis and non-X-ray axialspondylitis: two stages of the same disease? Therapeutic archive. 2017;5:33-37. (In Russ.).

6. Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2017;390(10089):73-84.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31591-4

7. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. Влияние частоты приема нестероидных противовоспалительных препаратов на рентгенологическое прогрессирование сакроилиита у пациентов с ранним аксиальным спондилоартритом. Научно-практическая ревматология. 2018;56(3):346-350.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Erdes ShF. The effect of the frequency of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the X-ray progression of sacroiliitis in patients with early axial spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2018;56(3):346-350. (In Russ.).

8. Колотова Г.Б., Кузнецова Н.А. Качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник статей. Уральский медицинский журнал. 2012;9(101):96-101.

Kolotova GB, Kuznetsova NA Quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Digest of articles. Ural Medical Journal. 2012;9(101):96-101. (In Russ.).

9. Дубинина Т.В, Подряднова М.В., Красненко С.О., Эрдес Ш.Ф. Лечебная физкультура при анкилозирующем спондилите: рекомендации и реальность. Научно-практическая ревматология. 2014;52(2):187-191.

Dubinina TV, Podryadnova MV, Krasnenko SO, Erdes ShF. Therapeutic physical training in ankylosing spondylitis: recommendations and reality. Scientific and practical rheumatology. 2014;52(2):187-191. (In Russ.).

10. Осипок Н.В., Горяев Ю.А., Григорьева Т.В., Стельмах Ю.Л., Батыгова М.Я. Реабилитация больных анкилозирующим спондилитом. Сибирский медицинский журнал. 2011;7:34-37.

Osipok NV, GoryaevYuA, Grigorieva TV, Stel’mah YuL, Batygova MYa. Rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Siberian Medical Journal. 2011;7:34-37. (In Russ.).

11. Ребров А.П., Акулова А.И., Гайдукова И.З. Паллиативная помощь при спондилоартритах — есть ли в ней потребность? Научно-практическая ревматология. 2015;53(2):220-224.

Rebrov AP, Akulova AI, Gaidukova IZ. Palliative care for spondyarthritis — is there a need for it? Scientific and practical rheumatology. 2015;53(2):220-224. (In Russ.).

12. Барнацкий В.В. Комбинированное применение радоно- и пелоидотерапии в реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2011;5:12-16.

Barnatsky VV. Combined use of radon and pelotherapy in the rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2011;5:12-16. (In Russ.).

13. Passalent L.A. Physiotherapy for ankylosing spondylitis: evidence and application. Curr Opin Rheumatol. 2011;23(2):142-147.

https://doi.org/10.1097/BOR.0b013e328342273a

14. Куликов А.Г., Орел А.М., Табиев В.И. Физические факторы в реабилитации пациентов с анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2012;2:40-47.

Kulikov AG, Orel AM, Tabiev VI. Physical factors in the rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2012;2:40-47. (In Russ.).

15. Kjeken I, Bø I, Rønningen A, et al. A three-week multidisciplinary in-patient rehabilitation programme had positive long-term effects in patients with ankylosing spondylitis: randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2013;45(3):260-7.

https://doi.org/10.2340/16501977-1078

16. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Bogolyubov VM, Ponomarenko GN. General physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

17. Разумов А.Н., Пурига А.О., Юрова О.В. Современные возможности радонотерапии в медицинской реабилитации пациентов. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;4:54-60.

Razumov AN, Puriga AO, Yurova OV. Modern possibilities of radon therapy in the medical rehabilitation of patients. Questions of balneology, physiotherapy and medicl physical culture. 2015;4:54-60. (In Russ.).

18. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Черкашина И.В., Шилова Л.Н., Емельянов Н.И., Александров А.В. Динамика отдельных характеристик психостатуса больных анкилозирующим спондилитом под влиянием хрономагнитотерапии. Современные проблемы науки и образования. 2015;3:254. Дата обращения: 16.05.19.

Oross IV, Nenasheva NV, Cherkashina IV, Shilova LN, Emel’yanov NI, Aleksandrov AV. Dynamics of individual characteristics of psychostatic state in patients with ankylosing spondylitis under theinfluence of chronomagnetherapy. Modern problems of science and education. 2015;3:254. Accessdate: 16.05.19. (In Russ.).

https://science-education.ru/ru/article/view?id=20253

19. Del Rosso A, Maddali-Bongi S. Mind body therapies in rehabilitation of patients with rheumatic diseases. Complement Ther Clin Pract. 2016;22:80-86.

https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2015.12.005

20. Куликов А.Г., Табиев В.И. Анкилозирующий спондилит: новые подходы к восстановительному лечению. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016;15(2):91-96.

Kulikov AG, Tabiev VI Ankylosing Spondylitis: New Approachest of Rehabilitation. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2016;15(2):91-96. (In Russ.).

21. Медицинская реабилитация. Под ред. Боголюбова В.М. Книга II. М.: Бином; 2010.

Medical rehabilitation. Ed. Bogolyubov V.M. Book II. M.: Binom; 2010. (In Russ.).

22. Codish S, Dobrovinsky S, Abu Shakra M et al. Spa therapy for ankylosing spondylitis at the Dead Sea. Isr Med Assoc J. 2005;7:443-446.

23. Барнацкий В.В. Радонотерапия в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Открытое контролируемое исследование. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2009;4:9-12.

Barnatsky VV Radon therapy in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Open controlled study. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2009;4:9-12. (In Russ.).

24. Шляпак Е.А., Усачева Е.В., Заводская Г.С. Реактивные артриты: принципы этапного лечения. В кн.: Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения. Пятигорск. 1996.

Shlyapak EA, Usacheva EV, Zavodskaya GS. Reactive arthritis: principles of staged treatment. Inthebook: Effective nessof sanatorium-resort prevention, treatment and rehabilitation of patients in the system of publichealth care. Pyatigorsk. 1996. (In Russ.).

25. Физиотерапия и курортология. В 3 т. Под. ред. Боголюбова В.М. М.: Бином; 2018.

Physiotherapy and balneology. In 3 tons. Under. ed. Bogolyubov V.M. M.: Binom; 2018. (In Russ.).

26. Григорьева В.Д., Барнацкий В.В. Применение суховоздушных радоновых ванн в лечении больных реактивным артритом. Вопросы курортологии. 1998;4:11-15.

Grigorieva VD, Barnatsky VV. The use of dry air radon bath sin the treatment of patients with reactive arthritis. Questions of balneology. 1998; 4:11-15. (In Russ.).

27. Shehata M, Schwarzmeier JD, Hilgarth M et al. Effect of combined spa- exercise therapy on circulating TGF-betal levels in patients with ankylosing spondylitis. Wien Klin Wochenschr. 2006;118(9-10):266-72.

28. Kolarz G. Critical approach to spa treatment in rheumatic diseases. Rheumatol, in Europe. 1995;24(4):144-146.

29. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. Под ред. Понамаренко Г.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Physical and rehabilitation medicine: national leadership. Ed. Ponamarenko G.N. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

30. Gemignani G, Olivieri I, Ruju G et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation in ankylosing spondylitis: a double-blind study. Arthritis Rheum. 1991;34:788-799.

31. Никонова Л.В., Фатихов Р.Г. Анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева—Штрюмпеля—Мари). Современные аспекты микрогемоциркуляции и периферического кровотока. Физиотерапия. Восстановительная медицина. Метод. рекомендации. Казань: КГМУ; 2001.

Nikonova LV, Fatikhov RG. Ankylosing spondyloarthritis (Ankylosing spondylitis—Strumpel—Marie). Modern aspects of microhemocirculation and peripheral blood flow. Physiotherapy. Regenerative medicine. Method. recommendations. Kazan: KSMU; 2001. (In Russ.).

32. Барнацкий В.В. Эффективность применения электромагнитных полей дециметрового диапазона, низкочастотного ультразвука, ультрафонофореза гидрокортизона в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами: открытое контролируемое исследование. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2009;1:13-18.

Barnatsky VV. Efficiency of application of the electromagnetic fields of the decimet errange, low-frequency ultrasound, hydrocortisone eultraphonophoresis in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: an open controlled study. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2009;1:13-18. (In Russ).

33. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Александров А.В., Александрова Н.В., Зборовская И.А. Влияние общей магнитотерапии на качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Oross IV, Nenasheva NV, Alexanrov AV, Aleksanrova NV, Zborovskaya IA. The influence of general magnetic therapy on the quality of life of patients with ankylosing spondylitis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

34. Сулейманова Г.П., Грехов Р.А., Харченко С.А. Оценка лечебного воздействия структурно-резонансной электромагнитной терапии у больных анкилозирующим спондилоартритом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Suleymanova GP, Grekhov RA, Kharchenko SA. Evaluation of the therapeutic effects of structural resonance electromagnetic therapy in patients with ankylosing spondyloarthritis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

35. Васильева Л.В., Евстратова Е.Ф., Никитин А.В., Бурдина Н.С., Барсукова Н.А. Лечение больных анкилозирующим спондилитом низкоинтенсивным лазерным излучением. Научно-практическая ревматология. 2016;54(1):110.

Vasilyeva LV, Evstratova EF, Nikitin AV, Burdina N.S., Barsukova N.A. Treatment of patients with ankylosing spondylitis with low-intensity laser radiation. Scientific and practical rheumatology. 2016;54(1):110. (In Russ.).

36. Барнацкий В.В. Медицинская реабилитация больных серонегативными спондилоартритами: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2008.

Barnatsky VV. Medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: Dis. ... d-ra. med. nauk. M. 2008. (In Russ.).

37. Stanek A, Cholewka A, Gadula J et al. Can Whole-Body Cryotherapy with Subsequent Kinesiotherapy Procedures in Closed Type Cryogenic Chamber Improve BASDAI, BASFI, and Some Spine Mobility Parame-ters and Decrease Pain Intensity in Patients with Ankylosing Spondylitis? Bio Med Research International. 2015;404259.

https://doi.org/10.1155/2015/404259

38. Куликов А.Г., Табиев В.И. Роль общей криотерапии в коррекции клинико-функциональных нарушений у больных анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2014;5:22-26.

Kulikov AG, Tabiev VI. The role of general cryotherapy in the correction of clinical and functional disorders in patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2014;5:22-26. (In Russ.).

39. Ziemann E, Olek RA, Grzywacz T, Kaczor JJ, Antosiewicz J, Skrobot W, Kujach S, Laskowski R. Whole-body cryostimulation as an effective way of reducing exercise-induced inflammation and blood cholesterol in young men. European Cytokine Network. 2014;25(1):14-23.

40. Куликов А.Г., Табиев В.И., Рассулова М.А. Мышечные нарушения при анкилозирующем спондилите и их коррекция с помощью общей криотерапии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;5:18-24.

Kulikov AG, Tabiev VI, Rassulova MA. Muscular disorders in ankylosing spondylitis and the ircorrection using general cryotherapy. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2015;5:18-24. (In Russ.).

41. Вершинин Е.Г., Замарина О.В., Зенкина С.И., Муравьева Н.А., Сиверчук В.Ю. Сочетанный метод восстановления дыхательного стереотипа у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2016;2:49-53.

Vershinin EG, Zamarina OV, Zenkina SI, Murav’eva NA, Siverchuk VYu. A combined method of restoring the respiratory stereotype in patients with ankylosing spondylarthritis. Volgograd Scientific Medical Journal. 2016;2:49-53. (In Russ.).

42. Табиев В.И. Общая криотерапия в комплексном восстановительном лечении анкилозирующего спондилита: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2017.

Tabiev VI. General cryotherapy in the complex rehabilitation treatment of ankylosing spondylitis: Dis. ... kand. med. nauk. M. 2017. (In Russ.).

43. Mihai B, Van der Linden S, De Bie R et al. Experts’ beliefs on physiotherapy for patients with ankylosing spondylitis and assessment of their knowledge on published evidence in the field. Results of a questionnaire among international ASAS members. Eura Medicophys. 2005;41(2):149-153.

Поступила 26.07.2019

Received 26.07.2019

Принята в печать 03.11.2019

Accepted 03.11.2019

Спондилоартриты (СпА) — группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующаяся общими клиническими, рентгенологическими/МРТ признаками и генетическими особенностями [1—3].

Исходя из клинической картины, СпА разделяют на две группы: аксиальный СпА, характеризующийся преимущественным поражением осевого скелета, и периферический СпА, преимущественно поражающий периферические суставы [3—5].

В группу аксиальных СпА входит анкилозирующий спондилит (АС), при котором имеются очевидные структурные изменения в крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике, и нерентгенологический аксиальный СпА, при котором такие изменения не выявляются. Периферический СпА включает псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), артрит при воспалительных заболеваниях кишечника и недифференцированный СпА [1, 3, 4, 6, 7].

Среди ревматических болезней, приводящих к временной или стойкой потере трудоспособности и низкому качеству жизни пациентов, СпА занимают 2-е место (по данным литературы, от 0,2 до 1,9%) [2, 3, 8, 9]. Кроме того, 37,2% пациентов со СпА нуждаются в реабилитации, 2,7% пациентов — в паллиативной медицинской помощи [10, 11].

Международное общество по оценке СпА (Assessment of SpondyloArthritis international Society — ASAS) рекомендует на протяжении всей жизни пациента проводить терапию СпА, основанную на сочетании фармакологических и нефармакологических методов. Образовательные программы и регулярные занятия лечебной физкультурой являются ключевыми звеньями нефармакологического метода [3, 9].

Среди лечебных физических факторов, применяемых в терапии пациентов со СпА, главными являются природные и преформированные (аппаратные) факторы. По данным различных исследований, применение физических факторов приводит к повышению качества жизни пациентов [2, 12—16, 17—21]. Из природных физических факторов благоприятное действие на пациентов со СпА оказывает климатотерапия. Под влиянием климатотерапевтических факторов у пациентов со СпА на 43% уменьшалась интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), на 20% — продолжительность утренней скованности и общая клиническая активность; увеличивалась амплитуда движений в позвоночнике, грудной клетке, улучшался функциональный статус пациентов на 6%, повышалось качество жизни, согласно Ноттингемскому профилю здоровья (Nottingham Health Profile — NHP), Стенфордскому опроснику состояния здоровья (Health Assessment Questionnaire — HAQ) и опроснику для оценки качества жизни (The Short Form-36 Health Status Questionnaire — SF-36) [22].

В многочисленных исследованиях была показана целесообразность применения бальнеотерапии в комплексе с другими методами нефармакологической терапии, в частности терапии минеральными, сероводородными, радоновыми, йодобромными и азотными ваннами [12, 14, 17, 21, 23].

По данным отечественных исследователей, наз-начение сероводородных ванн пациентам с постэнтероколитическим и урогенным РеА с преобладанием пролиферативных изменений в суставах было эффективным только у ¹/₃ пациентов, несмотря на то что пациентам с постэнтероколитическим артритом дополнительно назначался прием минеральной воды, а пациентам с урогенным артритом — грязевые ректальные тампоны и кишечные промывания [24]. По данным S. Codish и соавт. [22], у пациентов с АС, получавших сероводородные ванны и грязелечение, отмечались снижение общей клинической активности заболевания на 20% по индексу активности BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), уменьшение интенсивности болевого синдрома в целом и боли в позвоночнике по ВАШ на 40%, а также улучшение качества жизни по опроснику SF-36.

Радонотерапия является одним из высокоэффективных методов терапии пациентов со СпА [12, 17, 21, 23]. В литературе имеется достаточное количество публикаций, подтверждающих эффективность радонотерапии у пациентов с АС [10, 12, 23, 25]. Эффективность радонотерапии также была установлена и при других СпА. Так, применение суховоздушных радоновых ванн (СРВ) и водных радоновых ванн (ВРВ) у пациентов с РеА оказывало противовоспалительное и анальгезирующее действие, что приводило к уменьшению артралгий, снижению выраженности воспалительных явлений в суставах и периартикулярных тканях, способствовало улучшению двигательной функции суставов и позвоночника в 80% случаев [26]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов со СпА, получавших радонотерапию, исследователи связывают с иммуномодулирующим действием радоновых процедур [21, 26—28].

Комбинированная терапия пациентов с АС, включающая спелеотерапию в термальных штольнях с низким содержанием радона и лечебную физкультуру, способствовала увеличению концентрации цитокина TGF-pi. Зарубежными исследователями было отмечено улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС, получавших спелеотерапию в термальных штольнях с малой концентрацией радона (4,5 нКи/л; 0,2 кБк/л), температурой 37,0—41,5 °С и влажностью 70—95%, что связано с участием антиоксидантной системы в виде понижения активности «дыхательного взрыва» нейтрофилов, циркулирующих в крови. Однако уровень ИЛ-1, растворимого рецептора ИЛ-2 и неоптерина, Т-лимфоцитов (CD3+) и их субпопуляций (CD4+/CD8+) достоверно не изменялись [28].

В.В. Барнацким [23] было проведено детальное исследование влияния различных технологий радонотерапии на клинические проявления СпА. Автором был предложен алгоритм назначения различных технологий радонотерапии пациентам со СпА в зависимости от нозологии, клинико-лабораторной активности болезни и функционального статуса пациентов. Результаты исследования показали, что радонотерапия в комплексном лечении пациентов со СпА приводит к улучшению состояния в 64% случаев, что на 14% превосходит эффект стандартной монофармакотерапии. Радонотерапия эффективна в лечении периферического артрита, энтезита, улучшает состояние иммунной системы и улучшает качество жизни пациентов.

Другим широко известным и применяемым в терапии СпА физическим фактором является пелоидотерапия (ПТ) [14, 21, 29]. Приоритет в этом направлении принадлежит отечественным исследователям [10, 16]. ПТ показана пациентам с АС в неактивную фазу, имеющим изменения в мышечной системе, нередко — выраженные деформации суставов и позвоночника [21]. ПТ эффективна при воспалении периферических суставов и энтезисов при локальном применении (температура 38—40 °С, продолжительность воздействия 10—20 мин) [29]. Общая ПТ высоких температур не рекомендована в связи с высоким риском увеличения клинической активности АС [21]. Ряд авторов показали эффективность ПТ у 67% пациентов со СпА, при этом она была выше на 17% по сравнению с фармакотерапией. Лечебный эффект ПТ проявляется уменьшением клинической активности СпА и интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и суставах, уменьшением воспаления в суставах, периартикулярных тканях и позвоночнике, увеличением амплитуды движения в позвоночнике. Эффективность ПТ выше у пациентов с низкой активностью СпА (71%), чем при высокой активности заболевания (56%) [12].

Отечественными авторами была предложена методика ПТ низкими температурами (22—24 °С) при заболеваниях суставов [10]. У 82% пациентов с низкой активностью СпА частота развития улучшения, согласно критериям ASAS 20, при применении ПТ низкими температурами превышала частоту развития улучшения на 28% по сравнению с аппликацией пелоидов высоких температур. У 56% пациентов с высокой активностью СпА частота развития улучшения при использовании этих технологий была невысокой и примерно одинаковой, значимо не отличалась от эффективности медикаментозной терапии [12]. Результаты исследований показали эффективность аппликаций пелоидов низких температур у пациентов со СпА, которые оказывали более выраженное противовоспалительное и анальгетическое действие при периферических артритах [12], и аппликаций пелоидов высоких температур (38—40 °С), оказывающих положительное влияние на подвижность поз-воночника [12].

Интересные данные были получены при комплексном применении радоновых ванн и ПТ низких температур при РеА и АС с преимущественным поражением периферических суставов (АСПС). Было установлено снижение активности заболевания, уменьшение интенсивности болевого синдрома, увеличение амплитуды движений в суставах, в позвоночнике и улучшение качества жизни пациентов. После завершения комплекса терапии улучшение отмечалось у 85% пациентов, согласно критериям ASAS 20, и у 75% пациентов, согласно критериям BASDAI 20 [12].

Применение аппаратных физических методов в последнее время встречается чаще в исследованиях отечественных авторов. Импульсные токи низкой частоты используются в терапии пациентов со СпА.

Эффективность импульсного, переменного и пос-тоянного электрического тока в терапии пациентов со СпА показана в работе ряда авторов [30]. Зарубежные исследователи чаще применяют чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС; Transcutaneous electrical nerve stimulation — TENS) у пациентов с AC. Курсовое 3-недельное применение ЧЭНС приводит к достоверному снижению интенсивности боли, однако статистически значимые различия в эффективности терапии у пациентов, которые получали ЧЭНС, по сравнению с группой контроля, в работе показаны не были [30].

Среди методов высокочастотной электротерапии известны индуктотермия, ультравысокочастотная и дециметроволновая терапия [14, 21, 25]. Применение электромагнитных полей дециметрового диапазона волн (ЭМП ДМВ) в терапии пациентов с АС независимо от формы заболевания способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и грудной клетке, снижению интенсивности болей в периферических суставах, увеличению амплитуды движений в позвоночнике, уменьшению общей клинической активности [21, 31]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС связано с улучшением микроциркуляции и периферического кровотока, противовоспалительным и иммунокорригирующим действием ЭМП ДМВ-терапии [31]. Назначение ЭМП ДМВ (v=460 МГц, l=65,0 см) пациентам с АС на область проекции надпочечников (Th10-L2) способствует стимуляции глюкокортикоидной функции коры надпочечников [21].

Применение ЭМП ДМВ приводит к улучшению состояния у 57% пациентов со СпА, что сравнимо с монофармакотерапией (улучшение у 50% пациентов) [32]. Было показано, что ЭМП ДМВ оказывают более значимое противовоспалительное действие по сравнению со стандартной фармакотерапией, снижают выраженность воспаления позвоночника, периферических суставов, энтезисов, увеличивают амплитуду движений в позвоночнике. Клинический эффект этого метода физиотерапии у пациентов со СпА сохраняется в течение 1—5 мес [32]. Некоторые авторы рекомендуют использовать у пациентов со СпА электромагнитные поля сантиметрового диапазона волн (ЭМП СМВ) (v=2375 МГц, l=2,6 см; v=2450±50 МГц, l=12,2 см) [21, 31] с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения клинических показателей заболевания [31]. В медицинской литературе сообщается о применении у пациентов с АС электрического поля ультравысокой (v=27,12 МГц, v=40,68 МГц) частоты (ЭП УВЧ) [21]. Применение ЭП УВЧ приводит к активации Т-лимфоцитов, нормализации гормонального дисбаланса у пациентов с АС с преимущественным поражением позвоночника (АСПП) АСПП и АСПС с минимальной и средней степенью активности болезни и к улучшению клинических показателей в результате стимуляции иммунитета и неспецифической резистентности организма [21].

В терапии пациентов с АС достаточно давно используется индуктотермия в связи с ее обезболивающим, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Назначение индуктотермии на область позвоночника, периферических суставов, проекции надпочечников (Тh 10-L2) (v=13,6 МГц) способствует увеличению подвижности позвоночника и суставов, улучшению клинической симптоматики у этой категории пациентов [14, 21].

К физическим факторам, рекомендованным в качестве нефармакологической терапии пациентов с АС, относится и магнитотерапия [14, 25]. В оте-чественных исследованиях были показаны лечебные возможности переменного магнитного поля низкой частоты (ПеМП НЧ) (v=50 Гц, максимальная магнитная индукция — 25 мТл) у пациентов с АСПП и АСПС независимо от степени активности и наличия висцеральных поражений. Под влиянием ПеМП НЧ у пациентов отмечается уменьшение болевого синдрома, снижение продолжительности утренней скованности, увеличение амплитуды движений в позвоночнике и суставах, улучшение микроциркуляции и периферического кровотока [31]. Под воздействием общей магнитотерапии у пациентов с АС происходит увеличение показателей физического функционирования и общего состояния здоровья, снижение индекса состояния здоровья по опроснику HAQ, повышение индекса по опроснику SF-36 в сравнении с пациентами, получающими только стандартную фармакотерапию [33].

В ряде исследований была изучена эффективность структурно-резонансной электромагнитной терапии (СРЭМТ) в комплексном лечении 72 пациентов с идиопатическим АС [34]. Пациенты были разделены на три группы (основная, контрольная и плацебо). В результате 20 пациентов основной группы на фоне медикаментозной терапии получали ежедневные процедуры СРЭМТ продолжительностью 43 мин на аппарате РЕМАТЕРП. В контрольную группу вошли 30 пациентов, которым была назначена аналогичная медикаментозная терапия [34]. В группу плацебо были включены 22 пациента, которым применяли медикаментозную терапию и СРЭМТ (в отключенном режиме). В среднем для достижения стойкого клинического улучшения курс СРЭМТ-терапии составлял 10—12 ежедневных процедур. У всех пациентов отмечалась статистически значимая динамика индекса активности BASDAI, однако в основной группе эти изменения соответствовали 19,7 балла, в контрольной — 9,5, в группе плацебо — 9,1, что являлось свидетельством умеренного эффекта проводимой противоревматической терапии. Также была зафиксирована значимая динамика функционального индекса BASFI, при этом в основной группе достоверность изменений индексов была больше, чем в других двух группах. Оценка эффективности терапии по критериям ASAS 20 в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной группе и группе плацебо. Исследование показало, что дополнительное применение СРЭМТ в комплексном лечении пациентов с АС способствовало повышению эффективности проводимой терапии, в частности, уменьшению выраженности болевого и суставного синдромов [34].

В терапии пациентов с АС на протяжении многих лет широко применяется лазерное излучение низкой интенсивности (НИЛИ) красного (l=0,6 мкм) и инфракрасного (l=0,9 мкм) диапазонов [14, 29, 31, 35]. В работах многих авторов у пациентов с АС и РеА, получавших НИЛИ, были отмечены благоприятная динамика вертебрального и суставного синдромов, улучшение микроциркуляции, снижение лабораторной активности воспаления, иммунокорригирующее действие этого физического фактора [30, 35]. Было установлено снижение интенсивности ночной боли в позвоночнике на 22 мм (по ВАШ), боли в течение суток (по ВАШ), снижение индекса активности BASDAY на 2,5 единицы в сравнении с исходным значением и показателями пациентов с АС, получавших только стандартную терапию, а также сокращение сроков временной нетрудоспособности на 7 дней. Улучшение течения АС авторы объясняют выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием НИЛИ и потенцированием НИЛИ действия НПВП [35].

Широкое распространение в лечении пациентов с АС получила ультразвуковая терапия [10, 14, 21, 29]. Применению ультразвука (УЗ), механических колебаний ультравысокой частоты (v=20—3000 кГц) в терапии пациентов со СпА посвящено достаточно большое количество публикаций [21, 29]. Установлено, что под влиянием УЗ (v=880 кГц) у пациентов со СпА отмечаются снижение клинико-лабораторной активности заболевания и улучшение иммунологических показателей [21].

В терапии пациентов со СпА широко применяется низкочастотный ультразвук (НУЗ) (v=22 и 44 кГц) [14,32], который обусловливает более значительный противовоспалительный эффект по сравнению с высокочастотным УЗ [21, 25]. В.Д. Григорьева и соавт. первыми предожили способ терапии этой группы пациентов с использованием НУЗ (Патент на изобретение № 2191050) [36].

Наиболее часто в терапии пациентов применяют ультрафонофорез гидрокортизона (УФФГ). Введенный при помощи УЗ гидрокортизон оказывает выраженное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие [14, 21].

Применение УФФГ с радонотерапией способствует уменьшению болевого синдрома в суставах и позвоночнике, уменьшению утренней скованности, увеличению амплитуды движений и коррекции иммунных нарушений. У 30% пациентов, получивших этот комплекс, снизился суммарный индекс активности (СИА) с исходной высокой до низкой степени [23, 32].

В терапии энтезопатий пяточных областей у пациентов со СпА было проведено сравнительное исследование эффективности локальных инъекций кортикостероидов (гидрокортизон, бетаметазон), УФФГ, синусоидально-модулированных токов (СМТ) и лазерной терапии. Результативность действия УФФГ превосходила эффект СМТ и лазеротерапии, по терапевтическому эффекту УФФГ уступал только периартикулярному введению кортикостероидов.

Использование НУЗ и УФФГ улучшает состояние у 60% пациентов, что было сопоставимо с эффективностью медикаментозной симптоматической терапии (улучшение у 50% пациентов). Благодаря применению НУЗ и УФФГ удалось снизить число болезненных и припухших суставов, энтезисов, уменьшить боль в позвоночнике, увеличить подвижность позвоночника, снизить клиническо-лабораторную активность заболевания [32, 36].

Комплексная терапия СпА с применением аппаратной физиотерапии (ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ), радона и пелоидов разных температур существенно повышает эффективность проводимой терапии, что отражается в повышении качества жизни пациентов, уменьшении дозы применяемых НПВП у 13—24% пациентов и пролонгировании продолжительности клинического эффекта до 8—12 мес [12, 23, 32].

В последние десятилетия в терапии пациентов с АС активно развивается локальное или общее применение холода — общей воздушной криотерапии (ОВКТ) [21, 37]. Применение ОВКТ (при температуре от –55 до –120 °С) уменьшает воспаление в суставах, позвоночнике и энтезисах, снижает интенсивность болевого синдрома, уменьшает скованность в позвоночнике [14, 20]. ОВКТ хорошо сочетается с лечебной физкультурой, что увеличивает эффективность метода [20, 38]. Исследованиями ряда авторов были установлены противовоспалительный, обезболивающий, миорелаксирующий, седативный и иммуномодулирующий эффекты ОВКТ [39]. После окончания курса ОВКТ положительные эффекты сохраняются в течение полугода [14, 37]. Работа отечественных исследователей с применением ОВКТ в терапии пациентов с АС показала уменьшение боли в позвоночнике по ВАШ на 50%, в тазобедренных суставах — на 61%, снижение индексов ВАSDAI — на 43%, ВАSFI — на 31%, индекса подвижности позвоночника BASMI — на 27%, показателей функционального мышечного тестирования — на 28%, повышения качества жизни пациентов — на 14% и индивидуальной количественной оценки состояния здоровья — на 22% [20, 38].

В комплексной терапии пациентов со СпА рекомендовано использование массажа [10, 14, 21, 25].

В литературе последних лет отмечено положительное действие применения сочетанных методов нефармакологической терапии, которое было показано в исследованиях, заключавшихся в применении лечебной гимнастики и массажа в сочетании с постизометрической релаксацией мышц или с ОВКТ [40—42]. Так, у пациентов с АС, которые получали комплексную терапию, включающую постизометрическую релаксацию мышц, было установлено уменьшение болевого синдрома на 45%, улучшение физического функционирования на 28%, улучшение экскурсии грудной клетки на 1,5—2 см в 30% случаев и улучшение качества жизни, оцененной по результатам теста Освестри, на 32%[42].

Пациентов с АС после стационарного или амбулаторного этапа терапии рекомендовано направлять в специализированные санатории и на курорты с целью их адаптации и возвращения к трудовой и профессиональной деятельности. Был показан хороший терапевтический эффект при назначении пациентам радоновых ванн, подводного массажа и занятий лечебной физкультурой в бассейне в условиях санатория [10].

В последние годы все большее число ревматологов отмечают необходимость применения физиотерапевтических технологий в терапии пациентов со СпА и АС, в частности. Проведенный опрос экспертов ASAS из 53 стран об эффективности физиотерапии у пациентов с АС показал, что примерно 90% экспертов признают эффективность бальнеотерапии, лечебной физкультуры и аппаратной физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов, но только 33% опрошенных считают, что эффективность такой терапии доказана на высоком уровне [43].

В настоящее время только систематические занятия лечебной физкультурой имеют уровень доказательности А в улучшении течения и прогноза болезни. Применение в нефармакологической терапии пациентов с АС ЧЭНС, акупунктуры, мануальной терапии и гидротерапии имеет низкий уровень доказательности (D) [3].

Анализ литературы указывает на необходимость проведения дальнейших исследований для установления уровня доказательности действия физиотерапии при СпА и АС, в частности.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день терапия пациентов со СпА остается одной из наиболее сложных проблем современной ревматологии. Ее актуальность обусловлена высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста, прогрессирующим течением заболевания и ранней инвалидизацией. Терапию пациентов со СпА проводят на протяжении всей жизни пациентов, ее основу составляет сочетание фармакологических и нефармакологических методов.

Анализ данных литературы свидетельствует о существовании достаточно большого количества публикаций, подтверждающих целесообразность применения физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов со СпА. Показано, что комплексный подход в терапии этой группы пациентов обеспечивает наибольшую эффективность. Однако работ, посвященных применению физиотерапии у пациентов со СпА, с высоким уровнем доказательности явно недостаточно. Остаются нерешенными вопросы, связанные с утверждениями клинических рекомендаций по терапии физическими факторами, особенностями применения физиотерапии в зависимости от степени активности и этапа медицинской реабилитации. Разработка и утверждение клинических рекомендаций по применению физических факторов в комплексной терапии пациентов со СпА является одной из актуальных задач современной ревматологии и медицинской реабилитации.

Дополнительная информация

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Г.Р. Ахунова; сбор и обработка материалов — Р.Р. Ахунова; анализ полученных данных — Р.Р. Ахунова; написание текста — Р.Р. Ахунова; редактирование текста — Р.Р. Ахунова, Г.Р. Ахунова; утверждение итогового варианта текста — Р.Р. Ахунова, Р.А. Бодрова, Г.Р. Ахунова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Дубинина Т.В., Эрдес Ш. Воспалительная боль в нижней части спины в ранней диагностике спондилоартритов. Научно-практическая ревматология. 2014;4:55-73.

Dubinina TV, Erdes S. Inflammatory pain in the lower back in the early diagnosis of spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2014;4:55-73. (In Russ.).

2. Пономаренко Г.Н. Медицинская реабилитация. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Ponomarenko GN. Medical rehabilitation. Textbook. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

3. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Насонова Е.Л. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Russian clinical guidelines. Rheumatology. Ed. Nasonov E.L. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

4. Злобина Т.И., Калягин А.Н. Ранняя диагностика спондилоартритов. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2016;7:47-52.

Zlobina TI, Kalyagin AN. Early diagnosis of spondyloarthritis. Siberian Medical Journal (Irkutsk). 2016;7:47-52. (In Russ.).

5. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Демина А.Б., Румянцева О.А., Агафонова Е.М., Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф. Анкилозирующий спондилит и нерентгенологический аксиальный спондилоартрит: две стадии одной болезни? Терапевтический архив. 2017;5:33-37.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Demin AB, Rumyanceva OA, Agafonova EM, Smirnov AV, Erdes ShF Ankylosing spondylitis and non-X-ray axialspondylitis: two stages of the same disease? Therapeutic archive. 2017;5:33-37. (In Russ.).

6. Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2017;390(10089):73-84.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31591-4

7. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. Влияние частоты приема нестероидных противовоспалительных препаратов на рентгенологическое прогрессирование сакроилиита у пациентов с ранним аксиальным спондилоартритом. Научно-практическая ревматология. 2018;56(3):346-350.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Erdes ShF. The effect of the frequency of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the X-ray progression of sacroiliitis in patients with early axial spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2018;56(3):346-350. (In Russ.).

8. Колотова Г.Б., Кузнецова Н.А. Качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник статей. Уральский медицинский журнал. 2012;9(101):96-101.

Kolotova GB, Kuznetsova NA Quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Digest of articles. Ural Medical Journal. 2012;9(101):96-101. (In Russ.).

9. Дубинина Т.В, Подряднова М.В., Красненко С.О., Эрдес Ш.Ф. Лечебная физкультура при анкилозирующем спондилите: рекомендации и реальность. Научно-практическая ревматология. 2014;52(2):187-191.

Dubinina TV, Podryadnova MV, Krasnenko SO, Erdes ShF. Therapeutic physical training in ankylosing spondylitis: recommendations and reality. Scientific and practical rheumatology. 2014;52(2):187-191. (In Russ.).

10. Осипок Н.В., Горяев Ю.А., Григорьева Т.В., Стельмах Ю.Л., Батыгова М.Я. Реабилитация больных анкилозирующим спондилитом. Сибирский медицинский журнал. 2011;7:34-37.

Osipok NV, GoryaevYuA, Grigorieva TV, Stel’mah YuL, Batygova MYa. Rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Siberian Medical Journal. 2011;7:34-37. (In Russ.).

11. Ребров А.П., Акулова А.И., Гайдукова И.З. Паллиативная помощь при спондилоартритах — есть ли в ней потребность? Научно-практическая ревматология. 2015;53(2):220-224.

Rebrov AP, Akulova AI, Gaidukova IZ. Palliative care for spondyarthritis — is there a need for it? Scientific and practical rheumatology. 2015;53(2):220-224. (In Russ.).

12. Барнацкий В.В. Комбинированное применение радоно- и пелоидотерапии в реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2011;5:12-16.

Barnatsky VV. Combined use of radon and pelotherapy in the rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2011;5:12-16. (In Russ.).

13. Passalent L.A. Physiotherapy for ankylosing spondylitis: evidence and application. Curr Opin Rheumatol. 2011;23(2):142-147.

https://doi.org/10.1097/BOR.0b013e328342273a

14. Куликов А.Г., Орел А.М., Табиев В.И. Физические факторы в реабилитации пациентов с анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2012;2:40-47.

Kulikov AG, Orel AM, Tabiev VI. Physical factors in the rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2012;2:40-47. (In Russ.).

15. Kjeken I, Bø I, Rønningen A, et al. A three-week multidisciplinary in-patient rehabilitation programme had positive long-term effects in patients with ankylosing spondylitis: randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2013;45(3):260-7.

https://doi.org/10.2340/16501977-1078

16. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Bogolyubov VM, Ponomarenko GN. General physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

17. Разумов А.Н., Пурига А.О., Юрова О.В. Современные возможности радонотерапии в медицинской реабилитации пациентов. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;4:54-60.

Razumov AN, Puriga AO, Yurova OV. Modern possibilities of radon therapy in the medical rehabilitation of patients. Questions of balneology, physiotherapy and medicl physical culture. 2015;4:54-60. (In Russ.).

18. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Черкашина И.В., Шилова Л.Н., Емельянов Н.И., Александров А.В. Динамика отдельных характеристик психостатуса больных анкилозирующим спондилитом под влиянием хрономагнитотерапии. Современные проблемы науки и образования. 2015;3:254. Дата обращения: 16.05.19.

Oross IV, Nenasheva NV, Cherkashina IV, Shilova LN, Emel’yanov NI, Aleksandrov AV. Dynamics of individual characteristics of psychostatic state in patients with ankylosing spondylitis under theinfluence of chronomagnetherapy. Modern problems of science and education. 2015;3:254. Accessdate: 16.05.19. (In Russ.).

https://science-education.ru/ru/article/view?id=20253

19. Del Rosso A, Maddali-Bongi S. Mind body therapies in rehabilitation of patients with rheumatic diseases. Complement Ther Clin Pract. 2016;22:80-86.

https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2015.12.005

20. Куликов А.Г., Табиев В.И. Анкилозирующий спондилит: новые подходы к восстановительному лечению. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016;15(2):91-96.

Kulikov AG, Tabiev VI Ankylosing Spondylitis: New Approachest of Rehabilitation. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2016;15(2):91-96. (In Russ.).

21. Медицинская реабилитация. Под ред. Боголюбова В.М. Книга II. М.: Бином; 2010.

Medical rehabilitation. Ed. Bogolyubov V.M. Book II. M.: Binom; 2010. (In Russ.).

22. Codish S, Dobrovinsky S, Abu Shakra M et al. Spa therapy for ankylosing spondylitis at the Dead Sea. Isr Med Assoc J. 2005;7:443-446.

23. Барнацкий В.В. Радонотерапия в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Открытое контролируемое исследование. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2009;4:9-12.

Barnatsky VV Radon therapy in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Open controlled study. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2009;4:9-12. (In Russ.).

24. Шляпак Е.А., Усачева Е.В., Заводская Г.С. Реактивные артриты: принципы этапного лечения. В кн.: Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения. Пятигорск. 1996.

Shlyapak EA, Usacheva EV, Zavodskaya GS. Reactive arthritis: principles of staged treatment. Inthebook: Effective nessof sanatorium-resort prevention, treatment and rehabilitation of patients in the system of publichealth care. Pyatigorsk. 1996. (In Russ.).

25. Физиотерапия и курортология. В 3 т. Под. ред. Боголюбова В.М. М.: Бином; 2018.

Physiotherapy and balneology. In 3 tons. Under. ed. Bogolyubov V.M. M.: Binom; 2018. (In Russ.).

26. Григорьева В.Д., Барнацкий В.В. Применение суховоздушных радоновых ванн в лечении больных реактивным артритом. Вопросы курортологии. 1998;4:11-15.

Grigorieva VD, Barnatsky VV. The use of dry air radon bath sin the treatment of patients with reactive arthritis. Questions of balneology. 1998; 4:11-15. (In Russ.).

27. Shehata M, Schwarzmeier JD, Hilgarth M et al. Effect of combined spa- exercise therapy on circulating TGF-betal levels in patients with ankylosing spondylitis. Wien Klin Wochenschr. 2006;118(9-10):266-72.

28. Kolarz G. Critical approach to spa treatment in rheumatic diseases. Rheumatol, in Europe. 1995;24(4):144-146.

29. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. Под ред. Понамаренко Г.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Physical and rehabilitation medicine: national leadership. Ed. Ponamarenko G.N. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

30. Gemignani G, Olivieri I, Ruju G et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation in ankylosing spondylitis: a double-blind study. Arthritis Rheum. 1991;34:788-799.

31. Никонова Л.В., Фатихов Р.Г. Анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева—Штрюмпеля—Мари). Современные аспекты микрогемоциркуляции и периферического кровотока. Физиотерапия. Восстановительная медицина. Метод. рекомендации. Казань: КГМУ; 2001.

Nikonova LV, Fatikhov RG. Ankylosing spondyloarthritis (Ankylosing spondylitis—Strumpel—Marie). Modern aspects of microhemocirculation and peripheral blood flow. Physiotherapy. Regenerative medicine. Method. recommendations. Kazan: KSMU; 2001. (In Russ.).

32. Барнацкий В.В. Эффективность применения электромагнитных полей дециметрового диапазона, низкочастотного ультразвука, ультрафонофореза гидрокортизона в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами: открытое контролируемое исследование. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2009;1:13-18.

Barnatsky VV. Efficiency of application of the electromagnetic fields of the decimet errange, low-frequency ultrasound, hydrocortisone eultraphonophoresis in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: an open controlled study. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2009;1:13-18. (In Russ).

33. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Александров А.В., Александрова Н.В., Зборовская И.А. Влияние общей магнитотерапии на качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Oross IV, Nenasheva NV, Alexanrov AV, Aleksanrova NV, Zborovskaya IA. The influence of general magnetic therapy on the quality of life of patients with ankylosing spondylitis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

34. Сулейманова Г.П., Грехов Р.А., Харченко С.А. Оценка лечебного воздействия структурно-резонансной электромагнитной терапии у больных анкилозирующим спондилоартритом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Suleymanova GP, Grekhov RA, Kharchenko SA. Evaluation of the therapeutic effects of structural resonance electromagnetic therapy in patients with ankylosing spondyloarthritis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

35. Васильева Л.В., Евстратова Е.Ф., Никитин А.В., Бурдина Н.С., Барсукова Н.А. Лечение больных анкилозирующим спондилитом низкоинтенсивным лазерным излучением. Научно-практическая ревматология. 2016;54(1):110.

Vasilyeva LV, Evstratova EF, Nikitin AV, Burdina N.S., Barsukova N.A. Treatment of patients with ankylosing spondylitis with low-intensity laser radiation. Scientific and practical rheumatology. 2016;54(1):110. (In Russ.).

36. Барнацкий В.В. Медицинская реабилитация больных серонегативными спондилоартритами: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2008.

Barnatsky VV. Medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: Dis. ... d-ra. med. nauk. M. 2008. (In Russ.).

37. Stanek A, Cholewka A, Gadula J et al. Can Whole-Body Cryotherapy with Subsequent Kinesiotherapy Procedures in Closed Type Cryogenic Chamber Improve BASDAI, BASFI, and Some Spine Mobility Parame-ters and Decrease Pain Intensity in Patients with Ankylosing Spondylitis? Bio Med Research International. 2015;404259.

https://doi.org/10.1155/2015/404259

38. Куликов А.Г., Табиев В.И. Роль общей криотерапии в коррекции клинико-функциональных нарушений у больных анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2014;5:22-26.

Kulikov AG, Tabiev VI. The role of general cryotherapy in the correction of clinical and functional disorders in patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2014;5:22-26. (In Russ.).

39. Ziemann E, Olek RA, Grzywacz T, Kaczor JJ, Antosiewicz J, Skrobot W, Kujach S, Laskowski R. Whole-body cryostimulation as an effective way of reducing exercise-induced inflammation and blood cholesterol in young men. European Cytokine Network. 2014;25(1):14-23.

40. Куликов А.Г., Табиев В.И., Рассулова М.А. Мышечные нарушения при анкилозирующем спондилите и их коррекция с помощью общей криотерапии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;5:18-24.

Kulikov AG, Tabiev VI, Rassulova MA. Muscular disorders in ankylosing spondylitis and the ircorrection using general cryotherapy. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2015;5:18-24. (In Russ.).

41. Вершинин Е.Г., Замарина О.В., Зенкина С.И., Муравьева Н.А., Сиверчук В.Ю. Сочетанный метод восстановления дыхательного стереотипа у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2016;2:49-53.

Vershinin EG, Zamarina OV, Zenkina SI, Murav’eva NA, Siverchuk VYu. A combined method of restoring the respiratory stereotype in patients with ankylosing spondylarthritis. Volgograd Scientific Medical Journal. 2016;2:49-53. (In Russ.).

42. Табиев В.И. Общая криотерапия в комплексном восстановительном лечении анкилозирующего спондилита: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2017.

Tabiev VI. General cryotherapy in the complex rehabilitation treatment of ankylosing spondylitis: Dis. ... kand. med. nauk. M. 2017. (In Russ.).

43. Mihai B, Van der Linden S, De Bie R et al. Experts’ beliefs on physiotherapy for patients with ankylosing spondylitis and assessment of their knowledge on published evidence in the field. Results of a questionnaire among international ASAS members. Eura Medicophys. 2005;41(2):149-153.

Поступила 26.07.2019

Received 26.07.2019

Принята в печать 03.11.2019

Accepted 03.11.2019

Спондилоартриты (СпА) — группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующаяся общими клиническими, рентгенологическими/МРТ признаками и генетическими особенностями [1—3].

Исходя из клинической картины, СпА разделяют на две группы: аксиальный СпА, характеризующийся преимущественным поражением осевого скелета, и периферический СпА, преимущественно поражающий периферические суставы [3—5].

В группу аксиальных СпА входит анкилозирующий спондилит (АС), при котором имеются очевидные структурные изменения в крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике, и нерентгенологический аксиальный СпА, при котором такие изменения не выявляются. Периферический СпА включает псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), артрит при воспалительных заболеваниях кишечника и недифференцированный СпА [1, 3, 4, 6, 7].

Среди ревматических болезней, приводящих к временной или стойкой потере трудоспособности и низкому качеству жизни пациентов, СпА занимают 2-е место (по данным литературы, от 0,2 до 1,9%) [2, 3, 8, 9]. Кроме того, 37,2% пациентов со СпА нуждаются в реабилитации, 2,7% пациентов — в паллиативной медицинской помощи [10, 11].

Международное общество по оценке СпА (Assessment of SpondyloArthritis international Society — ASAS) рекомендует на протяжении всей жизни пациента проводить терапию СпА, основанную на сочетании фармакологических и нефармакологических методов. Образовательные программы и регулярные занятия лечебной физкультурой являются ключевыми звеньями нефармакологического метода [3, 9].

Среди лечебных физических факторов, применяемых в терапии пациентов со СпА, главными являются природные и преформированные (аппаратные) факторы. По данным различных исследований, применение физических факторов приводит к повышению качества жизни пациентов [2, 12—16, 17—21]. Из природных физических факторов благоприятное действие на пациентов со СпА оказывает климатотерапия. Под влиянием климатотерапевтических факторов у пациентов со СпА на 43% уменьшалась интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), на 20% — продолжительность утренней скованности и общая клиническая активность; увеличивалась амплитуда движений в позвоночнике, грудной клетке, улучшался функциональный статус пациентов на 6%, повышалось качество жизни, согласно Ноттингемскому профилю здоровья (Nottingham Health Profile — NHP), Стенфордскому опроснику состояния здоровья (Health Assessment Questionnaire — HAQ) и опроснику для оценки качества жизни (The Short Form-36 Health Status Questionnaire — SF-36) [22].

В многочисленных исследованиях была показана целесообразность применения бальнеотерапии в комплексе с другими методами нефармакологической терапии, в частности терапии минеральными, сероводородными, радоновыми, йодобромными и азотными ваннами [12, 14, 17, 21, 23].

По данным отечественных исследователей, наз-начение сероводородных ванн пациентам с постэнтероколитическим и урогенным РеА с преобладанием пролиферативных изменений в суставах было эффективным только у ¹/₃ пациентов, несмотря на то что пациентам с постэнтероколитическим артритом дополнительно назначался прием минеральной воды, а пациентам с урогенным артритом — грязевые ректальные тампоны и кишечные промывания [24]. По данным S. Codish и соавт. [22], у пациентов с АС, получавших сероводородные ванны и грязелечение, отмечались снижение общей клинической активности заболевания на 20% по индексу активности BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), уменьшение интенсивности болевого синдрома в целом и боли в позвоночнике по ВАШ на 40%, а также улучшение качества жизни по опроснику SF-36.

Радонотерапия является одним из высокоэффективных методов терапии пациентов со СпА [12, 17, 21, 23]. В литературе имеется достаточное количество публикаций, подтверждающих эффективность радонотерапии у пациентов с АС [10, 12, 23, 25]. Эффективность радонотерапии также была установлена и при других СпА. Так, применение суховоздушных радоновых ванн (СРВ) и водных радоновых ванн (ВРВ) у пациентов с РеА оказывало противовоспалительное и анальгезирующее действие, что приводило к уменьшению артралгий, снижению выраженности воспалительных явлений в суставах и периартикулярных тканях, способствовало улучшению двигательной функции суставов и позвоночника в 80% случаев [26]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов со СпА, получавших радонотерапию, исследователи связывают с иммуномодулирующим действием радоновых процедур [21, 26—28].

Комбинированная терапия пациентов с АС, включающая спелеотерапию в термальных штольнях с низким содержанием радона и лечебную физкультуру, способствовала увеличению концентрации цитокина TGF-pi. Зарубежными исследователями было отмечено улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС, получавших спелеотерапию в термальных штольнях с малой концентрацией радона (4,5 нКи/л; 0,2 кБк/л), температурой 37,0—41,5 °С и влажностью 70—95%, что связано с участием антиоксидантной системы в виде понижения активности «дыхательного взрыва» нейтрофилов, циркулирующих в крови. Однако уровень ИЛ-1, растворимого рецептора ИЛ-2 и неоптерина, Т-лимфоцитов (CD3+) и их субпопуляций (CD4+/CD8+) достоверно не изменялись [28].

В.В. Барнацким [23] было проведено детальное исследование влияния различных технологий радонотерапии на клинические проявления СпА. Автором был предложен алгоритм назначения различных технологий радонотерапии пациентам со СпА в зависимости от нозологии, клинико-лабораторной активности болезни и функционального статуса пациентов. Результаты исследования показали, что радонотерапия в комплексном лечении пациентов со СпА приводит к улучшению состояния в 64% случаев, что на 14% превосходит эффект стандартной монофармакотерапии. Радонотерапия эффективна в лечении периферического артрита, энтезита, улучшает состояние иммунной системы и улучшает качество жизни пациентов.

Другим широко известным и применяемым в терапии СпА физическим фактором является пелоидотерапия (ПТ) [14, 21, 29]. Приоритет в этом направлении принадлежит отечественным исследователям [10, 16]. ПТ показана пациентам с АС в неактивную фазу, имеющим изменения в мышечной системе, нередко — выраженные деформации суставов и позвоночника [21]. ПТ эффективна при воспалении периферических суставов и энтезисов при локальном применении (температура 38—40 °С, продолжительность воздействия 10—20 мин) [29]. Общая ПТ высоких температур не рекомендована в связи с высоким риском увеличения клинической активности АС [21]. Ряд авторов показали эффективность ПТ у 67% пациентов со СпА, при этом она была выше на 17% по сравнению с фармакотерапией. Лечебный эффект ПТ проявляется уменьшением клинической активности СпА и интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и суставах, уменьшением воспаления в суставах, периартикулярных тканях и позвоночнике, увеличением амплитуды движения в позвоночнике. Эффективность ПТ выше у пациентов с низкой активностью СпА (71%), чем при высокой активности заболевания (56%) [12].

Отечественными авторами была предложена методика ПТ низкими температурами (22—24 °С) при заболеваниях суставов [10]. У 82% пациентов с низкой активностью СпА частота развития улучшения, согласно критериям ASAS 20, при применении ПТ низкими температурами превышала частоту развития улучшения на 28% по сравнению с аппликацией пелоидов высоких температур. У 56% пациентов с высокой активностью СпА частота развития улучшения при использовании этих технологий была невысокой и примерно одинаковой, значимо не отличалась от эффективности медикаментозной терапии [12]. Результаты исследований показали эффективность аппликаций пелоидов низких температур у пациентов со СпА, которые оказывали более выраженное противовоспалительное и анальгетическое действие при периферических артритах [12], и аппликаций пелоидов высоких температур (38—40 °С), оказывающих положительное влияние на подвижность поз-воночника [12].

Интересные данные были получены при комплексном применении радоновых ванн и ПТ низких температур при РеА и АС с преимущественным поражением периферических суставов (АСПС). Было установлено снижение активности заболевания, уменьшение интенсивности болевого синдрома, увеличение амплитуды движений в суставах, в позвоночнике и улучшение качества жизни пациентов. После завершения комплекса терапии улучшение отмечалось у 85% пациентов, согласно критериям ASAS 20, и у 75% пациентов, согласно критериям BASDAI 20 [12].

Применение аппаратных физических методов в последнее время встречается чаще в исследованиях отечественных авторов. Импульсные токи низкой частоты используются в терапии пациентов со СпА.

Эффективность импульсного, переменного и пос-тоянного электрического тока в терапии пациентов со СпА показана в работе ряда авторов [30]. Зарубежные исследователи чаще применяют чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС; Transcutaneous electrical nerve stimulation — TENS) у пациентов с AC. Курсовое 3-недельное применение ЧЭНС приводит к достоверному снижению интенсивности боли, однако статистически значимые различия в эффективности терапии у пациентов, которые получали ЧЭНС, по сравнению с группой контроля, в работе показаны не были [30].

Среди методов высокочастотной электротерапии известны индуктотермия, ультравысокочастотная и дециметроволновая терапия [14, 21, 25]. Применение электромагнитных полей дециметрового диапазона волн (ЭМП ДМВ) в терапии пациентов с АС независимо от формы заболевания способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и грудной клетке, снижению интенсивности болей в периферических суставах, увеличению амплитуды движений в позвоночнике, уменьшению общей клинической активности [21, 31]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС связано с улучшением микроциркуляции и периферического кровотока, противовоспалительным и иммунокорригирующим действием ЭМП ДМВ-терапии [31]. Назначение ЭМП ДМВ (v=460 МГц, l=65,0 см) пациентам с АС на область проекции надпочечников (Th10-L2) способствует стимуляции глюкокортикоидной функции коры надпочечников [21].

Применение ЭМП ДМВ приводит к улучшению состояния у 57% пациентов со СпА, что сравнимо с монофармакотерапией (улучшение у 50% пациентов) [32]. Было показано, что ЭМП ДМВ оказывают более значимое противовоспалительное действие по сравнению со стандартной фармакотерапией, снижают выраженность воспаления позвоночника, периферических суставов, энтезисов, увеличивают амплитуду движений в позвоночнике. Клинический эффект этого метода физиотерапии у пациентов со СпА сохраняется в течение 1—5 мес [32]. Некоторые авторы рекомендуют использовать у пациентов со СпА электромагнитные поля сантиметрового диапазона волн (ЭМП СМВ) (v=2375 МГц, l=2,6 см; v=2450±50 МГц, l=12,2 см) [21, 31] с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения клинических показателей заболевания [31]. В медицинской литературе сообщается о применении у пациентов с АС электрического поля ультравысокой (v=27,12 МГц, v=40,68 МГц) частоты (ЭП УВЧ) [21]. Применение ЭП УВЧ приводит к активации Т-лимфоцитов, нормализации гормонального дисбаланса у пациентов с АС с преимущественным поражением позвоночника (АСПП) АСПП и АСПС с минимальной и средней степенью активности болезни и к улучшению клинических показателей в результате стимуляции иммунитета и неспецифической резистентности организма [21].

В терапии пациентов с АС достаточно давно используется индуктотермия в связи с ее обезболивающим, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Назначение индуктотермии на область позвоночника, периферических суставов, проекции надпочечников (Тh 10-L2) (v=13,6 МГц) способствует увеличению подвижности позвоночника и суставов, улучшению клинической симптоматики у этой категории пациентов [14, 21].

К физическим факторам, рекомендованным в качестве нефармакологической терапии пациентов с АС, относится и магнитотерапия [14, 25]. В оте-чественных исследованиях были показаны лечебные возможности переменного магнитного поля низкой частоты (ПеМП НЧ) (v=50 Гц, максимальная магнитная индукция — 25 мТл) у пациентов с АСПП и АСПС независимо от степени активности и наличия висцеральных поражений. Под влиянием ПеМП НЧ у пациентов отмечается уменьшение болевого синдрома, снижение продолжительности утренней скованности, увеличение амплитуды движений в позвоночнике и суставах, улучшение микроциркуляции и периферического кровотока [31]. Под воздействием общей магнитотерапии у пациентов с АС происходит увеличение показателей физического функционирования и общего состояния здоровья, снижение индекса состояния здоровья по опроснику HAQ, повышение индекса по опроснику SF-36 в сравнении с пациентами, получающими только стандартную фармакотерапию [33].

В ряде исследований была изучена эффективность структурно-резонансной электромагнитной терапии (СРЭМТ) в комплексном лечении 72 пациентов с идиопатическим АС [34]. Пациенты были разделены на три группы (основная, контрольная и плацебо). В результате 20 пациентов основной группы на фоне медикаментозной терапии получали ежедневные процедуры СРЭМТ продолжительностью 43 мин на аппарате РЕМАТЕРП. В контрольную группу вошли 30 пациентов, которым была назначена аналогичная медикаментозная терапия [34]. В группу плацебо были включены 22 пациента, которым применяли медикаментозную терапию и СРЭМТ (в отключенном режиме). В среднем для достижения стойкого клинического улучшения курс СРЭМТ-терапии составлял 10—12 ежедневных процедур. У всех пациентов отмечалась статистически значимая динамика индекса активности BASDAI, однако в основной группе эти изменения соответствовали 19,7 балла, в контрольной — 9,5, в группе плацебо — 9,1, что являлось свидетельством умеренного эффекта проводимой противоревматической терапии. Также была зафиксирована значимая динамика функционального индекса BASFI, при этом в основной группе достоверность изменений индексов была больше, чем в других двух группах. Оценка эффективности терапии по критериям ASAS 20 в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной группе и группе плацебо. Исследование показало, что дополнительное применение СРЭМТ в комплексном лечении пациентов с АС способствовало повышению эффективности проводимой терапии, в частности, уменьшению выраженности болевого и суставного синдромов [34].

В терапии пациентов с АС на протяжении многих лет широко применяется лазерное излучение низкой интенсивности (НИЛИ) красного (l=0,6 мкм) и инфракрасного (l=0,9 мкм) диапазонов [14, 29, 31, 35]. В работах многих авторов у пациентов с АС и РеА, получавших НИЛИ, были отмечены благоприятная динамика вертебрального и суставного синдромов, улучшение микроциркуляции, снижение лабораторной активности воспаления, иммунокорригирующее действие этого физического фактора [30, 35]. Было установлено снижение интенсивности ночной боли в позвоночнике на 22 мм (по ВАШ), боли в течение суток (по ВАШ), снижение индекса активности BASDAY на 2,5 единицы в сравнении с исходным значением и показателями пациентов с АС, получавших только стандартную терапию, а также сокращение сроков временной нетрудоспособности на 7 дней. Улучшение течения АС авторы объясняют выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием НИЛИ и потенцированием НИЛИ действия НПВП [35].

Широкое распространение в лечении пациентов с АС получила ультразвуковая терапия [10, 14, 21, 29]. Применению ультразвука (УЗ), механических колебаний ультравысокой частоты (v=20—3000 кГц) в терапии пациентов со СпА посвящено достаточно большое количество публикаций [21, 29]. Установлено, что под влиянием УЗ (v=880 кГц) у пациентов со СпА отмечаются снижение клинико-лабораторной активности заболевания и улучшение иммунологических показателей [21].

В терапии пациентов со СпА широко применяется низкочастотный ультразвук (НУЗ) (v=22 и 44 кГц) [14,32], который обусловливает более значительный противовоспалительный эффект по сравнению с высокочастотным УЗ [21, 25]. В.Д. Григорьева и соавт. первыми предожили способ терапии этой группы пациентов с использованием НУЗ (Патент на изобретение № 2191050) [36].

Наиболее часто в терапии пациентов применяют ультрафонофорез гидрокортизона (УФФГ). Введенный при помощи УЗ гидрокортизон оказывает выраженное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие [14, 21].

Применение УФФГ с радонотерапией способствует уменьшению болевого синдрома в суставах и позвоночнике, уменьшению утренней скованности, увеличению амплитуды движений и коррекции иммунных нарушений. У 30% пациентов, получивших этот комплекс, снизился суммарный индекс активности (СИА) с исходной высокой до низкой степени [23, 32].

В терапии энтезопатий пяточных областей у пациентов со СпА было проведено сравнительное исследование эффективности локальных инъекций кортикостероидов (гидрокортизон, бетаметазон), УФФГ, синусоидально-модулированных токов (СМТ) и лазерной терапии. Результативность действия УФФГ превосходила эффект СМТ и лазеротерапии, по терапевтическому эффекту УФФГ уступал только периартикулярному введению кортикостероидов.

Использование НУЗ и УФФГ улучшает состояние у 60% пациентов, что было сопоставимо с эффективностью медикаментозной симптоматической терапии (улучшение у 50% пациентов). Благодаря применению НУЗ и УФФГ удалось снизить число болезненных и припухших суставов, энтезисов, уменьшить боль в позвоночнике, увеличить подвижность позвоночника, снизить клиническо-лабораторную активность заболевания [32, 36].

Комплексная терапия СпА с применением аппаратной физиотерапии (ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ), радона и пелоидов разных температур существенно повышает эффективность проводимой терапии, что отражается в повышении качества жизни пациентов, уменьшении дозы применяемых НПВП у 13—24% пациентов и пролонгировании продолжительности клинического эффекта до 8—12 мес [12, 23, 32].

В последние десятилетия в терапии пациентов с АС активно развивается локальное или общее применение холода — общей воздушной криотерапии (ОВКТ) [21, 37]. Применение ОВКТ (при температуре от –55 до –120 °С) уменьшает воспаление в суставах, позвоночнике и энтезисах, снижает интенсивность болевого синдрома, уменьшает скованность в позвоночнике [14, 20]. ОВКТ хорошо сочетается с лечебной физкультурой, что увеличивает эффективность метода [20, 38]. Исследованиями ряда авторов были установлены противовоспалительный, обезболивающий, миорелаксирующий, седативный и иммуномодулирующий эффекты ОВКТ [39]. После окончания курса ОВКТ положительные эффекты сохраняются в течение полугода [14, 37]. Работа отечественных исследователей с применением ОВКТ в терапии пациентов с АС показала уменьшение боли в позвоночнике по ВАШ на 50%, в тазобедренных суставах — на 61%, снижение индексов ВАSDAI — на 43%, ВАSFI — на 31%, индекса подвижности позвоночника BASMI — на 27%, показателей функционального мышечного тестирования — на 28%, повышения качества жизни пациентов — на 14% и индивидуальной количественной оценки состояния здоровья — на 22% [20, 38].

В комплексной терапии пациентов со СпА рекомендовано использование массажа [10, 14, 21, 25].

В литературе последних лет отмечено положительное действие применения сочетанных методов нефармакологической терапии, которое было показано в исследованиях, заключавшихся в применении лечебной гимнастики и массажа в сочетании с постизометрической релаксацией мышц или с ОВКТ [40—42]. Так, у пациентов с АС, которые получали комплексную терапию, включающую постизометрическую релаксацию мышц, было установлено уменьшение болевого синдрома на 45%, улучшение физического функционирования на 28%, улучшение экскурсии грудной клетки на 1,5—2 см в 30% случаев и улучшение качества жизни, оцененной по результатам теста Освестри, на 32%[42].

Пациентов с АС после стационарного или амбулаторного этапа терапии рекомендовано направлять в специализированные санатории и на курорты с целью их адаптации и возвращения к трудовой и профессиональной деятельности. Был показан хороший терапевтический эффект при назначении пациентам радоновых ванн, подводного массажа и занятий лечебной физкультурой в бассейне в условиях санатория [10].

В последние годы все большее число ревматологов отмечают необходимость применения физиотерапевтических технологий в терапии пациентов со СпА и АС, в частности. Проведенный опрос экспертов ASAS из 53 стран об эффективности физиотерапии у пациентов с АС показал, что примерно 90% экспертов признают эффективность бальнеотерапии, лечебной физкультуры и аппаратной физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов, но только 33% опрошенных считают, что эффективность такой терапии доказана на высоком уровне [43].

В настоящее время только систематические занятия лечебной физкультурой имеют уровень доказательности А в улучшении течения и прогноза болезни. Применение в нефармакологической терапии пациентов с АС ЧЭНС, акупунктуры, мануальной терапии и гидротерапии имеет низкий уровень доказательности (D) [3].

Анализ литературы указывает на необходимость проведения дальнейших исследований для установления уровня доказательности действия физиотерапии при СпА и АС, в частности.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день терапия пациентов со СпА остается одной из наиболее сложных проблем современной ревматологии. Ее актуальность обусловлена высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста, прогрессирующим течением заболевания и ранней инвалидизацией. Терапию пациентов со СпА проводят на протяжении всей жизни пациентов, ее основу составляет сочетание фармакологических и нефармакологических методов.

Анализ данных литературы свидетельствует о существовании достаточно большого количества публикаций, подтверждающих целесообразность применения физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов со СпА. Показано, что комплексный подход в терапии этой группы пациентов обеспечивает наибольшую эффективность. Однако работ, посвященных применению физиотерапии у пациентов со СпА, с высоким уровнем доказательности явно недостаточно. Остаются нерешенными вопросы, связанные с утверждениями клинических рекомендаций по терапии физическими факторами, особенностями применения физиотерапии в зависимости от степени активности и этапа медицинской реабилитации. Разработка и утверждение клинических рекомендаций по применению физических факторов в комплексной терапии пациентов со СпА является одной из актуальных задач современной ревматологии и медицинской реабилитации.

Дополнительная информация

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Г.Р. Ахунова; сбор и обработка материалов — Р.Р. Ахунова; анализ полученных данных — Р.Р. Ахунова; написание текста — Р.Р. Ахунова; редактирование текста — Р.Р. Ахунова, Г.Р. Ахунова; утверждение итогового варианта текста — Р.Р. Ахунова, Р.А. Бодрова, Г.Р. Ахунова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Дубинина Т.В., Эрдес Ш. Воспалительная боль в нижней части спины в ранней диагностике спондилоартритов. Научно-практическая ревматология. 2014;4:55-73.

Dubinina TV, Erdes S. Inflammatory pain in the lower back in the early diagnosis of spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2014;4:55-73. (In Russ.).

2. Пономаренко Г.Н. Медицинская реабилитация. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Ponomarenko GN. Medical rehabilitation. Textbook. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

3. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Насонова Е.Л. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Russian clinical guidelines. Rheumatology. Ed. Nasonov E.L. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

4. Злобина Т.И., Калягин А.Н. Ранняя диагностика спондилоартритов. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2016;7:47-52.

Zlobina TI, Kalyagin AN. Early diagnosis of spondyloarthritis. Siberian Medical Journal (Irkutsk). 2016;7:47-52. (In Russ.).

5. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Демина А.Б., Румянцева О.А., Агафонова Е.М., Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф. Анкилозирующий спондилит и нерентгенологический аксиальный спондилоартрит: две стадии одной болезни? Терапевтический архив. 2017;5:33-37.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Demin AB, Rumyanceva OA, Agafonova EM, Smirnov AV, Erdes ShF Ankylosing spondylitis and non-X-ray axialspondylitis: two stages of the same disease? Therapeutic archive. 2017;5:33-37. (In Russ.).

6. Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2017;390(10089):73-84.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31591-4

7. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. Влияние частоты приема нестероидных противовоспалительных препаратов на рентгенологическое прогрессирование сакроилиита у пациентов с ранним аксиальным спондилоартритом. Научно-практическая ревматология. 2018;56(3):346-350.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Erdes ShF. The effect of the frequency of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the X-ray progression of sacroiliitis in patients with early axial spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2018;56(3):346-350. (In Russ.).

8. Колотова Г.Б., Кузнецова Н.А. Качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник статей. Уральский медицинский журнал. 2012;9(101):96-101.

Kolotova GB, Kuznetsova NA Quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Digest of articles. Ural Medical Journal. 2012;9(101):96-101. (In Russ.).

9. Дубинина Т.В, Подряднова М.В., Красненко С.О., Эрдес Ш.Ф. Лечебная физкультура при анкилозирующем спондилите: рекомендации и реальность. Научно-практическая ревматология. 2014;52(2):187-191.

Dubinina TV, Podryadnova MV, Krasnenko SO, Erdes ShF. Therapeutic physical training in ankylosing spondylitis: recommendations and reality. Scientific and practical rheumatology. 2014;52(2):187-191. (In Russ.).

10. Осипок Н.В., Горяев Ю.А., Григорьева Т.В., Стельмах Ю.Л., Батыгова М.Я. Реабилитация больных анкилозирующим спондилитом. Сибирский медицинский журнал. 2011;7:34-37.

Osipok NV, GoryaevYuA, Grigorieva TV, Stel’mah YuL, Batygova MYa. Rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Siberian Medical Journal. 2011;7:34-37. (In Russ.).

11. Ребров А.П., Акулова А.И., Гайдукова И.З. Паллиативная помощь при спондилоартритах — есть ли в ней потребность? Научно-практическая ревматология. 2015;53(2):220-224.

Rebrov AP, Akulova AI, Gaidukova IZ. Palliative care for spondyarthritis — is there a need for it? Scientific and practical rheumatology. 2015;53(2):220-224. (In Russ.).

12. Барнацкий В.В. Комбинированное применение радоно- и пелоидотерапии в реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2011;5:12-16.

Barnatsky VV. Combined use of radon and pelotherapy in the rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2011;5:12-16. (In Russ.).

13. Passalent L.A. Physiotherapy for ankylosing spondylitis: evidence and application. Curr Opin Rheumatol. 2011;23(2):142-147.

https://doi.org/10.1097/BOR.0b013e328342273a

14. Куликов А.Г., Орел А.М., Табиев В.И. Физические факторы в реабилитации пациентов с анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2012;2:40-47.

Kulikov AG, Orel AM, Tabiev VI. Physical factors in the rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2012;2:40-47. (In Russ.).

15. Kjeken I, Bø I, Rønningen A, et al. A three-week multidisciplinary in-patient rehabilitation programme had positive long-term effects in patients with ankylosing spondylitis: randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2013;45(3):260-7.

https://doi.org/10.2340/16501977-1078

16. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Bogolyubov VM, Ponomarenko GN. General physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

17. Разумов А.Н., Пурига А.О., Юрова О.В. Современные возможности радонотерапии в медицинской реабилитации пациентов. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;4:54-60.

Razumov AN, Puriga AO, Yurova OV. Modern possibilities of radon therapy in the medical rehabilitation of patients. Questions of balneology, physiotherapy and medicl physical culture. 2015;4:54-60. (In Russ.).

18. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Черкашина И.В., Шилова Л.Н., Емельянов Н.И., Александров А.В. Динамика отдельных характеристик психостатуса больных анкилозирующим спондилитом под влиянием хрономагнитотерапии. Современные проблемы науки и образования. 2015;3:254. Дата обращения: 16.05.19.

Oross IV, Nenasheva NV, Cherkashina IV, Shilova LN, Emel’yanov NI, Aleksandrov AV. Dynamics of individual characteristics of psychostatic state in patients with ankylosing spondylitis under theinfluence of chronomagnetherapy. Modern problems of science and education. 2015;3:254. Accessdate: 16.05.19. (In Russ.).

https://science-education.ru/ru/article/view?id=20253

19. Del Rosso A, Maddali-Bongi S. Mind body therapies in rehabilitation of patients with rheumatic diseases. Complement Ther Clin Pract. 2016;22:80-86.

https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2015.12.005

20. Куликов А.Г., Табиев В.И. Анкилозирующий спондилит: новые подходы к восстановительному лечению. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016;15(2):91-96.

Kulikov AG, Tabiev VI Ankylosing Spondylitis: New Approachest of Rehabilitation. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2016;15(2):91-96. (In Russ.).

21. Медицинская реабилитация. Под ред. Боголюбова В.М. Книга II. М.: Бином; 2010.

Medical rehabilitation. Ed. Bogolyubov V.M. Book II. M.: Binom; 2010. (In Russ.).

22. Codish S, Dobrovinsky S, Abu Shakra M et al. Spa therapy for ankylosing spondylitis at the Dead Sea. Isr Med Assoc J. 2005;7:443-446.

23. Барнацкий В.В. Радонотерапия в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Открытое контролируемое исследование. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2009;4:9-12.

Barnatsky VV Radon therapy in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Open controlled study. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2009;4:9-12. (In Russ.).

24. Шляпак Е.А., Усачева Е.В., Заводская Г.С. Реактивные артриты: принципы этапного лечения. В кн.: Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения. Пятигорск. 1996.

Shlyapak EA, Usacheva EV, Zavodskaya GS. Reactive arthritis: principles of staged treatment. Inthebook: Effective nessof sanatorium-resort prevention, treatment and rehabilitation of patients in the system of publichealth care. Pyatigorsk. 1996. (In Russ.).

25. Физиотерапия и курортология. В 3 т. Под. ред. Боголюбова В.М. М.: Бином; 2018.

Physiotherapy and balneology. In 3 tons. Under. ed. Bogolyubov V.M. M.: Binom; 2018. (In Russ.).

26. Григорьева В.Д., Барнацкий В.В. Применение суховоздушных радоновых ванн в лечении больных реактивным артритом. Вопросы курортологии. 1998;4:11-15.

Grigorieva VD, Barnatsky VV. The use of dry air radon bath sin the treatment of patients with reactive arthritis. Questions of balneology. 1998; 4:11-15. (In Russ.).

27. Shehata M, Schwarzmeier JD, Hilgarth M et al. Effect of combined spa- exercise therapy on circulating TGF-betal levels in patients with ankylosing spondylitis. Wien Klin Wochenschr. 2006;118(9-10):266-72.

28. Kolarz G. Critical approach to spa treatment in rheumatic diseases. Rheumatol, in Europe. 1995;24(4):144-146.

29. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. Под ред. Понамаренко Г.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Physical and rehabilitation medicine: national leadership. Ed. Ponamarenko G.N. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

30. Gemignani G, Olivieri I, Ruju G et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation in ankylosing spondylitis: a double-blind study. Arthritis Rheum. 1991;34:788-799.

31. Никонова Л.В., Фатихов Р.Г. Анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева—Штрюмпеля—Мари). Современные аспекты микрогемоциркуляции и периферического кровотока. Физиотерапия. Восстановительная медицина. Метод. рекомендации. Казань: КГМУ; 2001.

Nikonova LV, Fatikhov RG. Ankylosing spondyloarthritis (Ankylosing spondylitis—Strumpel—Marie). Modern aspects of microhemocirculation and peripheral blood flow. Physiotherapy. Regenerative medicine. Method. recommendations. Kazan: KSMU; 2001. (In Russ.).

32. Барнацкий В.В. Эффективность применения электромагнитных полей дециметрового диапазона, низкочастотного ультразвука, ультрафонофореза гидрокортизона в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами: открытое контролируемое исследование. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2009;1:13-18.

Barnatsky VV. Efficiency of application of the electromagnetic fields of the decimet errange, low-frequency ultrasound, hydrocortisone eultraphonophoresis in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: an open controlled study. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2009;1:13-18. (In Russ).

33. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Александров А.В., Александрова Н.В., Зборовская И.А. Влияние общей магнитотерапии на качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Oross IV, Nenasheva NV, Alexanrov AV, Aleksanrova NV, Zborovskaya IA. The influence of general magnetic therapy on the quality of life of patients with ankylosing spondylitis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

34. Сулейманова Г.П., Грехов Р.А., Харченко С.А. Оценка лечебного воздействия структурно-резонансной электромагнитной терапии у больных анкилозирующим спондилоартритом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Suleymanova GP, Grekhov RA, Kharchenko SA. Evaluation of the therapeutic effects of structural resonance electromagnetic therapy in patients with ankylosing spondyloarthritis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

35. Васильева Л.В., Евстратова Е.Ф., Никитин А.В., Бурдина Н.С., Барсукова Н.А. Лечение больных анкилозирующим спондилитом низкоинтенсивным лазерным излучением. Научно-практическая ревматология. 2016;54(1):110.

Vasilyeva LV, Evstratova EF, Nikitin AV, Burdina N.S., Barsukova N.A. Treatment of patients with ankylosing spondylitis with low-intensity laser radiation. Scientific and practical rheumatology. 2016;54(1):110. (In Russ.).

36. Барнацкий В.В. Медицинская реабилитация больных серонегативными спондилоартритами: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2008.

Barnatsky VV. Medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: Dis. ... d-ra. med. nauk. M. 2008. (In Russ.).

37. Stanek A, Cholewka A, Gadula J et al. Can Whole-Body Cryotherapy with Subsequent Kinesiotherapy Procedures in Closed Type Cryogenic Chamber Improve BASDAI, BASFI, and Some Spine Mobility Parame-ters and Decrease Pain Intensity in Patients with Ankylosing Spondylitis? Bio Med Research International. 2015;404259.

https://doi.org/10.1155/2015/404259

38. Куликов А.Г., Табиев В.И. Роль общей криотерапии в коррекции клинико-функциональных нарушений у больных анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2014;5:22-26.

Kulikov AG, Tabiev VI. The role of general cryotherapy in the correction of clinical and functional disorders in patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2014;5:22-26. (In Russ.).

39. Ziemann E, Olek RA, Grzywacz T, Kaczor JJ, Antosiewicz J, Skrobot W, Kujach S, Laskowski R. Whole-body cryostimulation as an effective way of reducing exercise-induced inflammation and blood cholesterol in young men. European Cytokine Network. 2014;25(1):14-23.

40. Куликов А.Г., Табиев В.И., Рассулова М.А. Мышечные нарушения при анкилозирующем спондилите и их коррекция с помощью общей криотерапии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;5:18-24.

Kulikov AG, Tabiev VI, Rassulova MA. Muscular disorders in ankylosing spondylitis and the ircorrection using general cryotherapy. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2015;5:18-24. (In Russ.).

41. Вершинин Е.Г., Замарина О.В., Зенкина С.И., Муравьева Н.А., Сиверчук В.Ю. Сочетанный метод восстановления дыхательного стереотипа у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2016;2:49-53.

Vershinin EG, Zamarina OV, Zenkina SI, Murav’eva NA, Siverchuk VYu. A combined method of restoring the respiratory stereotype in patients with ankylosing spondylarthritis. Volgograd Scientific Medical Journal. 2016;2:49-53. (In Russ.).

42. Табиев В.И. Общая криотерапия в комплексном восстановительном лечении анкилозирующего спондилита: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2017.

Tabiev VI. General cryotherapy in the complex rehabilitation treatment of ankylosing spondylitis: Dis. ... kand. med. nauk. M. 2017. (In Russ.).

43. Mihai B, Van der Linden S, De Bie R et al. Experts’ beliefs on physiotherapy for patients with ankylosing spondylitis and assessment of their knowledge on published evidence in the field. Results of a questionnaire among international ASAS members. Eura Medicophys. 2005;41(2):149-153.

Поступила 26.07.2019

Received 26.07.2019

Принята в печать 03.11.2019

Accepted 03.11.2019

Спондилоартриты (СпА) — группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующаяся общими клиническими, рентгенологическими/МРТ признаками и генетическими особенностями [1—3].

Исходя из клинической картины, СпА разделяют на две группы: аксиальный СпА, характеризующийся преимущественным поражением осевого скелета, и периферический СпА, преимущественно поражающий периферические суставы [3—5].

В группу аксиальных СпА входит анкилозирующий спондилит (АС), при котором имеются очевидные структурные изменения в крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике, и нерентгенологический аксиальный СпА, при котором такие изменения не выявляются. Периферический СпА включает псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), артрит при воспалительных заболеваниях кишечника и недифференцированный СпА [1, 3, 4, 6, 7].

Среди ревматических болезней, приводящих к временной или стойкой потере трудоспособности и низкому качеству жизни пациентов, СпА занимают 2-е место (по данным литературы, от 0,2 до 1,9%) [2, 3, 8, 9]. Кроме того, 37,2% пациентов со СпА нуждаются в реабилитации, 2,7% пациентов — в паллиативной медицинской помощи [10, 11].

Международное общество по оценке СпА (Assessment of SpondyloArthritis international Society — ASAS) рекомендует на протяжении всей жизни пациента проводить терапию СпА, основанную на сочетании фармакологических и нефармакологических методов. Образовательные программы и регулярные занятия лечебной физкультурой являются ключевыми звеньями нефармакологического метода [3, 9].

Среди лечебных физических факторов, применяемых в терапии пациентов со СпА, главными являются природные и преформированные (аппаратные) факторы. По данным различных исследований, применение физических факторов приводит к повышению качества жизни пациентов [2, 12—16, 17—21]. Из природных физических факторов благоприятное действие на пациентов со СпА оказывает климатотерапия. Под влиянием климатотерапевтических факторов у пациентов со СпА на 43% уменьшалась интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), на 20% — продолжительность утренней скованности и общая клиническая активность; увеличивалась амплитуда движений в позвоночнике, грудной клетке, улучшался функциональный статус пациентов на 6%, повышалось качество жизни, согласно Ноттингемскому профилю здоровья (Nottingham Health Profile — NHP), Стенфордскому опроснику состояния здоровья (Health Assessment Questionnaire — HAQ) и опроснику для оценки качества жизни (The Short Form-36 Health Status Questionnaire — SF-36) [22].

В многочисленных исследованиях была показана целесообразность применения бальнеотерапии в комплексе с другими методами нефармакологической терапии, в частности терапии минеральными, сероводородными, радоновыми, йодобромными и азотными ваннами [12, 14, 17, 21, 23].

По данным отечественных исследователей, наз-начение сероводородных ванн пациентам с постэнтероколитическим и урогенным РеА с преобладанием пролиферативных изменений в суставах было эффективным только у ¹/₃ пациентов, несмотря на то что пациентам с постэнтероколитическим артритом дополнительно назначался прием минеральной воды, а пациентам с урогенным артритом — грязевые ректальные тампоны и кишечные промывания [24]. По данным S. Codish и соавт. [22], у пациентов с АС, получавших сероводородные ванны и грязелечение, отмечались снижение общей клинической активности заболевания на 20% по индексу активности BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), уменьшение интенсивности болевого синдрома в целом и боли в позвоночнике по ВАШ на 40%, а также улучшение качества жизни по опроснику SF-36.

Радонотерапия является одним из высокоэффективных методов терапии пациентов со СпА [12, 17, 21, 23]. В литературе имеется достаточное количество публикаций, подтверждающих эффективность радонотерапии у пациентов с АС [10, 12, 23, 25]. Эффективность радонотерапии также была установлена и при других СпА. Так, применение суховоздушных радоновых ванн (СРВ) и водных радоновых ванн (ВРВ) у пациентов с РеА оказывало противовоспалительное и анальгезирующее действие, что приводило к уменьшению артралгий, снижению выраженности воспалительных явлений в суставах и периартикулярных тканях, способствовало улучшению двигательной функции суставов и позвоночника в 80% случаев [26]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов со СпА, получавших радонотерапию, исследователи связывают с иммуномодулирующим действием радоновых процедур [21, 26—28].

Комбинированная терапия пациентов с АС, включающая спелеотерапию в термальных штольнях с низким содержанием радона и лечебную физкультуру, способствовала увеличению концентрации цитокина TGF-pi. Зарубежными исследователями было отмечено улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС, получавших спелеотерапию в термальных штольнях с малой концентрацией радона (4,5 нКи/л; 0,2 кБк/л), температурой 37,0—41,5 °С и влажностью 70—95%, что связано с участием антиоксидантной системы в виде понижения активности «дыхательного взрыва» нейтрофилов, циркулирующих в крови. Однако уровень ИЛ-1, растворимого рецептора ИЛ-2 и неоптерина, Т-лимфоцитов (CD3+) и их субпопуляций (CD4+/CD8+) достоверно не изменялись [28].

В.В. Барнацким [23] было проведено детальное исследование влияния различных технологий радонотерапии на клинические проявления СпА. Автором был предложен алгоритм назначения различных технологий радонотерапии пациентам со СпА в зависимости от нозологии, клинико-лабораторной активности болезни и функционального статуса пациентов. Результаты исследования показали, что радонотерапия в комплексном лечении пациентов со СпА приводит к улучшению состояния в 64% случаев, что на 14% превосходит эффект стандартной монофармакотерапии. Радонотерапия эффективна в лечении периферического артрита, энтезита, улучшает состояние иммунной системы и улучшает качество жизни пациентов.

Другим широко известным и применяемым в терапии СпА физическим фактором является пелоидотерапия (ПТ) [14, 21, 29]. Приоритет в этом направлении принадлежит отечественным исследователям [10, 16]. ПТ показана пациентам с АС в неактивную фазу, имеющим изменения в мышечной системе, нередко — выраженные деформации суставов и позвоночника [21]. ПТ эффективна при воспалении периферических суставов и энтезисов при локальном применении (температура 38—40 °С, продолжительность воздействия 10—20 мин) [29]. Общая ПТ высоких температур не рекомендована в связи с высоким риском увеличения клинической активности АС [21]. Ряд авторов показали эффективность ПТ у 67% пациентов со СпА, при этом она была выше на 17% по сравнению с фармакотерапией. Лечебный эффект ПТ проявляется уменьшением клинической активности СпА и интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и суставах, уменьшением воспаления в суставах, периартикулярных тканях и позвоночнике, увеличением амплитуды движения в позвоночнике. Эффективность ПТ выше у пациентов с низкой активностью СпА (71%), чем при высокой активности заболевания (56%) [12].

Отечественными авторами была предложена методика ПТ низкими температурами (22—24 °С) при заболеваниях суставов [10]. У 82% пациентов с низкой активностью СпА частота развития улучшения, согласно критериям ASAS 20, при применении ПТ низкими температурами превышала частоту развития улучшения на 28% по сравнению с аппликацией пелоидов высоких температур. У 56% пациентов с высокой активностью СпА частота развития улучшения при использовании этих технологий была невысокой и примерно одинаковой, значимо не отличалась от эффективности медикаментозной терапии [12]. Результаты исследований показали эффективность аппликаций пелоидов низких температур у пациентов со СпА, которые оказывали более выраженное противовоспалительное и анальгетическое действие при периферических артритах [12], и аппликаций пелоидов высоких температур (38—40 °С), оказывающих положительное влияние на подвижность поз-воночника [12].

Интересные данные были получены при комплексном применении радоновых ванн и ПТ низких температур при РеА и АС с преимущественным поражением периферических суставов (АСПС). Было установлено снижение активности заболевания, уменьшение интенсивности болевого синдрома, увеличение амплитуды движений в суставах, в позвоночнике и улучшение качества жизни пациентов. После завершения комплекса терапии улучшение отмечалось у 85% пациентов, согласно критериям ASAS 20, и у 75% пациентов, согласно критериям BASDAI 20 [12].

Применение аппаратных физических методов в последнее время встречается чаще в исследованиях отечественных авторов. Импульсные токи низкой частоты используются в терапии пациентов со СпА.

Эффективность импульсного, переменного и пос-тоянного электрического тока в терапии пациентов со СпА показана в работе ряда авторов [30]. Зарубежные исследователи чаще применяют чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС; Transcutaneous electrical nerve stimulation — TENS) у пациентов с AC. Курсовое 3-недельное применение ЧЭНС приводит к достоверному снижению интенсивности боли, однако статистически значимые различия в эффективности терапии у пациентов, которые получали ЧЭНС, по сравнению с группой контроля, в работе показаны не были [30].

Среди методов высокочастотной электротерапии известны индуктотермия, ультравысокочастотная и дециметроволновая терапия [14, 21, 25]. Применение электромагнитных полей дециметрового диапазона волн (ЭМП ДМВ) в терапии пациентов с АС независимо от формы заболевания способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и грудной клетке, снижению интенсивности болей в периферических суставах, увеличению амплитуды движений в позвоночнике, уменьшению общей клинической активности [21, 31]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС связано с улучшением микроциркуляции и периферического кровотока, противовоспалительным и иммунокорригирующим действием ЭМП ДМВ-терапии [31]. Назначение ЭМП ДМВ (v=460 МГц, l=65,0 см) пациентам с АС на область проекции надпочечников (Th10-L2) способствует стимуляции глюкокортикоидной функции коры надпочечников [21].

Применение ЭМП ДМВ приводит к улучшению состояния у 57% пациентов со СпА, что сравнимо с монофармакотерапией (улучшение у 50% пациентов) [32]. Было показано, что ЭМП ДМВ оказывают более значимое противовоспалительное действие по сравнению со стандартной фармакотерапией, снижают выраженность воспаления позвоночника, периферических суставов, энтезисов, увеличивают амплитуду движений в позвоночнике. Клинический эффект этого метода физиотерапии у пациентов со СпА сохраняется в течение 1—5 мес [32]. Некоторые авторы рекомендуют использовать у пациентов со СпА электромагнитные поля сантиметрового диапазона волн (ЭМП СМВ) (v=2375 МГц, l=2,6 см; v=2450±50 МГц, l=12,2 см) [21, 31] с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения клинических показателей заболевания [31]. В медицинской литературе сообщается о применении у пациентов с АС электрического поля ультравысокой (v=27,12 МГц, v=40,68 МГц) частоты (ЭП УВЧ) [21]. Применение ЭП УВЧ приводит к активации Т-лимфоцитов, нормализации гормонального дисбаланса у пациентов с АС с преимущественным поражением позвоночника (АСПП) АСПП и АСПС с минимальной и средней степенью активности болезни и к улучшению клинических показателей в результате стимуляции иммунитета и неспецифической резистентности организма [21].

В терапии пациентов с АС достаточно давно используется индуктотермия в связи с ее обезболивающим, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Назначение индуктотермии на область позвоночника, периферических суставов, проекции надпочечников (Тh 10-L2) (v=13,6 МГц) способствует увеличению подвижности позвоночника и суставов, улучшению клинической симптоматики у этой категории пациентов [14, 21].

К физическим факторам, рекомендованным в качестве нефармакологической терапии пациентов с АС, относится и магнитотерапия [14, 25]. В оте-чественных исследованиях были показаны лечебные возможности переменного магнитного поля низкой частоты (ПеМП НЧ) (v=50 Гц, максимальная магнитная индукция — 25 мТл) у пациентов с АСПП и АСПС независимо от степени активности и наличия висцеральных поражений. Под влиянием ПеМП НЧ у пациентов отмечается уменьшение болевого синдрома, снижение продолжительности утренней скованности, увеличение амплитуды движений в позвоночнике и суставах, улучшение микроциркуляции и периферического кровотока [31]. Под воздействием общей магнитотерапии у пациентов с АС происходит увеличение показателей физического функционирования и общего состояния здоровья, снижение индекса состояния здоровья по опроснику HAQ, повышение индекса по опроснику SF-36 в сравнении с пациентами, получающими только стандартную фармакотерапию [33].

В ряде исследований была изучена эффективность структурно-резонансной электромагнитной терапии (СРЭМТ) в комплексном лечении 72 пациентов с идиопатическим АС [34]. Пациенты были разделены на три группы (основная, контрольная и плацебо). В результате 20 пациентов основной группы на фоне медикаментозной терапии получали ежедневные процедуры СРЭМТ продолжительностью 43 мин на аппарате РЕМАТЕРП. В контрольную группу вошли 30 пациентов, которым была назначена аналогичная медикаментозная терапия [34]. В группу плацебо были включены 22 пациента, которым применяли медикаментозную терапию и СРЭМТ (в отключенном режиме). В среднем для достижения стойкого клинического улучшения курс СРЭМТ-терапии составлял 10—12 ежедневных процедур. У всех пациентов отмечалась статистически значимая динамика индекса активности BASDAI, однако в основной группе эти изменения соответствовали 19,7 балла, в контрольной — 9,5, в группе плацебо — 9,1, что являлось свидетельством умеренного эффекта проводимой противоревматической терапии. Также была зафиксирована значимая динамика функционального индекса BASFI, при этом в основной группе достоверность изменений индексов была больше, чем в других двух группах. Оценка эффективности терапии по критериям ASAS 20 в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной группе и группе плацебо. Исследование показало, что дополнительное применение СРЭМТ в комплексном лечении пациентов с АС способствовало повышению эффективности проводимой терапии, в частности, уменьшению выраженности болевого и суставного синдромов [34].

В терапии пациентов с АС на протяжении многих лет широко применяется лазерное излучение низкой интенсивности (НИЛИ) красного (l=0,6 мкм) и инфракрасного (l=0,9 мкм) диапазонов [14, 29, 31, 35]. В работах многих авторов у пациентов с АС и РеА, получавших НИЛИ, были отмечены благоприятная динамика вертебрального и суставного синдромов, улучшение микроциркуляции, снижение лабораторной активности воспаления, иммунокорригирующее действие этого физического фактора [30, 35]. Было установлено снижение интенсивности ночной боли в позвоночнике на 22 мм (по ВАШ), боли в течение суток (по ВАШ), снижение индекса активности BASDAY на 2,5 единицы в сравнении с исходным значением и показателями пациентов с АС, получавших только стандартную терапию, а также сокращение сроков временной нетрудоспособности на 7 дней. Улучшение течения АС авторы объясняют выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием НИЛИ и потенцированием НИЛИ действия НПВП [35].

Широкое распространение в лечении пациентов с АС получила ультразвуковая терапия [10, 14, 21, 29]. Применению ультразвука (УЗ), механических колебаний ультравысокой частоты (v=20—3000 кГц) в терапии пациентов со СпА посвящено достаточно большое количество публикаций [21, 29]. Установлено, что под влиянием УЗ (v=880 кГц) у пациентов со СпА отмечаются снижение клинико-лабораторной активности заболевания и улучшение иммунологических показателей [21].

В терапии пациентов со СпА широко применяется низкочастотный ультразвук (НУЗ) (v=22 и 44 кГц) [14,32], который обусловливает более значительный противовоспалительный эффект по сравнению с высокочастотным УЗ [21, 25]. В.Д. Григорьева и соавт. первыми предожили способ терапии этой группы пациентов с использованием НУЗ (Патент на изобретение № 2191050) [36].

Наиболее часто в терапии пациентов применяют ультрафонофорез гидрокортизона (УФФГ). Введенный при помощи УЗ гидрокортизон оказывает выраженное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие [14, 21].

Применение УФФГ с радонотерапией способствует уменьшению болевого синдрома в суставах и позвоночнике, уменьшению утренней скованности, увеличению амплитуды движений и коррекции иммунных нарушений. У 30% пациентов, получивших этот комплекс, снизился суммарный индекс активности (СИА) с исходной высокой до низкой степени [23, 32].

В терапии энтезопатий пяточных областей у пациентов со СпА было проведено сравнительное исследование эффективности локальных инъекций кортикостероидов (гидрокортизон, бетаметазон), УФФГ, синусоидально-модулированных токов (СМТ) и лазерной терапии. Результативность действия УФФГ превосходила эффект СМТ и лазеротерапии, по терапевтическому эффекту УФФГ уступал только периартикулярному введению кортикостероидов.

Использование НУЗ и УФФГ улучшает состояние у 60% пациентов, что было сопоставимо с эффективностью медикаментозной симптоматической терапии (улучшение у 50% пациентов). Благодаря применению НУЗ и УФФГ удалось снизить число болезненных и припухших суставов, энтезисов, уменьшить боль в позвоночнике, увеличить подвижность позвоночника, снизить клиническо-лабораторную активность заболевания [32, 36].

Комплексная терапия СпА с применением аппаратной физиотерапии (ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ), радона и пелоидов разных температур существенно повышает эффективность проводимой терапии, что отражается в повышении качества жизни пациентов, уменьшении дозы применяемых НПВП у 13—24% пациентов и пролонгировании продолжительности клинического эффекта до 8—12 мес [12, 23, 32].

В последние десятилетия в терапии пациентов с АС активно развивается локальное или общее применение холода — общей воздушной криотерапии (ОВКТ) [21, 37]. Применение ОВКТ (при температуре от –55 до –120 °С) уменьшает воспаление в суставах, позвоночнике и энтезисах, снижает интенсивность болевого синдрома, уменьшает скованность в позвоночнике [14, 20]. ОВКТ хорошо сочетается с лечебной физкультурой, что увеличивает эффективность метода [20, 38]. Исследованиями ряда авторов были установлены противовоспалительный, обезболивающий, миорелаксирующий, седативный и иммуномодулирующий эффекты ОВКТ [39]. После окончания курса ОВКТ положительные эффекты сохраняются в течение полугода [14, 37]. Работа отечественных исследователей с применением ОВКТ в терапии пациентов с АС показала уменьшение боли в позвоночнике по ВАШ на 50%, в тазобедренных суставах — на 61%, снижение индексов ВАSDAI — на 43%, ВАSFI — на 31%, индекса подвижности позвоночника BASMI — на 27%, показателей функционального мышечного тестирования — на 28%, повышения качества жизни пациентов — на 14% и индивидуальной количественной оценки состояния здоровья — на 22% [20, 38].

В комплексной терапии пациентов со СпА рекомендовано использование массажа [10, 14, 21, 25].

В литературе последних лет отмечено положительное действие применения сочетанных методов нефармакологической терапии, которое было показано в исследованиях, заключавшихся в применении лечебной гимнастики и массажа в сочетании с постизометрической релаксацией мышц или с ОВКТ [40—42]. Так, у пациентов с АС, которые получали комплексную терапию, включающую постизометрическую релаксацию мышц, было установлено уменьшение болевого синдрома на 45%, улучшение физического функционирования на 28%, улучшение экскурсии грудной клетки на 1,5—2 см в 30% случаев и улучшение качества жизни, оцененной по результатам теста Освестри, на 32%[42].

Пациентов с АС после стационарного или амбулаторного этапа терапии рекомендовано направлять в специализированные санатории и на курорты с целью их адаптации и возвращения к трудовой и профессиональной деятельности. Был показан хороший терапевтический эффект при назначении пациентам радоновых ванн, подводного массажа и занятий лечебной физкультурой в бассейне в условиях санатория [10].

В последние годы все большее число ревматологов отмечают необходимость применения физиотерапевтических технологий в терапии пациентов со СпА и АС, в частности. Проведенный опрос экспертов ASAS из 53 стран об эффективности физиотерапии у пациентов с АС показал, что примерно 90% экспертов признают эффективность бальнеотерапии, лечебной физкультуры и аппаратной физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов, но только 33% опрошенных считают, что эффективность такой терапии доказана на высоком уровне [43].

В настоящее время только систематические занятия лечебной физкультурой имеют уровень доказательности А в улучшении течения и прогноза болезни. Применение в нефармакологической терапии пациентов с АС ЧЭНС, акупунктуры, мануальной терапии и гидротерапии имеет низкий уровень доказательности (D) [3].

Анализ литературы указывает на необходимость проведения дальнейших исследований для установления уровня доказательности действия физиотерапии при СпА и АС, в частности.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день терапия пациентов со СпА остается одной из наиболее сложных проблем современной ревматологии. Ее актуальность обусловлена высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста, прогрессирующим течением заболевания и ранней инвалидизацией. Терапию пациентов со СпА проводят на протяжении всей жизни пациентов, ее основу составляет сочетание фармакологических и нефармакологических методов.

Анализ данных литературы свидетельствует о существовании достаточно большого количества публикаций, подтверждающих целесообразность применения физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов со СпА. Показано, что комплексный подход в терапии этой группы пациентов обеспечивает наибольшую эффективность. Однако работ, посвященных применению физиотерапии у пациентов со СпА, с высоким уровнем доказательности явно недостаточно. Остаются нерешенными вопросы, связанные с утверждениями клинических рекомендаций по терапии физическими факторами, особенностями применения физиотерапии в зависимости от степени активности и этапа медицинской реабилитации. Разработка и утверждение клинических рекомендаций по применению физических факторов в комплексной терапии пациентов со СпА является одной из актуальных задач современной ревматологии и медицинской реабилитации.

Дополнительная информация

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Г.Р. Ахунова; сбор и обработка материалов — Р.Р. Ахунова; анализ полученных данных — Р.Р. Ахунова; написание текста — Р.Р. Ахунова; редактирование текста — Р.Р. Ахунова, Г.Р. Ахунова; утверждение итогового варианта текста — Р.Р. Ахунова, Р.А. Бодрова, Г.Р. Ахунова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Дубинина Т.В., Эрдес Ш. Воспалительная боль в нижней части спины в ранней диагностике спондилоартритов. Научно-практическая ревматология. 2014;4:55-73.

Dubinina TV, Erdes S. Inflammatory pain in the lower back in the early diagnosis of spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2014;4:55-73. (In Russ.).

2. Пономаренко Г.Н. Медицинская реабилитация. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Ponomarenko GN. Medical rehabilitation. Textbook. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

3. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Насонова Е.Л. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Russian clinical guidelines. Rheumatology. Ed. Nasonov E.L. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

4. Злобина Т.И., Калягин А.Н. Ранняя диагностика спондилоартритов. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2016;7:47-52.

Zlobina TI, Kalyagin AN. Early diagnosis of spondyloarthritis. Siberian Medical Journal (Irkutsk). 2016;7:47-52. (In Russ.).

5. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Демина А.Б., Румянцева О.А., Агафонова Е.М., Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф. Анкилозирующий спондилит и нерентгенологический аксиальный спондилоартрит: две стадии одной болезни? Терапевтический архив. 2017;5:33-37.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Demin AB, Rumyanceva OA, Agafonova EM, Smirnov AV, Erdes ShF Ankylosing spondylitis and non-X-ray axialspondylitis: two stages of the same disease? Therapeutic archive. 2017;5:33-37. (In Russ.).

6. Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2017;390(10089):73-84.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31591-4

7. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. Влияние частоты приема нестероидных противовоспалительных препаратов на рентгенологическое прогрессирование сакроилиита у пациентов с ранним аксиальным спондилоартритом. Научно-практическая ревматология. 2018;56(3):346-350.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Erdes ShF. The effect of the frequency of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the X-ray progression of sacroiliitis in patients with early axial spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2018;56(3):346-350. (In Russ.).

8. Колотова Г.Б., Кузнецова Н.А. Качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник статей. Уральский медицинский журнал. 2012;9(101):96-101.

Kolotova GB, Kuznetsova NA Quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Digest of articles. Ural Medical Journal. 2012;9(101):96-101. (In Russ.).

9. Дубинина Т.В, Подряднова М.В., Красненко С.О., Эрдес Ш.Ф. Лечебная физкультура при анкилозирующем спондилите: рекомендации и реальность. Научно-практическая ревматология. 2014;52(2):187-191.

Dubinina TV, Podryadnova MV, Krasnenko SO, Erdes ShF. Therapeutic physical training in ankylosing spondylitis: recommendations and reality. Scientific and practical rheumatology. 2014;52(2):187-191. (In Russ.).

10. Осипок Н.В., Горяев Ю.А., Григорьева Т.В., Стельмах Ю.Л., Батыгова М.Я. Реабилитация больных анкилозирующим спондилитом. Сибирский медицинский журнал. 2011;7:34-37.

Osipok NV, GoryaevYuA, Grigorieva TV, Stel’mah YuL, Batygova MYa. Rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Siberian Medical Journal. 2011;7:34-37. (In Russ.).

11. Ребров А.П., Акулова А.И., Гайдукова И.З. Паллиативная помощь при спондилоартритах — есть ли в ней потребность? Научно-практическая ревматология. 2015;53(2):220-224.

Rebrov AP, Akulova AI, Gaidukova IZ. Palliative care for spondyarthritis — is there a need for it? Scientific and practical rheumatology. 2015;53(2):220-224. (In Russ.).

12. Барнацкий В.В. Комбинированное применение радоно- и пелоидотерапии в реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2011;5:12-16.

Barnatsky VV. Combined use of radon and pelotherapy in the rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2011;5:12-16. (In Russ.).

13. Passalent L.A. Physiotherapy for ankylosing spondylitis: evidence and application. Curr Opin Rheumatol. 2011;23(2):142-147.

https://doi.org/10.1097/BOR.0b013e328342273a

14. Куликов А.Г., Орел А.М., Табиев В.И. Физические факторы в реабилитации пациентов с анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2012;2:40-47.

Kulikov AG, Orel AM, Tabiev VI. Physical factors in the rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2012;2:40-47. (In Russ.).

15. Kjeken I, Bø I, Rønningen A, et al. A three-week multidisciplinary in-patient rehabilitation programme had positive long-term effects in patients with ankylosing spondylitis: randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2013;45(3):260-7.

https://doi.org/10.2340/16501977-1078

16. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Bogolyubov VM, Ponomarenko GN. General physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

17. Разумов А.Н., Пурига А.О., Юрова О.В. Современные возможности радонотерапии в медицинской реабилитации пациентов. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;4:54-60.

Razumov AN, Puriga AO, Yurova OV. Modern possibilities of radon therapy in the medical rehabilitation of patients. Questions of balneology, physiotherapy and medicl physical culture. 2015;4:54-60. (In Russ.).

18. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Черкашина И.В., Шилова Л.Н., Емельянов Н.И., Александров А.В. Динамика отдельных характеристик психостатуса больных анкилозирующим спондилитом под влиянием хрономагнитотерапии. Современные проблемы науки и образования. 2015;3:254. Дата обращения: 16.05.19.

Oross IV, Nenasheva NV, Cherkashina IV, Shilova LN, Emel’yanov NI, Aleksandrov AV. Dynamics of individual characteristics of psychostatic state in patients with ankylosing spondylitis under theinfluence of chronomagnetherapy. Modern problems of science and education. 2015;3:254. Accessdate: 16.05.19. (In Russ.).

https://science-education.ru/ru/article/view?id=20253

19. Del Rosso A, Maddali-Bongi S. Mind body therapies in rehabilitation of patients with rheumatic diseases. Complement Ther Clin Pract. 2016;22:80-86.

https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2015.12.005

20. Куликов А.Г., Табиев В.И. Анкилозирующий спондилит: новые подходы к восстановительному лечению. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016;15(2):91-96.

Kulikov AG, Tabiev VI Ankylosing Spondylitis: New Approachest of Rehabilitation. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2016;15(2):91-96. (In Russ.).

21. Медицинская реабилитация. Под ред. Боголюбова В.М. Книга II. М.: Бином; 2010.

Medical rehabilitation. Ed. Bogolyubov V.M. Book II. M.: Binom; 2010. (In Russ.).

22. Codish S, Dobrovinsky S, Abu Shakra M et al. Spa therapy for ankylosing spondylitis at the Dead Sea. Isr Med Assoc J. 2005;7:443-446.

23. Барнацкий В.В. Радонотерапия в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Открытое контролируемое исследование. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2009;4:9-12.

Barnatsky VV Radon therapy in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Open controlled study. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2009;4:9-12. (In Russ.).

24. Шляпак Е.А., Усачева Е.В., Заводская Г.С. Реактивные артриты: принципы этапного лечения. В кн.: Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения. Пятигорск. 1996.

Shlyapak EA, Usacheva EV, Zavodskaya GS. Reactive arthritis: principles of staged treatment. Inthebook: Effective nessof sanatorium-resort prevention, treatment and rehabilitation of patients in the system of publichealth care. Pyatigorsk. 1996. (In Russ.).

25. Физиотерапия и курортология. В 3 т. Под. ред. Боголюбова В.М. М.: Бином; 2018.

Physiotherapy and balneology. In 3 tons. Under. ed. Bogolyubov V.M. M.: Binom; 2018. (In Russ.).

26. Григорьева В.Д., Барнацкий В.В. Применение суховоздушных радоновых ванн в лечении больных реактивным артритом. Вопросы курортологии. 1998;4:11-15.

Grigorieva VD, Barnatsky VV. The use of dry air radon bath sin the treatment of patients with reactive arthritis. Questions of balneology. 1998; 4:11-15. (In Russ.).

27. Shehata M, Schwarzmeier JD, Hilgarth M et al. Effect of combined spa- exercise therapy on circulating TGF-betal levels in patients with ankylosing spondylitis. Wien Klin Wochenschr. 2006;118(9-10):266-72.

28. Kolarz G. Critical approach to spa treatment in rheumatic diseases. Rheumatol, in Europe. 1995;24(4):144-146.

29. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. Под ред. Понамаренко Г.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Physical and rehabilitation medicine: national leadership. Ed. Ponamarenko G.N. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

30. Gemignani G, Olivieri I, Ruju G et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation in ankylosing spondylitis: a double-blind study. Arthritis Rheum. 1991;34:788-799.

31. Никонова Л.В., Фатихов Р.Г. Анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева—Штрюмпеля—Мари). Современные аспекты микрогемоциркуляции и периферического кровотока. Физиотерапия. Восстановительная медицина. Метод. рекомендации. Казань: КГМУ; 2001.

Nikonova LV, Fatikhov RG. Ankylosing spondyloarthritis (Ankylosing spondylitis—Strumpel—Marie). Modern aspects of microhemocirculation and peripheral blood flow. Physiotherapy. Regenerative medicine. Method. recommendations. Kazan: KSMU; 2001. (In Russ.).

32. Барнацкий В.В. Эффективность применения электромагнитных полей дециметрового диапазона, низкочастотного ультразвука, ультрафонофореза гидрокортизона в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами: открытое контролируемое исследование. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2009;1:13-18.

Barnatsky VV. Efficiency of application of the electromagnetic fields of the decimet errange, low-frequency ultrasound, hydrocortisone eultraphonophoresis in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: an open controlled study. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2009;1:13-18. (In Russ).

33. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Александров А.В., Александрова Н.В., Зборовская И.А. Влияние общей магнитотерапии на качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Oross IV, Nenasheva NV, Alexanrov AV, Aleksanrova NV, Zborovskaya IA. The influence of general magnetic therapy on the quality of life of patients with ankylosing spondylitis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

34. Сулейманова Г.П., Грехов Р.А., Харченко С.А. Оценка лечебного воздействия структурно-резонансной электромагнитной терапии у больных анкилозирующим спондилоартритом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Suleymanova GP, Grekhov RA, Kharchenko SA. Evaluation of the therapeutic effects of structural resonance electromagnetic therapy in patients with ankylosing spondyloarthritis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

35. Васильева Л.В., Евстратова Е.Ф., Никитин А.В., Бурдина Н.С., Барсукова Н.А. Лечение больных анкилозирующим спондилитом низкоинтенсивным лазерным излучением. Научно-практическая ревматология. 2016;54(1):110.

Vasilyeva LV, Evstratova EF, Nikitin AV, Burdina N.S., Barsukova N.A. Treatment of patients with ankylosing spondylitis with low-intensity laser radiation. Scientific and practical rheumatology. 2016;54(1):110. (In Russ.).

36. Барнацкий В.В. Медицинская реабилитация больных серонегативными спондилоартритами: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2008.

Barnatsky VV. Medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: Dis. ... d-ra. med. nauk. M. 2008. (In Russ.).

37. Stanek A, Cholewka A, Gadula J et al. Can Whole-Body Cryotherapy with Subsequent Kinesiotherapy Procedures in Closed Type Cryogenic Chamber Improve BASDAI, BASFI, and Some Spine Mobility Parame-ters and Decrease Pain Intensity in Patients with Ankylosing Spondylitis? Bio Med Research International. 2015;404259.

https://doi.org/10.1155/2015/404259

38. Куликов А.Г., Табиев В.И. Роль общей криотерапии в коррекции клинико-функциональных нарушений у больных анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2014;5:22-26.

Kulikov AG, Tabiev VI. The role of general cryotherapy in the correction of clinical and functional disorders in patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2014;5:22-26. (In Russ.).

39. Ziemann E, Olek RA, Grzywacz T, Kaczor JJ, Antosiewicz J, Skrobot W, Kujach S, Laskowski R. Whole-body cryostimulation as an effective way of reducing exercise-induced inflammation and blood cholesterol in young men. European Cytokine Network. 2014;25(1):14-23.

40. Куликов А.Г., Табиев В.И., Рассулова М.А. Мышечные нарушения при анкилозирующем спондилите и их коррекция с помощью общей криотерапии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;5:18-24.

Kulikov AG, Tabiev VI, Rassulova MA. Muscular disorders in ankylosing spondylitis and the ircorrection using general cryotherapy. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2015;5:18-24. (In Russ.).

41. Вершинин Е.Г., Замарина О.В., Зенкина С.И., Муравьева Н.А., Сиверчук В.Ю. Сочетанный метод восстановления дыхательного стереотипа у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2016;2:49-53.

Vershinin EG, Zamarina OV, Zenkina SI, Murav’eva NA, Siverchuk VYu. A combined method of restoring the respiratory stereotype in patients with ankylosing spondylarthritis. Volgograd Scientific Medical Journal. 2016;2:49-53. (In Russ.).

42. Табиев В.И. Общая криотерапия в комплексном восстановительном лечении анкилозирующего спондилита: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2017.

Tabiev VI. General cryotherapy in the complex rehabilitation treatment of ankylosing spondylitis: Dis. ... kand. med. nauk. M. 2017. (In Russ.).

43. Mihai B, Van der Linden S, De Bie R et al. Experts’ beliefs on physiotherapy for patients with ankylosing spondylitis and assessment of their knowledge on published evidence in the field. Results of a questionnaire among international ASAS members. Eura Medicophys. 2005;41(2):149-153.

Поступила 26.07.2019

Received 26.07.2019

Принята в печать 03.11.2019

Accepted 03.11.2019

Спондилоартриты (СпА) — группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующаяся общими клиническими, рентгенологическими/МРТ признаками и генетическими особенностями [1—3].

Исходя из клинической картины, СпА разделяют на две группы: аксиальный СпА, характеризующийся преимущественным поражением осевого скелета, и периферический СпА, преимущественно поражающий периферические суставы [3—5].

В группу аксиальных СпА входит анкилозирующий спондилит (АС), при котором имеются очевидные структурные изменения в крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике, и нерентгенологический аксиальный СпА, при котором такие изменения не выявляются. Периферический СпА включает псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), артрит при воспалительных заболеваниях кишечника и недифференцированный СпА [1, 3, 4, 6, 7].

Среди ревматических болезней, приводящих к временной или стойкой потере трудоспособности и низкому качеству жизни пациентов, СпА занимают 2-е место (по данным литературы, от 0,2 до 1,9%) [2, 3, 8, 9]. Кроме того, 37,2% пациентов со СпА нуждаются в реабилитации, 2,7% пациентов — в паллиативной медицинской помощи [10, 11].

Международное общество по оценке СпА (Assessment of SpondyloArthritis international Society — ASAS) рекомендует на протяжении всей жизни пациента проводить терапию СпА, основанную на сочетании фармакологических и нефармакологических методов. Образовательные программы и регулярные занятия лечебной физкультурой являются ключевыми звеньями нефармакологического метода [3, 9].

Среди лечебных физических факторов, применяемых в терапии пациентов со СпА, главными являются природные и преформированные (аппаратные) факторы. По данным различных исследований, применение физических факторов приводит к повышению качества жизни пациентов [2, 12—16, 17—21]. Из природных физических факторов благоприятное действие на пациентов со СпА оказывает климатотерапия. Под влиянием климатотерапевтических факторов у пациентов со СпА на 43% уменьшалась интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), на 20% — продолжительность утренней скованности и общая клиническая активность; увеличивалась амплитуда движений в позвоночнике, грудной клетке, улучшался функциональный статус пациентов на 6%, повышалось качество жизни, согласно Ноттингемскому профилю здоровья (Nottingham Health Profile — NHP), Стенфордскому опроснику состояния здоровья (Health Assessment Questionnaire — HAQ) и опроснику для оценки качества жизни (The Short Form-36 Health Status Questionnaire — SF-36) [22].

В многочисленных исследованиях была показана целесообразность применения бальнеотерапии в комплексе с другими методами нефармакологической терапии, в частности терапии минеральными, сероводородными, радоновыми, йодобромными и азотными ваннами [12, 14, 17, 21, 23].

По данным отечественных исследователей, наз-начение сероводородных ванн пациентам с постэнтероколитическим и урогенным РеА с преобладанием пролиферативных изменений в суставах было эффективным только у ¹/₃ пациентов, несмотря на то что пациентам с постэнтероколитическим артритом дополнительно назначался прием минеральной воды, а пациентам с урогенным артритом — грязевые ректальные тампоны и кишечные промывания [24]. По данным S. Codish и соавт. [22], у пациентов с АС, получавших сероводородные ванны и грязелечение, отмечались снижение общей клинической активности заболевания на 20% по индексу активности BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), уменьшение интенсивности болевого синдрома в целом и боли в позвоночнике по ВАШ на 40%, а также улучшение качества жизни по опроснику SF-36.

Радонотерапия является одним из высокоэффективных методов терапии пациентов со СпА [12, 17, 21, 23]. В литературе имеется достаточное количество публикаций, подтверждающих эффективность радонотерапии у пациентов с АС [10, 12, 23, 25]. Эффективность радонотерапии также была установлена и при других СпА. Так, применение суховоздушных радоновых ванн (СРВ) и водных радоновых ванн (ВРВ) у пациентов с РеА оказывало противовоспалительное и анальгезирующее действие, что приводило к уменьшению артралгий, снижению выраженности воспалительных явлений в суставах и периартикулярных тканях, способствовало улучшению двигательной функции суставов и позвоночника в 80% случаев [26]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов со СпА, получавших радонотерапию, исследователи связывают с иммуномодулирующим действием радоновых процедур [21, 26—28].

Комбинированная терапия пациентов с АС, включающая спелеотерапию в термальных штольнях с низким содержанием радона и лечебную физкультуру, способствовала увеличению концентрации цитокина TGF-pi. Зарубежными исследователями было отмечено улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС, получавших спелеотерапию в термальных штольнях с малой концентрацией радона (4,5 нКи/л; 0,2 кБк/л), температурой 37,0—41,5 °С и влажностью 70—95%, что связано с участием антиоксидантной системы в виде понижения активности «дыхательного взрыва» нейтрофилов, циркулирующих в крови. Однако уровень ИЛ-1, растворимого рецептора ИЛ-2 и неоптерина, Т-лимфоцитов (CD3+) и их субпопуляций (CD4+/CD8+) достоверно не изменялись [28].

В.В. Барнацким [23] было проведено детальное исследование влияния различных технологий радонотерапии на клинические проявления СпА. Автором был предложен алгоритм назначения различных технологий радонотерапии пациентам со СпА в зависимости от нозологии, клинико-лабораторной активности болезни и функционального статуса пациентов. Результаты исследования показали, что радонотерапия в комплексном лечении пациентов со СпА приводит к улучшению состояния в 64% случаев, что на 14% превосходит эффект стандартной монофармакотерапии. Радонотерапия эффективна в лечении периферического артрита, энтезита, улучшает состояние иммунной системы и улучшает качество жизни пациентов.

Другим широко известным и применяемым в терапии СпА физическим фактором является пелоидотерапия (ПТ) [14, 21, 29]. Приоритет в этом направлении принадлежит отечественным исследователям [10, 16]. ПТ показана пациентам с АС в неактивную фазу, имеющим изменения в мышечной системе, нередко — выраженные деформации суставов и позвоночника [21]. ПТ эффективна при воспалении периферических суставов и энтезисов при локальном применении (температура 38—40 °С, продолжительность воздействия 10—20 мин) [29]. Общая ПТ высоких температур не рекомендована в связи с высоким риском увеличения клинической активности АС [21]. Ряд авторов показали эффективность ПТ у 67% пациентов со СпА, при этом она была выше на 17% по сравнению с фармакотерапией. Лечебный эффект ПТ проявляется уменьшением клинической активности СпА и интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и суставах, уменьшением воспаления в суставах, периартикулярных тканях и позвоночнике, увеличением амплитуды движения в позвоночнике. Эффективность ПТ выше у пациентов с низкой активностью СпА (71%), чем при высокой активности заболевания (56%) [12].

Отечественными авторами была предложена методика ПТ низкими температурами (22—24 °С) при заболеваниях суставов [10]. У 82% пациентов с низкой активностью СпА частота развития улучшения, согласно критериям ASAS 20, при применении ПТ низкими температурами превышала частоту развития улучшения на 28% по сравнению с аппликацией пелоидов высоких температур. У 56% пациентов с высокой активностью СпА частота развития улучшения при использовании этих технологий была невысокой и примерно одинаковой, значимо не отличалась от эффективности медикаментозной терапии [12]. Результаты исследований показали эффективность аппликаций пелоидов низких температур у пациентов со СпА, которые оказывали более выраженное противовоспалительное и анальгетическое действие при периферических артритах [12], и аппликаций пелоидов высоких температур (38—40 °С), оказывающих положительное влияние на подвижность поз-воночника [12].

Интересные данные были получены при комплексном применении радоновых ванн и ПТ низких температур при РеА и АС с преимущественным поражением периферических суставов (АСПС). Было установлено снижение активности заболевания, уменьшение интенсивности болевого синдрома, увеличение амплитуды движений в суставах, в позвоночнике и улучшение качества жизни пациентов. После завершения комплекса терапии улучшение отмечалось у 85% пациентов, согласно критериям ASAS 20, и у 75% пациентов, согласно критериям BASDAI 20 [12].

Применение аппаратных физических методов в последнее время встречается чаще в исследованиях отечественных авторов. Импульсные токи низкой частоты используются в терапии пациентов со СпА.

Эффективность импульсного, переменного и пос-тоянного электрического тока в терапии пациентов со СпА показана в работе ряда авторов [30]. Зарубежные исследователи чаще применяют чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС; Transcutaneous electrical nerve stimulation — TENS) у пациентов с AC. Курсовое 3-недельное применение ЧЭНС приводит к достоверному снижению интенсивности боли, однако статистически значимые различия в эффективности терапии у пациентов, которые получали ЧЭНС, по сравнению с группой контроля, в работе показаны не были [30].

Среди методов высокочастотной электротерапии известны индуктотермия, ультравысокочастотная и дециметроволновая терапия [14, 21, 25]. Применение электромагнитных полей дециметрового диапазона волн (ЭМП ДМВ) в терапии пациентов с АС независимо от формы заболевания способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и грудной клетке, снижению интенсивности болей в периферических суставах, увеличению амплитуды движений в позвоночнике, уменьшению общей клинической активности [21, 31]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС связано с улучшением микроциркуляции и периферического кровотока, противовоспалительным и иммунокорригирующим действием ЭМП ДМВ-терапии [31]. Назначение ЭМП ДМВ (v=460 МГц, l=65,0 см) пациентам с АС на область проекции надпочечников (Th10-L2) способствует стимуляции глюкокортикоидной функции коры надпочечников [21].

Применение ЭМП ДМВ приводит к улучшению состояния у 57% пациентов со СпА, что сравнимо с монофармакотерапией (улучшение у 50% пациентов) [32]. Было показано, что ЭМП ДМВ оказывают более значимое противовоспалительное действие по сравнению со стандартной фармакотерапией, снижают выраженность воспаления позвоночника, периферических суставов, энтезисов, увеличивают амплитуду движений в позвоночнике. Клинический эффект этого метода физиотерапии у пациентов со СпА сохраняется в течение 1—5 мес [32]. Некоторые авторы рекомендуют использовать у пациентов со СпА электромагнитные поля сантиметрового диапазона волн (ЭМП СМВ) (v=2375 МГц, l=2,6 см; v=2450±50 МГц, l=12,2 см) [21, 31] с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения клинических показателей заболевания [31]. В медицинской литературе сообщается о применении у пациентов с АС электрического поля ультравысокой (v=27,12 МГц, v=40,68 МГц) частоты (ЭП УВЧ) [21]. Применение ЭП УВЧ приводит к активации Т-лимфоцитов, нормализации гормонального дисбаланса у пациентов с АС с преимущественным поражением позвоночника (АСПП) АСПП и АСПС с минимальной и средней степенью активности болезни и к улучшению клинических показателей в результате стимуляции иммунитета и неспецифической резистентности организма [21].

В терапии пациентов с АС достаточно давно используется индуктотермия в связи с ее обезболивающим, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Назначение индуктотермии на область позвоночника, периферических суставов, проекции надпочечников (Тh 10-L2) (v=13,6 МГц) способствует увеличению подвижности позвоночника и суставов, улучшению клинической симптоматики у этой категории пациентов [14, 21].

К физическим факторам, рекомендованным в качестве нефармакологической терапии пациентов с АС, относится и магнитотерапия [14, 25]. В оте-чественных исследованиях были показаны лечебные возможности переменного магнитного поля низкой частоты (ПеМП НЧ) (v=50 Гц, максимальная магнитная индукция — 25 мТл) у пациентов с АСПП и АСПС независимо от степени активности и наличия висцеральных поражений. Под влиянием ПеМП НЧ у пациентов отмечается уменьшение болевого синдрома, снижение продолжительности утренней скованности, увеличение амплитуды движений в позвоночнике и суставах, улучшение микроциркуляции и периферического кровотока [31]. Под воздействием общей магнитотерапии у пациентов с АС происходит увеличение показателей физического функционирования и общего состояния здоровья, снижение индекса состояния здоровья по опроснику HAQ, повышение индекса по опроснику SF-36 в сравнении с пациентами, получающими только стандартную фармакотерапию [33].

В ряде исследований была изучена эффективность структурно-резонансной электромагнитной терапии (СРЭМТ) в комплексном лечении 72 пациентов с идиопатическим АС [34]. Пациенты были разделены на три группы (основная, контрольная и плацебо). В результате 20 пациентов основной группы на фоне медикаментозной терапии получали ежедневные процедуры СРЭМТ продолжительностью 43 мин на аппарате РЕМАТЕРП. В контрольную группу вошли 30 пациентов, которым была назначена аналогичная медикаментозная терапия [34]. В группу плацебо были включены 22 пациента, которым применяли медикаментозную терапию и СРЭМТ (в отключенном режиме). В среднем для достижения стойкого клинического улучшения курс СРЭМТ-терапии составлял 10—12 ежедневных процедур. У всех пациентов отмечалась статистически значимая динамика индекса активности BASDAI, однако в основной группе эти изменения соответствовали 19,7 балла, в контрольной — 9,5, в группе плацебо — 9,1, что являлось свидетельством умеренного эффекта проводимой противоревматической терапии. Также была зафиксирована значимая динамика функционального индекса BASFI, при этом в основной группе достоверность изменений индексов была больше, чем в других двух группах. Оценка эффективности терапии по критериям ASAS 20 в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной группе и группе плацебо. Исследование показало, что дополнительное применение СРЭМТ в комплексном лечении пациентов с АС способствовало повышению эффективности проводимой терапии, в частности, уменьшению выраженности болевого и суставного синдромов [34].

В терапии пациентов с АС на протяжении многих лет широко применяется лазерное излучение низкой интенсивности (НИЛИ) красного (l=0,6 мкм) и инфракрасного (l=0,9 мкм) диапазонов [14, 29, 31, 35]. В работах многих авторов у пациентов с АС и РеА, получавших НИЛИ, были отмечены благоприятная динамика вертебрального и суставного синдромов, улучшение микроциркуляции, снижение лабораторной активности воспаления, иммунокорригирующее действие этого физического фактора [30, 35]. Было установлено снижение интенсивности ночной боли в позвоночнике на 22 мм (по ВАШ), боли в течение суток (по ВАШ), снижение индекса активности BASDAY на 2,5 единицы в сравнении с исходным значением и показателями пациентов с АС, получавших только стандартную терапию, а также сокращение сроков временной нетрудоспособности на 7 дней. Улучшение течения АС авторы объясняют выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием НИЛИ и потенцированием НИЛИ действия НПВП [35].

Широкое распространение в лечении пациентов с АС получила ультразвуковая терапия [10, 14, 21, 29]. Применению ультразвука (УЗ), механических колебаний ультравысокой частоты (v=20—3000 кГц) в терапии пациентов со СпА посвящено достаточно большое количество публикаций [21, 29]. Установлено, что под влиянием УЗ (v=880 кГц) у пациентов со СпА отмечаются снижение клинико-лабораторной активности заболевания и улучшение иммунологических показателей [21].

В терапии пациентов со СпА широко применяется низкочастотный ультразвук (НУЗ) (v=22 и 44 кГц) [14,32], который обусловливает более значительный противовоспалительный эффект по сравнению с высокочастотным УЗ [21, 25]. В.Д. Григорьева и соавт. первыми предожили способ терапии этой группы пациентов с использованием НУЗ (Патент на изобретение № 2191050) [36].

Наиболее часто в терапии пациентов применяют ультрафонофорез гидрокортизона (УФФГ). Введенный при помощи УЗ гидрокортизон оказывает выраженное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие [14, 21].

Применение УФФГ с радонотерапией способствует уменьшению болевого синдрома в суставах и позвоночнике, уменьшению утренней скованности, увеличению амплитуды движений и коррекции иммунных нарушений. У 30% пациентов, получивших этот комплекс, снизился суммарный индекс активности (СИА) с исходной высокой до низкой степени [23, 32].

В терапии энтезопатий пяточных областей у пациентов со СпА было проведено сравнительное исследование эффективности локальных инъекций кортикостероидов (гидрокортизон, бетаметазон), УФФГ, синусоидально-модулированных токов (СМТ) и лазерной терапии. Результативность действия УФФГ превосходила эффект СМТ и лазеротерапии, по терапевтическому эффекту УФФГ уступал только периартикулярному введению кортикостероидов.

Использование НУЗ и УФФГ улучшает состояние у 60% пациентов, что было сопоставимо с эффективностью медикаментозной симптоматической терапии (улучшение у 50% пациентов). Благодаря применению НУЗ и УФФГ удалось снизить число болезненных и припухших суставов, энтезисов, уменьшить боль в позвоночнике, увеличить подвижность позвоночника, снизить клиническо-лабораторную активность заболевания [32, 36].

Комплексная терапия СпА с применением аппаратной физиотерапии (ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ), радона и пелоидов разных температур существенно повышает эффективность проводимой терапии, что отражается в повышении качества жизни пациентов, уменьшении дозы применяемых НПВП у 13—24% пациентов и пролонгировании продолжительности клинического эффекта до 8—12 мес [12, 23, 32].

В последние десятилетия в терапии пациентов с АС активно развивается локальное или общее применение холода — общей воздушной криотерапии (ОВКТ) [21, 37]. Применение ОВКТ (при температуре от –55 до –120 °С) уменьшает воспаление в суставах, позвоночнике и энтезисах, снижает интенсивность болевого синдрома, уменьшает скованность в позвоночнике [14, 20]. ОВКТ хорошо сочетается с лечебной физкультурой, что увеличивает эффективность метода [20, 38]. Исследованиями ряда авторов были установлены противовоспалительный, обезболивающий, миорелаксирующий, седативный и иммуномодулирующий эффекты ОВКТ [39]. После окончания курса ОВКТ положительные эффекты сохраняются в течение полугода [14, 37]. Работа отечественных исследователей с применением ОВКТ в терапии пациентов с АС показала уменьшение боли в позвоночнике по ВАШ на 50%, в тазобедренных суставах — на 61%, снижение индексов ВАSDAI — на 43%, ВАSFI — на 31%, индекса подвижности позвоночника BASMI — на 27%, показателей функционального мышечного тестирования — на 28%, повышения качества жизни пациентов — на 14% и индивидуальной количественной оценки состояния здоровья — на 22% [20, 38].

В комплексной терапии пациентов со СпА рекомендовано использование массажа [10, 14, 21, 25].

В литературе последних лет отмечено положительное действие применения сочетанных методов нефармакологической терапии, которое было показано в исследованиях, заключавшихся в применении лечебной гимнастики и массажа в сочетании с постизометрической релаксацией мышц или с ОВКТ [40—42]. Так, у пациентов с АС, которые получали комплексную терапию, включающую постизометрическую релаксацию мышц, было установлено уменьшение болевого синдрома на 45%, улучшение физического функционирования на 28%, улучшение экскурсии грудной клетки на 1,5—2 см в 30% случаев и улучшение качества жизни, оцененной по результатам теста Освестри, на 32%[42].

Пациентов с АС после стационарного или амбулаторного этапа терапии рекомендовано направлять в специализированные санатории и на курорты с целью их адаптации и возвращения к трудовой и профессиональной деятельности. Был показан хороший терапевтический эффект при назначении пациентам радоновых ванн, подводного массажа и занятий лечебной физкультурой в бассейне в условиях санатория [10].

В последние годы все большее число ревматологов отмечают необходимость применения физиотерапевтических технологий в терапии пациентов со СпА и АС, в частности. Проведенный опрос экспертов ASAS из 53 стран об эффективности физиотерапии у пациентов с АС показал, что примерно 90% экспертов признают эффективность бальнеотерапии, лечебной физкультуры и аппаратной физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов, но только 33% опрошенных считают, что эффективность такой терапии доказана на высоком уровне [43].

В настоящее время только систематические занятия лечебной физкультурой имеют уровень доказательности А в улучшении течения и прогноза болезни. Применение в нефармакологической терапии пациентов с АС ЧЭНС, акупунктуры, мануальной терапии и гидротерапии имеет низкий уровень доказательности (D) [3].

Анализ литературы указывает на необходимость проведения дальнейших исследований для установления уровня доказательности действия физиотерапии при СпА и АС, в частности.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день терапия пациентов со СпА остается одной из наиболее сложных проблем современной ревматологии. Ее актуальность обусловлена высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста, прогрессирующим течением заболевания и ранней инвалидизацией. Терапию пациентов со СпА проводят на протяжении всей жизни пациентов, ее основу составляет сочетание фармакологических и нефармакологических методов.

Анализ данных литературы свидетельствует о существовании достаточно большого количества публикаций, подтверждающих целесообразность применения физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов со СпА. Показано, что комплексный подход в терапии этой группы пациентов обеспечивает наибольшую эффективность. Однако работ, посвященных применению физиотерапии у пациентов со СпА, с высоким уровнем доказательности явно недостаточно. Остаются нерешенными вопросы, связанные с утверждениями клинических рекомендаций по терапии физическими факторами, особенностями применения физиотерапии в зависимости от степени активности и этапа медицинской реабилитации. Разработка и утверждение клинических рекомендаций по применению физических факторов в комплексной терапии пациентов со СпА является одной из актуальных задач современной ревматологии и медицинской реабилитации.

Дополнительная информация

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Г.Р. Ахунова; сбор и обработка материалов — Р.Р. Ахунова; анализ полученных данных — Р.Р. Ахунова; написание текста — Р.Р. Ахунова; редактирование текста — Р.Р. Ахунова, Г.Р. Ахунова; утверждение итогового варианта текста — Р.Р. Ахунова, Р.А. Бодрова, Г.Р. Ахунова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Дубинина Т.В., Эрдес Ш. Воспалительная боль в нижней части спины в ранней диагностике спондилоартритов. Научно-практическая ревматология. 2014;4:55-73.

Dubinina TV, Erdes S. Inflammatory pain in the lower back in the early diagnosis of spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2014;4:55-73. (In Russ.).

2. Пономаренко Г.Н. Медицинская реабилитация. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Ponomarenko GN. Medical rehabilitation. Textbook. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

3. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Насонова Е.Л. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Russian clinical guidelines. Rheumatology. Ed. Nasonov E.L. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

4. Злобина Т.И., Калягин А.Н. Ранняя диагностика спондилоартритов. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2016;7:47-52.

Zlobina TI, Kalyagin AN. Early diagnosis of spondyloarthritis. Siberian Medical Journal (Irkutsk). 2016;7:47-52. (In Russ.).

5. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Демина А.Б., Румянцева О.А., Агафонова Е.М., Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф. Анкилозирующий спондилит и нерентгенологический аксиальный спондилоартрит: две стадии одной болезни? Терапевтический архив. 2017;5:33-37.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Demin AB, Rumyanceva OA, Agafonova EM, Smirnov AV, Erdes ShF Ankylosing spondylitis and non-X-ray axialspondylitis: two stages of the same disease? Therapeutic archive. 2017;5:33-37. (In Russ.).

6. Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2017;390(10089):73-84.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31591-4

7. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. Влияние частоты приема нестероидных противовоспалительных препаратов на рентгенологическое прогрессирование сакроилиита у пациентов с ранним аксиальным спондилоартритом. Научно-практическая ревматология. 2018;56(3):346-350.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Erdes ShF. The effect of the frequency of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the X-ray progression of sacroiliitis in patients with early axial spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2018;56(3):346-350. (In Russ.).

8. Колотова Г.Б., Кузнецова Н.А. Качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник статей. Уральский медицинский журнал. 2012;9(101):96-101.

Kolotova GB, Kuznetsova NA Quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Digest of articles. Ural Medical Journal. 2012;9(101):96-101. (In Russ.).

9. Дубинина Т.В, Подряднова М.В., Красненко С.О., Эрдес Ш.Ф. Лечебная физкультура при анкилозирующем спондилите: рекомендации и реальность. Научно-практическая ревматология. 2014;52(2):187-191.

Dubinina TV, Podryadnova MV, Krasnenko SO, Erdes ShF. Therapeutic physical training in ankylosing spondylitis: recommendations and reality. Scientific and practical rheumatology. 2014;52(2):187-191. (In Russ.).

10. Осипок Н.В., Горяев Ю.А., Григорьева Т.В., Стельмах Ю.Л., Батыгова М.Я. Реабилитация больных анкилозирующим спондилитом. Сибирский медицинский журнал. 2011;7:34-37.

Osipok NV, GoryaevYuA, Grigorieva TV, Stel’mah YuL, Batygova MYa. Rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Siberian Medical Journal. 2011;7:34-37. (In Russ.).

11. Ребров А.П., Акулова А.И., Гайдукова И.З. Паллиативная помощь при спондилоартритах — есть ли в ней потребность? Научно-практическая ревматология. 2015;53(2):220-224.

Rebrov AP, Akulova AI, Gaidukova IZ. Palliative care for spondyarthritis — is there a need for it? Scientific and practical rheumatology. 2015;53(2):220-224. (In Russ.).

12. Барнацкий В.В. Комбинированное применение радоно- и пелоидотерапии в реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2011;5:12-16.

Barnatsky VV. Combined use of radon and pelotherapy in the rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2011;5:12-16. (In Russ.).

13. Passalent L.A. Physiotherapy for ankylosing spondylitis: evidence and application. Curr Opin Rheumatol. 2011;23(2):142-147.

https://doi.org/10.1097/BOR.0b013e328342273a

14. Куликов А.Г., Орел А.М., Табиев В.И. Физические факторы в реабилитации пациентов с анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2012;2:40-47.

Kulikov AG, Orel AM, Tabiev VI. Physical factors in the rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2012;2:40-47. (In Russ.).

15. Kjeken I, Bø I, Rønningen A, et al. A three-week multidisciplinary in-patient rehabilitation programme had positive long-term effects in patients with ankylosing spondylitis: randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2013;45(3):260-7.

https://doi.org/10.2340/16501977-1078

16. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Bogolyubov VM, Ponomarenko GN. General physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

17. Разумов А.Н., Пурига А.О., Юрова О.В. Современные возможности радонотерапии в медицинской реабилитации пациентов. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;4:54-60.

Razumov AN, Puriga AO, Yurova OV. Modern possibilities of radon therapy in the medical rehabilitation of patients. Questions of balneology, physiotherapy and medicl physical culture. 2015;4:54-60. (In Russ.).

18. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Черкашина И.В., Шилова Л.Н., Емельянов Н.И., Александров А.В. Динамика отдельных характеристик психостатуса больных анкилозирующим спондилитом под влиянием хрономагнитотерапии. Современные проблемы науки и образования. 2015;3:254. Дата обращения: 16.05.19.

Oross IV, Nenasheva NV, Cherkashina IV, Shilova LN, Emel’yanov NI, Aleksandrov AV. Dynamics of individual characteristics of psychostatic state in patients with ankylosing spondylitis under theinfluence of chronomagnetherapy. Modern problems of science and education. 2015;3:254. Accessdate: 16.05.19. (In Russ.).

https://science-education.ru/ru/article/view?id=20253

19. Del Rosso A, Maddali-Bongi S. Mind body therapies in rehabilitation of patients with rheumatic diseases. Complement Ther Clin Pract. 2016;22:80-86.

https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2015.12.005

20. Куликов А.Г., Табиев В.И. Анкилозирующий спондилит: новые подходы к восстановительному лечению. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016;15(2):91-96.

Kulikov AG, Tabiev VI Ankylosing Spondylitis: New Approachest of Rehabilitation. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2016;15(2):91-96. (In Russ.).

21. Медицинская реабилитация. Под ред. Боголюбова В.М. Книга II. М.: Бином; 2010.

Medical rehabilitation. Ed. Bogolyubov V.M. Book II. M.: Binom; 2010. (In Russ.).

22. Codish S, Dobrovinsky S, Abu Shakra M et al. Spa therapy for ankylosing spondylitis at the Dead Sea. Isr Med Assoc J. 2005;7:443-446.

23. Барнацкий В.В. Радонотерапия в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Открытое контролируемое исследование. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2009;4:9-12.

Barnatsky VV Radon therapy in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Open controlled study. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2009;4:9-12. (In Russ.).

24. Шляпак Е.А., Усачева Е.В., Заводская Г.С. Реактивные артриты: принципы этапного лечения. В кн.: Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения. Пятигорск. 1996.

Shlyapak EA, Usacheva EV, Zavodskaya GS. Reactive arthritis: principles of staged treatment. Inthebook: Effective nessof sanatorium-resort prevention, treatment and rehabilitation of patients in the system of publichealth care. Pyatigorsk. 1996. (In Russ.).

25. Физиотерапия и курортология. В 3 т. Под. ред. Боголюбова В.М. М.: Бином; 2018.

Physiotherapy and balneology. In 3 tons. Under. ed. Bogolyubov V.M. M.: Binom; 2018. (In Russ.).

26. Григорьева В.Д., Барнацкий В.В. Применение суховоздушных радоновых ванн в лечении больных реактивным артритом. Вопросы курортологии. 1998;4:11-15.

Grigorieva VD, Barnatsky VV. The use of dry air radon bath sin the treatment of patients with reactive arthritis. Questions of balneology. 1998; 4:11-15. (In Russ.).

27. Shehata M, Schwarzmeier JD, Hilgarth M et al. Effect of combined spa- exercise therapy on circulating TGF-betal levels in patients with ankylosing spondylitis. Wien Klin Wochenschr. 2006;118(9-10):266-72.

28. Kolarz G. Critical approach to spa treatment in rheumatic diseases. Rheumatol, in Europe. 1995;24(4):144-146.

29. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. Под ред. Понамаренко Г.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Physical and rehabilitation medicine: national leadership. Ed. Ponamarenko G.N. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

30. Gemignani G, Olivieri I, Ruju G et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation in ankylosing spondylitis: a double-blind study. Arthritis Rheum. 1991;34:788-799.

31. Никонова Л.В., Фатихов Р.Г. Анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева—Штрюмпеля—Мари). Современные аспекты микрогемоциркуляции и периферического кровотока. Физиотерапия. Восстановительная медицина. Метод. рекомендации. Казань: КГМУ; 2001.

Nikonova LV, Fatikhov RG. Ankylosing spondyloarthritis (Ankylosing spondylitis—Strumpel—Marie). Modern aspects of microhemocirculation and peripheral blood flow. Physiotherapy. Regenerative medicine. Method. recommendations. Kazan: KSMU; 2001. (In Russ.).

32. Барнацкий В.В. Эффективность применения электромагнитных полей дециметрового диапазона, низкочастотного ультразвука, ультрафонофореза гидрокортизона в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами: открытое контролируемое исследование. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2009;1:13-18.

Barnatsky VV. Efficiency of application of the electromagnetic fields of the decimet errange, low-frequency ultrasound, hydrocortisone eultraphonophoresis in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: an open controlled study. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2009;1:13-18. (In Russ).

33. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Александров А.В., Александрова Н.В., Зборовская И.А. Влияние общей магнитотерапии на качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Oross IV, Nenasheva NV, Alexanrov AV, Aleksanrova NV, Zborovskaya IA. The influence of general magnetic therapy on the quality of life of patients with ankylosing spondylitis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

34. Сулейманова Г.П., Грехов Р.А., Харченко С.А. Оценка лечебного воздействия структурно-резонансной электромагнитной терапии у больных анкилозирующим спондилоартритом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Suleymanova GP, Grekhov RA, Kharchenko SA. Evaluation of the therapeutic effects of structural resonance electromagnetic therapy in patients with ankylosing spondyloarthritis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

35. Васильева Л.В., Евстратова Е.Ф., Никитин А.В., Бурдина Н.С., Барсукова Н.А. Лечение больных анкилозирующим спондилитом низкоинтенсивным лазерным излучением. Научно-практическая ревматология. 2016;54(1):110.

Vasilyeva LV, Evstratova EF, Nikitin AV, Burdina N.S., Barsukova N.A. Treatment of patients with ankylosing spondylitis with low-intensity laser radiation. Scientific and practical rheumatology. 2016;54(1):110. (In Russ.).

36. Барнацкий В.В. Медицинская реабилитация больных серонегативными спондилоартритами: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2008.

Barnatsky VV. Medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: Dis. ... d-ra. med. nauk. M. 2008. (In Russ.).

37. Stanek A, Cholewka A, Gadula J et al. Can Whole-Body Cryotherapy with Subsequent Kinesiotherapy Procedures in Closed Type Cryogenic Chamber Improve BASDAI, BASFI, and Some Spine Mobility Parame-ters and Decrease Pain Intensity in Patients with Ankylosing Spondylitis? Bio Med Research International. 2015;404259.

https://doi.org/10.1155/2015/404259

38. Куликов А.Г., Табиев В.И. Роль общей криотерапии в коррекции клинико-функциональных нарушений у больных анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2014;5:22-26.

Kulikov AG, Tabiev VI. The role of general cryotherapy in the correction of clinical and functional disorders in patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2014;5:22-26. (In Russ.).

39. Ziemann E, Olek RA, Grzywacz T, Kaczor JJ, Antosiewicz J, Skrobot W, Kujach S, Laskowski R. Whole-body cryostimulation as an effective way of reducing exercise-induced inflammation and blood cholesterol in young men. European Cytokine Network. 2014;25(1):14-23.

40. Куликов А.Г., Табиев В.И., Рассулова М.А. Мышечные нарушения при анкилозирующем спондилите и их коррекция с помощью общей криотерапии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;5:18-24.

Kulikov AG, Tabiev VI, Rassulova MA. Muscular disorders in ankylosing spondylitis and the ircorrection using general cryotherapy. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2015;5:18-24. (In Russ.).

41. Вершинин Е.Г., Замарина О.В., Зенкина С.И., Муравьева Н.А., Сиверчук В.Ю. Сочетанный метод восстановления дыхательного стереотипа у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2016;2:49-53.

Vershinin EG, Zamarina OV, Zenkina SI, Murav’eva NA, Siverchuk VYu. A combined method of restoring the respiratory stereotype in patients with ankylosing spondylarthritis. Volgograd Scientific Medical Journal. 2016;2:49-53. (In Russ.).

42. Табиев В.И. Общая криотерапия в комплексном восстановительном лечении анкилозирующего спондилита: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2017.

Tabiev VI. General cryotherapy in the complex rehabilitation treatment of ankylosing spondylitis: Dis. ... kand. med. nauk. M. 2017. (In Russ.).

43. Mihai B, Van der Linden S, De Bie R et al. Experts’ beliefs on physiotherapy for patients with ankylosing spondylitis and assessment of their knowledge on published evidence in the field. Results of a questionnaire among international ASAS members. Eura Medicophys. 2005;41(2):149-153.

Поступила 26.07.2019

Received 26.07.2019

Принята в печать 03.11.2019

Accepted 03.11.2019

Спондилоартриты (СпА) — группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующаяся общими клиническими, рентгенологическими/МРТ признаками и генетическими особенностями [1—3].

Исходя из клинической картины, СпА разделяют на две группы: аксиальный СпА, характеризующийся преимущественным поражением осевого скелета, и периферический СпА, преимущественно поражающий периферические суставы [3—5].

В группу аксиальных СпА входит анкилозирующий спондилит (АС), при котором имеются очевидные структурные изменения в крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике, и нерентгенологический аксиальный СпА, при котором такие изменения не выявляются. Периферический СпА включает псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), артрит при воспалительных заболеваниях кишечника и недифференцированный СпА [1, 3, 4, 6, 7].

Среди ревматических болезней, приводящих к временной или стойкой потере трудоспособности и низкому качеству жизни пациентов, СпА занимают 2-е место (по данным литературы, от 0,2 до 1,9%) [2, 3, 8, 9]. Кроме того, 37,2% пациентов со СпА нуждаются в реабилитации, 2,7% пациентов — в паллиативной медицинской помощи [10, 11].

Международное общество по оценке СпА (Assessment of SpondyloArthritis international Society — ASAS) рекомендует на протяжении всей жизни пациента проводить терапию СпА, основанную на сочетании фармакологических и нефармакологических методов. Образовательные программы и регулярные занятия лечебной физкультурой являются ключевыми звеньями нефармакологического метода [3, 9].

Среди лечебных физических факторов, применяемых в терапии пациентов со СпА, главными являются природные и преформированные (аппаратные) факторы. По данным различных исследований, применение физических факторов приводит к повышению качества жизни пациентов [2, 12—16, 17—21]. Из природных физических факторов благоприятное действие на пациентов со СпА оказывает климатотерапия. Под влиянием климатотерапевтических факторов у пациентов со СпА на 43% уменьшалась интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), на 20% — продолжительность утренней скованности и общая клиническая активность; увеличивалась амплитуда движений в позвоночнике, грудной клетке, улучшался функциональный статус пациентов на 6%, повышалось качество жизни, согласно Ноттингемскому профилю здоровья (Nottingham Health Profile — NHP), Стенфордскому опроснику состояния здоровья (Health Assessment Questionnaire — HAQ) и опроснику для оценки качества жизни (The Short Form-36 Health Status Questionnaire — SF-36) [22].

В многочисленных исследованиях была показана целесообразность применения бальнеотерапии в комплексе с другими методами нефармакологической терапии, в частности терапии минеральными, сероводородными, радоновыми, йодобромными и азотными ваннами [12, 14, 17, 21, 23].

По данным отечественных исследователей, наз-начение сероводородных ванн пациентам с постэнтероколитическим и урогенным РеА с преобладанием пролиферативных изменений в суставах было эффективным только у ¹/₃ пациентов, несмотря на то что пациентам с постэнтероколитическим артритом дополнительно назначался прием минеральной воды, а пациентам с урогенным артритом — грязевые ректальные тампоны и кишечные промывания [24]. По данным S. Codish и соавт. [22], у пациентов с АС, получавших сероводородные ванны и грязелечение, отмечались снижение общей клинической активности заболевания на 20% по индексу активности BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), уменьшение интенсивности болевого синдрома в целом и боли в позвоночнике по ВАШ на 40%, а также улучшение качества жизни по опроснику SF-36.

Радонотерапия является одним из высокоэффективных методов терапии пациентов со СпА [12, 17, 21, 23]. В литературе имеется достаточное количество публикаций, подтверждающих эффективность радонотерапии у пациентов с АС [10, 12, 23, 25]. Эффективность радонотерапии также была установлена и при других СпА. Так, применение суховоздушных радоновых ванн (СРВ) и водных радоновых ванн (ВРВ) у пациентов с РеА оказывало противовоспалительное и анальгезирующее действие, что приводило к уменьшению артралгий, снижению выраженности воспалительных явлений в суставах и периартикулярных тканях, способствовало улучшению двигательной функции суставов и позвоночника в 80% случаев [26]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов со СпА, получавших радонотерапию, исследователи связывают с иммуномодулирующим действием радоновых процедур [21, 26—28].

Комбинированная терапия пациентов с АС, включающая спелеотерапию в термальных штольнях с низким содержанием радона и лечебную физкультуру, способствовала увеличению концентрации цитокина TGF-pi. Зарубежными исследователями было отмечено улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС, получавших спелеотерапию в термальных штольнях с малой концентрацией радона (4,5 нКи/л; 0,2 кБк/л), температурой 37,0—41,5 °С и влажностью 70—95%, что связано с участием антиоксидантной системы в виде понижения активности «дыхательного взрыва» нейтрофилов, циркулирующих в крови. Однако уровень ИЛ-1, растворимого рецептора ИЛ-2 и неоптерина, Т-лимфоцитов (CD3+) и их субпопуляций (CD4+/CD8+) достоверно не изменялись [28].

В.В. Барнацким [23] было проведено детальное исследование влияния различных технологий радонотерапии на клинические проявления СпА. Автором был предложен алгоритм назначения различных технологий радонотерапии пациентам со СпА в зависимости от нозологии, клинико-лабораторной активности болезни и функционального статуса пациентов. Результаты исследования показали, что радонотерапия в комплексном лечении пациентов со СпА приводит к улучшению состояния в 64% случаев, что на 14% превосходит эффект стандартной монофармакотерапии. Радонотерапия эффективна в лечении периферического артрита, энтезита, улучшает состояние иммунной системы и улучшает качество жизни пациентов.

Другим широко известным и применяемым в терапии СпА физическим фактором является пелоидотерапия (ПТ) [14, 21, 29]. Приоритет в этом направлении принадлежит отечественным исследователям [10, 16]. ПТ показана пациентам с АС в неактивную фазу, имеющим изменения в мышечной системе, нередко — выраженные деформации суставов и позвоночника [21]. ПТ эффективна при воспалении периферических суставов и энтезисов при локальном применении (температура 38—40 °С, продолжительность воздействия 10—20 мин) [29]. Общая ПТ высоких температур не рекомендована в связи с высоким риском увеличения клинической активности АС [21]. Ряд авторов показали эффективность ПТ у 67% пациентов со СпА, при этом она была выше на 17% по сравнению с фармакотерапией. Лечебный эффект ПТ проявляется уменьшением клинической активности СпА и интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и суставах, уменьшением воспаления в суставах, периартикулярных тканях и позвоночнике, увеличением амплитуды движения в позвоночнике. Эффективность ПТ выше у пациентов с низкой активностью СпА (71%), чем при высокой активности заболевания (56%) [12].

Отечественными авторами была предложена методика ПТ низкими температурами (22—24 °С) при заболеваниях суставов [10]. У 82% пациентов с низкой активностью СпА частота развития улучшения, согласно критериям ASAS 20, при применении ПТ низкими температурами превышала частоту развития улучшения на 28% по сравнению с аппликацией пелоидов высоких температур. У 56% пациентов с высокой активностью СпА частота развития улучшения при использовании этих технологий была невысокой и примерно одинаковой, значимо не отличалась от эффективности медикаментозной терапии [12]. Результаты исследований показали эффективность аппликаций пелоидов низких температур у пациентов со СпА, которые оказывали более выраженное противовоспалительное и анальгетическое действие при периферических артритах [12], и аппликаций пелоидов высоких температур (38—40 °С), оказывающих положительное влияние на подвижность поз-воночника [12].

Интересные данные были получены при комплексном применении радоновых ванн и ПТ низких температур при РеА и АС с преимущественным поражением периферических суставов (АСПС). Было установлено снижение активности заболевания, уменьшение интенсивности болевого синдрома, увеличение амплитуды движений в суставах, в позвоночнике и улучшение качества жизни пациентов. После завершения комплекса терапии улучшение отмечалось у 85% пациентов, согласно критериям ASAS 20, и у 75% пациентов, согласно критериям BASDAI 20 [12].

Применение аппаратных физических методов в последнее время встречается чаще в исследованиях отечественных авторов. Импульсные токи низкой частоты используются в терапии пациентов со СпА.

Эффективность импульсного, переменного и пос-тоянного электрического тока в терапии пациентов со СпА показана в работе ряда авторов [30]. Зарубежные исследователи чаще применяют чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС; Transcutaneous electrical nerve stimulation — TENS) у пациентов с AC. Курсовое 3-недельное применение ЧЭНС приводит к достоверному снижению интенсивности боли, однако статистически значимые различия в эффективности терапии у пациентов, которые получали ЧЭНС, по сравнению с группой контроля, в работе показаны не были [30].

Среди методов высокочастотной электротерапии известны индуктотермия, ультравысокочастотная и дециметроволновая терапия [14, 21, 25]. Применение электромагнитных полей дециметрового диапазона волн (ЭМП ДМВ) в терапии пациентов с АС независимо от формы заболевания способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и грудной клетке, снижению интенсивности болей в периферических суставах, увеличению амплитуды движений в позвоночнике, уменьшению общей клинической активности [21, 31]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС связано с улучшением микроциркуляции и периферического кровотока, противовоспалительным и иммунокорригирующим действием ЭМП ДМВ-терапии [31]. Назначение ЭМП ДМВ (v=460 МГц, l=65,0 см) пациентам с АС на область проекции надпочечников (Th10-L2) способствует стимуляции глюкокортикоидной функции коры надпочечников [21].

Применение ЭМП ДМВ приводит к улучшению состояния у 57% пациентов со СпА, что сравнимо с монофармакотерапией (улучшение у 50% пациентов) [32]. Было показано, что ЭМП ДМВ оказывают более значимое противовоспалительное действие по сравнению со стандартной фармакотерапией, снижают выраженность воспаления позвоночника, периферических суставов, энтезисов, увеличивают амплитуду движений в позвоночнике. Клинический эффект этого метода физиотерапии у пациентов со СпА сохраняется в течение 1—5 мес [32]. Некоторые авторы рекомендуют использовать у пациентов со СпА электромагнитные поля сантиметрового диапазона волн (ЭМП СМВ) (v=2375 МГц, l=2,6 см; v=2450±50 МГц, l=12,2 см) [21, 31] с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения клинических показателей заболевания [31]. В медицинской литературе сообщается о применении у пациентов с АС электрического поля ультравысокой (v=27,12 МГц, v=40,68 МГц) частоты (ЭП УВЧ) [21]. Применение ЭП УВЧ приводит к активации Т-лимфоцитов, нормализации гормонального дисбаланса у пациентов с АС с преимущественным поражением позвоночника (АСПП) АСПП и АСПС с минимальной и средней степенью активности болезни и к улучшению клинических показателей в результате стимуляции иммунитета и неспецифической резистентности организма [21].

В терапии пациентов с АС достаточно давно используется индуктотермия в связи с ее обезболивающим, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Назначение индуктотермии на область позвоночника, периферических суставов, проекции надпочечников (Тh 10-L2) (v=13,6 МГц) способствует увеличению подвижности позвоночника и суставов, улучшению клинической симптоматики у этой категории пациентов [14, 21].

К физическим факторам, рекомендованным в качестве нефармакологической терапии пациентов с АС, относится и магнитотерапия [14, 25]. В оте-чественных исследованиях были показаны лечебные возможности переменного магнитного поля низкой частоты (ПеМП НЧ) (v=50 Гц, максимальная магнитная индукция — 25 мТл) у пациентов с АСПП и АСПС независимо от степени активности и наличия висцеральных поражений. Под влиянием ПеМП НЧ у пациентов отмечается уменьшение болевого синдрома, снижение продолжительности утренней скованности, увеличение амплитуды движений в позвоночнике и суставах, улучшение микроциркуляции и периферического кровотока [31]. Под воздействием общей магнитотерапии у пациентов с АС происходит увеличение показателей физического функционирования и общего состояния здоровья, снижение индекса состояния здоровья по опроснику HAQ, повышение индекса по опроснику SF-36 в сравнении с пациентами, получающими только стандартную фармакотерапию [33].

В ряде исследований была изучена эффективность структурно-резонансной электромагнитной терапии (СРЭМТ) в комплексном лечении 72 пациентов с идиопатическим АС [34]. Пациенты были разделены на три группы (основная, контрольная и плацебо). В результате 20 пациентов основной группы на фоне медикаментозной терапии получали ежедневные процедуры СРЭМТ продолжительностью 43 мин на аппарате РЕМАТЕРП. В контрольную группу вошли 30 пациентов, которым была назначена аналогичная медикаментозная терапия [34]. В группу плацебо были включены 22 пациента, которым применяли медикаментозную терапию и СРЭМТ (в отключенном режиме). В среднем для достижения стойкого клинического улучшения курс СРЭМТ-терапии составлял 10—12 ежедневных процедур. У всех пациентов отмечалась статистически значимая динамика индекса активности BASDAI, однако в основной группе эти изменения соответствовали 19,7 балла, в контрольной — 9,5, в группе плацебо — 9,1, что являлось свидетельством умеренного эффекта проводимой противоревматической терапии. Также была зафиксирована значимая динамика функционального индекса BASFI, при этом в основной группе достоверность изменений индексов была больше, чем в других двух группах. Оценка эффективности терапии по критериям ASAS 20 в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной группе и группе плацебо. Исследование показало, что дополнительное применение СРЭМТ в комплексном лечении пациентов с АС способствовало повышению эффективности проводимой терапии, в частности, уменьшению выраженности болевого и суставного синдромов [34].

В терапии пациентов с АС на протяжении многих лет широко применяется лазерное излучение низкой интенсивности (НИЛИ) красного (l=0,6 мкм) и инфракрасного (l=0,9 мкм) диапазонов [14, 29, 31, 35]. В работах многих авторов у пациентов с АС и РеА, получавших НИЛИ, были отмечены благоприятная динамика вертебрального и суставного синдромов, улучшение микроциркуляции, снижение лабораторной активности воспаления, иммунокорригирующее действие этого физического фактора [30, 35]. Было установлено снижение интенсивности ночной боли в позвоночнике на 22 мм (по ВАШ), боли в течение суток (по ВАШ), снижение индекса активности BASDAY на 2,5 единицы в сравнении с исходным значением и показателями пациентов с АС, получавших только стандартную терапию, а также сокращение сроков временной нетрудоспособности на 7 дней. Улучшение течения АС авторы объясняют выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием НИЛИ и потенцированием НИЛИ действия НПВП [35].

Широкое распространение в лечении пациентов с АС получила ультразвуковая терапия [10, 14, 21, 29]. Применению ультразвука (УЗ), механических колебаний ультравысокой частоты (v=20—3000 кГц) в терапии пациентов со СпА посвящено достаточно большое количество публикаций [21, 29]. Установлено, что под влиянием УЗ (v=880 кГц) у пациентов со СпА отмечаются снижение клинико-лабораторной активности заболевания и улучшение иммунологических показателей [21].

В терапии пациентов со СпА широко применяется низкочастотный ультразвук (НУЗ) (v=22 и 44 кГц) [14,32], который обусловливает более значительный противовоспалительный эффект по сравнению с высокочастотным УЗ [21, 25]. В.Д. Григорьева и соавт. первыми предожили способ терапии этой группы пациентов с использованием НУЗ (Патент на изобретение № 2191050) [36].

Наиболее часто в терапии пациентов применяют ультрафонофорез гидрокортизона (УФФГ). Введенный при помощи УЗ гидрокортизон оказывает выраженное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие [14, 21].

Применение УФФГ с радонотерапией способствует уменьшению болевого синдрома в суставах и позвоночнике, уменьшению утренней скованности, увеличению амплитуды движений и коррекции иммунных нарушений. У 30% пациентов, получивших этот комплекс, снизился суммарный индекс активности (СИА) с исходной высокой до низкой степени [23, 32].

В терапии энтезопатий пяточных областей у пациентов со СпА было проведено сравнительное исследование эффективности локальных инъекций кортикостероидов (гидрокортизон, бетаметазон), УФФГ, синусоидально-модулированных токов (СМТ) и лазерной терапии. Результативность действия УФФГ превосходила эффект СМТ и лазеротерапии, по терапевтическому эффекту УФФГ уступал только периартикулярному введению кортикостероидов.

Использование НУЗ и УФФГ улучшает состояние у 60% пациентов, что было сопоставимо с эффективностью медикаментозной симптоматической терапии (улучшение у 50% пациентов). Благодаря применению НУЗ и УФФГ удалось снизить число болезненных и припухших суставов, энтезисов, уменьшить боль в позвоночнике, увеличить подвижность позвоночника, снизить клиническо-лабораторную активность заболевания [32, 36].

Комплексная терапия СпА с применением аппаратной физиотерапии (ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ), радона и пелоидов разных температур существенно повышает эффективность проводимой терапии, что отражается в повышении качества жизни пациентов, уменьшении дозы применяемых НПВП у 13—24% пациентов и пролонгировании продолжительности клинического эффекта до 8—12 мес [12, 23, 32].

В последние десятилетия в терапии пациентов с АС активно развивается локальное или общее применение холода — общей воздушной криотерапии (ОВКТ) [21, 37]. Применение ОВКТ (при температуре от –55 до –120 °С) уменьшает воспаление в суставах, позвоночнике и энтезисах, снижает интенсивность болевого синдрома, уменьшает скованность в позвоночнике [14, 20]. ОВКТ хорошо сочетается с лечебной физкультурой, что увеличивает эффективность метода [20, 38]. Исследованиями ряда авторов были установлены противовоспалительный, обезболивающий, миорелаксирующий, седативный и иммуномодулирующий эффекты ОВКТ [39]. После окончания курса ОВКТ положительные эффекты сохраняются в течение полугода [14, 37]. Работа отечественных исследователей с применением ОВКТ в терапии пациентов с АС показала уменьшение боли в позвоночнике по ВАШ на 50%, в тазобедренных суставах — на 61%, снижение индексов ВАSDAI — на 43%, ВАSFI — на 31%, индекса подвижности позвоночника BASMI — на 27%, показателей функционального мышечного тестирования — на 28%, повышения качества жизни пациентов — на 14% и индивидуальной количественной оценки состояния здоровья — на 22% [20, 38].

В комплексной терапии пациентов со СпА рекомендовано использование массажа [10, 14, 21, 25].

В литературе последних лет отмечено положительное действие применения сочетанных методов нефармакологической терапии, которое было показано в исследованиях, заключавшихся в применении лечебной гимнастики и массажа в сочетании с постизометрической релаксацией мышц или с ОВКТ [40—42]. Так, у пациентов с АС, которые получали комплексную терапию, включающую постизометрическую релаксацию мышц, было установлено уменьшение болевого синдрома на 45%, улучшение физического функционирования на 28%, улучшение экскурсии грудной клетки на 1,5—2 см в 30% случаев и улучшение качества жизни, оцененной по результатам теста Освестри, на 32%[42].

Пациентов с АС после стационарного или амбулаторного этапа терапии рекомендовано направлять в специализированные санатории и на курорты с целью их адаптации и возвращения к трудовой и профессиональной деятельности. Был показан хороший терапевтический эффект при назначении пациентам радоновых ванн, подводного массажа и занятий лечебной физкультурой в бассейне в условиях санатория [10].

В последние годы все большее число ревматологов отмечают необходимость применения физиотерапевтических технологий в терапии пациентов со СпА и АС, в частности. Проведенный опрос экспертов ASAS из 53 стран об эффективности физиотерапии у пациентов с АС показал, что примерно 90% экспертов признают эффективность бальнеотерапии, лечебной физкультуры и аппаратной физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов, но только 33% опрошенных считают, что эффективность такой терапии доказана на высоком уровне [43].

В настоящее время только систематические занятия лечебной физкультурой имеют уровень доказательности А в улучшении течения и прогноза болезни. Применение в нефармакологической терапии пациентов с АС ЧЭНС, акупунктуры, мануальной терапии и гидротерапии имеет низкий уровень доказательности (D) [3].

Анализ литературы указывает на необходимость проведения дальнейших исследований для установления уровня доказательности действия физиотерапии при СпА и АС, в частности.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день терапия пациентов со СпА остается одной из наиболее сложных проблем современной ревматологии. Ее актуальность обусловлена высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста, прогрессирующим течением заболевания и ранней инвалидизацией. Терапию пациентов со СпА проводят на протяжении всей жизни пациентов, ее основу составляет сочетание фармакологических и нефармакологических методов.

Анализ данных литературы свидетельствует о существовании достаточно большого количества публикаций, подтверждающих целесообразность применения физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов со СпА. Показано, что комплексный подход в терапии этой группы пациентов обеспечивает наибольшую эффективность. Однако работ, посвященных применению физиотерапии у пациентов со СпА, с высоким уровнем доказательности явно недостаточно. Остаются нерешенными вопросы, связанные с утверждениями клинических рекомендаций по терапии физическими факторами, особенностями применения физиотерапии в зависимости от степени активности и этапа медицинской реабилитации. Разработка и утверждение клинических рекомендаций по применению физических факторов в комплексной терапии пациентов со СпА является одной из актуальных задач современной ревматологии и медицинской реабилитации.

Дополнительная информация

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Г.Р. Ахунова; сбор и обработка материалов — Р.Р. Ахунова; анализ полученных данных — Р.Р. Ахунова; написание текста — Р.Р. Ахунова; редактирование текста — Р.Р. Ахунова, Г.Р. Ахунова; утверждение итогового варианта текста — Р.Р. Ахунова, Р.А. Бодрова, Г.Р. Ахунова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Дубинина Т.В., Эрдес Ш. Воспалительная боль в нижней части спины в ранней диагностике спондилоартритов. Научно-практическая ревматология. 2014;4:55-73.

Dubinina TV, Erdes S. Inflammatory pain in the lower back in the early diagnosis of spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2014;4:55-73. (In Russ.).

2. Пономаренко Г.Н. Медицинская реабилитация. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Ponomarenko GN. Medical rehabilitation. Textbook. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

3. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Насонова Е.Л. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Russian clinical guidelines. Rheumatology. Ed. Nasonov E.L. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

4. Злобина Т.И., Калягин А.Н. Ранняя диагностика спондилоартритов. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2016;7:47-52.

Zlobina TI, Kalyagin AN. Early diagnosis of spondyloarthritis. Siberian Medical Journal (Irkutsk). 2016;7:47-52. (In Russ.).

5. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Демина А.Б., Румянцева О.А., Агафонова Е.М., Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф. Анкилозирующий спондилит и нерентгенологический аксиальный спондилоартрит: две стадии одной болезни? Терапевтический архив. 2017;5:33-37.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Demin AB, Rumyanceva OA, Agafonova EM, Smirnov AV, Erdes ShF Ankylosing spondylitis and non-X-ray axialspondylitis: two stages of the same disease? Therapeutic archive. 2017;5:33-37. (In Russ.).

6. Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2017;390(10089):73-84.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31591-4

7. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. Влияние частоты приема нестероидных противовоспалительных препаратов на рентгенологическое прогрессирование сакроилиита у пациентов с ранним аксиальным спондилоартритом. Научно-практическая ревматология. 2018;56(3):346-350.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Erdes ShF. The effect of the frequency of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the X-ray progression of sacroiliitis in patients with early axial spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2018;56(3):346-350. (In Russ.).

8. Колотова Г.Б., Кузнецова Н.А. Качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник статей. Уральский медицинский журнал. 2012;9(101):96-101.

Kolotova GB, Kuznetsova NA Quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Digest of articles. Ural Medical Journal. 2012;9(101):96-101. (In Russ.).

9. Дубинина Т.В, Подряднова М.В., Красненко С.О., Эрдес Ш.Ф. Лечебная физкультура при анкилозирующем спондилите: рекомендации и реальность. Научно-практическая ревматология. 2014;52(2):187-191.

Dubinina TV, Podryadnova MV, Krasnenko SO, Erdes ShF. Therapeutic physical training in ankylosing spondylitis: recommendations and reality. Scientific and practical rheumatology. 2014;52(2):187-191. (In Russ.).

10. Осипок Н.В., Горяев Ю.А., Григорьева Т.В., Стельмах Ю.Л., Батыгова М.Я. Реабилитация больных анкилозирующим спондилитом. Сибирский медицинский журнал. 2011;7:34-37.

Osipok NV, GoryaevYuA, Grigorieva TV, Stel’mah YuL, Batygova MYa. Rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Siberian Medical Journal. 2011;7:34-37. (In Russ.).

11. Ребров А.П., Акулова А.И., Гайдукова И.З. Паллиативная помощь при спондилоартритах — есть ли в ней потребность? Научно-практическая ревматология. 2015;53(2):220-224.

Rebrov AP, Akulova AI, Gaidukova IZ. Palliative care for spondyarthritis — is there a need for it? Scientific and practical rheumatology. 2015;53(2):220-224. (In Russ.).

12. Барнацкий В.В. Комбинированное применение радоно- и пелоидотерапии в реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2011;5:12-16.

Barnatsky VV. Combined use of radon and pelotherapy in the rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2011;5:12-16. (In Russ.).

13. Passalent L.A. Physiotherapy for ankylosing spondylitis: evidence and application. Curr Opin Rheumatol. 2011;23(2):142-147.

https://doi.org/10.1097/BOR.0b013e328342273a

14. Куликов А.Г., Орел А.М., Табиев В.И. Физические факторы в реабилитации пациентов с анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2012;2:40-47.

Kulikov AG, Orel AM, Tabiev VI. Physical factors in the rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2012;2:40-47. (In Russ.).

15. Kjeken I, Bø I, Rønningen A, et al. A three-week multidisciplinary in-patient rehabilitation programme had positive long-term effects in patients with ankylosing spondylitis: randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2013;45(3):260-7.

https://doi.org/10.2340/16501977-1078

16. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Bogolyubov VM, Ponomarenko GN. General physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

17. Разумов А.Н., Пурига А.О., Юрова О.В. Современные возможности радонотерапии в медицинской реабилитации пациентов. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;4:54-60.

Razumov AN, Puriga AO, Yurova OV. Modern possibilities of radon therapy in the medical rehabilitation of patients. Questions of balneology, physiotherapy and medicl physical culture. 2015;4:54-60. (In Russ.).

18. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Черкашина И.В., Шилова Л.Н., Емельянов Н.И., Александров А.В. Динамика отдельных характеристик психостатуса больных анкилозирующим спондилитом под влиянием хрономагнитотерапии. Современные проблемы науки и образования. 2015;3:254. Дата обращения: 16.05.19.

Oross IV, Nenasheva NV, Cherkashina IV, Shilova LN, Emel’yanov NI, Aleksandrov AV. Dynamics of individual characteristics of psychostatic state in patients with ankylosing spondylitis under theinfluence of chronomagnetherapy. Modern problems of science and education. 2015;3:254. Accessdate: 16.05.19. (In Russ.).

https://science-education.ru/ru/article/view?id=20253

19. Del Rosso A, Maddali-Bongi S. Mind body therapies in rehabilitation of patients with rheumatic diseases. Complement Ther Clin Pract. 2016;22:80-86.

https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2015.12.005

20. Куликов А.Г., Табиев В.И. Анкилозирующий спондилит: новые подходы к восстановительному лечению. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016;15(2):91-96.

Kulikov AG, Tabiev VI Ankylosing Spondylitis: New Approachest of Rehabilitation. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2016;15(2):91-96. (In Russ.).

21. Медицинская реабилитация. Под ред. Боголюбова В.М. Книга II. М.: Бином; 2010.

Medical rehabilitation. Ed. Bogolyubov V.M. Book II. M.: Binom; 2010. (In Russ.).

22. Codish S, Dobrovinsky S, Abu Shakra M et al. Spa therapy for ankylosing spondylitis at the Dead Sea. Isr Med Assoc J. 2005;7:443-446.

23. Барнацкий В.В. Радонотерапия в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Открытое контролируемое исследование. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2009;4:9-12.

Barnatsky VV Radon therapy in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Open controlled study. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2009;4:9-12. (In Russ.).

24. Шляпак Е.А., Усачева Е.В., Заводская Г.С. Реактивные артриты: принципы этапного лечения. В кн.: Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения. Пятигорск. 1996.

Shlyapak EA, Usacheva EV, Zavodskaya GS. Reactive arthritis: principles of staged treatment. Inthebook: Effective nessof sanatorium-resort prevention, treatment and rehabilitation of patients in the system of publichealth care. Pyatigorsk. 1996. (In Russ.).

25. Физиотерапия и курортология. В 3 т. Под. ред. Боголюбова В.М. М.: Бином; 2018.

Physiotherapy and balneology. In 3 tons. Under. ed. Bogolyubov V.M. M.: Binom; 2018. (In Russ.).

26. Григорьева В.Д., Барнацкий В.В. Применение суховоздушных радоновых ванн в лечении больных реактивным артритом. Вопросы курортологии. 1998;4:11-15.

Grigorieva VD, Barnatsky VV. The use of dry air radon bath sin the treatment of patients with reactive arthritis. Questions of balneology. 1998; 4:11-15. (In Russ.).

27. Shehata M, Schwarzmeier JD, Hilgarth M et al. Effect of combined spa- exercise therapy on circulating TGF-betal levels in patients with ankylosing spondylitis. Wien Klin Wochenschr. 2006;118(9-10):266-72.

28. Kolarz G. Critical approach to spa treatment in rheumatic diseases. Rheumatol, in Europe. 1995;24(4):144-146.

29. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. Под ред. Понамаренко Г.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Physical and rehabilitation medicine: national leadership. Ed. Ponamarenko G.N. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

30. Gemignani G, Olivieri I, Ruju G et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation in ankylosing spondylitis: a double-blind study. Arthritis Rheum. 1991;34:788-799.

31. Никонова Л.В., Фатихов Р.Г. Анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева—Штрюмпеля—Мари). Современные аспекты микрогемоциркуляции и периферического кровотока. Физиотерапия. Восстановительная медицина. Метод. рекомендации. Казань: КГМУ; 2001.

Nikonova LV, Fatikhov RG. Ankylosing spondyloarthritis (Ankylosing spondylitis—Strumpel—Marie). Modern aspects of microhemocirculation and peripheral blood flow. Physiotherapy. Regenerative medicine. Method. recommendations. Kazan: KSMU; 2001. (In Russ.).

32. Барнацкий В.В. Эффективность применения электромагнитных полей дециметрового диапазона, низкочастотного ультразвука, ультрафонофореза гидрокортизона в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами: открытое контролируемое исследование. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2009;1:13-18.

Barnatsky VV. Efficiency of application of the electromagnetic fields of the decimet errange, low-frequency ultrasound, hydrocortisone eultraphonophoresis in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: an open controlled study. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2009;1:13-18. (In Russ).

33. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Александров А.В., Александрова Н.В., Зборовская И.А. Влияние общей магнитотерапии на качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Oross IV, Nenasheva NV, Alexanrov AV, Aleksanrova NV, Zborovskaya IA. The influence of general magnetic therapy on the quality of life of patients with ankylosing spondylitis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

34. Сулейманова Г.П., Грехов Р.А., Харченко С.А. Оценка лечебного воздействия структурно-резонансной электромагнитной терапии у больных анкилозирующим спондилоартритом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Suleymanova GP, Grekhov RA, Kharchenko SA. Evaluation of the therapeutic effects of structural resonance electromagnetic therapy in patients with ankylosing spondyloarthritis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

35. Васильева Л.В., Евстратова Е.Ф., Никитин А.В., Бурдина Н.С., Барсукова Н.А. Лечение больных анкилозирующим спондилитом низкоинтенсивным лазерным излучением. Научно-практическая ревматология. 2016;54(1):110.

Vasilyeva LV, Evstratova EF, Nikitin AV, Burdina N.S., Barsukova N.A. Treatment of patients with ankylosing spondylitis with low-intensity laser radiation. Scientific and practical rheumatology. 2016;54(1):110. (In Russ.).

36. Барнацкий В.В. Медицинская реабилитация больных серонегативными спондилоартритами: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2008.

Barnatsky VV. Medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: Dis. ... d-ra. med. nauk. M. 2008. (In Russ.).

37. Stanek A, Cholewka A, Gadula J et al. Can Whole-Body Cryotherapy with Subsequent Kinesiotherapy Procedures in Closed Type Cryogenic Chamber Improve BASDAI, BASFI, and Some Spine Mobility Parame-ters and Decrease Pain Intensity in Patients with Ankylosing Spondylitis? Bio Med Research International. 2015;404259.

https://doi.org/10.1155/2015/404259

38. Куликов А.Г., Табиев В.И. Роль общей криотерапии в коррекции клинико-функциональных нарушений у больных анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2014;5:22-26.

Kulikov AG, Tabiev VI. The role of general cryotherapy in the correction of clinical and functional disorders in patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2014;5:22-26. (In Russ.).

39. Ziemann E, Olek RA, Grzywacz T, Kaczor JJ, Antosiewicz J, Skrobot W, Kujach S, Laskowski R. Whole-body cryostimulation as an effective way of reducing exercise-induced inflammation and blood cholesterol in young men. European Cytokine Network. 2014;25(1):14-23.

40. Куликов А.Г., Табиев В.И., Рассулова М.А. Мышечные нарушения при анкилозирующем спондилите и их коррекция с помощью общей криотерапии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;5:18-24.

Kulikov AG, Tabiev VI, Rassulova MA. Muscular disorders in ankylosing spondylitis and the ircorrection using general cryotherapy. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2015;5:18-24. (In Russ.).

41. Вершинин Е.Г., Замарина О.В., Зенкина С.И., Муравьева Н.А., Сиверчук В.Ю. Сочетанный метод восстановления дыхательного стереотипа у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2016;2:49-53.

Vershinin EG, Zamarina OV, Zenkina SI, Murav’eva NA, Siverchuk VYu. A combined method of restoring the respiratory stereotype in patients with ankylosing spondylarthritis. Volgograd Scientific Medical Journal. 2016;2:49-53. (In Russ.).

42. Табиев В.И. Общая криотерапия в комплексном восстановительном лечении анкилозирующего спондилита: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2017.

Tabiev VI. General cryotherapy in the complex rehabilitation treatment of ankylosing spondylitis: Dis. ... kand. med. nauk. M. 2017. (In Russ.).

43. Mihai B, Van der Linden S, De Bie R et al. Experts’ beliefs on physiotherapy for patients with ankylosing spondylitis and assessment of their knowledge on published evidence in the field. Results of a questionnaire among international ASAS members. Eura Medicophys. 2005;41(2):149-153.

Поступила 26.07.2019

Received 26.07.2019

Принята в печать 03.11.2019

Accepted 03.11.2019

Спондилоартриты (СпА) — группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующаяся общими клиническими, рентгенологическими/МРТ признаками и генетическими особенностями [1—3].

Исходя из клинической картины, СпА разделяют на две группы: аксиальный СпА, характеризующийся преимущественным поражением осевого скелета, и периферический СпА, преимущественно поражающий периферические суставы [3—5].

В группу аксиальных СпА входит анкилозирующий спондилит (АС), при котором имеются очевидные структурные изменения в крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике, и нерентгенологический аксиальный СпА, при котором такие изменения не выявляются. Периферический СпА включает псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), артрит при воспалительных заболеваниях кишечника и недифференцированный СпА [1, 3, 4, 6, 7].

Среди ревматических болезней, приводящих к временной или стойкой потере трудоспособности и низкому качеству жизни пациентов, СпА занимают 2-е место (по данным литературы, от 0,2 до 1,9%) [2, 3, 8, 9]. Кроме того, 37,2% пациентов со СпА нуждаются в реабилитации, 2,7% пациентов — в паллиативной медицинской помощи [10, 11].

Международное общество по оценке СпА (Assessment of SpondyloArthritis international Society — ASAS) рекомендует на протяжении всей жизни пациента проводить терапию СпА, основанную на сочетании фармакологических и нефармакологических методов. Образовательные программы и регулярные занятия лечебной физкультурой являются ключевыми звеньями нефармакологического метода [3, 9].

Среди лечебных физических факторов, применяемых в терапии пациентов со СпА, главными являются природные и преформированные (аппаратные) факторы. По данным различных исследований, применение физических факторов приводит к повышению качества жизни пациентов [2, 12—16, 17—21]. Из природных физических факторов благоприятное действие на пациентов со СпА оказывает климатотерапия. Под влиянием климатотерапевтических факторов у пациентов со СпА на 43% уменьшалась интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), на 20% — продолжительность утренней скованности и общая клиническая активность; увеличивалась амплитуда движений в позвоночнике, грудной клетке, улучшался функциональный статус пациентов на 6%, повышалось качество жизни, согласно Ноттингемскому профилю здоровья (Nottingham Health Profile — NHP), Стенфордскому опроснику состояния здоровья (Health Assessment Questionnaire — HAQ) и опроснику для оценки качества жизни (The Short Form-36 Health Status Questionnaire — SF-36) [22].

В многочисленных исследованиях была показана целесообразность применения бальнеотерапии в комплексе с другими методами нефармакологической терапии, в частности терапии минеральными, сероводородными, радоновыми, йодобромными и азотными ваннами [12, 14, 17, 21, 23].

По данным отечественных исследователей, наз-начение сероводородных ванн пациентам с постэнтероколитическим и урогенным РеА с преобладанием пролиферативных изменений в суставах было эффективным только у ¹/₃ пациентов, несмотря на то что пациентам с постэнтероколитическим артритом дополнительно назначался прием минеральной воды, а пациентам с урогенным артритом — грязевые ректальные тампоны и кишечные промывания [24]. По данным S. Codish и соавт. [22], у пациентов с АС, получавших сероводородные ванны и грязелечение, отмечались снижение общей клинической активности заболевания на 20% по индексу активности BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), уменьшение интенсивности болевого синдрома в целом и боли в позвоночнике по ВАШ на 40%, а также улучшение качества жизни по опроснику SF-36.

Радонотерапия является одним из высокоэффективных методов терапии пациентов со СпА [12, 17, 21, 23]. В литературе имеется достаточное количество публикаций, подтверждающих эффективность радонотерапии у пациентов с АС [10, 12, 23, 25]. Эффективность радонотерапии также была установлена и при других СпА. Так, применение суховоздушных радоновых ванн (СРВ) и водных радоновых ванн (ВРВ) у пациентов с РеА оказывало противовоспалительное и анальгезирующее действие, что приводило к уменьшению артралгий, снижению выраженности воспалительных явлений в суставах и периартикулярных тканях, способствовало улучшению двигательной функции суставов и позвоночника в 80% случаев [26]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов со СпА, получавших радонотерапию, исследователи связывают с иммуномодулирующим действием радоновых процедур [21, 26—28].

Комбинированная терапия пациентов с АС, включающая спелеотерапию в термальных штольнях с низким содержанием радона и лечебную физкультуру, способствовала увеличению концентрации цитокина TGF-pi. Зарубежными исследователями было отмечено улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС, получавших спелеотерапию в термальных штольнях с малой концентрацией радона (4,5 нКи/л; 0,2 кБк/л), температурой 37,0—41,5 °С и влажностью 70—95%, что связано с участием антиоксидантной системы в виде понижения активности «дыхательного взрыва» нейтрофилов, циркулирующих в крови. Однако уровень ИЛ-1, растворимого рецептора ИЛ-2 и неоптерина, Т-лимфоцитов (CD3+) и их субпопуляций (CD4+/CD8+) достоверно не изменялись [28].

В.В. Барнацким [23] было проведено детальное исследование влияния различных технологий радонотерапии на клинические проявления СпА. Автором был предложен алгоритм назначения различных технологий радонотерапии пациентам со СпА в зависимости от нозологии, клинико-лабораторной активности болезни и функционального статуса пациентов. Результаты исследования показали, что радонотерапия в комплексном лечении пациентов со СпА приводит к улучшению состояния в 64% случаев, что на 14% превосходит эффект стандартной монофармакотерапии. Радонотерапия эффективна в лечении периферического артрита, энтезита, улучшает состояние иммунной системы и улучшает качество жизни пациентов.

Другим широко известным и применяемым в терапии СпА физическим фактором является пелоидотерапия (ПТ) [14, 21, 29]. Приоритет в этом направлении принадлежит отечественным исследователям [10, 16]. ПТ показана пациентам с АС в неактивную фазу, имеющим изменения в мышечной системе, нередко — выраженные деформации суставов и позвоночника [21]. ПТ эффективна при воспалении периферических суставов и энтезисов при локальном применении (температура 38—40 °С, продолжительность воздействия 10—20 мин) [29]. Общая ПТ высоких температур не рекомендована в связи с высоким риском увеличения клинической активности АС [21]. Ряд авторов показали эффективность ПТ у 67% пациентов со СпА, при этом она была выше на 17% по сравнению с фармакотерапией. Лечебный эффект ПТ проявляется уменьшением клинической активности СпА и интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и суставах, уменьшением воспаления в суставах, периартикулярных тканях и позвоночнике, увеличением амплитуды движения в позвоночнике. Эффективность ПТ выше у пациентов с низкой активностью СпА (71%), чем при высокой активности заболевания (56%) [12].

Отечественными авторами была предложена методика ПТ низкими температурами (22—24 °С) при заболеваниях суставов [10]. У 82% пациентов с низкой активностью СпА частота развития улучшения, согласно критериям ASAS 20, при применении ПТ низкими температурами превышала частоту развития улучшения на 28% по сравнению с аппликацией пелоидов высоких температур. У 56% пациентов с высокой активностью СпА частота развития улучшения при использовании этих технологий была невысокой и примерно одинаковой, значимо не отличалась от эффективности медикаментозной терапии [12]. Результаты исследований показали эффективность аппликаций пелоидов низких температур у пациентов со СпА, которые оказывали более выраженное противовоспалительное и анальгетическое действие при периферических артритах [12], и аппликаций пелоидов высоких температур (38—40 °С), оказывающих положительное влияние на подвижность поз-воночника [12].

Интересные данные были получены при комплексном применении радоновых ванн и ПТ низких температур при РеА и АС с преимущественным поражением периферических суставов (АСПС). Было установлено снижение активности заболевания, уменьшение интенсивности болевого синдрома, увеличение амплитуды движений в суставах, в позвоночнике и улучшение качества жизни пациентов. После завершения комплекса терапии улучшение отмечалось у 85% пациентов, согласно критериям ASAS 20, и у 75% пациентов, согласно критериям BASDAI 20 [12].

Применение аппаратных физических методов в последнее время встречается чаще в исследованиях отечественных авторов. Импульсные токи низкой частоты используются в терапии пациентов со СпА.

Эффективность импульсного, переменного и пос-тоянного электрического тока в терапии пациентов со СпА показана в работе ряда авторов [30]. Зарубежные исследователи чаще применяют чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС; Transcutaneous electrical nerve stimulation — TENS) у пациентов с AC. Курсовое 3-недельное применение ЧЭНС приводит к достоверному снижению интенсивности боли, однако статистически значимые различия в эффективности терапии у пациентов, которые получали ЧЭНС, по сравнению с группой контроля, в работе показаны не были [30].

Среди методов высокочастотной электротерапии известны индуктотермия, ультравысокочастотная и дециметроволновая терапия [14, 21, 25]. Применение электромагнитных полей дециметрового диапазона волн (ЭМП ДМВ) в терапии пациентов с АС независимо от формы заболевания способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и грудной клетке, снижению интенсивности болей в периферических суставах, увеличению амплитуды движений в позвоночнике, уменьшению общей клинической активности [21, 31]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС связано с улучшением микроциркуляции и периферического кровотока, противовоспалительным и иммунокорригирующим действием ЭМП ДМВ-терапии [31]. Назначение ЭМП ДМВ (v=460 МГц, l=65,0 см) пациентам с АС на область проекции надпочечников (Th10-L2) способствует стимуляции глюкокортикоидной функции коры надпочечников [21].

Применение ЭМП ДМВ приводит к улучшению состояния у 57% пациентов со СпА, что сравнимо с монофармакотерапией (улучшение у 50% пациентов) [32]. Было показано, что ЭМП ДМВ оказывают более значимое противовоспалительное действие по сравнению со стандартной фармакотерапией, снижают выраженность воспаления позвоночника, периферических суставов, энтезисов, увеличивают амплитуду движений в позвоночнике. Клинический эффект этого метода физиотерапии у пациентов со СпА сохраняется в течение 1—5 мес [32]. Некоторые авторы рекомендуют использовать у пациентов со СпА электромагнитные поля сантиметрового диапазона волн (ЭМП СМВ) (v=2375 МГц, l=2,6 см; v=2450±50 МГц, l=12,2 см) [21, 31] с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения клинических показателей заболевания [31]. В медицинской литературе сообщается о применении у пациентов с АС электрического поля ультравысокой (v=27,12 МГц, v=40,68 МГц) частоты (ЭП УВЧ) [21]. Применение ЭП УВЧ приводит к активации Т-лимфоцитов, нормализации гормонального дисбаланса у пациентов с АС с преимущественным поражением позвоночника (АСПП) АСПП и АСПС с минимальной и средней степенью активности болезни и к улучшению клинических показателей в результате стимуляции иммунитета и неспецифической резистентности организма [21].

В терапии пациентов с АС достаточно давно используется индуктотермия в связи с ее обезболивающим, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Назначение индуктотермии на область позвоночника, периферических суставов, проекции надпочечников (Тh 10-L2) (v=13,6 МГц) способствует увеличению подвижности позвоночника и суставов, улучшению клинической симптоматики у этой категории пациентов [14, 21].

К физическим факторам, рекомендованным в качестве нефармакологической терапии пациентов с АС, относится и магнитотерапия [14, 25]. В оте-чественных исследованиях были показаны лечебные возможности переменного магнитного поля низкой частоты (ПеМП НЧ) (v=50 Гц, максимальная магнитная индукция — 25 мТл) у пациентов с АСПП и АСПС независимо от степени активности и наличия висцеральных поражений. Под влиянием ПеМП НЧ у пациентов отмечается уменьшение болевого синдрома, снижение продолжительности утренней скованности, увеличение амплитуды движений в позвоночнике и суставах, улучшение микроциркуляции и периферического кровотока [31]. Под воздействием общей магнитотерапии у пациентов с АС происходит увеличение показателей физического функционирования и общего состояния здоровья, снижение индекса состояния здоровья по опроснику HAQ, повышение индекса по опроснику SF-36 в сравнении с пациентами, получающими только стандартную фармакотерапию [33].

В ряде исследований была изучена эффективность структурно-резонансной электромагнитной терапии (СРЭМТ) в комплексном лечении 72 пациентов с идиопатическим АС [34]. Пациенты были разделены на три группы (основная, контрольная и плацебо). В результате 20 пациентов основной группы на фоне медикаментозной терапии получали ежедневные процедуры СРЭМТ продолжительностью 43 мин на аппарате РЕМАТЕРП. В контрольную группу вошли 30 пациентов, которым была назначена аналогичная медикаментозная терапия [34]. В группу плацебо были включены 22 пациента, которым применяли медикаментозную терапию и СРЭМТ (в отключенном режиме). В среднем для достижения стойкого клинического улучшения курс СРЭМТ-терапии составлял 10—12 ежедневных процедур. У всех пациентов отмечалась статистически значимая динамика индекса активности BASDAI, однако в основной группе эти изменения соответствовали 19,7 балла, в контрольной — 9,5, в группе плацебо — 9,1, что являлось свидетельством умеренного эффекта проводимой противоревматической терапии. Также была зафиксирована значимая динамика функционального индекса BASFI, при этом в основной группе достоверность изменений индексов была больше, чем в других двух группах. Оценка эффективности терапии по критериям ASAS 20 в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной группе и группе плацебо. Исследование показало, что дополнительное применение СРЭМТ в комплексном лечении пациентов с АС способствовало повышению эффективности проводимой терапии, в частности, уменьшению выраженности болевого и суставного синдромов [34].

В терапии пациентов с АС на протяжении многих лет широко применяется лазерное излучение низкой интенсивности (НИЛИ) красного (l=0,6 мкм) и инфракрасного (l=0,9 мкм) диапазонов [14, 29, 31, 35]. В работах многих авторов у пациентов с АС и РеА, получавших НИЛИ, были отмечены благоприятная динамика вертебрального и суставного синдромов, улучшение микроциркуляции, снижение лабораторной активности воспаления, иммунокорригирующее действие этого физического фактора [30, 35]. Было установлено снижение интенсивности ночной боли в позвоночнике на 22 мм (по ВАШ), боли в течение суток (по ВАШ), снижение индекса активности BASDAY на 2,5 единицы в сравнении с исходным значением и показателями пациентов с АС, получавших только стандартную терапию, а также сокращение сроков временной нетрудоспособности на 7 дней. Улучшение течения АС авторы объясняют выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием НИЛИ и потенцированием НИЛИ действия НПВП [35].

Широкое распространение в лечении пациентов с АС получила ультразвуковая терапия [10, 14, 21, 29]. Применению ультразвука (УЗ), механических колебаний ультравысокой частоты (v=20—3000 кГц) в терапии пациентов со СпА посвящено достаточно большое количество публикаций [21, 29]. Установлено, что под влиянием УЗ (v=880 кГц) у пациентов со СпА отмечаются снижение клинико-лабораторной активности заболевания и улучшение иммунологических показателей [21].

В терапии пациентов со СпА широко применяется низкочастотный ультразвук (НУЗ) (v=22 и 44 кГц) [14,32], который обусловливает более значительный противовоспалительный эффект по сравнению с высокочастотным УЗ [21, 25]. В.Д. Григорьева и соавт. первыми предожили способ терапии этой группы пациентов с использованием НУЗ (Патент на изобретение № 2191050) [36].

Наиболее часто в терапии пациентов применяют ультрафонофорез гидрокортизона (УФФГ). Введенный при помощи УЗ гидрокортизон оказывает выраженное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие [14, 21].

Применение УФФГ с радонотерапией способствует уменьшению болевого синдрома в суставах и позвоночнике, уменьшению утренней скованности, увеличению амплитуды движений и коррекции иммунных нарушений. У 30% пациентов, получивших этот комплекс, снизился суммарный индекс активности (СИА) с исходной высокой до низкой степени [23, 32].

В терапии энтезопатий пяточных областей у пациентов со СпА было проведено сравнительное исследование эффективности локальных инъекций кортикостероидов (гидрокортизон, бетаметазон), УФФГ, синусоидально-модулированных токов (СМТ) и лазерной терапии. Результативность действия УФФГ превосходила эффект СМТ и лазеротерапии, по терапевтическому эффекту УФФГ уступал только периартикулярному введению кортикостероидов.

Использование НУЗ и УФФГ улучшает состояние у 60% пациентов, что было сопоставимо с эффективностью медикаментозной симптоматической терапии (улучшение у 50% пациентов). Благодаря применению НУЗ и УФФГ удалось снизить число болезненных и припухших суставов, энтезисов, уменьшить боль в позвоночнике, увеличить подвижность позвоночника, снизить клиническо-лабораторную активность заболевания [32, 36].

Комплексная терапия СпА с применением аппаратной физиотерапии (ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ), радона и пелоидов разных температур существенно повышает эффективность проводимой терапии, что отражается в повышении качества жизни пациентов, уменьшении дозы применяемых НПВП у 13—24% пациентов и пролонгировании продолжительности клинического эффекта до 8—12 мес [12, 23, 32].

В последние десятилетия в терапии пациентов с АС активно развивается локальное или общее применение холода — общей воздушной криотерапии (ОВКТ) [21, 37]. Применение ОВКТ (при температуре от –55 до –120 °С) уменьшает воспаление в суставах, позвоночнике и энтезисах, снижает интенсивность болевого синдрома, уменьшает скованность в позвоночнике [14, 20]. ОВКТ хорошо сочетается с лечебной физкультурой, что увеличивает эффективность метода [20, 38]. Исследованиями ряда авторов были установлены противовоспалительный, обезболивающий, миорелаксирующий, седативный и иммуномодулирующий эффекты ОВКТ [39]. После окончания курса ОВКТ положительные эффекты сохраняются в течение полугода [14, 37]. Работа отечественных исследователей с применением ОВКТ в терапии пациентов с АС показала уменьшение боли в позвоночнике по ВАШ на 50%, в тазобедренных суставах — на 61%, снижение индексов ВАSDAI — на 43%, ВАSFI — на 31%, индекса подвижности позвоночника BASMI — на 27%, показателей функционального мышечного тестирования — на 28%, повышения качества жизни пациентов — на 14% и индивидуальной количественной оценки состояния здоровья — на 22% [20, 38].

В комплексной терапии пациентов со СпА рекомендовано использование массажа [10, 14, 21, 25].

В литературе последних лет отмечено положительное действие применения сочетанных методов нефармакологической терапии, которое было показано в исследованиях, заключавшихся в применении лечебной гимнастики и массажа в сочетании с постизометрической релаксацией мышц или с ОВКТ [40—42]. Так, у пациентов с АС, которые получали комплексную терапию, включающую постизометрическую релаксацию мышц, было установлено уменьшение болевого синдрома на 45%, улучшение физического функционирования на 28%, улучшение экскурсии грудной клетки на 1,5—2 см в 30% случаев и улучшение качества жизни, оцененной по результатам теста Освестри, на 32%[42].

Пациентов с АС после стационарного или амбулаторного этапа терапии рекомендовано направлять в специализированные санатории и на курорты с целью их адаптации и возвращения к трудовой и профессиональной деятельности. Был показан хороший терапевтический эффект при назначении пациентам радоновых ванн, подводного массажа и занятий лечебной физкультурой в бассейне в условиях санатория [10].

В последние годы все большее число ревматологов отмечают необходимость применения физиотерапевтических технологий в терапии пациентов со СпА и АС, в частности. Проведенный опрос экспертов ASAS из 53 стран об эффективности физиотерапии у пациентов с АС показал, что примерно 90% экспертов признают эффективность бальнеотерапии, лечебной физкультуры и аппаратной физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов, но только 33% опрошенных считают, что эффективность такой терапии доказана на высоком уровне [43].

В настоящее время только систематические занятия лечебной физкультурой имеют уровень доказательности А в улучшении течения и прогноза болезни. Применение в нефармакологической терапии пациентов с АС ЧЭНС, акупунктуры, мануальной терапии и гидротерапии имеет низкий уровень доказательности (D) [3].

Анализ литературы указывает на необходимость проведения дальнейших исследований для установления уровня доказательности действия физиотерапии при СпА и АС, в частности.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день терапия пациентов со СпА остается одной из наиболее сложных проблем современной ревматологии. Ее актуальность обусловлена высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста, прогрессирующим течением заболевания и ранней инвалидизацией. Терапию пациентов со СпА проводят на протяжении всей жизни пациентов, ее основу составляет сочетание фармакологических и нефармакологических методов.

Анализ данных литературы свидетельствует о существовании достаточно большого количества публикаций, подтверждающих целесообразность применения физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов со СпА. Показано, что комплексный подход в терапии этой группы пациентов обеспечивает наибольшую эффективность. Однако работ, посвященных применению физиотерапии у пациентов со СпА, с высоким уровнем доказательности явно недостаточно. Остаются нерешенными вопросы, связанные с утверждениями клинических рекомендаций по терапии физическими факторами, особенностями применения физиотерапии в зависимости от степени активности и этапа медицинской реабилитации. Разработка и утверждение клинических рекомендаций по применению физических факторов в комплексной терапии пациентов со СпА является одной из актуальных задач современной ревматологии и медицинской реабилитации.

Дополнительная информация

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Г.Р. Ахунова; сбор и обработка материалов — Р.Р. Ахунова; анализ полученных данных — Р.Р. Ахунова; написание текста — Р.Р. Ахунова; редактирование текста — Р.Р. Ахунова, Г.Р. Ахунова; утверждение итогового варианта текста — Р.Р. Ахунова, Р.А. Бодрова, Г.Р. Ахунова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Дубинина Т.В., Эрдес Ш. Воспалительная боль в нижней части спины в ранней диагностике спондилоартритов. Научно-практическая ревматология. 2014;4:55-73.

Dubinina TV, Erdes S. Inflammatory pain in the lower back in the early diagnosis of spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2014;4:55-73. (In Russ.).

2. Пономаренко Г.Н. Медицинская реабилитация. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Ponomarenko GN. Medical rehabilitation. Textbook. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

3. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Насонова Е.Л. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Russian clinical guidelines. Rheumatology. Ed. Nasonov E.L. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

4. Злобина Т.И., Калягин А.Н. Ранняя диагностика спондилоартритов. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2016;7:47-52.

Zlobina TI, Kalyagin AN. Early diagnosis of spondyloarthritis. Siberian Medical Journal (Irkutsk). 2016;7:47-52. (In Russ.).

5. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Демина А.Б., Румянцева О.А., Агафонова Е.М., Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф. Анкилозирующий спондилит и нерентгенологический аксиальный спондилоартрит: две стадии одной болезни? Терапевтический архив. 2017;5:33-37.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Demin AB, Rumyanceva OA, Agafonova EM, Smirnov AV, Erdes ShF Ankylosing spondylitis and non-X-ray axialspondylitis: two stages of the same disease? Therapeutic archive. 2017;5:33-37. (In Russ.).

6. Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2017;390(10089):73-84.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31591-4

7. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. Влияние частоты приема нестероидных противовоспалительных препаратов на рентгенологическое прогрессирование сакроилиита у пациентов с ранним аксиальным спондилоартритом. Научно-практическая ревматология. 2018;56(3):346-350.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Erdes ShF. The effect of the frequency of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the X-ray progression of sacroiliitis in patients with early axial spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2018;56(3):346-350. (In Russ.).

8. Колотова Г.Б., Кузнецова Н.А. Качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник статей. Уральский медицинский журнал. 2012;9(101):96-101.

Kolotova GB, Kuznetsova NA Quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Digest of articles. Ural Medical Journal. 2012;9(101):96-101. (In Russ.).

9. Дубинина Т.В, Подряднова М.В., Красненко С.О., Эрдес Ш.Ф. Лечебная физкультура при анкилозирующем спондилите: рекомендации и реальность. Научно-практическая ревматология. 2014;52(2):187-191.

Dubinina TV, Podryadnova MV, Krasnenko SO, Erdes ShF. Therapeutic physical training in ankylosing spondylitis: recommendations and reality. Scientific and practical rheumatology. 2014;52(2):187-191. (In Russ.).

10. Осипок Н.В., Горяев Ю.А., Григорьева Т.В., Стельмах Ю.Л., Батыгова М.Я. Реабилитация больных анкилозирующим спондилитом. Сибирский медицинский журнал. 2011;7:34-37.

Osipok NV, GoryaevYuA, Grigorieva TV, Stel’mah YuL, Batygova MYa. Rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Siberian Medical Journal. 2011;7:34-37. (In Russ.).

11. Ребров А.П., Акулова А.И., Гайдукова И.З. Паллиативная помощь при спондилоартритах — есть ли в ней потребность? Научно-практическая ревматология. 2015;53(2):220-224.

Rebrov AP, Akulova AI, Gaidukova IZ. Palliative care for spondyarthritis — is there a need for it? Scientific and practical rheumatology. 2015;53(2):220-224. (In Russ.).

12. Барнацкий В.В. Комбинированное применение радоно- и пелоидотерапии в реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2011;5:12-16.

Barnatsky VV. Combined use of radon and pelotherapy in the rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2011;5:12-16. (In Russ.).

13. Passalent L.A. Physiotherapy for ankylosing spondylitis: evidence and application. Curr Opin Rheumatol. 2011;23(2):142-147.

https://doi.org/10.1097/BOR.0b013e328342273a

14. Куликов А.Г., Орел А.М., Табиев В.И. Физические факторы в реабилитации пациентов с анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2012;2:40-47.

Kulikov AG, Orel AM, Tabiev VI. Physical factors in the rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2012;2:40-47. (In Russ.).

15. Kjeken I, Bø I, Rønningen A, et al. A three-week multidisciplinary in-patient rehabilitation programme had positive long-term effects in patients with ankylosing spondylitis: randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2013;45(3):260-7.

https://doi.org/10.2340/16501977-1078

16. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Bogolyubov VM, Ponomarenko GN. General physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

17. Разумов А.Н., Пурига А.О., Юрова О.В. Современные возможности радонотерапии в медицинской реабилитации пациентов. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;4:54-60.

Razumov AN, Puriga AO, Yurova OV. Modern possibilities of radon therapy in the medical rehabilitation of patients. Questions of balneology, physiotherapy and medicl physical culture. 2015;4:54-60. (In Russ.).

18. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Черкашина И.В., Шилова Л.Н., Емельянов Н.И., Александров А.В. Динамика отдельных характеристик психостатуса больных анкилозирующим спондилитом под влиянием хрономагнитотерапии. Современные проблемы науки и образования. 2015;3:254. Дата обращения: 16.05.19.

Oross IV, Nenasheva NV, Cherkashina IV, Shilova LN, Emel’yanov NI, Aleksandrov AV. Dynamics of individual characteristics of psychostatic state in patients with ankylosing spondylitis under theinfluence of chronomagnetherapy. Modern problems of science and education. 2015;3:254. Accessdate: 16.05.19. (In Russ.).

https://science-education.ru/ru/article/view?id=20253

19. Del Rosso A, Maddali-Bongi S. Mind body therapies in rehabilitation of patients with rheumatic diseases. Complement Ther Clin Pract. 2016;22:80-86.

https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2015.12.005

20. Куликов А.Г., Табиев В.И. Анкилозирующий спондилит: новые подходы к восстановительному лечению. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016;15(2):91-96.

Kulikov AG, Tabiev VI Ankylosing Spondylitis: New Approachest of Rehabilitation. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2016;15(2):91-96. (In Russ.).

21. Медицинская реабилитация. Под ред. Боголюбова В.М. Книга II. М.: Бином; 2010.

Medical rehabilitation. Ed. Bogolyubov V.M. Book II. M.: Binom; 2010. (In Russ.).

22. Codish S, Dobrovinsky S, Abu Shakra M et al. Spa therapy for ankylosing spondylitis at the Dead Sea. Isr Med Assoc J. 2005;7:443-446.

23. Барнацкий В.В. Радонотерапия в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Открытое контролируемое исследование. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2009;4:9-12.

Barnatsky VV Radon therapy in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Open controlled study. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2009;4:9-12. (In Russ.).

24. Шляпак Е.А., Усачева Е.В., Заводская Г.С. Реактивные артриты: принципы этапного лечения. В кн.: Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения. Пятигорск. 1996.

Shlyapak EA, Usacheva EV, Zavodskaya GS. Reactive arthritis: principles of staged treatment. Inthebook: Effective nessof sanatorium-resort prevention, treatment and rehabilitation of patients in the system of publichealth care. Pyatigorsk. 1996. (In Russ.).

25. Физиотерапия и курортология. В 3 т. Под. ред. Боголюбова В.М. М.: Бином; 2018.

Physiotherapy and balneology. In 3 tons. Under. ed. Bogolyubov V.M. M.: Binom; 2018. (In Russ.).

26. Григорьева В.Д., Барнацкий В.В. Применение суховоздушных радоновых ванн в лечении больных реактивным артритом. Вопросы курортологии. 1998;4:11-15.

Grigorieva VD, Barnatsky VV. The use of dry air radon bath sin the treatment of patients with reactive arthritis. Questions of balneology. 1998; 4:11-15. (In Russ.).

27. Shehata M, Schwarzmeier JD, Hilgarth M et al. Effect of combined spa- exercise therapy on circulating TGF-betal levels in patients with ankylosing spondylitis. Wien Klin Wochenschr. 2006;118(9-10):266-72.

28. Kolarz G. Critical approach to spa treatment in rheumatic diseases. Rheumatol, in Europe. 1995;24(4):144-146.

29. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. Под ред. Понамаренко Г.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Physical and rehabilitation medicine: national leadership. Ed. Ponamarenko G.N. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

30. Gemignani G, Olivieri I, Ruju G et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation in ankylosing spondylitis: a double-blind study. Arthritis Rheum. 1991;34:788-799.

31. Никонова Л.В., Фатихов Р.Г. Анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева—Штрюмпеля—Мари). Современные аспекты микрогемоциркуляции и периферического кровотока. Физиотерапия. Восстановительная медицина. Метод. рекомендации. Казань: КГМУ; 2001.

Nikonova LV, Fatikhov RG. Ankylosing spondyloarthritis (Ankylosing spondylitis—Strumpel—Marie). Modern aspects of microhemocirculation and peripheral blood flow. Physiotherapy. Regenerative medicine. Method. recommendations. Kazan: KSMU; 2001. (In Russ.).

32. Барнацкий В.В. Эффективность применения электромагнитных полей дециметрового диапазона, низкочастотного ультразвука, ультрафонофореза гидрокортизона в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами: открытое контролируемое исследование. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2009;1:13-18.

Barnatsky VV. Efficiency of application of the electromagnetic fields of the decimet errange, low-frequency ultrasound, hydrocortisone eultraphonophoresis in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: an open controlled study. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2009;1:13-18. (In Russ).

33. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Александров А.В., Александрова Н.В., Зборовская И.А. Влияние общей магнитотерапии на качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Oross IV, Nenasheva NV, Alexanrov AV, Aleksanrova NV, Zborovskaya IA. The influence of general magnetic therapy on the quality of life of patients with ankylosing spondylitis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

34. Сулейманова Г.П., Грехов Р.А., Харченко С.А. Оценка лечебного воздействия структурно-резонансной электромагнитной терапии у больных анкилозирующим спондилоартритом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Suleymanova GP, Grekhov RA, Kharchenko SA. Evaluation of the therapeutic effects of structural resonance electromagnetic therapy in patients with ankylosing spondyloarthritis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

35. Васильева Л.В., Евстратова Е.Ф., Никитин А.В., Бурдина Н.С., Барсукова Н.А. Лечение больных анкилозирующим спондилитом низкоинтенсивным лазерным излучением. Научно-практическая ревматология. 2016;54(1):110.

Vasilyeva LV, Evstratova EF, Nikitin AV, Burdina N.S., Barsukova N.A. Treatment of patients with ankylosing spondylitis with low-intensity laser radiation. Scientific and practical rheumatology. 2016;54(1):110. (In Russ.).

36. Барнацкий В.В. Медицинская реабилитация больных серонегативными спондилоартритами: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2008.

Barnatsky VV. Medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: Dis. ... d-ra. med. nauk. M. 2008. (In Russ.).

37. Stanek A, Cholewka A, Gadula J et al. Can Whole-Body Cryotherapy with Subsequent Kinesiotherapy Procedures in Closed Type Cryogenic Chamber Improve BASDAI, BASFI, and Some Spine Mobility Parame-ters and Decrease Pain Intensity in Patients with Ankylosing Spondylitis? Bio Med Research International. 2015;404259.

https://doi.org/10.1155/2015/404259

38. Куликов А.Г., Табиев В.И. Роль общей криотерапии в коррекции клинико-функциональных нарушений у больных анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2014;5:22-26.

Kulikov AG, Tabiev VI. The role of general cryotherapy in the correction of clinical and functional disorders in patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2014;5:22-26. (In Russ.).

39. Ziemann E, Olek RA, Grzywacz T, Kaczor JJ, Antosiewicz J, Skrobot W, Kujach S, Laskowski R. Whole-body cryostimulation as an effective way of reducing exercise-induced inflammation and blood cholesterol in young men. European Cytokine Network. 2014;25(1):14-23.

40. Куликов А.Г., Табиев В.И., Рассулова М.А. Мышечные нарушения при анкилозирующем спондилите и их коррекция с помощью общей криотерапии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;5:18-24.

Kulikov AG, Tabiev VI, Rassulova MA. Muscular disorders in ankylosing spondylitis and the ircorrection using general cryotherapy. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2015;5:18-24. (In Russ.).

41. Вершинин Е.Г., Замарина О.В., Зенкина С.И., Муравьева Н.А., Сиверчук В.Ю. Сочетанный метод восстановления дыхательного стереотипа у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2016;2:49-53.

Vershinin EG, Zamarina OV, Zenkina SI, Murav’eva NA, Siverchuk VYu. A combined method of restoring the respiratory stereotype in patients with ankylosing spondylarthritis. Volgograd Scientific Medical Journal. 2016;2:49-53. (In Russ.).

42. Табиев В.И. Общая криотерапия в комплексном восстановительном лечении анкилозирующего спондилита: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2017.

Tabiev VI. General cryotherapy in the complex rehabilitation treatment of ankylosing spondylitis: Dis. ... kand. med. nauk. M. 2017. (In Russ.).

43. Mihai B, Van der Linden S, De Bie R et al. Experts’ beliefs on physiotherapy for patients with ankylosing spondylitis and assessment of their knowledge on published evidence in the field. Results of a questionnaire among international ASAS members. Eura Medicophys. 2005;41(2):149-153.

Поступила 26.07.2019

Received 26.07.2019

Принята в печать 03.11.2019

Accepted 03.11.2019

Спондилоартриты (СпА) — группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующаяся общими клиническими, рентгенологическими/МРТ признаками и генетическими особенностями [1—3].

Исходя из клинической картины, СпА разделяют на две группы: аксиальный СпА, характеризующийся преимущественным поражением осевого скелета, и периферический СпА, преимущественно поражающий периферические суставы [3—5].

В группу аксиальных СпА входит анкилозирующий спондилит (АС), при котором имеются очевидные структурные изменения в крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике, и нерентгенологический аксиальный СпА, при котором такие изменения не выявляются. Периферический СпА включает псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), артрит при воспалительных заболеваниях кишечника и недифференцированный СпА [1, 3, 4, 6, 7].

Среди ревматических болезней, приводящих к временной или стойкой потере трудоспособности и низкому качеству жизни пациентов, СпА занимают 2-е место (по данным литературы, от 0,2 до 1,9%) [2, 3, 8, 9]. Кроме того, 37,2% пациентов со СпА нуждаются в реабилитации, 2,7% пациентов — в паллиативной медицинской помощи [10, 11].

Международное общество по оценке СпА (Assessment of SpondyloArthritis international Society — ASAS) рекомендует на протяжении всей жизни пациента проводить терапию СпА, основанную на сочетании фармакологических и нефармакологических методов. Образовательные программы и регулярные занятия лечебной физкультурой являются ключевыми звеньями нефармакологического метода [3, 9].

Среди лечебных физических факторов, применяемых в терапии пациентов со СпА, главными являются природные и преформированные (аппаратные) факторы. По данным различных исследований, применение физических факторов приводит к повышению качества жизни пациентов [2, 12—16, 17—21]. Из природных физических факторов благоприятное действие на пациентов со СпА оказывает климатотерапия. Под влиянием климатотерапевтических факторов у пациентов со СпА на 43% уменьшалась интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), на 20% — продолжительность утренней скованности и общая клиническая активность; увеличивалась амплитуда движений в позвоночнике, грудной клетке, улучшался функциональный статус пациентов на 6%, повышалось качество жизни, согласно Ноттингемскому профилю здоровья (Nottingham Health Profile — NHP), Стенфордскому опроснику состояния здоровья (Health Assessment Questionnaire — HAQ) и опроснику для оценки качества жизни (The Short Form-36 Health Status Questionnaire — SF-36) [22].

В многочисленных исследованиях была показана целесообразность применения бальнеотерапии в комплексе с другими методами нефармакологической терапии, в частности терапии минеральными, сероводородными, радоновыми, йодобромными и азотными ваннами [12, 14, 17, 21, 23].

По данным отечественных исследователей, наз-начение сероводородных ванн пациентам с постэнтероколитическим и урогенным РеА с преобладанием пролиферативных изменений в суставах было эффективным только у ¹/₃ пациентов, несмотря на то что пациентам с постэнтероколитическим артритом дополнительно назначался прием минеральной воды, а пациентам с урогенным артритом — грязевые ректальные тампоны и кишечные промывания [24]. По данным S. Codish и соавт. [22], у пациентов с АС, получавших сероводородные ванны и грязелечение, отмечались снижение общей клинической активности заболевания на 20% по индексу активности BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), уменьшение интенсивности болевого синдрома в целом и боли в позвоночнике по ВАШ на 40%, а также улучшение качества жизни по опроснику SF-36.

Радонотерапия является одним из высокоэффективных методов терапии пациентов со СпА [12, 17, 21, 23]. В литературе имеется достаточное количество публикаций, подтверждающих эффективность радонотерапии у пациентов с АС [10, 12, 23, 25]. Эффективность радонотерапии также была установлена и при других СпА. Так, применение суховоздушных радоновых ванн (СРВ) и водных радоновых ванн (ВРВ) у пациентов с РеА оказывало противовоспалительное и анальгезирующее действие, что приводило к уменьшению артралгий, снижению выраженности воспалительных явлений в суставах и периартикулярных тканях, способствовало улучшению двигательной функции суставов и позвоночника в 80% случаев [26]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов со СпА, получавших радонотерапию, исследователи связывают с иммуномодулирующим действием радоновых процедур [21, 26—28].

Комбинированная терапия пациентов с АС, включающая спелеотерапию в термальных штольнях с низким содержанием радона и лечебную физкультуру, способствовала увеличению концентрации цитокина TGF-pi. Зарубежными исследователями было отмечено улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС, получавших спелеотерапию в термальных штольнях с малой концентрацией радона (4,5 нКи/л; 0,2 кБк/л), температурой 37,0—41,5 °С и влажностью 70—95%, что связано с участием антиоксидантной системы в виде понижения активности «дыхательного взрыва» нейтрофилов, циркулирующих в крови. Однако уровень ИЛ-1, растворимого рецептора ИЛ-2 и неоптерина, Т-лимфоцитов (CD3+) и их субпопуляций (CD4+/CD8+) достоверно не изменялись [28].

В.В. Барнацким [23] было проведено детальное исследование влияния различных технологий радонотерапии на клинические проявления СпА. Автором был предложен алгоритм назначения различных технологий радонотерапии пациентам со СпА в зависимости от нозологии, клинико-лабораторной активности болезни и функционального статуса пациентов. Результаты исследования показали, что радонотерапия в комплексном лечении пациентов со СпА приводит к улучшению состояния в 64% случаев, что на 14% превосходит эффект стандартной монофармакотерапии. Радонотерапия эффективна в лечении периферического артрита, энтезита, улучшает состояние иммунной системы и улучшает качество жизни пациентов.

Другим широко известным и применяемым в терапии СпА физическим фактором является пелоидотерапия (ПТ) [14, 21, 29]. Приоритет в этом направлении принадлежит отечественным исследователям [10, 16]. ПТ показана пациентам с АС в неактивную фазу, имеющим изменения в мышечной системе, нередко — выраженные деформации суставов и позвоночника [21]. ПТ эффективна при воспалении периферических суставов и энтезисов при локальном применении (температура 38—40 °С, продолжительность воздействия 10—20 мин) [29]. Общая ПТ высоких температур не рекомендована в связи с высоким риском увеличения клинической активности АС [21]. Ряд авторов показали эффективность ПТ у 67% пациентов со СпА, при этом она была выше на 17% по сравнению с фармакотерапией. Лечебный эффект ПТ проявляется уменьшением клинической активности СпА и интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и суставах, уменьшением воспаления в суставах, периартикулярных тканях и позвоночнике, увеличением амплитуды движения в позвоночнике. Эффективность ПТ выше у пациентов с низкой активностью СпА (71%), чем при высокой активности заболевания (56%) [12].

Отечественными авторами была предложена методика ПТ низкими температурами (22—24 °С) при заболеваниях суставов [10]. У 82% пациентов с низкой активностью СпА частота развития улучшения, согласно критериям ASAS 20, при применении ПТ низкими температурами превышала частоту развития улучшения на 28% по сравнению с аппликацией пелоидов высоких температур. У 56% пациентов с высокой активностью СпА частота развития улучшения при использовании этих технологий была невысокой и примерно одинаковой, значимо не отличалась от эффективности медикаментозной терапии [12]. Результаты исследований показали эффективность аппликаций пелоидов низких температур у пациентов со СпА, которые оказывали более выраженное противовоспалительное и анальгетическое действие при периферических артритах [12], и аппликаций пелоидов высоких температур (38—40 °С), оказывающих положительное влияние на подвижность поз-воночника [12].

Интересные данные были получены при комплексном применении радоновых ванн и ПТ низких температур при РеА и АС с преимущественным поражением периферических суставов (АСПС). Было установлено снижение активности заболевания, уменьшение интенсивности болевого синдрома, увеличение амплитуды движений в суставах, в позвоночнике и улучшение качества жизни пациентов. После завершения комплекса терапии улучшение отмечалось у 85% пациентов, согласно критериям ASAS 20, и у 75% пациентов, согласно критериям BASDAI 20 [12].

Применение аппаратных физических методов в последнее время встречается чаще в исследованиях отечественных авторов. Импульсные токи низкой частоты используются в терапии пациентов со СпА.

Эффективность импульсного, переменного и пос-тоянного электрического тока в терапии пациентов со СпА показана в работе ряда авторов [30]. Зарубежные исследователи чаще применяют чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС; Transcutaneous electrical nerve stimulation — TENS) у пациентов с AC. Курсовое 3-недельное применение ЧЭНС приводит к достоверному снижению интенсивности боли, однако статистически значимые различия в эффективности терапии у пациентов, которые получали ЧЭНС, по сравнению с группой контроля, в работе показаны не были [30].

Среди методов высокочастотной электротерапии известны индуктотермия, ультравысокочастотная и дециметроволновая терапия [14, 21, 25]. Применение электромагнитных полей дециметрового диапазона волн (ЭМП ДМВ) в терапии пациентов с АС независимо от формы заболевания способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и грудной клетке, снижению интенсивности болей в периферических суставах, увеличению амплитуды движений в позвоночнике, уменьшению общей клинической активности [21, 31]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС связано с улучшением микроциркуляции и периферического кровотока, противовоспалительным и иммунокорригирующим действием ЭМП ДМВ-терапии [31]. Назначение ЭМП ДМВ (v=460 МГц, l=65,0 см) пациентам с АС на область проекции надпочечников (Th10-L2) способствует стимуляции глюкокортикоидной функции коры надпочечников [21].

Применение ЭМП ДМВ приводит к улучшению состояния у 57% пациентов со СпА, что сравнимо с монофармакотерапией (улучшение у 50% пациентов) [32]. Было показано, что ЭМП ДМВ оказывают более значимое противовоспалительное действие по сравнению со стандартной фармакотерапией, снижают выраженность воспаления позвоночника, периферических суставов, энтезисов, увеличивают амплитуду движений в позвоночнике. Клинический эффект этого метода физиотерапии у пациентов со СпА сохраняется в течение 1—5 мес [32]. Некоторые авторы рекомендуют использовать у пациентов со СпА электромагнитные поля сантиметрового диапазона волн (ЭМП СМВ) (v=2375 МГц, l=2,6 см; v=2450±50 МГц, l=12,2 см) [21, 31] с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения клинических показателей заболевания [31]. В медицинской литературе сообщается о применении у пациентов с АС электрического поля ультравысокой (v=27,12 МГц, v=40,68 МГц) частоты (ЭП УВЧ) [21]. Применение ЭП УВЧ приводит к активации Т-лимфоцитов, нормализации гормонального дисбаланса у пациентов с АС с преимущественным поражением позвоночника (АСПП) АСПП и АСПС с минимальной и средней степенью активности болезни и к улучшению клинических показателей в результате стимуляции иммунитета и неспецифической резистентности организма [21].

В терапии пациентов с АС достаточно давно используется индуктотермия в связи с ее обезболивающим, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Назначение индуктотермии на область позвоночника, периферических суставов, проекции надпочечников (Тh 10-L2) (v=13,6 МГц) способствует увеличению подвижности позвоночника и суставов, улучшению клинической симптоматики у этой категории пациентов [14, 21].

К физическим факторам, рекомендованным в качестве нефармакологической терапии пациентов с АС, относится и магнитотерапия [14, 25]. В оте-чественных исследованиях были показаны лечебные возможности переменного магнитного поля низкой частоты (ПеМП НЧ) (v=50 Гц, максимальная магнитная индукция — 25 мТл) у пациентов с АСПП и АСПС независимо от степени активности и наличия висцеральных поражений. Под влиянием ПеМП НЧ у пациентов отмечается уменьшение болевого синдрома, снижение продолжительности утренней скованности, увеличение амплитуды движений в позвоночнике и суставах, улучшение микроциркуляции и периферического кровотока [31]. Под воздействием общей магнитотерапии у пациентов с АС происходит увеличение показателей физического функционирования и общего состояния здоровья, снижение индекса состояния здоровья по опроснику HAQ, повышение индекса по опроснику SF-36 в сравнении с пациентами, получающими только стандартную фармакотерапию [33].

В ряде исследований была изучена эффективность структурно-резонансной электромагнитной терапии (СРЭМТ) в комплексном лечении 72 пациентов с идиопатическим АС [34]. Пациенты были разделены на три группы (основная, контрольная и плацебо). В результате 20 пациентов основной группы на фоне медикаментозной терапии получали ежедневные процедуры СРЭМТ продолжительностью 43 мин на аппарате РЕМАТЕРП. В контрольную группу вошли 30 пациентов, которым была назначена аналогичная медикаментозная терапия [34]. В группу плацебо были включены 22 пациента, которым применяли медикаментозную терапию и СРЭМТ (в отключенном режиме). В среднем для достижения стойкого клинического улучшения курс СРЭМТ-терапии составлял 10—12 ежедневных процедур. У всех пациентов отмечалась статистически значимая динамика индекса активности BASDAI, однако в основной группе эти изменения соответствовали 19,7 балла, в контрольной — 9,5, в группе плацебо — 9,1, что являлось свидетельством умеренного эффекта проводимой противоревматической терапии. Также была зафиксирована значимая динамика функционального индекса BASFI, при этом в основной группе достоверность изменений индексов была больше, чем в других двух группах. Оценка эффективности терапии по критериям ASAS 20 в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной группе и группе плацебо. Исследование показало, что дополнительное применение СРЭМТ в комплексном лечении пациентов с АС способствовало повышению эффективности проводимой терапии, в частности, уменьшению выраженности болевого и суставного синдромов [34].

В терапии пациентов с АС на протяжении многих лет широко применяется лазерное излучение низкой интенсивности (НИЛИ) красного (l=0,6 мкм) и инфракрасного (l=0,9 мкм) диапазонов [14, 29, 31, 35]. В работах многих авторов у пациентов с АС и РеА, получавших НИЛИ, были отмечены благоприятная динамика вертебрального и суставного синдромов, улучшение микроциркуляции, снижение лабораторной активности воспаления, иммунокорригирующее действие этого физического фактора [30, 35]. Было установлено снижение интенсивности ночной боли в позвоночнике на 22 мм (по ВАШ), боли в течение суток (по ВАШ), снижение индекса активности BASDAY на 2,5 единицы в сравнении с исходным значением и показателями пациентов с АС, получавших только стандартную терапию, а также сокращение сроков временной нетрудоспособности на 7 дней. Улучшение течения АС авторы объясняют выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием НИЛИ и потенцированием НИЛИ действия НПВП [35].

Широкое распространение в лечении пациентов с АС получила ультразвуковая терапия [10, 14, 21, 29]. Применению ультразвука (УЗ), механических колебаний ультравысокой частоты (v=20—3000 кГц) в терапии пациентов со СпА посвящено достаточно большое количество публикаций [21, 29]. Установлено, что под влиянием УЗ (v=880 кГц) у пациентов со СпА отмечаются снижение клинико-лабораторной активности заболевания и улучшение иммунологических показателей [21].

В терапии пациентов со СпА широко применяется низкочастотный ультразвук (НУЗ) (v=22 и 44 кГц) [14,32], который обусловливает более значительный противовоспалительный эффект по сравнению с высокочастотным УЗ [21, 25]. В.Д. Григорьева и соавт. первыми предожили способ терапии этой группы пациентов с использованием НУЗ (Патент на изобретение № 2191050) [36].

Наиболее часто в терапии пациентов применяют ультрафонофорез гидрокортизона (УФФГ). Введенный при помощи УЗ гидрокортизон оказывает выраженное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие [14, 21].

Применение УФФГ с радонотерапией способствует уменьшению болевого синдрома в суставах и позвоночнике, уменьшению утренней скованности, увеличению амплитуды движений и коррекции иммунных нарушений. У 30% пациентов, получивших этот комплекс, снизился суммарный индекс активности (СИА) с исходной высокой до низкой степени [23, 32].

В терапии энтезопатий пяточных областей у пациентов со СпА было проведено сравнительное исследование эффективности локальных инъекций кортикостероидов (гидрокортизон, бетаметазон), УФФГ, синусоидально-модулированных токов (СМТ) и лазерной терапии. Результативность действия УФФГ превосходила эффект СМТ и лазеротерапии, по терапевтическому эффекту УФФГ уступал только периартикулярному введению кортикостероидов.

Использование НУЗ и УФФГ улучшает состояние у 60% пациентов, что было сопоставимо с эффективностью медикаментозной симптоматической терапии (улучшение у 50% пациентов). Благодаря применению НУЗ и УФФГ удалось снизить число болезненных и припухших суставов, энтезисов, уменьшить боль в позвоночнике, увеличить подвижность позвоночника, снизить клиническо-лабораторную активность заболевания [32, 36].

Комплексная терапия СпА с применением аппаратной физиотерапии (ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ), радона и пелоидов разных температур существенно повышает эффективность проводимой терапии, что отражается в повышении качества жизни пациентов, уменьшении дозы применяемых НПВП у 13—24% пациентов и пролонгировании продолжительности клинического эффекта до 8—12 мес [12, 23, 32].

В последние десятилетия в терапии пациентов с АС активно развивается локальное или общее применение холода — общей воздушной криотерапии (ОВКТ) [21, 37]. Применение ОВКТ (при температуре от –55 до –120 °С) уменьшает воспаление в суставах, позвоночнике и энтезисах, снижает интенсивность болевого синдрома, уменьшает скованность в позвоночнике [14, 20]. ОВКТ хорошо сочетается с лечебной физкультурой, что увеличивает эффективность метода [20, 38]. Исследованиями ряда авторов были установлены противовоспалительный, обезболивающий, миорелаксирующий, седативный и иммуномодулирующий эффекты ОВКТ [39]. После окончания курса ОВКТ положительные эффекты сохраняются в течение полугода [14, 37]. Работа отечественных исследователей с применением ОВКТ в терапии пациентов с АС показала уменьшение боли в позвоночнике по ВАШ на 50%, в тазобедренных суставах — на 61%, снижение индексов ВАSDAI — на 43%, ВАSFI — на 31%, индекса подвижности позвоночника BASMI — на 27%, показателей функционального мышечного тестирования — на 28%, повышения качества жизни пациентов — на 14% и индивидуальной количественной оценки состояния здоровья — на 22% [20, 38].

В комплексной терапии пациентов со СпА рекомендовано использование массажа [10, 14, 21, 25].

В литературе последних лет отмечено положительное действие применения сочетанных методов нефармакологической терапии, которое было показано в исследованиях, заключавшихся в применении лечебной гимнастики и массажа в сочетании с постизометрической релаксацией мышц или с ОВКТ [40—42]. Так, у пациентов с АС, которые получали комплексную терапию, включающую постизометрическую релаксацию мышц, было установлено уменьшение болевого синдрома на 45%, улучшение физического функционирования на 28%, улучшение экскурсии грудной клетки на 1,5—2 см в 30% случаев и улучшение качества жизни, оцененной по результатам теста Освестри, на 32%[42].

Пациентов с АС после стационарного или амбулаторного этапа терапии рекомендовано направлять в специализированные санатории и на курорты с целью их адаптации и возвращения к трудовой и профессиональной деятельности. Был показан хороший терапевтический эффект при назначении пациентам радоновых ванн, подводного массажа и занятий лечебной физкультурой в бассейне в условиях санатория [10].

В последние годы все большее число ревматологов отмечают необходимость применения физиотерапевтических технологий в терапии пациентов со СпА и АС, в частности. Проведенный опрос экспертов ASAS из 53 стран об эффективности физиотерапии у пациентов с АС показал, что примерно 90% экспертов признают эффективность бальнеотерапии, лечебной физкультуры и аппаратной физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов, но только 33% опрошенных считают, что эффективность такой терапии доказана на высоком уровне [43].

В настоящее время только систематические занятия лечебной физкультурой имеют уровень доказательности А в улучшении течения и прогноза болезни. Применение в нефармакологической терапии пациентов с АС ЧЭНС, акупунктуры, мануальной терапии и гидротерапии имеет низкий уровень доказательности (D) [3].

Анализ литературы указывает на необходимость проведения дальнейших исследований для установления уровня доказательности действия физиотерапии при СпА и АС, в частности.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день терапия пациентов со СпА остается одной из наиболее сложных проблем современной ревматологии. Ее актуальность обусловлена высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста, прогрессирующим течением заболевания и ранней инвалидизацией. Терапию пациентов со СпА проводят на протяжении всей жизни пациентов, ее основу составляет сочетание фармакологических и нефармакологических методов.

Анализ данных литературы свидетельствует о существовании достаточно большого количества публикаций, подтверждающих целесообразность применения физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов со СпА. Показано, что комплексный подход в терапии этой группы пациентов обеспечивает наибольшую эффективность. Однако работ, посвященных применению физиотерапии у пациентов со СпА, с высоким уровнем доказательности явно недостаточно. Остаются нерешенными вопросы, связанные с утверждениями клинических рекомендаций по терапии физическими факторами, особенностями применения физиотерапии в зависимости от степени активности и этапа медицинской реабилитации. Разработка и утверждение клинических рекомендаций по применению физических факторов в комплексной терапии пациентов со СпА является одной из актуальных задач современной ревматологии и медицинской реабилитации.

Дополнительная информация

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Г.Р. Ахунова; сбор и обработка материалов — Р.Р. Ахунова; анализ полученных данных — Р.Р. Ахунова; написание текста — Р.Р. Ахунова; редактирование текста — Р.Р. Ахунова, Г.Р. Ахунова; утверждение итогового варианта текста — Р.Р. Ахунова, Р.А. Бодрова, Г.Р. Ахунова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Дубинина Т.В., Эрдес Ш. Воспалительная боль в нижней части спины в ранней диагностике спондилоартритов. Научно-практическая ревматология. 2014;4:55-73.

Dubinina TV, Erdes S. Inflammatory pain in the lower back in the early diagnosis of spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2014;4:55-73. (In Russ.).

2. Пономаренко Г.Н. Медицинская реабилитация. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Ponomarenko GN. Medical rehabilitation. Textbook. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

3. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Насонова Е.Л. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Russian clinical guidelines. Rheumatology. Ed. Nasonov E.L. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

4. Злобина Т.И., Калягин А.Н. Ранняя диагностика спондилоартритов. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2016;7:47-52.

Zlobina TI, Kalyagin AN. Early diagnosis of spondyloarthritis. Siberian Medical Journal (Irkutsk). 2016;7:47-52. (In Russ.).

5. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Демина А.Б., Румянцева О.А., Агафонова Е.М., Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф. Анкилозирующий спондилит и нерентгенологический аксиальный спондилоартрит: две стадии одной болезни? Терапевтический архив. 2017;5:33-37.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Demin AB, Rumyanceva OA, Agafonova EM, Smirnov AV, Erdes ShF Ankylosing spondylitis and non-X-ray axialspondylitis: two stages of the same disease? Therapeutic archive. 2017;5:33-37. (In Russ.).

6. Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2017;390(10089):73-84.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31591-4

7. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. Влияние частоты приема нестероидных противовоспалительных препаратов на рентгенологическое прогрессирование сакроилиита у пациентов с ранним аксиальным спондилоартритом. Научно-практическая ревматология. 2018;56(3):346-350.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Erdes ShF. The effect of the frequency of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the X-ray progression of sacroiliitis in patients with early axial spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2018;56(3):346-350. (In Russ.).

8. Колотова Г.Б., Кузнецова Н.А. Качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник статей. Уральский медицинский журнал. 2012;9(101):96-101.

Kolotova GB, Kuznetsova NA Quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Digest of articles. Ural Medical Journal. 2012;9(101):96-101. (In Russ.).

9. Дубинина Т.В, Подряднова М.В., Красненко С.О., Эрдес Ш.Ф. Лечебная физкультура при анкилозирующем спондилите: рекомендации и реальность. Научно-практическая ревматология. 2014;52(2):187-191.

Dubinina TV, Podryadnova MV, Krasnenko SO, Erdes ShF. Therapeutic physical training in ankylosing spondylitis: recommendations and reality. Scientific and practical rheumatology. 2014;52(2):187-191. (In Russ.).

10. Осипок Н.В., Горяев Ю.А., Григорьева Т.В., Стельмах Ю.Л., Батыгова М.Я. Реабилитация больных анкилозирующим спондилитом. Сибирский медицинский журнал. 2011;7:34-37.

Osipok NV, GoryaevYuA, Grigorieva TV, Stel’mah YuL, Batygova MYa. Rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Siberian Medical Journal. 2011;7:34-37. (In Russ.).

11. Ребров А.П., Акулова А.И., Гайдукова И.З. Паллиативная помощь при спондилоартритах — есть ли в ней потребность? Научно-практическая ревматология. 2015;53(2):220-224.

Rebrov AP, Akulova AI, Gaidukova IZ. Palliative care for spondyarthritis — is there a need for it? Scientific and practical rheumatology. 2015;53(2):220-224. (In Russ.).

12. Барнацкий В.В. Комбинированное применение радоно- и пелоидотерапии в реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2011;5:12-16.

Barnatsky VV. Combined use of radon and pelotherapy in the rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2011;5:12-16. (In Russ.).

13. Passalent L.A. Physiotherapy for ankylosing spondylitis: evidence and application. Curr Opin Rheumatol. 2011;23(2):142-147.

https://doi.org/10.1097/BOR.0b013e328342273a

14. Куликов А.Г., Орел А.М., Табиев В.И. Физические факторы в реабилитации пациентов с анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2012;2:40-47.

Kulikov AG, Orel AM, Tabiev VI. Physical factors in the rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2012;2:40-47. (In Russ.).

15. Kjeken I, Bø I, Rønningen A, et al. A three-week multidisciplinary in-patient rehabilitation programme had positive long-term effects in patients with ankylosing spondylitis: randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2013;45(3):260-7.

https://doi.org/10.2340/16501977-1078

16. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Bogolyubov VM, Ponomarenko GN. General physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

17. Разумов А.Н., Пурига А.О., Юрова О.В. Современные возможности радонотерапии в медицинской реабилитации пациентов. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;4:54-60.

Razumov AN, Puriga AO, Yurova OV. Modern possibilities of radon therapy in the medical rehabilitation of patients. Questions of balneology, physiotherapy and medicl physical culture. 2015;4:54-60. (In Russ.).

18. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Черкашина И.В., Шилова Л.Н., Емельянов Н.И., Александров А.В. Динамика отдельных характеристик психостатуса больных анкилозирующим спондилитом под влиянием хрономагнитотерапии. Современные проблемы науки и образования. 2015;3:254. Дата обращения: 16.05.19.

Oross IV, Nenasheva NV, Cherkashina IV, Shilova LN, Emel’yanov NI, Aleksandrov AV. Dynamics of individual characteristics of psychostatic state in patients with ankylosing spondylitis under theinfluence of chronomagnetherapy. Modern problems of science and education. 2015;3:254. Accessdate: 16.05.19. (In Russ.).

https://science-education.ru/ru/article/view?id=20253

19. Del Rosso A, Maddali-Bongi S. Mind body therapies in rehabilitation of patients with rheumatic diseases. Complement Ther Clin Pract. 2016;22:80-86.

https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2015.12.005

20. Куликов А.Г., Табиев В.И. Анкилозирующий спондилит: новые подходы к восстановительному лечению. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016;15(2):91-96.

Kulikov AG, Tabiev VI Ankylosing Spondylitis: New Approachest of Rehabilitation. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2016;15(2):91-96. (In Russ.).

21. Медицинская реабилитация. Под ред. Боголюбова В.М. Книга II. М.: Бином; 2010.

Medical rehabilitation. Ed. Bogolyubov V.M. Book II. M.: Binom; 2010. (In Russ.).

22. Codish S, Dobrovinsky S, Abu Shakra M et al. Spa therapy for ankylosing spondylitis at the Dead Sea. Isr Med Assoc J. 2005;7:443-446.

23. Барнацкий В.В. Радонотерапия в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Открытое контролируемое исследование. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2009;4:9-12.

Barnatsky VV Radon therapy in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Open controlled study. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2009;4:9-12. (In Russ.).

24. Шляпак Е.А., Усачева Е.В., Заводская Г.С. Реактивные артриты: принципы этапного лечения. В кн.: Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения. Пятигорск. 1996.

Shlyapak EA, Usacheva EV, Zavodskaya GS. Reactive arthritis: principles of staged treatment. Inthebook: Effective nessof sanatorium-resort prevention, treatment and rehabilitation of patients in the system of publichealth care. Pyatigorsk. 1996. (In Russ.).

25. Физиотерапия и курортология. В 3 т. Под. ред. Боголюбова В.М. М.: Бином; 2018.

Physiotherapy and balneology. In 3 tons. Under. ed. Bogolyubov V.M. M.: Binom; 2018. (In Russ.).

26. Григорьева В.Д., Барнацкий В.В. Применение суховоздушных радоновых ванн в лечении больных реактивным артритом. Вопросы курортологии. 1998;4:11-15.

Grigorieva VD, Barnatsky VV. The use of dry air radon bath sin the treatment of patients with reactive arthritis. Questions of balneology. 1998; 4:11-15. (In Russ.).

27. Shehata M, Schwarzmeier JD, Hilgarth M et al. Effect of combined spa- exercise therapy on circulating TGF-betal levels in patients with ankylosing spondylitis. Wien Klin Wochenschr. 2006;118(9-10):266-72.

28. Kolarz G. Critical approach to spa treatment in rheumatic diseases. Rheumatol, in Europe. 1995;24(4):144-146.

29. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. Под ред. Понамаренко Г.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Physical and rehabilitation medicine: national leadership. Ed. Ponamarenko G.N. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

30. Gemignani G, Olivieri I, Ruju G et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation in ankylosing spondylitis: a double-blind study. Arthritis Rheum. 1991;34:788-799.

31. Никонова Л.В., Фатихов Р.Г. Анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева—Штрюмпеля—Мари). Современные аспекты микрогемоциркуляции и периферического кровотока. Физиотерапия. Восстановительная медицина. Метод. рекомендации. Казань: КГМУ; 2001.

Nikonova LV, Fatikhov RG. Ankylosing spondyloarthritis (Ankylosing spondylitis—Strumpel—Marie). Modern aspects of microhemocirculation and peripheral blood flow. Physiotherapy. Regenerative medicine. Method. recommendations. Kazan: KSMU; 2001. (In Russ.).

32. Барнацкий В.В. Эффективность применения электромагнитных полей дециметрового диапазона, низкочастотного ультразвука, ультрафонофореза гидрокортизона в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами: открытое контролируемое исследование. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2009;1:13-18.

Barnatsky VV. Efficiency of application of the electromagnetic fields of the decimet errange, low-frequency ultrasound, hydrocortisone eultraphonophoresis in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: an open controlled study. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2009;1:13-18. (In Russ).

33. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Александров А.В., Александрова Н.В., Зборовская И.А. Влияние общей магнитотерапии на качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Oross IV, Nenasheva NV, Alexanrov AV, Aleksanrova NV, Zborovskaya IA. The influence of general magnetic therapy on the quality of life of patients with ankylosing spondylitis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

34. Сулейманова Г.П., Грехов Р.А., Харченко С.А. Оценка лечебного воздействия структурно-резонансной электромагнитной терапии у больных анкилозирующим спондилоартритом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Suleymanova GP, Grekhov RA, Kharchenko SA. Evaluation of the therapeutic effects of structural resonance electromagnetic therapy in patients with ankylosing spondyloarthritis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

35. Васильева Л.В., Евстратова Е.Ф., Никитин А.В., Бурдина Н.С., Барсукова Н.А. Лечение больных анкилозирующим спондилитом низкоинтенсивным лазерным излучением. Научно-практическая ревматология. 2016;54(1):110.

Vasilyeva LV, Evstratova EF, Nikitin AV, Burdina N.S., Barsukova N.A. Treatment of patients with ankylosing spondylitis with low-intensity laser radiation. Scientific and practical rheumatology. 2016;54(1):110. (In Russ.).

36. Барнацкий В.В. Медицинская реабилитация больных серонегативными спондилоартритами: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2008.

Barnatsky VV. Medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: Dis. ... d-ra. med. nauk. M. 2008. (In Russ.).

37. Stanek A, Cholewka A, Gadula J et al. Can Whole-Body Cryotherapy with Subsequent Kinesiotherapy Procedures in Closed Type Cryogenic Chamber Improve BASDAI, BASFI, and Some Spine Mobility Parame-ters and Decrease Pain Intensity in Patients with Ankylosing Spondylitis? Bio Med Research International. 2015;404259.

https://doi.org/10.1155/2015/404259

38. Куликов А.Г., Табиев В.И. Роль общей криотерапии в коррекции клинико-функциональных нарушений у больных анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2014;5:22-26.

Kulikov AG, Tabiev VI. The role of general cryotherapy in the correction of clinical and functional disorders in patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2014;5:22-26. (In Russ.).

39. Ziemann E, Olek RA, Grzywacz T, Kaczor JJ, Antosiewicz J, Skrobot W, Kujach S, Laskowski R. Whole-body cryostimulation as an effective way of reducing exercise-induced inflammation and blood cholesterol in young men. European Cytokine Network. 2014;25(1):14-23.

40. Куликов А.Г., Табиев В.И., Рассулова М.А. Мышечные нарушения при анкилозирующем спондилите и их коррекция с помощью общей криотерапии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;5:18-24.

Kulikov AG, Tabiev VI, Rassulova MA. Muscular disorders in ankylosing spondylitis and the ircorrection using general cryotherapy. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2015;5:18-24. (In Russ.).

41. Вершинин Е.Г., Замарина О.В., Зенкина С.И., Муравьева Н.А., Сиверчук В.Ю. Сочетанный метод восстановления дыхательного стереотипа у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2016;2:49-53.

Vershinin EG, Zamarina OV, Zenkina SI, Murav’eva NA, Siverchuk VYu. A combined method of restoring the respiratory stereotype in patients with ankylosing spondylarthritis. Volgograd Scientific Medical Journal. 2016;2:49-53. (In Russ.).

42. Табиев В.И. Общая криотерапия в комплексном восстановительном лечении анкилозирующего спондилита: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2017.

Tabiev VI. General cryotherapy in the complex rehabilitation treatment of ankylosing spondylitis: Dis. ... kand. med. nauk. M. 2017. (In Russ.).

43. Mihai B, Van der Linden S, De Bie R et al. Experts’ beliefs on physiotherapy for patients with ankylosing spondylitis and assessment of their knowledge on published evidence in the field. Results of a questionnaire among international ASAS members. Eura Medicophys. 2005;41(2):149-153.

Поступила 26.07.2019

Received 26.07.2019

Принята в печать 03.11.2019

Accepted 03.11.2019

Спондилоартриты (СпА) — группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующаяся общими клиническими, рентгенологическими/МРТ признаками и генетическими особенностями [1—3].

Исходя из клинической картины, СпА разделяют на две группы: аксиальный СпА, характеризующийся преимущественным поражением осевого скелета, и периферический СпА, преимущественно поражающий периферические суставы [3—5].

В группу аксиальных СпА входит анкилозирующий спондилит (АС), при котором имеются очевидные структурные изменения в крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике, и нерентгенологический аксиальный СпА, при котором такие изменения не выявляются. Периферический СпА включает псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), артрит при воспалительных заболеваниях кишечника и недифференцированный СпА [1, 3, 4, 6, 7].

Среди ревматических болезней, приводящих к временной или стойкой потере трудоспособности и низкому качеству жизни пациентов, СпА занимают 2-е место (по данным литературы, от 0,2 до 1,9%) [2, 3, 8, 9]. Кроме того, 37,2% пациентов со СпА нуждаются в реабилитации, 2,7% пациентов — в паллиативной медицинской помощи [10, 11].

Международное общество по оценке СпА (Assessment of SpondyloArthritis international Society — ASAS) рекомендует на протяжении всей жизни пациента проводить терапию СпА, основанную на сочетании фармакологических и нефармакологических методов. Образовательные программы и регулярные занятия лечебной физкультурой являются ключевыми звеньями нефармакологического метода [3, 9].

Среди лечебных физических факторов, применяемых в терапии пациентов со СпА, главными являются природные и преформированные (аппаратные) факторы. По данным различных исследований, применение физических факторов приводит к повышению качества жизни пациентов [2, 12—16, 17—21]. Из природных физических факторов благоприятное действие на пациентов со СпА оказывает климатотерапия. Под влиянием климатотерапевтических факторов у пациентов со СпА на 43% уменьшалась интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), на 20% — продолжительность утренней скованности и общая клиническая активность; увеличивалась амплитуда движений в позвоночнике, грудной клетке, улучшался функциональный статус пациентов на 6%, повышалось качество жизни, согласно Ноттингемскому профилю здоровья (Nottingham Health Profile — NHP), Стенфордскому опроснику состояния здоровья (Health Assessment Questionnaire — HAQ) и опроснику для оценки качества жизни (The Short Form-36 Health Status Questionnaire — SF-36) [22].

В многочисленных исследованиях была показана целесообразность применения бальнеотерапии в комплексе с другими методами нефармакологической терапии, в частности терапии минеральными, сероводородными, радоновыми, йодобромными и азотными ваннами [12, 14, 17, 21, 23].

По данным отечественных исследователей, наз-начение сероводородных ванн пациентам с постэнтероколитическим и урогенным РеА с преобладанием пролиферативных изменений в суставах было эффективным только у ¹/₃ пациентов, несмотря на то что пациентам с постэнтероколитическим артритом дополнительно назначался прием минеральной воды, а пациентам с урогенным артритом — грязевые ректальные тампоны и кишечные промывания [24]. По данным S. Codish и соавт. [22], у пациентов с АС, получавших сероводородные ванны и грязелечение, отмечались снижение общей клинической активности заболевания на 20% по индексу активности BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), уменьшение интенсивности болевого синдрома в целом и боли в позвоночнике по ВАШ на 40%, а также улучшение качества жизни по опроснику SF-36.

Радонотерапия является одним из высокоэффективных методов терапии пациентов со СпА [12, 17, 21, 23]. В литературе имеется достаточное количество публикаций, подтверждающих эффективность радонотерапии у пациентов с АС [10, 12, 23, 25]. Эффективность радонотерапии также была установлена и при других СпА. Так, применение суховоздушных радоновых ванн (СРВ) и водных радоновых ванн (ВРВ) у пациентов с РеА оказывало противовоспалительное и анальгезирующее действие, что приводило к уменьшению артралгий, снижению выраженности воспалительных явлений в суставах и периартикулярных тканях, способствовало улучшению двигательной функции суставов и позвоночника в 80% случаев [26]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов со СпА, получавших радонотерапию, исследователи связывают с иммуномодулирующим действием радоновых процедур [21, 26—28].

Комбинированная терапия пациентов с АС, включающая спелеотерапию в термальных штольнях с низким содержанием радона и лечебную физкультуру, способствовала увеличению концентрации цитокина TGF-pi. Зарубежными исследователями было отмечено улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС, получавших спелеотерапию в термальных штольнях с малой концентрацией радона (4,5 нКи/л; 0,2 кБк/л), температурой 37,0—41,5 °С и влажностью 70—95%, что связано с участием антиоксидантной системы в виде понижения активности «дыхательного взрыва» нейтрофилов, циркулирующих в крови. Однако уровень ИЛ-1, растворимого рецептора ИЛ-2 и неоптерина, Т-лимфоцитов (CD3+) и их субпопуляций (CD4+/CD8+) достоверно не изменялись [28].

В.В. Барнацким [23] было проведено детальное исследование влияния различных технологий радонотерапии на клинические проявления СпА. Автором был предложен алгоритм назначения различных технологий радонотерапии пациентам со СпА в зависимости от нозологии, клинико-лабораторной активности болезни и функционального статуса пациентов. Результаты исследования показали, что радонотерапия в комплексном лечении пациентов со СпА приводит к улучшению состояния в 64% случаев, что на 14% превосходит эффект стандартной монофармакотерапии. Радонотерапия эффективна в лечении периферического артрита, энтезита, улучшает состояние иммунной системы и улучшает качество жизни пациентов.

Другим широко известным и применяемым в терапии СпА физическим фактором является пелоидотерапия (ПТ) [14, 21, 29]. Приоритет в этом направлении принадлежит отечественным исследователям [10, 16]. ПТ показана пациентам с АС в неактивную фазу, имеющим изменения в мышечной системе, нередко — выраженные деформации суставов и позвоночника [21]. ПТ эффективна при воспалении периферических суставов и энтезисов при локальном применении (температура 38—40 °С, продолжительность воздействия 10—20 мин) [29]. Общая ПТ высоких температур не рекомендована в связи с высоким риском увеличения клинической активности АС [21]. Ряд авторов показали эффективность ПТ у 67% пациентов со СпА, при этом она была выше на 17% по сравнению с фармакотерапией. Лечебный эффект ПТ проявляется уменьшением клинической активности СпА и интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и суставах, уменьшением воспаления в суставах, периартикулярных тканях и позвоночнике, увеличением амплитуды движения в позвоночнике. Эффективность ПТ выше у пациентов с низкой активностью СпА (71%), чем при высокой активности заболевания (56%) [12].

Отечественными авторами была предложена методика ПТ низкими температурами (22—24 °С) при заболеваниях суставов [10]. У 82% пациентов с низкой активностью СпА частота развития улучшения, согласно критериям ASAS 20, при применении ПТ низкими температурами превышала частоту развития улучшения на 28% по сравнению с аппликацией пелоидов высоких температур. У 56% пациентов с высокой активностью СпА частота развития улучшения при использовании этих технологий была невысокой и примерно одинаковой, значимо не отличалась от эффективности медикаментозной терапии [12]. Результаты исследований показали эффективность аппликаций пелоидов низких температур у пациентов со СпА, которые оказывали более выраженное противовоспалительное и анальгетическое действие при периферических артритах [12], и аппликаций пелоидов высоких температур (38—40 °С), оказывающих положительное влияние на подвижность поз-воночника [12].

Интересные данные были получены при комплексном применении радоновых ванн и ПТ низких температур при РеА и АС с преимущественным поражением периферических суставов (АСПС). Было установлено снижение активности заболевания, уменьшение интенсивности болевого синдрома, увеличение амплитуды движений в суставах, в позвоночнике и улучшение качества жизни пациентов. После завершения комплекса терапии улучшение отмечалось у 85% пациентов, согласно критериям ASAS 20, и у 75% пациентов, согласно критериям BASDAI 20 [12].

Применение аппаратных физических методов в последнее время встречается чаще в исследованиях отечественных авторов. Импульсные токи низкой частоты используются в терапии пациентов со СпА.

Эффективность импульсного, переменного и пос-тоянного электрического тока в терапии пациентов со СпА показана в работе ряда авторов [30]. Зарубежные исследователи чаще применяют чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС; Transcutaneous electrical nerve stimulation — TENS) у пациентов с AC. Курсовое 3-недельное применение ЧЭНС приводит к достоверному снижению интенсивности боли, однако статистически значимые различия в эффективности терапии у пациентов, которые получали ЧЭНС, по сравнению с группой контроля, в работе показаны не были [30].

Среди методов высокочастотной электротерапии известны индуктотермия, ультравысокочастотная и дециметроволновая терапия [14, 21, 25]. Применение электромагнитных полей дециметрового диапазона волн (ЭМП ДМВ) в терапии пациентов с АС независимо от формы заболевания способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и грудной клетке, снижению интенсивности болей в периферических суставах, увеличению амплитуды движений в позвоночнике, уменьшению общей клинической активности [21, 31]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС связано с улучшением микроциркуляции и периферического кровотока, противовоспалительным и иммунокорригирующим действием ЭМП ДМВ-терапии [31]. Назначение ЭМП ДМВ (v=460 МГц, l=65,0 см) пациентам с АС на область проекции надпочечников (Th10-L2) способствует стимуляции глюкокортикоидной функции коры надпочечников [21].

Применение ЭМП ДМВ приводит к улучшению состояния у 57% пациентов со СпА, что сравнимо с монофармакотерапией (улучшение у 50% пациентов) [32]. Было показано, что ЭМП ДМВ оказывают более значимое противовоспалительное действие по сравнению со стандартной фармакотерапией, снижают выраженность воспаления позвоночника, периферических суставов, энтезисов, увеличивают амплитуду движений в позвоночнике. Клинический эффект этого метода физиотерапии у пациентов со СпА сохраняется в течение 1—5 мес [32]. Некоторые авторы рекомендуют использовать у пациентов со СпА электромагнитные поля сантиметрового диапазона волн (ЭМП СМВ) (v=2375 МГц, l=2,6 см; v=2450±50 МГц, l=12,2 см) [21, 31] с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения клинических показателей заболевания [31]. В медицинской литературе сообщается о применении у пациентов с АС электрического поля ультравысокой (v=27,12 МГц, v=40,68 МГц) частоты (ЭП УВЧ) [21]. Применение ЭП УВЧ приводит к активации Т-лимфоцитов, нормализации гормонального дисбаланса у пациентов с АС с преимущественным поражением позвоночника (АСПП) АСПП и АСПС с минимальной и средней степенью активности болезни и к улучшению клинических показателей в результате стимуляции иммунитета и неспецифической резистентности организма [21].

В терапии пациентов с АС достаточно давно используется индуктотермия в связи с ее обезболивающим, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Назначение индуктотермии на область позвоночника, периферических суставов, проекции надпочечников (Тh 10-L2) (v=13,6 МГц) способствует увеличению подвижности позвоночника и суставов, улучшению клинической симптоматики у этой категории пациентов [14, 21].

К физическим факторам, рекомендованным в качестве нефармакологической терапии пациентов с АС, относится и магнитотерапия [14, 25]. В оте-чественных исследованиях были показаны лечебные возможности переменного магнитного поля низкой частоты (ПеМП НЧ) (v=50 Гц, максимальная магнитная индукция — 25 мТл) у пациентов с АСПП и АСПС независимо от степени активности и наличия висцеральных поражений. Под влиянием ПеМП НЧ у пациентов отмечается уменьшение болевого синдрома, снижение продолжительности утренней скованности, увеличение амплитуды движений в позвоночнике и суставах, улучшение микроциркуляции и периферического кровотока [31]. Под воздействием общей магнитотерапии у пациентов с АС происходит увеличение показателей физического функционирования и общего состояния здоровья, снижение индекса состояния здоровья по опроснику HAQ, повышение индекса по опроснику SF-36 в сравнении с пациентами, получающими только стандартную фармакотерапию [33].

В ряде исследований была изучена эффективность структурно-резонансной электромагнитной терапии (СРЭМТ) в комплексном лечении 72 пациентов с идиопатическим АС [34]. Пациенты были разделены на три группы (основная, контрольная и плацебо). В результате 20 пациентов основной группы на фоне медикаментозной терапии получали ежедневные процедуры СРЭМТ продолжительностью 43 мин на аппарате РЕМАТЕРП. В контрольную группу вошли 30 пациентов, которым была назначена аналогичная медикаментозная терапия [34]. В группу плацебо были включены 22 пациента, которым применяли медикаментозную терапию и СРЭМТ (в отключенном режиме). В среднем для достижения стойкого клинического улучшения курс СРЭМТ-терапии составлял 10—12 ежедневных процедур. У всех пациентов отмечалась статистически значимая динамика индекса активности BASDAI, однако в основной группе эти изменения соответствовали 19,7 балла, в контрольной — 9,5, в группе плацебо — 9,1, что являлось свидетельством умеренного эффекта проводимой противоревматической терапии. Также была зафиксирована значимая динамика функционального индекса BASFI, при этом в основной группе достоверность изменений индексов была больше, чем в других двух группах. Оценка эффективности терапии по критериям ASAS 20 в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной группе и группе плацебо. Исследование показало, что дополнительное применение СРЭМТ в комплексном лечении пациентов с АС способствовало повышению эффективности проводимой терапии, в частности, уменьшению выраженности болевого и суставного синдромов [34].

В терапии пациентов с АС на протяжении многих лет широко применяется лазерное излучение низкой интенсивности (НИЛИ) красного (l=0,6 мкм) и инфракрасного (l=0,9 мкм) диапазонов [14, 29, 31, 35]. В работах многих авторов у пациентов с АС и РеА, получавших НИЛИ, были отмечены благоприятная динамика вертебрального и суставного синдромов, улучшение микроциркуляции, снижение лабораторной активности воспаления, иммунокорригирующее действие этого физического фактора [30, 35]. Было установлено снижение интенсивности ночной боли в позвоночнике на 22 мм (по ВАШ), боли в течение суток (по ВАШ), снижение индекса активности BASDAY на 2,5 единицы в сравнении с исходным значением и показателями пациентов с АС, получавших только стандартную терапию, а также сокращение сроков временной нетрудоспособности на 7 дней. Улучшение течения АС авторы объясняют выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием НИЛИ и потенцированием НИЛИ действия НПВП [35].

Широкое распространение в лечении пациентов с АС получила ультразвуковая терапия [10, 14, 21, 29]. Применению ультразвука (УЗ), механических колебаний ультравысокой частоты (v=20—3000 кГц) в терапии пациентов со СпА посвящено достаточно большое количество публикаций [21, 29]. Установлено, что под влиянием УЗ (v=880 кГц) у пациентов со СпА отмечаются снижение клинико-лабораторной активности заболевания и улучшение иммунологических показателей [21].

В терапии пациентов со СпА широко применяется низкочастотный ультразвук (НУЗ) (v=22 и 44 кГц) [14,32], который обусловливает более значительный противовоспалительный эффект по сравнению с высокочастотным УЗ [21, 25]. В.Д. Григорьева и соавт. первыми предожили способ терапии этой группы пациентов с использованием НУЗ (Патент на изобретение № 2191050) [36].

Наиболее часто в терапии пациентов применяют ультрафонофорез гидрокортизона (УФФГ). Введенный при помощи УЗ гидрокортизон оказывает выраженное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие [14, 21].

Применение УФФГ с радонотерапией способствует уменьшению болевого синдрома в суставах и позвоночнике, уменьшению утренней скованности, увеличению амплитуды движений и коррекции иммунных нарушений. У 30% пациентов, получивших этот комплекс, снизился суммарный индекс активности (СИА) с исходной высокой до низкой степени [23, 32].

В терапии энтезопатий пяточных областей у пациентов со СпА было проведено сравнительное исследование эффективности локальных инъекций кортикостероидов (гидрокортизон, бетаметазон), УФФГ, синусоидально-модулированных токов (СМТ) и лазерной терапии. Результативность действия УФФГ превосходила эффект СМТ и лазеротерапии, по терапевтическому эффекту УФФГ уступал только периартикулярному введению кортикостероидов.

Использование НУЗ и УФФГ улучшает состояние у 60% пациентов, что было сопоставимо с эффективностью медикаментозной симптоматической терапии (улучшение у 50% пациентов). Благодаря применению НУЗ и УФФГ удалось снизить число болезненных и припухших суставов, энтезисов, уменьшить боль в позвоночнике, увеличить подвижность позвоночника, снизить клиническо-лабораторную активность заболевания [32, 36].

Комплексная терапия СпА с применением аппаратной физиотерапии (ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ), радона и пелоидов разных температур существенно повышает эффективность проводимой терапии, что отражается в повышении качества жизни пациентов, уменьшении дозы применяемых НПВП у 13—24% пациентов и пролонгировании продолжительности клинического эффекта до 8—12 мес [12, 23, 32].

В последние десятилетия в терапии пациентов с АС активно развивается локальное или общее применение холода — общей воздушной криотерапии (ОВКТ) [21, 37]. Применение ОВКТ (при температуре от –55 до –120 °С) уменьшает воспаление в суставах, позвоночнике и энтезисах, снижает интенсивность болевого синдрома, уменьшает скованность в позвоночнике [14, 20]. ОВКТ хорошо сочетается с лечебной физкультурой, что увеличивает эффективность метода [20, 38]. Исследованиями ряда авторов были установлены противовоспалительный, обезболивающий, миорелаксирующий, седативный и иммуномодулирующий эффекты ОВКТ [39]. После окончания курса ОВКТ положительные эффекты сохраняются в течение полугода [14, 37]. Работа отечественных исследователей с применением ОВКТ в терапии пациентов с АС показала уменьшение боли в позвоночнике по ВАШ на 50%, в тазобедренных суставах — на 61%, снижение индексов ВАSDAI — на 43%, ВАSFI — на 31%, индекса подвижности позвоночника BASMI — на 27%, показателей функционального мышечного тестирования — на 28%, повышения качества жизни пациентов — на 14% и индивидуальной количественной оценки состояния здоровья — на 22% [20, 38].

В комплексной терапии пациентов со СпА рекомендовано использование массажа [10, 14, 21, 25].

В литературе последних лет отмечено положительное действие применения сочетанных методов нефармакологической терапии, которое было показано в исследованиях, заключавшихся в применении лечебной гимнастики и массажа в сочетании с постизометрической релаксацией мышц или с ОВКТ [40—42]. Так, у пациентов с АС, которые получали комплексную терапию, включающую постизометрическую релаксацию мышц, было установлено уменьшение болевого синдрома на 45%, улучшение физического функционирования на 28%, улучшение экскурсии грудной клетки на 1,5—2 см в 30% случаев и улучшение качества жизни, оцененной по результатам теста Освестри, на 32%[42].

Пациентов с АС после стационарного или амбулаторного этапа терапии рекомендовано направлять в специализированные санатории и на курорты с целью их адаптации и возвращения к трудовой и профессиональной деятельности. Был показан хороший терапевтический эффект при назначении пациентам радоновых ванн, подводного массажа и занятий лечебной физкультурой в бассейне в условиях санатория [10].

В последние годы все большее число ревматологов отмечают необходимость применения физиотерапевтических технологий в терапии пациентов со СпА и АС, в частности. Проведенный опрос экспертов ASAS из 53 стран об эффективности физиотерапии у пациентов с АС показал, что примерно 90% экспертов признают эффективность бальнеотерапии, лечебной физкультуры и аппаратной физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов, но только 33% опрошенных считают, что эффективность такой терапии доказана на высоком уровне [43].

В настоящее время только систематические занятия лечебной физкультурой имеют уровень доказательности А в улучшении течения и прогноза болезни. Применение в нефармакологической терапии пациентов с АС ЧЭНС, акупунктуры, мануальной терапии и гидротерапии имеет низкий уровень доказательности (D) [3].

Анализ литературы указывает на необходимость проведения дальнейших исследований для установления уровня доказательности действия физиотерапии при СпА и АС, в частности.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день терапия пациентов со СпА остается одной из наиболее сложных проблем современной ревматологии. Ее актуальность обусловлена высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста, прогрессирующим течением заболевания и ранней инвалидизацией. Терапию пациентов со СпА проводят на протяжении всей жизни пациентов, ее основу составляет сочетание фармакологических и нефармакологических методов.

Анализ данных литературы свидетельствует о существовании достаточно большого количества публикаций, подтверждающих целесообразность применения физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов со СпА. Показано, что комплексный подход в терапии этой группы пациентов обеспечивает наибольшую эффективность. Однако работ, посвященных применению физиотерапии у пациентов со СпА, с высоким уровнем доказательности явно недостаточно. Остаются нерешенными вопросы, связанные с утверждениями клинических рекомендаций по терапии физическими факторами, особенностями применения физиотерапии в зависимости от степени активности и этапа медицинской реабилитации. Разработка и утверждение клинических рекомендаций по применению физических факторов в комплексной терапии пациентов со СпА является одной из актуальных задач современной ревматологии и медицинской реабилитации.

Дополнительная информация

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Г.Р. Ахунова; сбор и обработка материалов — Р.Р. Ахунова; анализ полученных данных — Р.Р. Ахунова; написание текста — Р.Р. Ахунова; редактирование текста — Р.Р. Ахунова, Г.Р. Ахунова; утверждение итогового варианта текста — Р.Р. Ахунова, Р.А. Бодрова, Г.Р. Ахунова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Дубинина Т.В., Эрдес Ш. Воспалительная боль в нижней части спины в ранней диагностике спондилоартритов. Научно-практическая ревматология. 2014;4:55-73.

Dubinina TV, Erdes S. Inflammatory pain in the lower back in the early diagnosis of spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2014;4:55-73. (In Russ.).

2. Пономаренко Г.Н. Медицинская реабилитация. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Ponomarenko GN. Medical rehabilitation. Textbook. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

3. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Насонова Е.Л. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Russian clinical guidelines. Rheumatology. Ed. Nasonov E.L. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

4. Злобина Т.И., Калягин А.Н. Ранняя диагностика спондилоартритов. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2016;7:47-52.

Zlobina TI, Kalyagin AN. Early diagnosis of spondyloarthritis. Siberian Medical Journal (Irkutsk). 2016;7:47-52. (In Russ.).

5. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Демина А.Б., Румянцева О.А., Агафонова Е.М., Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф. Анкилозирующий спондилит и нерентгенологический аксиальный спондилоартрит: две стадии одной болезни? Терапевтический архив. 2017;5:33-37.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Demin AB, Rumyanceva OA, Agafonova EM, Smirnov AV, Erdes ShF Ankylosing spondylitis and non-X-ray axialspondylitis: two stages of the same disease? Therapeutic archive. 2017;5:33-37. (In Russ.).

6. Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2017;390(10089):73-84.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31591-4

7. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. Влияние частоты приема нестероидных противовоспалительных препаратов на рентгенологическое прогрессирование сакроилиита у пациентов с ранним аксиальным спондилоартритом. Научно-практическая ревматология. 2018;56(3):346-350.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Erdes ShF. The effect of the frequency of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the X-ray progression of sacroiliitis in patients with early axial spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2018;56(3):346-350. (In Russ.).

8. Колотова Г.Б., Кузнецова Н.А. Качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник статей. Уральский медицинский журнал. 2012;9(101):96-101.

Kolotova GB, Kuznetsova NA Quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Digest of articles. Ural Medical Journal. 2012;9(101):96-101. (In Russ.).

9. Дубинина Т.В, Подряднова М.В., Красненко С.О., Эрдес Ш.Ф. Лечебная физкультура при анкилозирующем спондилите: рекомендации и реальность. Научно-практическая ревматология. 2014;52(2):187-191.

Dubinina TV, Podryadnova MV, Krasnenko SO, Erdes ShF. Therapeutic physical training in ankylosing spondylitis: recommendations and reality. Scientific and practical rheumatology. 2014;52(2):187-191. (In Russ.).

10. Осипок Н.В., Горяев Ю.А., Григорьева Т.В., Стельмах Ю.Л., Батыгова М.Я. Реабилитация больных анкилозирующим спондилитом. Сибирский медицинский журнал. 2011;7:34-37.

Osipok NV, GoryaevYuA, Grigorieva TV, Stel’mah YuL, Batygova MYa. Rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Siberian Medical Journal. 2011;7:34-37. (In Russ.).

11. Ребров А.П., Акулова А.И., Гайдукова И.З. Паллиативная помощь при спондилоартритах — есть ли в ней потребность? Научно-практическая ревматология. 2015;53(2):220-224.

Rebrov AP, Akulova AI, Gaidukova IZ. Palliative care for spondyarthritis — is there a need for it? Scientific and practical rheumatology. 2015;53(2):220-224. (In Russ.).

12. Барнацкий В.В. Комбинированное применение радоно- и пелоидотерапии в реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2011;5:12-16.

Barnatsky VV. Combined use of radon and pelotherapy in the rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2011;5:12-16. (In Russ.).

13. Passalent L.A. Physiotherapy for ankylosing spondylitis: evidence and application. Curr Opin Rheumatol. 2011;23(2):142-147.

https://doi.org/10.1097/BOR.0b013e328342273a

14. Куликов А.Г., Орел А.М., Табиев В.И. Физические факторы в реабилитации пациентов с анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2012;2:40-47.

Kulikov AG, Orel AM, Tabiev VI. Physical factors in the rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2012;2:40-47. (In Russ.).

15. Kjeken I, Bø I, Rønningen A, et al. A three-week multidisciplinary in-patient rehabilitation programme had positive long-term effects in patients with ankylosing spondylitis: randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2013;45(3):260-7.

https://doi.org/10.2340/16501977-1078

16. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Bogolyubov VM, Ponomarenko GN. General physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

17. Разумов А.Н., Пурига А.О., Юрова О.В. Современные возможности радонотерапии в медицинской реабилитации пациентов. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;4:54-60.

Razumov AN, Puriga AO, Yurova OV. Modern possibilities of radon therapy in the medical rehabilitation of patients. Questions of balneology, physiotherapy and medicl physical culture. 2015;4:54-60. (In Russ.).

18. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Черкашина И.В., Шилова Л.Н., Емельянов Н.И., Александров А.В. Динамика отдельных характеристик психостатуса больных анкилозирующим спондилитом под влиянием хрономагнитотерапии. Современные проблемы науки и образования. 2015;3:254. Дата обращения: 16.05.19.

Oross IV, Nenasheva NV, Cherkashina IV, Shilova LN, Emel’yanov NI, Aleksandrov AV. Dynamics of individual characteristics of psychostatic state in patients with ankylosing spondylitis under theinfluence of chronomagnetherapy. Modern problems of science and education. 2015;3:254. Accessdate: 16.05.19. (In Russ.).

https://science-education.ru/ru/article/view?id=20253

19. Del Rosso A, Maddali-Bongi S. Mind body therapies in rehabilitation of patients with rheumatic diseases. Complement Ther Clin Pract. 2016;22:80-86.

https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2015.12.005

20. Куликов А.Г., Табиев В.И. Анкилозирующий спондилит: новые подходы к восстановительному лечению. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016;15(2):91-96.

Kulikov AG, Tabiev VI Ankylosing Spondylitis: New Approachest of Rehabilitation. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2016;15(2):91-96. (In Russ.).

21. Медицинская реабилитация. Под ред. Боголюбова В.М. Книга II. М.: Бином; 2010.

Medical rehabilitation. Ed. Bogolyubov V.M. Book II. M.: Binom; 2010. (In Russ.).

22. Codish S, Dobrovinsky S, Abu Shakra M et al. Spa therapy for ankylosing spondylitis at the Dead Sea. Isr Med Assoc J. 2005;7:443-446.

23. Барнацкий В.В. Радонотерапия в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Открытое контролируемое исследование. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2009;4:9-12.

Barnatsky VV Radon therapy in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Open controlled study. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2009;4:9-12. (In Russ.).

24. Шляпак Е.А., Усачева Е.В., Заводская Г.С. Реактивные артриты: принципы этапного лечения. В кн.: Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения. Пятигорск. 1996.

Shlyapak EA, Usacheva EV, Zavodskaya GS. Reactive arthritis: principles of staged treatment. Inthebook: Effective nessof sanatorium-resort prevention, treatment and rehabilitation of patients in the system of publichealth care. Pyatigorsk. 1996. (In Russ.).

25. Физиотерапия и курортология. В 3 т. Под. ред. Боголюбова В.М. М.: Бином; 2018.

Physiotherapy and balneology. In 3 tons. Under. ed. Bogolyubov V.M. M.: Binom; 2018. (In Russ.).

26. Григорьева В.Д., Барнацкий В.В. Применение суховоздушных радоновых ванн в лечении больных реактивным артритом. Вопросы курортологии. 1998;4:11-15.

Grigorieva VD, Barnatsky VV. The use of dry air radon bath sin the treatment of patients with reactive arthritis. Questions of balneology. 1998; 4:11-15. (In Russ.).

27. Shehata M, Schwarzmeier JD, Hilgarth M et al. Effect of combined spa- exercise therapy on circulating TGF-betal levels in patients with ankylosing spondylitis. Wien Klin Wochenschr. 2006;118(9-10):266-72.

28. Kolarz G. Critical approach to spa treatment in rheumatic diseases. Rheumatol, in Europe. 1995;24(4):144-146.

29. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. Под ред. Понамаренко Г.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Physical and rehabilitation medicine: national leadership. Ed. Ponamarenko G.N. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

30. Gemignani G, Olivieri I, Ruju G et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation in ankylosing spondylitis: a double-blind study. Arthritis Rheum. 1991;34:788-799.

31. Никонова Л.В., Фатихов Р.Г. Анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева—Штрюмпеля—Мари). Современные аспекты микрогемоциркуляции и периферического кровотока. Физиотерапия. Восстановительная медицина. Метод. рекомендации. Казань: КГМУ; 2001.

Nikonova LV, Fatikhov RG. Ankylosing spondyloarthritis (Ankylosing spondylitis—Strumpel—Marie). Modern aspects of microhemocirculation and peripheral blood flow. Physiotherapy. Regenerative medicine. Method. recommendations. Kazan: KSMU; 2001. (In Russ.).

32. Барнацкий В.В. Эффективность применения электромагнитных полей дециметрового диапазона, низкочастотного ультразвука, ультрафонофореза гидрокортизона в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами: открытое контролируемое исследование. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2009;1:13-18.

Barnatsky VV. Efficiency of application of the electromagnetic fields of the decimet errange, low-frequency ultrasound, hydrocortisone eultraphonophoresis in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: an open controlled study. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2009;1:13-18. (In Russ).

33. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Александров А.В., Александрова Н.В., Зборовская И.А. Влияние общей магнитотерапии на качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Oross IV, Nenasheva NV, Alexanrov AV, Aleksanrova NV, Zborovskaya IA. The influence of general magnetic therapy on the quality of life of patients with ankylosing spondylitis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

34. Сулейманова Г.П., Грехов Р.А., Харченко С.А. Оценка лечебного воздействия структурно-резонансной электромагнитной терапии у больных анкилозирующим спондилоартритом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Suleymanova GP, Grekhov RA, Kharchenko SA. Evaluation of the therapeutic effects of structural resonance electromagnetic therapy in patients with ankylosing spondyloarthritis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

35. Васильева Л.В., Евстратова Е.Ф., Никитин А.В., Бурдина Н.С., Барсукова Н.А. Лечение больных анкилозирующим спондилитом низкоинтенсивным лазерным излучением. Научно-практическая ревматология. 2016;54(1):110.

Vasilyeva LV, Evstratova EF, Nikitin AV, Burdina N.S., Barsukova N.A. Treatment of patients with ankylosing spondylitis with low-intensity laser radiation. Scientific and practical rheumatology. 2016;54(1):110. (In Russ.).

36. Барнацкий В.В. Медицинская реабилитация больных серонегативными спондилоартритами: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2008.

Barnatsky VV. Medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: Dis. ... d-ra. med. nauk. M. 2008. (In Russ.).

37. Stanek A, Cholewka A, Gadula J et al. Can Whole-Body Cryotherapy with Subsequent Kinesiotherapy Procedures in Closed Type Cryogenic Chamber Improve BASDAI, BASFI, and Some Spine Mobility Parame-ters and Decrease Pain Intensity in Patients with Ankylosing Spondylitis? Bio Med Research International. 2015;404259.

https://doi.org/10.1155/2015/404259

38. Куликов А.Г., Табиев В.И. Роль общей криотерапии в коррекции клинико-функциональных нарушений у больных анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2014;5:22-26.

Kulikov AG, Tabiev VI. The role of general cryotherapy in the correction of clinical and functional disorders in patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2014;5:22-26. (In Russ.).

39. Ziemann E, Olek RA, Grzywacz T, Kaczor JJ, Antosiewicz J, Skrobot W, Kujach S, Laskowski R. Whole-body cryostimulation as an effective way of reducing exercise-induced inflammation and blood cholesterol in young men. European Cytokine Network. 2014;25(1):14-23.

40. Куликов А.Г., Табиев В.И., Рассулова М.А. Мышечные нарушения при анкилозирующем спондилите и их коррекция с помощью общей криотерапии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;5:18-24.

Kulikov AG, Tabiev VI, Rassulova MA. Muscular disorders in ankylosing spondylitis and the ircorrection using general cryotherapy. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2015;5:18-24. (In Russ.).

41. Вершинин Е.Г., Замарина О.В., Зенкина С.И., Муравьева Н.А., Сиверчук В.Ю. Сочетанный метод восстановления дыхательного стереотипа у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2016;2:49-53.

Vershinin EG, Zamarina OV, Zenkina SI, Murav’eva NA, Siverchuk VYu. A combined method of restoring the respiratory stereotype in patients with ankylosing spondylarthritis. Volgograd Scientific Medical Journal. 2016;2:49-53. (In Russ.).

42. Табиев В.И. Общая криотерапия в комплексном восстановительном лечении анкилозирующего спондилита: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2017.

Tabiev VI. General cryotherapy in the complex rehabilitation treatment of ankylosing spondylitis: Dis. ... kand. med. nauk. M. 2017. (In Russ.).

43. Mihai B, Van der Linden S, De Bie R et al. Experts’ beliefs on physiotherapy for patients with ankylosing spondylitis and assessment of their knowledge on published evidence in the field. Results of a questionnaire among international ASAS members. Eura Medicophys. 2005;41(2):149-153.

Поступила 26.07.2019

Received 26.07.2019

Принята в печать 03.11.2019

Accepted 03.11.2019

Спондилоартриты (СпА) — группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующаяся общими клиническими, рентгенологическими/МРТ признаками и генетическими особенностями [1—3].

Исходя из клинической картины, СпА разделяют на две группы: аксиальный СпА, характеризующийся преимущественным поражением осевого скелета, и периферический СпА, преимущественно поражающий периферические суставы [3—5].

В группу аксиальных СпА входит анкилозирующий спондилит (АС), при котором имеются очевидные структурные изменения в крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике, и нерентгенологический аксиальный СпА, при котором такие изменения не выявляются. Периферический СпА включает псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), артрит при воспалительных заболеваниях кишечника и недифференцированный СпА [1, 3, 4, 6, 7].

Среди ревматических болезней, приводящих к временной или стойкой потере трудоспособности и низкому качеству жизни пациентов, СпА занимают 2-е место (по данным литературы, от 0,2 до 1,9%) [2, 3, 8, 9]. Кроме того, 37,2% пациентов со СпА нуждаются в реабилитации, 2,7% пациентов — в паллиативной медицинской помощи [10, 11].

Международное общество по оценке СпА (Assessment of SpondyloArthritis international Society — ASAS) рекомендует на протяжении всей жизни пациента проводить терапию СпА, основанную на сочетании фармакологических и нефармакологических методов. Образовательные программы и регулярные занятия лечебной физкультурой являются ключевыми звеньями нефармакологического метода [3, 9].

Среди лечебных физических факторов, применяемых в терапии пациентов со СпА, главными являются природные и преформированные (аппаратные) факторы. По данным различных исследований, применение физических факторов приводит к повышению качества жизни пациентов [2, 12—16, 17—21]. Из природных физических факторов благоприятное действие на пациентов со СпА оказывает климатотерапия. Под влиянием климатотерапевтических факторов у пациентов со СпА на 43% уменьшалась интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), на 20% — продолжительность утренней скованности и общая клиническая активность; увеличивалась амплитуда движений в позвоночнике, грудной клетке, улучшался функциональный статус пациентов на 6%, повышалось качество жизни, согласно Ноттингемскому профилю здоровья (Nottingham Health Profile — NHP), Стенфордскому опроснику состояния здоровья (Health Assessment Questionnaire — HAQ) и опроснику для оценки качества жизни (The Short Form-36 Health Status Questionnaire — SF-36) [22].

В многочисленных исследованиях была показана целесообразность применения бальнеотерапии в комплексе с другими методами нефармакологической терапии, в частности терапии минеральными, сероводородными, радоновыми, йодобромными и азотными ваннами [12, 14, 17, 21, 23].

По данным отечественных исследователей, наз-начение сероводородных ванн пациентам с постэнтероколитическим и урогенным РеА с преобладанием пролиферативных изменений в суставах было эффективным только у ¹/₃ пациентов, несмотря на то что пациентам с постэнтероколитическим артритом дополнительно назначался прием минеральной воды, а пациентам с урогенным артритом — грязевые ректальные тампоны и кишечные промывания [24]. По данным S. Codish и соавт. [22], у пациентов с АС, получавших сероводородные ванны и грязелечение, отмечались снижение общей клинической активности заболевания на 20% по индексу активности BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), уменьшение интенсивности болевого синдрома в целом и боли в позвоночнике по ВАШ на 40%, а также улучшение качества жизни по опроснику SF-36.

Радонотерапия является одним из высокоэффективных методов терапии пациентов со СпА [12, 17, 21, 23]. В литературе имеется достаточное количество публикаций, подтверждающих эффективность радонотерапии у пациентов с АС [10, 12, 23, 25]. Эффективность радонотерапии также была установлена и при других СпА. Так, применение суховоздушных радоновых ванн (СРВ) и водных радоновых ванн (ВРВ) у пациентов с РеА оказывало противовоспалительное и анальгезирующее действие, что приводило к уменьшению артралгий, снижению выраженности воспалительных явлений в суставах и периартикулярных тканях, способствовало улучшению двигательной функции суставов и позвоночника в 80% случаев [26]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов со СпА, получавших радонотерапию, исследователи связывают с иммуномодулирующим действием радоновых процедур [21, 26—28].

Комбинированная терапия пациентов с АС, включающая спелеотерапию в термальных штольнях с низким содержанием радона и лечебную физкультуру, способствовала увеличению концентрации цитокина TGF-pi. Зарубежными исследователями было отмечено улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС, получавших спелеотерапию в термальных штольнях с малой концентрацией радона (4,5 нКи/л; 0,2 кБк/л), температурой 37,0—41,5 °С и влажностью 70—95%, что связано с участием антиоксидантной системы в виде понижения активности «дыхательного взрыва» нейтрофилов, циркулирующих в крови. Однако уровень ИЛ-1, растворимого рецептора ИЛ-2 и неоптерина, Т-лимфоцитов (CD3+) и их субпопуляций (CD4+/CD8+) достоверно не изменялись [28].

В.В. Барнацким [23] было проведено детальное исследование влияния различных технологий радонотерапии на клинические проявления СпА. Автором был предложен алгоритм назначения различных технологий радонотерапии пациентам со СпА в зависимости от нозологии, клинико-лабораторной активности болезни и функционального статуса пациентов. Результаты исследования показали, что радонотерапия в комплексном лечении пациентов со СпА приводит к улучшению состояния в 64% случаев, что на 14% превосходит эффект стандартной монофармакотерапии. Радонотерапия эффективна в лечении периферического артрита, энтезита, улучшает состояние иммунной системы и улучшает качество жизни пациентов.

Другим широко известным и применяемым в терапии СпА физическим фактором является пелоидотерапия (ПТ) [14, 21, 29]. Приоритет в этом направлении принадлежит отечественным исследователям [10, 16]. ПТ показана пациентам с АС в неактивную фазу, имеющим изменения в мышечной системе, нередко — выраженные деформации суставов и позвоночника [21]. ПТ эффективна при воспалении периферических суставов и энтезисов при локальном применении (температура 38—40 °С, продолжительность воздействия 10—20 мин) [29]. Общая ПТ высоких температур не рекомендована в связи с высоким риском увеличения клинической активности АС [21]. Ряд авторов показали эффективность ПТ у 67% пациентов со СпА, при этом она была выше на 17% по сравнению с фармакотерапией. Лечебный эффект ПТ проявляется уменьшением клинической активности СпА и интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и суставах, уменьшением воспаления в суставах, периартикулярных тканях и позвоночнике, увеличением амплитуды движения в позвоночнике. Эффективность ПТ выше у пациентов с низкой активностью СпА (71%), чем при высокой активности заболевания (56%) [12].

Отечественными авторами была предложена методика ПТ низкими температурами (22—24 °С) при заболеваниях суставов [10]. У 82% пациентов с низкой активностью СпА частота развития улучшения, согласно критериям ASAS 20, при применении ПТ низкими температурами превышала частоту развития улучшения на 28% по сравнению с аппликацией пелоидов высоких температур. У 56% пациентов с высокой активностью СпА частота развития улучшения при использовании этих технологий была невысокой и примерно одинаковой, значимо не отличалась от эффективности медикаментозной терапии [12]. Результаты исследований показали эффективность аппликаций пелоидов низких температур у пациентов со СпА, которые оказывали более выраженное противовоспалительное и анальгетическое действие при периферических артритах [12], и аппликаций пелоидов высоких температур (38—40 °С), оказывающих положительное влияние на подвижность поз-воночника [12].

Интересные данные были получены при комплексном применении радоновых ванн и ПТ низких температур при РеА и АС с преимущественным поражением периферических суставов (АСПС). Было установлено снижение активности заболевания, уменьшение интенсивности болевого синдрома, увеличение амплитуды движений в суставах, в позвоночнике и улучшение качества жизни пациентов. После завершения комплекса терапии улучшение отмечалось у 85% пациентов, согласно критериям ASAS 20, и у 75% пациентов, согласно критериям BASDAI 20 [12].

Применение аппаратных физических методов в последнее время встречается чаще в исследованиях отечественных авторов. Импульсные токи низкой частоты используются в терапии пациентов со СпА.

Эффективность импульсного, переменного и пос-тоянного электрического тока в терапии пациентов со СпА показана в работе ряда авторов [30]. Зарубежные исследователи чаще применяют чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС; Transcutaneous electrical nerve stimulation — TENS) у пациентов с AC. Курсовое 3-недельное применение ЧЭНС приводит к достоверному снижению интенсивности боли, однако статистически значимые различия в эффективности терапии у пациентов, которые получали ЧЭНС, по сравнению с группой контроля, в работе показаны не были [30].

Среди методов высокочастотной электротерапии известны индуктотермия, ультравысокочастотная и дециметроволновая терапия [14, 21, 25]. Применение электромагнитных полей дециметрового диапазона волн (ЭМП ДМВ) в терапии пациентов с АС независимо от формы заболевания способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и грудной клетке, снижению интенсивности болей в периферических суставах, увеличению амплитуды движений в позвоночнике, уменьшению общей клинической активности [21, 31]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС связано с улучшением микроциркуляции и периферического кровотока, противовоспалительным и иммунокорригирующим действием ЭМП ДМВ-терапии [31]. Назначение ЭМП ДМВ (v=460 МГц, l=65,0 см) пациентам с АС на область проекции надпочечников (Th10-L2) способствует стимуляции глюкокортикоидной функции коры надпочечников [21].

Применение ЭМП ДМВ приводит к улучшению состояния у 57% пациентов со СпА, что сравнимо с монофармакотерапией (улучшение у 50% пациентов) [32]. Было показано, что ЭМП ДМВ оказывают более значимое противовоспалительное действие по сравнению со стандартной фармакотерапией, снижают выраженность воспаления позвоночника, периферических суставов, энтезисов, увеличивают амплитуду движений в позвоночнике. Клинический эффект этого метода физиотерапии у пациентов со СпА сохраняется в течение 1—5 мес [32]. Некоторые авторы рекомендуют использовать у пациентов со СпА электромагнитные поля сантиметрового диапазона волн (ЭМП СМВ) (v=2375 МГц, l=2,6 см; v=2450±50 МГц, l=12,2 см) [21, 31] с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения клинических показателей заболевания [31]. В медицинской литературе сообщается о применении у пациентов с АС электрического поля ультравысокой (v=27,12 МГц, v=40,68 МГц) частоты (ЭП УВЧ) [21]. Применение ЭП УВЧ приводит к активации Т-лимфоцитов, нормализации гормонального дисбаланса у пациентов с АС с преимущественным поражением позвоночника (АСПП) АСПП и АСПС с минимальной и средней степенью активности болезни и к улучшению клинических показателей в результате стимуляции иммунитета и неспецифической резистентности организма [21].

В терапии пациентов с АС достаточно давно используется индуктотермия в связи с ее обезболивающим, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Назначение индуктотермии на область позвоночника, периферических суставов, проекции надпочечников (Тh 10-L2) (v=13,6 МГц) способствует увеличению подвижности позвоночника и суставов, улучшению клинической симптоматики у этой категории пациентов [14, 21].

К физическим факторам, рекомендованным в качестве нефармакологической терапии пациентов с АС, относится и магнитотерапия [14, 25]. В оте-чественных исследованиях были показаны лечебные возможности переменного магнитного поля низкой частоты (ПеМП НЧ) (v=50 Гц, максимальная магнитная индукция — 25 мТл) у пациентов с АСПП и АСПС независимо от степени активности и наличия висцеральных поражений. Под влиянием ПеМП НЧ у пациентов отмечается уменьшение болевого синдрома, снижение продолжительности утренней скованности, увеличение амплитуды движений в позвоночнике и суставах, улучшение микроциркуляции и периферического кровотока [31]. Под воздействием общей магнитотерапии у пациентов с АС происходит увеличение показателей физического функционирования и общего состояния здоровья, снижение индекса состояния здоровья по опроснику HAQ, повышение индекса по опроснику SF-36 в сравнении с пациентами, получающими только стандартную фармакотерапию [33].

В ряде исследований была изучена эффективность структурно-резонансной электромагнитной терапии (СРЭМТ) в комплексном лечении 72 пациентов с идиопатическим АС [34]. Пациенты были разделены на три группы (основная, контрольная и плацебо). В результате 20 пациентов основной группы на фоне медикаментозной терапии получали ежедневные процедуры СРЭМТ продолжительностью 43 мин на аппарате РЕМАТЕРП. В контрольную группу вошли 30 пациентов, которым была назначена аналогичная медикаментозная терапия [34]. В группу плацебо были включены 22 пациента, которым применяли медикаментозную терапию и СРЭМТ (в отключенном режиме). В среднем для достижения стойкого клинического улучшения курс СРЭМТ-терапии составлял 10—12 ежедневных процедур. У всех пациентов отмечалась статистически значимая динамика индекса активности BASDAI, однако в основной группе эти изменения соответствовали 19,7 балла, в контрольной — 9,5, в группе плацебо — 9,1, что являлось свидетельством умеренного эффекта проводимой противоревматической терапии. Также была зафиксирована значимая динамика функционального индекса BASFI, при этом в основной группе достоверность изменений индексов была больше, чем в других двух группах. Оценка эффективности терапии по критериям ASAS 20 в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной группе и группе плацебо. Исследование показало, что дополнительное применение СРЭМТ в комплексном лечении пациентов с АС способствовало повышению эффективности проводимой терапии, в частности, уменьшению выраженности болевого и суставного синдромов [34].

В терапии пациентов с АС на протяжении многих лет широко применяется лазерное излучение низкой интенсивности (НИЛИ) красного (l=0,6 мкм) и инфракрасного (l=0,9 мкм) диапазонов [14, 29, 31, 35]. В работах многих авторов у пациентов с АС и РеА, получавших НИЛИ, были отмечены благоприятная динамика вертебрального и суставного синдромов, улучшение микроциркуляции, снижение лабораторной активности воспаления, иммунокорригирующее действие этого физического фактора [30, 35]. Было установлено снижение интенсивности ночной боли в позвоночнике на 22 мм (по ВАШ), боли в течение суток (по ВАШ), снижение индекса активности BASDAY на 2,5 единицы в сравнении с исходным значением и показателями пациентов с АС, получавших только стандартную терапию, а также сокращение сроков временной нетрудоспособности на 7 дней. Улучшение течения АС авторы объясняют выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием НИЛИ и потенцированием НИЛИ действия НПВП [35].

Широкое распространение в лечении пациентов с АС получила ультразвуковая терапия [10, 14, 21, 29]. Применению ультразвука (УЗ), механических колебаний ультравысокой частоты (v=20—3000 кГц) в терапии пациентов со СпА посвящено достаточно большое количество публикаций [21, 29]. Установлено, что под влиянием УЗ (v=880 кГц) у пациентов со СпА отмечаются снижение клинико-лабораторной активности заболевания и улучшение иммунологических показателей [21].

В терапии пациентов со СпА широко применяется низкочастотный ультразвук (НУЗ) (v=22 и 44 кГц) [14,32], который обусловливает более значительный противовоспалительный эффект по сравнению с высокочастотным УЗ [21, 25]. В.Д. Григорьева и соавт. первыми предожили способ терапии этой группы пациентов с использованием НУЗ (Патент на изобретение № 2191050) [36].

Наиболее часто в терапии пациентов применяют ультрафонофорез гидрокортизона (УФФГ). Введенный при помощи УЗ гидрокортизон оказывает выраженное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие [14, 21].

Применение УФФГ с радонотерапией способствует уменьшению болевого синдрома в суставах и позвоночнике, уменьшению утренней скованности, увеличению амплитуды движений и коррекции иммунных нарушений. У 30% пациентов, получивших этот комплекс, снизился суммарный индекс активности (СИА) с исходной высокой до низкой степени [23, 32].

В терапии энтезопатий пяточных областей у пациентов со СпА было проведено сравнительное исследование эффективности локальных инъекций кортикостероидов (гидрокортизон, бетаметазон), УФФГ, синусоидально-модулированных токов (СМТ) и лазерной терапии. Результативность действия УФФГ превосходила эффект СМТ и лазеротерапии, по терапевтическому эффекту УФФГ уступал только периартикулярному введению кортикостероидов.

Использование НУЗ и УФФГ улучшает состояние у 60% пациентов, что было сопоставимо с эффективностью медикаментозной симптоматической терапии (улучшение у 50% пациентов). Благодаря применению НУЗ и УФФГ удалось снизить число болезненных и припухших суставов, энтезисов, уменьшить боль в позвоночнике, увеличить подвижность позвоночника, снизить клиническо-лабораторную активность заболевания [32, 36].

Комплексная терапия СпА с применением аппаратной физиотерапии (ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ), радона и пелоидов разных температур существенно повышает эффективность проводимой терапии, что отражается в повышении качества жизни пациентов, уменьшении дозы применяемых НПВП у 13—24% пациентов и пролонгировании продолжительности клинического эффекта до 8—12 мес [12, 23, 32].

В последние десятилетия в терапии пациентов с АС активно развивается локальное или общее применение холода — общей воздушной криотерапии (ОВКТ) [21, 37]. Применение ОВКТ (при температуре от –55 до –120 °С) уменьшает воспаление в суставах, позвоночнике и энтезисах, снижает интенсивность болевого синдрома, уменьшает скованность в позвоночнике [14, 20]. ОВКТ хорошо сочетается с лечебной физкультурой, что увеличивает эффективность метода [20, 38]. Исследованиями ряда авторов были установлены противовоспалительный, обезболивающий, миорелаксирующий, седативный и иммуномодулирующий эффекты ОВКТ [39]. После окончания курса ОВКТ положительные эффекты сохраняются в течение полугода [14, 37]. Работа отечественных исследователей с применением ОВКТ в терапии пациентов с АС показала уменьшение боли в позвоночнике по ВАШ на 50%, в тазобедренных суставах — на 61%, снижение индексов ВАSDAI — на 43%, ВАSFI — на 31%, индекса подвижности позвоночника BASMI — на 27%, показателей функционального мышечного тестирования — на 28%, повышения качества жизни пациентов — на 14% и индивидуальной количественной оценки состояния здоровья — на 22% [20, 38].

В комплексной терапии пациентов со СпА рекомендовано использование массажа [10, 14, 21, 25].

В литературе последних лет отмечено положительное действие применения сочетанных методов нефармакологической терапии, которое было показано в исследованиях, заключавшихся в применении лечебной гимнастики и массажа в сочетании с постизометрической релаксацией мышц или с ОВКТ [40—42]. Так, у пациентов с АС, которые получали комплексную терапию, включающую постизометрическую релаксацию мышц, было установлено уменьшение болевого синдрома на 45%, улучшение физического функционирования на 28%, улучшение экскурсии грудной клетки на 1,5—2 см в 30% случаев и улучшение качества жизни, оцененной по результатам теста Освестри, на 32%[42].

Пациентов с АС после стационарного или амбулаторного этапа терапии рекомендовано направлять в специализированные санатории и на курорты с целью их адаптации и возвращения к трудовой и профессиональной деятельности. Был показан хороший терапевтический эффект при назначении пациентам радоновых ванн, подводного массажа и занятий лечебной физкультурой в бассейне в условиях санатория [10].

В последние годы все большее число ревматологов отмечают необходимость применения физиотерапевтических технологий в терапии пациентов со СпА и АС, в частности. Проведенный опрос экспертов ASAS из 53 стран об эффективности физиотерапии у пациентов с АС показал, что примерно 90% экспертов признают эффективность бальнеотерапии, лечебной физкультуры и аппаратной физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов, но только 33% опрошенных считают, что эффективность такой терапии доказана на высоком уровне [43].

В настоящее время только систематические занятия лечебной физкультурой имеют уровень доказательности А в улучшении течения и прогноза болезни. Применение в нефармакологической терапии пациентов с АС ЧЭНС, акупунктуры, мануальной терапии и гидротерапии имеет низкий уровень доказательности (D) [3].

Анализ литературы указывает на необходимость проведения дальнейших исследований для установления уровня доказательности действия физиотерапии при СпА и АС, в частности.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день терапия пациентов со СпА остается одной из наиболее сложных проблем современной ревматологии. Ее актуальность обусловлена высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста, прогрессирующим течением заболевания и ранней инвалидизацией. Терапию пациентов со СпА проводят на протяжении всей жизни пациентов, ее основу составляет сочетание фармакологических и нефармакологических методов.

Анализ данных литературы свидетельствует о существовании достаточно большого количества публикаций, подтверждающих целесообразность применения физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов со СпА. Показано, что комплексный подход в терапии этой группы пациентов обеспечивает наибольшую эффективность. Однако работ, посвященных применению физиотерапии у пациентов со СпА, с высоким уровнем доказательности явно недостаточно. Остаются нерешенными вопросы, связанные с утверждениями клинических рекомендаций по терапии физическими факторами, особенностями применения физиотерапии в зависимости от степени активности и этапа медицинской реабилитации. Разработка и утверждение клинических рекомендаций по применению физических факторов в комплексной терапии пациентов со СпА является одной из актуальных задач современной ревматологии и медицинской реабилитации.

Дополнительная информация

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Г.Р. Ахунова; сбор и обработка материалов — Р.Р. Ахунова; анализ полученных данных — Р.Р. Ахунова; написание текста — Р.Р. Ахунова; редактирование текста — Р.Р. Ахунова, Г.Р. Ахунова; утверждение итогового варианта текста — Р.Р. Ахунова, Р.А. Бодрова, Г.Р. Ахунова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Дубинина Т.В., Эрдес Ш. Воспалительная боль в нижней части спины в ранней диагностике спондилоартритов. Научно-практическая ревматология. 2014;4:55-73.

Dubinina TV, Erdes S. Inflammatory pain in the lower back in the early diagnosis of spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2014;4:55-73. (In Russ.).

2. Пономаренко Г.Н. Медицинская реабилитация. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Ponomarenko GN. Medical rehabilitation. Textbook. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

3. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Насонова Е.Л. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Russian clinical guidelines. Rheumatology. Ed. Nasonov E.L. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

4. Злобина Т.И., Калягин А.Н. Ранняя диагностика спондилоартритов. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2016;7:47-52.

Zlobina TI, Kalyagin AN. Early diagnosis of spondyloarthritis. Siberian Medical Journal (Irkutsk). 2016;7:47-52. (In Russ.).

5. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Демина А.Б., Румянцева О.А., Агафонова Е.М., Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф. Анкилозирующий спондилит и нерентгенологический аксиальный спондилоартрит: две стадии одной болезни? Терапевтический архив. 2017;5:33-37.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Demin AB, Rumyanceva OA, Agafonova EM, Smirnov AV, Erdes ShF Ankylosing spondylitis and non-X-ray axialspondylitis: two stages of the same disease? Therapeutic archive. 2017;5:33-37. (In Russ.).

6. Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2017;390(10089):73-84.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31591-4

7. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. Влияние частоты приема нестероидных противовоспалительных препаратов на рентгенологическое прогрессирование сакроилиита у пациентов с ранним аксиальным спондилоартритом. Научно-практическая ревматология. 2018;56(3):346-350.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Erdes ShF. The effect of the frequency of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the X-ray progression of sacroiliitis in patients with early axial spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2018;56(3):346-350. (In Russ.).

8. Колотова Г.Б., Кузнецова Н.А. Качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник статей. Уральский медицинский журнал. 2012;9(101):96-101.

Kolotova GB, Kuznetsova NA Quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Digest of articles. Ural Medical Journal. 2012;9(101):96-101. (In Russ.).

9. Дубинина Т.В, Подряднова М.В., Красненко С.О., Эрдес Ш.Ф. Лечебная физкультура при анкилозирующем спондилите: рекомендации и реальность. Научно-практическая ревматология. 2014;52(2):187-191.

Dubinina TV, Podryadnova MV, Krasnenko SO, Erdes ShF. Therapeutic physical training in ankylosing spondylitis: recommendations and reality. Scientific and practical rheumatology. 2014;52(2):187-191. (In Russ.).

10. Осипок Н.В., Горяев Ю.А., Григорьева Т.В., Стельмах Ю.Л., Батыгова М.Я. Реабилитация больных анкилозирующим спондилитом. Сибирский медицинский журнал. 2011;7:34-37.

Osipok NV, GoryaevYuA, Grigorieva TV, Stel’mah YuL, Batygova MYa. Rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Siberian Medical Journal. 2011;7:34-37. (In Russ.).

11. Ребров А.П., Акулова А.И., Гайдукова И.З. Паллиативная помощь при спондилоартритах — есть ли в ней потребность? Научно-практическая ревматология. 2015;53(2):220-224.

Rebrov AP, Akulova AI, Gaidukova IZ. Palliative care for spondyarthritis — is there a need for it? Scientific and practical rheumatology. 2015;53(2):220-224. (In Russ.).

12. Барнацкий В.В. Комбинированное применение радоно- и пелоидотерапии в реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2011;5:12-16.

Barnatsky VV. Combined use of radon and pelotherapy in the rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2011;5:12-16. (In Russ.).

13. Passalent L.A. Physiotherapy for ankylosing spondylitis: evidence and application. Curr Opin Rheumatol. 2011;23(2):142-147.

https://doi.org/10.1097/BOR.0b013e328342273a

14. Куликов А.Г., Орел А.М., Табиев В.И. Физические факторы в реабилитации пациентов с анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2012;2:40-47.

Kulikov AG, Orel AM, Tabiev VI. Physical factors in the rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2012;2:40-47. (In Russ.).

15. Kjeken I, Bø I, Rønningen A, et al. A three-week multidisciplinary in-patient rehabilitation programme had positive long-term effects in patients with ankylosing spondylitis: randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2013;45(3):260-7.

https://doi.org/10.2340/16501977-1078

16. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Bogolyubov VM, Ponomarenko GN. General physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

17. Разумов А.Н., Пурига А.О., Юрова О.В. Современные возможности радонотерапии в медицинской реабилитации пациентов. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;4:54-60.

Razumov AN, Puriga AO, Yurova OV. Modern possibilities of radon therapy in the medical rehabilitation of patients. Questions of balneology, physiotherapy and medicl physical culture. 2015;4:54-60. (In Russ.).

18. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Черкашина И.В., Шилова Л.Н., Емельянов Н.И., Александров А.В. Динамика отдельных характеристик психостатуса больных анкилозирующим спондилитом под влиянием хрономагнитотерапии. Современные проблемы науки и образования. 2015;3:254. Дата обращения: 16.05.19.

Oross IV, Nenasheva NV, Cherkashina IV, Shilova LN, Emel’yanov NI, Aleksandrov AV. Dynamics of individual characteristics of psychostatic state in patients with ankylosing spondylitis under theinfluence of chronomagnetherapy. Modern problems of science and education. 2015;3:254. Accessdate: 16.05.19. (In Russ.).

https://science-education.ru/ru/article/view?id=20253

19. Del Rosso A, Maddali-Bongi S. Mind body therapies in rehabilitation of patients with rheumatic diseases. Complement Ther Clin Pract. 2016;22:80-86.

https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2015.12.005

20. Куликов А.Г., Табиев В.И. Анкилозирующий спондилит: новые подходы к восстановительному лечению. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016;15(2):91-96.

Kulikov AG, Tabiev VI Ankylosing Spondylitis: New Approachest of Rehabilitation. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2016;15(2):91-96. (In Russ.).

21. Медицинская реабилитация. Под ред. Боголюбова В.М. Книга II. М.: Бином; 2010.

Medical rehabilitation. Ed. Bogolyubov V.M. Book II. M.: Binom; 2010. (In Russ.).

22. Codish S, Dobrovinsky S, Abu Shakra M et al. Spa therapy for ankylosing spondylitis at the Dead Sea. Isr Med Assoc J. 2005;7:443-446.

23. Барнацкий В.В. Радонотерапия в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Открытое контролируемое исследование. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2009;4:9-12.

Barnatsky VV Radon therapy in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Open controlled study. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2009;4:9-12. (In Russ.).

24. Шляпак Е.А., Усачева Е.В., Заводская Г.С. Реактивные артриты: принципы этапного лечения. В кн.: Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения. Пятигорск. 1996.

Shlyapak EA, Usacheva EV, Zavodskaya GS. Reactive arthritis: principles of staged treatment. Inthebook: Effective nessof sanatorium-resort prevention, treatment and rehabilitation of patients in the system of publichealth care. Pyatigorsk. 1996. (In Russ.).

25. Физиотерапия и курортология. В 3 т. Под. ред. Боголюбова В.М. М.: Бином; 2018.

Physiotherapy and balneology. In 3 tons. Under. ed. Bogolyubov V.M. M.: Binom; 2018. (In Russ.).

26. Григорьева В.Д., Барнацкий В.В. Применение суховоздушных радоновых ванн в лечении больных реактивным артритом. Вопросы курортологии. 1998;4:11-15.

Grigorieva VD, Barnatsky VV. The use of dry air radon bath sin the treatment of patients with reactive arthritis. Questions of balneology. 1998; 4:11-15. (In Russ.).

27. Shehata M, Schwarzmeier JD, Hilgarth M et al. Effect of combined spa- exercise therapy on circulating TGF-betal levels in patients with ankylosing spondylitis. Wien Klin Wochenschr. 2006;118(9-10):266-72.

28. Kolarz G. Critical approach to spa treatment in rheumatic diseases. Rheumatol, in Europe. 1995;24(4):144-146.

29. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. Под ред. Понамаренко Г.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Physical and rehabilitation medicine: national leadership. Ed. Ponamarenko G.N. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

30. Gemignani G, Olivieri I, Ruju G et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation in ankylosing spondylitis: a double-blind study. Arthritis Rheum. 1991;34:788-799.

31. Никонова Л.В., Фатихов Р.Г. Анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева—Штрюмпеля—Мари). Современные аспекты микрогемоциркуляции и периферического кровотока. Физиотерапия. Восстановительная медицина. Метод. рекомендации. Казань: КГМУ; 2001.

Nikonova LV, Fatikhov RG. Ankylosing spondyloarthritis (Ankylosing spondylitis—Strumpel—Marie). Modern aspects of microhemocirculation and peripheral blood flow. Physiotherapy. Regenerative medicine. Method. recommendations. Kazan: KSMU; 2001. (In Russ.).

32. Барнацкий В.В. Эффективность применения электромагнитных полей дециметрового диапазона, низкочастотного ультразвука, ультрафонофореза гидрокортизона в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами: открытое контролируемое исследование. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2009;1:13-18.

Barnatsky VV. Efficiency of application of the electromagnetic fields of the decimet errange, low-frequency ultrasound, hydrocortisone eultraphonophoresis in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: an open controlled study. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2009;1:13-18. (In Russ).

33. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Александров А.В., Александрова Н.В., Зборовская И.А. Влияние общей магнитотерапии на качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Oross IV, Nenasheva NV, Alexanrov AV, Aleksanrova NV, Zborovskaya IA. The influence of general magnetic therapy on the quality of life of patients with ankylosing spondylitis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

34. Сулейманова Г.П., Грехов Р.А., Харченко С.А. Оценка лечебного воздействия структурно-резонансной электромагнитной терапии у больных анкилозирующим спондилоартритом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Suleymanova GP, Grekhov RA, Kharchenko SA. Evaluation of the therapeutic effects of structural resonance electromagnetic therapy in patients with ankylosing spondyloarthritis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

35. Васильева Л.В., Евстратова Е.Ф., Никитин А.В., Бурдина Н.С., Барсукова Н.А. Лечение больных анкилозирующим спондилитом низкоинтенсивным лазерным излучением. Научно-практическая ревматология. 2016;54(1):110.

Vasilyeva LV, Evstratova EF, Nikitin AV, Burdina N.S., Barsukova N.A. Treatment of patients with ankylosing spondylitis with low-intensity laser radiation. Scientific and practical rheumatology. 2016;54(1):110. (In Russ.).

36. Барнацкий В.В. Медицинская реабилитация больных серонегативными спондилоартритами: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2008.

Barnatsky VV. Medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: Dis. ... d-ra. med. nauk. M. 2008. (In Russ.).

37. Stanek A, Cholewka A, Gadula J et al. Can Whole-Body Cryotherapy with Subsequent Kinesiotherapy Procedures in Closed Type Cryogenic Chamber Improve BASDAI, BASFI, and Some Spine Mobility Parame-ters and Decrease Pain Intensity in Patients with Ankylosing Spondylitis? Bio Med Research International. 2015;404259.

https://doi.org/10.1155/2015/404259

38. Куликов А.Г., Табиев В.И. Роль общей криотерапии в коррекции клинико-функциональных нарушений у больных анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2014;5:22-26.

Kulikov AG, Tabiev VI. The role of general cryotherapy in the correction of clinical and functional disorders in patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2014;5:22-26. (In Russ.).

39. Ziemann E, Olek RA, Grzywacz T, Kaczor JJ, Antosiewicz J, Skrobot W, Kujach S, Laskowski R. Whole-body cryostimulation as an effective way of reducing exercise-induced inflammation and blood cholesterol in young men. European Cytokine Network. 2014;25(1):14-23.

40. Куликов А.Г., Табиев В.И., Рассулова М.А. Мышечные нарушения при анкилозирующем спондилите и их коррекция с помощью общей криотерапии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;5:18-24.

Kulikov AG, Tabiev VI, Rassulova MA. Muscular disorders in ankylosing spondylitis and the ircorrection using general cryotherapy. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2015;5:18-24. (In Russ.).

41. Вершинин Е.Г., Замарина О.В., Зенкина С.И., Муравьева Н.А., Сиверчук В.Ю. Сочетанный метод восстановления дыхательного стереотипа у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2016;2:49-53.

Vershinin EG, Zamarina OV, Zenkina SI, Murav’eva NA, Siverchuk VYu. A combined method of restoring the respiratory stereotype in patients with ankylosing spondylarthritis. Volgograd Scientific Medical Journal. 2016;2:49-53. (In Russ.).

42. Табиев В.И. Общая криотерапия в комплексном восстановительном лечении анкилозирующего спондилита: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2017.

Tabiev VI. General cryotherapy in the complex rehabilitation treatment of ankylosing spondylitis: Dis. ... kand. med. nauk. M. 2017. (In Russ.).

43. Mihai B, Van der Linden S, De Bie R et al. Experts’ beliefs on physiotherapy for patients with ankylosing spondylitis and assessment of their knowledge on published evidence in the field. Results of a questionnaire among international ASAS members. Eura Medicophys. 2005;41(2):149-153.

Поступила 26.07.2019

Received 26.07.2019

Принята в печать 03.11.2019

Accepted 03.11.2019

Спондилоартриты (СпА) — группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующаяся общими клиническими, рентгенологическими/МРТ признаками и генетическими особенностями [1—3].

Исходя из клинической картины, СпА разделяют на две группы: аксиальный СпА, характеризующийся преимущественным поражением осевого скелета, и периферический СпА, преимущественно поражающий периферические суставы [3—5].

В группу аксиальных СпА входит анкилозирующий спондилит (АС), при котором имеются очевидные структурные изменения в крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике, и нерентгенологический аксиальный СпА, при котором такие изменения не выявляются. Периферический СпА включает псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), артрит при воспалительных заболеваниях кишечника и недифференцированный СпА [1, 3, 4, 6, 7].

Среди ревматических болезней, приводящих к временной или стойкой потере трудоспособности и низкому качеству жизни пациентов, СпА занимают 2-е место (по данным литературы, от 0,2 до 1,9%) [2, 3, 8, 9]. Кроме того, 37,2% пациентов со СпА нуждаются в реабилитации, 2,7% пациентов — в паллиативной медицинской помощи [10, 11].

Международное общество по оценке СпА (Assessment of SpondyloArthritis international Society — ASAS) рекомендует на протяжении всей жизни пациента проводить терапию СпА, основанную на сочетании фармакологических и нефармакологических методов. Образовательные программы и регулярные занятия лечебной физкультурой являются ключевыми звеньями нефармакологического метода [3, 9].

Среди лечебных физических факторов, применяемых в терапии пациентов со СпА, главными являются природные и преформированные (аппаратные) факторы. По данным различных исследований, применение физических факторов приводит к повышению качества жизни пациентов [2, 12—16, 17—21]. Из природных физических факторов благоприятное действие на пациентов со СпА оказывает климатотерапия. Под влиянием климатотерапевтических факторов у пациентов со СпА на 43% уменьшалась интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), на 20% — продолжительность утренней скованности и общая клиническая активность; увеличивалась амплитуда движений в позвоночнике, грудной клетке, улучшался функциональный статус пациентов на 6%, повышалось качество жизни, согласно Ноттингемскому профилю здоровья (Nottingham Health Profile — NHP), Стенфордскому опроснику состояния здоровья (Health Assessment Questionnaire — HAQ) и опроснику для оценки качества жизни (The Short Form-36 Health Status Questionnaire — SF-36) [22].

В многочисленных исследованиях была показана целесообразность применения бальнеотерапии в комплексе с другими методами нефармакологической терапии, в частности терапии минеральными, сероводородными, радоновыми, йодобромными и азотными ваннами [12, 14, 17, 21, 23].

По данным отечественных исследователей, наз-начение сероводородных ванн пациентам с постэнтероколитическим и урогенным РеА с преобладанием пролиферативных изменений в суставах было эффективным только у ¹/₃ пациентов, несмотря на то что пациентам с постэнтероколитическим артритом дополнительно назначался прием минеральной воды, а пациентам с урогенным артритом — грязевые ректальные тампоны и кишечные промывания [24]. По данным S. Codish и соавт. [22], у пациентов с АС, получавших сероводородные ванны и грязелечение, отмечались снижение общей клинической активности заболевания на 20% по индексу активности BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), уменьшение интенсивности болевого синдрома в целом и боли в позвоночнике по ВАШ на 40%, а также улучшение качества жизни по опроснику SF-36.

Радонотерапия является одним из высокоэффективных методов терапии пациентов со СпА [12, 17, 21, 23]. В литературе имеется достаточное количество публикаций, подтверждающих эффективность радонотерапии у пациентов с АС [10, 12, 23, 25]. Эффективность радонотерапии также была установлена и при других СпА. Так, применение суховоздушных радоновых ванн (СРВ) и водных радоновых ванн (ВРВ) у пациентов с РеА оказывало противовоспалительное и анальгезирующее действие, что приводило к уменьшению артралгий, снижению выраженности воспалительных явлений в суставах и периартикулярных тканях, способствовало улучшению двигательной функции суставов и позвоночника в 80% случаев [26]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов со СпА, получавших радонотерапию, исследователи связывают с иммуномодулирующим действием радоновых процедур [21, 26—28].

Комбинированная терапия пациентов с АС, включающая спелеотерапию в термальных штольнях с низким содержанием радона и лечебную физкультуру, способствовала увеличению концентрации цитокина TGF-pi. Зарубежными исследователями было отмечено улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС, получавших спелеотерапию в термальных штольнях с малой концентрацией радона (4,5 нКи/л; 0,2 кБк/л), температурой 37,0—41,5 °С и влажностью 70—95%, что связано с участием антиоксидантной системы в виде понижения активности «дыхательного взрыва» нейтрофилов, циркулирующих в крови. Однако уровень ИЛ-1, растворимого рецептора ИЛ-2 и неоптерина, Т-лимфоцитов (CD3+) и их субпопуляций (CD4+/CD8+) достоверно не изменялись [28].

В.В. Барнацким [23] было проведено детальное исследование влияния различных технологий радонотерапии на клинические проявления СпА. Автором был предложен алгоритм назначения различных технологий радонотерапии пациентам со СпА в зависимости от нозологии, клинико-лабораторной активности болезни и функционального статуса пациентов. Результаты исследования показали, что радонотерапия в комплексном лечении пациентов со СпА приводит к улучшению состояния в 64% случаев, что на 14% превосходит эффект стандартной монофармакотерапии. Радонотерапия эффективна в лечении периферического артрита, энтезита, улучшает состояние иммунной системы и улучшает качество жизни пациентов.

Другим широко известным и применяемым в терапии СпА физическим фактором является пелоидотерапия (ПТ) [14, 21, 29]. Приоритет в этом направлении принадлежит отечественным исследователям [10, 16]. ПТ показана пациентам с АС в неактивную фазу, имеющим изменения в мышечной системе, нередко — выраженные деформации суставов и позвоночника [21]. ПТ эффективна при воспалении периферических суставов и энтезисов при локальном применении (температура 38—40 °С, продолжительность воздействия 10—20 мин) [29]. Общая ПТ высоких температур не рекомендована в связи с высоким риском увеличения клинической активности АС [21]. Ряд авторов показали эффективность ПТ у 67% пациентов со СпА, при этом она была выше на 17% по сравнению с фармакотерапией. Лечебный эффект ПТ проявляется уменьшением клинической активности СпА и интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и суставах, уменьшением воспаления в суставах, периартикулярных тканях и позвоночнике, увеличением амплитуды движения в позвоночнике. Эффективность ПТ выше у пациентов с низкой активностью СпА (71%), чем при высокой активности заболевания (56%) [12].

Отечественными авторами была предложена методика ПТ низкими температурами (22—24 °С) при заболеваниях суставов [10]. У 82% пациентов с низкой активностью СпА частота развития улучшения, согласно критериям ASAS 20, при применении ПТ низкими температурами превышала частоту развития улучшения на 28% по сравнению с аппликацией пелоидов высоких температур. У 56% пациентов с высокой активностью СпА частота развития улучшения при использовании этих технологий была невысокой и примерно одинаковой, значимо не отличалась от эффективности медикаментозной терапии [12]. Результаты исследований показали эффективность аппликаций пелоидов низких температур у пациентов со СпА, которые оказывали более выраженное противовоспалительное и анальгетическое действие при периферических артритах [12], и аппликаций пелоидов высоких температур (38—40 °С), оказывающих положительное влияние на подвижность поз-воночника [12].

Интересные данные были получены при комплексном применении радоновых ванн и ПТ низких температур при РеА и АС с преимущественным поражением периферических суставов (АСПС). Было установлено снижение активности заболевания, уменьшение интенсивности болевого синдрома, увеличение амплитуды движений в суставах, в позвоночнике и улучшение качества жизни пациентов. После завершения комплекса терапии улучшение отмечалось у 85% пациентов, согласно критериям ASAS 20, и у 75% пациентов, согласно критериям BASDAI 20 [12].

Применение аппаратных физических методов в последнее время встречается чаще в исследованиях отечественных авторов. Импульсные токи низкой частоты используются в терапии пациентов со СпА.

Эффективность импульсного, переменного и пос-тоянного электрического тока в терапии пациентов со СпА показана в работе ряда авторов [30]. Зарубежные исследователи чаще применяют чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС; Transcutaneous electrical nerve stimulation — TENS) у пациентов с AC. Курсовое 3-недельное применение ЧЭНС приводит к достоверному снижению интенсивности боли, однако статистически значимые различия в эффективности терапии у пациентов, которые получали ЧЭНС, по сравнению с группой контроля, в работе показаны не были [30].

Среди методов высокочастотной электротерапии известны индуктотермия, ультравысокочастотная и дециметроволновая терапия [14, 21, 25]. Применение электромагнитных полей дециметрового диапазона волн (ЭМП ДМВ) в терапии пациентов с АС независимо от формы заболевания способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и грудной клетке, снижению интенсивности болей в периферических суставах, увеличению амплитуды движений в позвоночнике, уменьшению общей клинической активности [21, 31]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС связано с улучшением микроциркуляции и периферического кровотока, противовоспалительным и иммунокорригирующим действием ЭМП ДМВ-терапии [31]. Назначение ЭМП ДМВ (v=460 МГц, l=65,0 см) пациентам с АС на область проекции надпочечников (Th10-L2) способствует стимуляции глюкокортикоидной функции коры надпочечников [21].

Применение ЭМП ДМВ приводит к улучшению состояния у 57% пациентов со СпА, что сравнимо с монофармакотерапией (улучшение у 50% пациентов) [32]. Было показано, что ЭМП ДМВ оказывают более значимое противовоспалительное действие по сравнению со стандартной фармакотерапией, снижают выраженность воспаления позвоночника, периферических суставов, энтезисов, увеличивают амплитуду движений в позвоночнике. Клинический эффект этого метода физиотерапии у пациентов со СпА сохраняется в течение 1—5 мес [32]. Некоторые авторы рекомендуют использовать у пациентов со СпА электромагнитные поля сантиметрового диапазона волн (ЭМП СМВ) (v=2375 МГц, l=2,6 см; v=2450±50 МГц, l=12,2 см) [21, 31] с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения клинических показателей заболевания [31]. В медицинской литературе сообщается о применении у пациентов с АС электрического поля ультравысокой (v=27,12 МГц, v=40,68 МГц) частоты (ЭП УВЧ) [21]. Применение ЭП УВЧ приводит к активации Т-лимфоцитов, нормализации гормонального дисбаланса у пациентов с АС с преимущественным поражением позвоночника (АСПП) АСПП и АСПС с минимальной и средней степенью активности болезни и к улучшению клинических показателей в результате стимуляции иммунитета и неспецифической резистентности организма [21].

В терапии пациентов с АС достаточно давно используется индуктотермия в связи с ее обезболивающим, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Назначение индуктотермии на область позвоночника, периферических суставов, проекции надпочечников (Тh 10-L2) (v=13,6 МГц) способствует увеличению подвижности позвоночника и суставов, улучшению клинической симптоматики у этой категории пациентов [14, 21].

К физическим факторам, рекомендованным в качестве нефармакологической терапии пациентов с АС, относится и магнитотерапия [14, 25]. В оте-чественных исследованиях были показаны лечебные возможности переменного магнитного поля низкой частоты (ПеМП НЧ) (v=50 Гц, максимальная магнитная индукция — 25 мТл) у пациентов с АСПП и АСПС независимо от степени активности и наличия висцеральных поражений. Под влиянием ПеМП НЧ у пациентов отмечается уменьшение болевого синдрома, снижение продолжительности утренней скованности, увеличение амплитуды движений в позвоночнике и суставах, улучшение микроциркуляции и периферического кровотока [31]. Под воздействием общей магнитотерапии у пациентов с АС происходит увеличение показателей физического функционирования и общего состояния здоровья, снижение индекса состояния здоровья по опроснику HAQ, повышение индекса по опроснику SF-36 в сравнении с пациентами, получающими только стандартную фармакотерапию [33].

В ряде исследований была изучена эффективность структурно-резонансной электромагнитной терапии (СРЭМТ) в комплексном лечении 72 пациентов с идиопатическим АС [34]. Пациенты были разделены на три группы (основная, контрольная и плацебо). В результате 20 пациентов основной группы на фоне медикаментозной терапии получали ежедневные процедуры СРЭМТ продолжительностью 43 мин на аппарате РЕМАТЕРП. В контрольную группу вошли 30 пациентов, которым была назначена аналогичная медикаментозная терапия [34]. В группу плацебо были включены 22 пациента, которым применяли медикаментозную терапию и СРЭМТ (в отключенном режиме). В среднем для достижения стойкого клинического улучшения курс СРЭМТ-терапии составлял 10—12 ежедневных процедур. У всех пациентов отмечалась статистически значимая динамика индекса активности BASDAI, однако в основной группе эти изменения соответствовали 19,7 балла, в контрольной — 9,5, в группе плацебо — 9,1, что являлось свидетельством умеренного эффекта проводимой противоревматической терапии. Также была зафиксирована значимая динамика функционального индекса BASFI, при этом в основной группе достоверность изменений индексов была больше, чем в других двух группах. Оценка эффективности терапии по критериям ASAS 20 в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной группе и группе плацебо. Исследование показало, что дополнительное применение СРЭМТ в комплексном лечении пациентов с АС способствовало повышению эффективности проводимой терапии, в частности, уменьшению выраженности болевого и суставного синдромов [34].

В терапии пациентов с АС на протяжении многих лет широко применяется лазерное излучение низкой интенсивности (НИЛИ) красного (l=0,6 мкм) и инфракрасного (l=0,9 мкм) диапазонов [14, 29, 31, 35]. В работах многих авторов у пациентов с АС и РеА, получавших НИЛИ, были отмечены благоприятная динамика вертебрального и суставного синдромов, улучшение микроциркуляции, снижение лабораторной активности воспаления, иммунокорригирующее действие этого физического фактора [30, 35]. Было установлено снижение интенсивности ночной боли в позвоночнике на 22 мм (по ВАШ), боли в течение суток (по ВАШ), снижение индекса активности BASDAY на 2,5 единицы в сравнении с исходным значением и показателями пациентов с АС, получавших только стандартную терапию, а также сокращение сроков временной нетрудоспособности на 7 дней. Улучшение течения АС авторы объясняют выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием НИЛИ и потенцированием НИЛИ действия НПВП [35].

Широкое распространение в лечении пациентов с АС получила ультразвуковая терапия [10, 14, 21, 29]. Применению ультразвука (УЗ), механических колебаний ультравысокой частоты (v=20—3000 кГц) в терапии пациентов со СпА посвящено достаточно большое количество публикаций [21, 29]. Установлено, что под влиянием УЗ (v=880 кГц) у пациентов со СпА отмечаются снижение клинико-лабораторной активности заболевания и улучшение иммунологических показателей [21].

В терапии пациентов со СпА широко применяется низкочастотный ультразвук (НУЗ) (v=22 и 44 кГц) [14,32], который обусловливает более значительный противовоспалительный эффект по сравнению с высокочастотным УЗ [21, 25]. В.Д. Григорьева и соавт. первыми предожили способ терапии этой группы пациентов с использованием НУЗ (Патент на изобретение № 2191050) [36].

Наиболее часто в терапии пациентов применяют ультрафонофорез гидрокортизона (УФФГ). Введенный при помощи УЗ гидрокортизон оказывает выраженное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие [14, 21].

Применение УФФГ с радонотерапией способствует уменьшению болевого синдрома в суставах и позвоночнике, уменьшению утренней скованности, увеличению амплитуды движений и коррекции иммунных нарушений. У 30% пациентов, получивших этот комплекс, снизился суммарный индекс активности (СИА) с исходной высокой до низкой степени [23, 32].

В терапии энтезопатий пяточных областей у пациентов со СпА было проведено сравнительное исследование эффективности локальных инъекций кортикостероидов (гидрокортизон, бетаметазон), УФФГ, синусоидально-модулированных токов (СМТ) и лазерной терапии. Результативность действия УФФГ превосходила эффект СМТ и лазеротерапии, по терапевтическому эффекту УФФГ уступал только периартикулярному введению кортикостероидов.

Использование НУЗ и УФФГ улучшает состояние у 60% пациентов, что было сопоставимо с эффективностью медикаментозной симптоматической терапии (улучшение у 50% пациентов). Благодаря применению НУЗ и УФФГ удалось снизить число болезненных и припухших суставов, энтезисов, уменьшить боль в позвоночнике, увеличить подвижность позвоночника, снизить клиническо-лабораторную активность заболевания [32, 36].

Комплексная терапия СпА с применением аппаратной физиотерапии (ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ), радона и пелоидов разных температур существенно повышает эффективность проводимой терапии, что отражается в повышении качества жизни пациентов, уменьшении дозы применяемых НПВП у 13—24% пациентов и пролонгировании продолжительности клинического эффекта до 8—12 мес [12, 23, 32].

В последние десятилетия в терапии пациентов с АС активно развивается локальное или общее применение холода — общей воздушной криотерапии (ОВКТ) [21, 37]. Применение ОВКТ (при температуре от –55 до –120 °С) уменьшает воспаление в суставах, позвоночнике и энтезисах, снижает интенсивность болевого синдрома, уменьшает скованность в позвоночнике [14, 20]. ОВКТ хорошо сочетается с лечебной физкультурой, что увеличивает эффективность метода [20, 38]. Исследованиями ряда авторов были установлены противовоспалительный, обезболивающий, миорелаксирующий, седативный и иммуномодулирующий эффекты ОВКТ [39]. После окончания курса ОВКТ положительные эффекты сохраняются в течение полугода [14, 37]. Работа отечественных исследователей с применением ОВКТ в терапии пациентов с АС показала уменьшение боли в позвоночнике по ВАШ на 50%, в тазобедренных суставах — на 61%, снижение индексов ВАSDAI — на 43%, ВАSFI — на 31%, индекса подвижности позвоночника BASMI — на 27%, показателей функционального мышечного тестирования — на 28%, повышения качества жизни пациентов — на 14% и индивидуальной количественной оценки состояния здоровья — на 22% [20, 38].

В комплексной терапии пациентов со СпА рекомендовано использование массажа [10, 14, 21, 25].

В литературе последних лет отмечено положительное действие применения сочетанных методов нефармакологической терапии, которое было показано в исследованиях, заключавшихся в применении лечебной гимнастики и массажа в сочетании с постизометрической релаксацией мышц или с ОВКТ [40—42]. Так, у пациентов с АС, которые получали комплексную терапию, включающую постизометрическую релаксацию мышц, было установлено уменьшение болевого синдрома на 45%, улучшение физического функционирования на 28%, улучшение экскурсии грудной клетки на 1,5—2 см в 30% случаев и улучшение качества жизни, оцененной по результатам теста Освестри, на 32%[42].

Пациентов с АС после стационарного или амбулаторного этапа терапии рекомендовано направлять в специализированные санатории и на курорты с целью их адаптации и возвращения к трудовой и профессиональной деятельности. Был показан хороший терапевтический эффект при назначении пациентам радоновых ванн, подводного массажа и занятий лечебной физкультурой в бассейне в условиях санатория [10].

В последние годы все большее число ревматологов отмечают необходимость применения физиотерапевтических технологий в терапии пациентов со СпА и АС, в частности. Проведенный опрос экспертов ASAS из 53 стран об эффективности физиотерапии у пациентов с АС показал, что примерно 90% экспертов признают эффективность бальнеотерапии, лечебной физкультуры и аппаратной физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов, но только 33% опрошенных считают, что эффективность такой терапии доказана на высоком уровне [43].

В настоящее время только систематические занятия лечебной физкультурой имеют уровень доказательности А в улучшении течения и прогноза болезни. Применение в нефармакологической терапии пациентов с АС ЧЭНС, акупунктуры, мануальной терапии и гидротерапии имеет низкий уровень доказательности (D) [3].

Анализ литературы указывает на необходимость проведения дальнейших исследований для установления уровня доказательности действия физиотерапии при СпА и АС, в частности.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день терапия пациентов со СпА остается одной из наиболее сложных проблем современной ревматологии. Ее актуальность обусловлена высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста, прогрессирующим течением заболевания и ранней инвалидизацией. Терапию пациентов со СпА проводят на протяжении всей жизни пациентов, ее основу составляет сочетание фармакологических и нефармакологических методов.

Анализ данных литературы свидетельствует о существовании достаточно большого количества публикаций, подтверждающих целесообразность применения физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов со СпА. Показано, что комплексный подход в терапии этой группы пациентов обеспечивает наибольшую эффективность. Однако работ, посвященных применению физиотерапии у пациентов со СпА, с высоким уровнем доказательности явно недостаточно. Остаются нерешенными вопросы, связанные с утверждениями клинических рекомендаций по терапии физическими факторами, особенностями применения физиотерапии в зависимости от степени активности и этапа медицинской реабилитации. Разработка и утверждение клинических рекомендаций по применению физических факторов в комплексной терапии пациентов со СпА является одной из актуальных задач современной ревматологии и медицинской реабилитации.

Дополнительная информация

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Г.Р. Ахунова; сбор и обработка материалов — Р.Р. Ахунова; анализ полученных данных — Р.Р. Ахунова; написание текста — Р.Р. Ахунова; редактирование текста — Р.Р. Ахунова, Г.Р. Ахунова; утверждение итогового варианта текста — Р.Р. Ахунова, Р.А. Бодрова, Г.Р. Ахунова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Дубинина Т.В., Эрдес Ш. Воспалительная боль в нижней части спины в ранней диагностике спондилоартритов. Научно-практическая ревматология. 2014;4:55-73.

Dubinina TV, Erdes S. Inflammatory pain in the lower back in the early diagnosis of spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2014;4:55-73. (In Russ.).

2. Пономаренко Г.Н. Медицинская реабилитация. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Ponomarenko GN. Medical rehabilitation. Textbook. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

3. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Насонова Е.Л. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Russian clinical guidelines. Rheumatology. Ed. Nasonov E.L. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

4. Злобина Т.И., Калягин А.Н. Ранняя диагностика спондилоартритов. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2016;7:47-52.

Zlobina TI, Kalyagin AN. Early diagnosis of spondyloarthritis. Siberian Medical Journal (Irkutsk). 2016;7:47-52. (In Russ.).

5. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Демина А.Б., Румянцева О.А., Агафонова Е.М., Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф. Анкилозирующий спондилит и нерентгенологический аксиальный спондилоартрит: две стадии одной болезни? Терапевтический архив. 2017;5:33-37.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Demin AB, Rumyanceva OA, Agafonova EM, Smirnov AV, Erdes ShF Ankylosing spondylitis and non-X-ray axialspondylitis: two stages of the same disease? Therapeutic archive. 2017;5:33-37. (In Russ.).

6. Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2017;390(10089):73-84.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31591-4

7. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. Влияние частоты приема нестероидных противовоспалительных препаратов на рентгенологическое прогрессирование сакроилиита у пациентов с ранним аксиальным спондилоартритом. Научно-практическая ревматология. 2018;56(3):346-350.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Erdes ShF. The effect of the frequency of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the X-ray progression of sacroiliitis in patients with early axial spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2018;56(3):346-350. (In Russ.).

8. Колотова Г.Б., Кузнецова Н.А. Качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник статей. Уральский медицинский журнал. 2012;9(101):96-101.

Kolotova GB, Kuznetsova NA Quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Digest of articles. Ural Medical Journal. 2012;9(101):96-101. (In Russ.).

9. Дубинина Т.В, Подряднова М.В., Красненко С.О., Эрдес Ш.Ф. Лечебная физкультура при анкилозирующем спондилите: рекомендации и реальность. Научно-практическая ревматология. 2014;52(2):187-191.

Dubinina TV, Podryadnova MV, Krasnenko SO, Erdes ShF. Therapeutic physical training in ankylosing spondylitis: recommendations and reality. Scientific and practical rheumatology. 2014;52(2):187-191. (In Russ.).

10. Осипок Н.В., Горяев Ю.А., Григорьева Т.В., Стельмах Ю.Л., Батыгова М.Я. Реабилитация больных анкилозирующим спондилитом. Сибирский медицинский журнал. 2011;7:34-37.

Osipok NV, GoryaevYuA, Grigorieva TV, Stel’mah YuL, Batygova MYa. Rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Siberian Medical Journal. 2011;7:34-37. (In Russ.).

11. Ребров А.П., Акулова А.И., Гайдукова И.З. Паллиативная помощь при спондилоартритах — есть ли в ней потребность? Научно-практическая ревматология. 2015;53(2):220-224.

Rebrov AP, Akulova AI, Gaidukova IZ. Palliative care for spondyarthritis — is there a need for it? Scientific and practical rheumatology. 2015;53(2):220-224. (In Russ.).

12. Барнацкий В.В. Комбинированное применение радоно- и пелоидотерапии в реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2011;5:12-16.

Barnatsky VV. Combined use of radon and pelotherapy in the rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2011;5:12-16. (In Russ.).

13. Passalent L.A. Physiotherapy for ankylosing spondylitis: evidence and application. Curr Opin Rheumatol. 2011;23(2):142-147.

https://doi.org/10.1097/BOR.0b013e328342273a

14. Куликов А.Г., Орел А.М., Табиев В.И. Физические факторы в реабилитации пациентов с анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2012;2:40-47.

Kulikov AG, Orel AM, Tabiev VI. Physical factors in the rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2012;2:40-47. (In Russ.).

15. Kjeken I, Bø I, Rønningen A, et al. A three-week multidisciplinary in-patient rehabilitation programme had positive long-term effects in patients with ankylosing spondylitis: randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2013;45(3):260-7.

https://doi.org/10.2340/16501977-1078

16. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Bogolyubov VM, Ponomarenko GN. General physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

17. Разумов А.Н., Пурига А.О., Юрова О.В. Современные возможности радонотерапии в медицинской реабилитации пациентов. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;4:54-60.

Razumov AN, Puriga AO, Yurova OV. Modern possibilities of radon therapy in the medical rehabilitation of patients. Questions of balneology, physiotherapy and medicl physical culture. 2015;4:54-60. (In Russ.).

18. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Черкашина И.В., Шилова Л.Н., Емельянов Н.И., Александров А.В. Динамика отдельных характеристик психостатуса больных анкилозирующим спондилитом под влиянием хрономагнитотерапии. Современные проблемы науки и образования. 2015;3:254. Дата обращения: 16.05.19.

Oross IV, Nenasheva NV, Cherkashina IV, Shilova LN, Emel’yanov NI, Aleksandrov AV. Dynamics of individual characteristics of psychostatic state in patients with ankylosing spondylitis under theinfluence of chronomagnetherapy. Modern problems of science and education. 2015;3:254. Accessdate: 16.05.19. (In Russ.).

https://science-education.ru/ru/article/view?id=20253

19. Del Rosso A, Maddali-Bongi S. Mind body therapies in rehabilitation of patients with rheumatic diseases. Complement Ther Clin Pract. 2016;22:80-86.

https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2015.12.005

20. Куликов А.Г., Табиев В.И. Анкилозирующий спондилит: новые подходы к восстановительному лечению. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016;15(2):91-96.

Kulikov AG, Tabiev VI Ankylosing Spondylitis: New Approachest of Rehabilitation. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2016;15(2):91-96. (In Russ.).

21. Медицинская реабилитация. Под ред. Боголюбова В.М. Книга II. М.: Бином; 2010.

Medical rehabilitation. Ed. Bogolyubov V.M. Book II. M.: Binom; 2010. (In Russ.).

22. Codish S, Dobrovinsky S, Abu Shakra M et al. Spa therapy for ankylosing spondylitis at the Dead Sea. Isr Med Assoc J. 2005;7:443-446.

23. Барнацкий В.В. Радонотерапия в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Открытое контролируемое исследование. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2009;4:9-12.

Barnatsky VV Radon therapy in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Open controlled study. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2009;4:9-12. (In Russ.).

24. Шляпак Е.А., Усачева Е.В., Заводская Г.С. Реактивные артриты: принципы этапного лечения. В кн.: Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения. Пятигорск. 1996.

Shlyapak EA, Usacheva EV, Zavodskaya GS. Reactive arthritis: principles of staged treatment. Inthebook: Effective nessof sanatorium-resort prevention, treatment and rehabilitation of patients in the system of publichealth care. Pyatigorsk. 1996. (In Russ.).

25. Физиотерапия и курортология. В 3 т. Под. ред. Боголюбова В.М. М.: Бином; 2018.

Physiotherapy and balneology. In 3 tons. Under. ed. Bogolyubov V.M. M.: Binom; 2018. (In Russ.).

26. Григорьева В.Д., Барнацкий В.В. Применение суховоздушных радоновых ванн в лечении больных реактивным артритом. Вопросы курортологии. 1998;4:11-15.

Grigorieva VD, Barnatsky VV. The use of dry air radon bath sin the treatment of patients with reactive arthritis. Questions of balneology. 1998; 4:11-15. (In Russ.).

27. Shehata M, Schwarzmeier JD, Hilgarth M et al. Effect of combined spa- exercise therapy on circulating TGF-betal levels in patients with ankylosing spondylitis. Wien Klin Wochenschr. 2006;118(9-10):266-72.

28. Kolarz G. Critical approach to spa treatment in rheumatic diseases. Rheumatol, in Europe. 1995;24(4):144-146.

29. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. Под ред. Понамаренко Г.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Physical and rehabilitation medicine: national leadership. Ed. Ponamarenko G.N. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

30. Gemignani G, Olivieri I, Ruju G et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation in ankylosing spondylitis: a double-blind study. Arthritis Rheum. 1991;34:788-799.

31. Никонова Л.В., Фатихов Р.Г. Анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева—Штрюмпеля—Мари). Современные аспекты микрогемоциркуляции и периферического кровотока. Физиотерапия. Восстановительная медицина. Метод. рекомендации. Казань: КГМУ; 2001.

Nikonova LV, Fatikhov RG. Ankylosing spondyloarthritis (Ankylosing spondylitis—Strumpel—Marie). Modern aspects of microhemocirculation and peripheral blood flow. Physiotherapy. Regenerative medicine. Method. recommendations. Kazan: KSMU; 2001. (In Russ.).

32. Барнацкий В.В. Эффективность применения электромагнитных полей дециметрового диапазона, низкочастотного ультразвука, ультрафонофореза гидрокортизона в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами: открытое контролируемое исследование. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2009;1:13-18.

Barnatsky VV. Efficiency of application of the electromagnetic fields of the decimet errange, low-frequency ultrasound, hydrocortisone eultraphonophoresis in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: an open controlled study. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2009;1:13-18. (In Russ).

33. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Александров А.В., Александрова Н.В., Зборовская И.А. Влияние общей магнитотерапии на качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Oross IV, Nenasheva NV, Alexanrov AV, Aleksanrova NV, Zborovskaya IA. The influence of general magnetic therapy on the quality of life of patients with ankylosing spondylitis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

34. Сулейманова Г.П., Грехов Р.А., Харченко С.А. Оценка лечебного воздействия структурно-резонансной электромагнитной терапии у больных анкилозирующим спондилоартритом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Suleymanova GP, Grekhov RA, Kharchenko SA. Evaluation of the therapeutic effects of structural resonance electromagnetic therapy in patients with ankylosing spondyloarthritis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

35. Васильева Л.В., Евстратова Е.Ф., Никитин А.В., Бурдина Н.С., Барсукова Н.А. Лечение больных анкилозирующим спондилитом низкоинтенсивным лазерным излучением. Научно-практическая ревматология. 2016;54(1):110.

Vasilyeva LV, Evstratova EF, Nikitin AV, Burdina N.S., Barsukova N.A. Treatment of patients with ankylosing spondylitis with low-intensity laser radiation. Scientific and practical rheumatology. 2016;54(1):110. (In Russ.).

36. Барнацкий В.В. Медицинская реабилитация больных серонегативными спондилоартритами: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2008.

Barnatsky VV. Medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: Dis. ... d-ra. med. nauk. M. 2008. (In Russ.).

37. Stanek A, Cholewka A, Gadula J et al. Can Whole-Body Cryotherapy with Subsequent Kinesiotherapy Procedures in Closed Type Cryogenic Chamber Improve BASDAI, BASFI, and Some Spine Mobility Parame-ters and Decrease Pain Intensity in Patients with Ankylosing Spondylitis? Bio Med Research International. 2015;404259.

https://doi.org/10.1155/2015/404259

38. Куликов А.Г., Табиев В.И. Роль общей криотерапии в коррекции клинико-функциональных нарушений у больных анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2014;5:22-26.

Kulikov AG, Tabiev VI. The role of general cryotherapy in the correction of clinical and functional disorders in patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2014;5:22-26. (In Russ.).

39. Ziemann E, Olek RA, Grzywacz T, Kaczor JJ, Antosiewicz J, Skrobot W, Kujach S, Laskowski R. Whole-body cryostimulation as an effective way of reducing exercise-induced inflammation and blood cholesterol in young men. European Cytokine Network. 2014;25(1):14-23.

40. Куликов А.Г., Табиев В.И., Рассулова М.А. Мышечные нарушения при анкилозирующем спондилите и их коррекция с помощью общей криотерапии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;5:18-24.

Kulikov AG, Tabiev VI, Rassulova MA. Muscular disorders in ankylosing spondylitis and the ircorrection using general cryotherapy. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2015;5:18-24. (In Russ.).

41. Вершинин Е.Г., Замарина О.В., Зенкина С.И., Муравьева Н.А., Сиверчук В.Ю. Сочетанный метод восстановления дыхательного стереотипа у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2016;2:49-53.

Vershinin EG, Zamarina OV, Zenkina SI, Murav’eva NA, Siverchuk VYu. A combined method of restoring the respiratory stereotype in patients with ankylosing spondylarthritis. Volgograd Scientific Medical Journal. 2016;2:49-53. (In Russ.).

42. Табиев В.И. Общая криотерапия в комплексном восстановительном лечении анкилозирующего спондилита: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2017.

Tabiev VI. General cryotherapy in the complex rehabilitation treatment of ankylosing spondylitis: Dis. ... kand. med. nauk. M. 2017. (In Russ.).

43. Mihai B, Van der Linden S, De Bie R et al. Experts’ beliefs on physiotherapy for patients with ankylosing spondylitis and assessment of their knowledge on published evidence in the field. Results of a questionnaire among international ASAS members. Eura Medicophys. 2005;41(2):149-153.

Поступила 26.07.2019

Received 26.07.2019

Принята в печать 03.11.2019

Accepted 03.11.2019

Спондилоартриты (СпА) — группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующаяся общими клиническими, рентгенологическими/МРТ признаками и генетическими особенностями [1—3].

Исходя из клинической картины, СпА разделяют на две группы: аксиальный СпА, характеризующийся преимущественным поражением осевого скелета, и периферический СпА, преимущественно поражающий периферические суставы [3—5].

В группу аксиальных СпА входит анкилозирующий спондилит (АС), при котором имеются очевидные структурные изменения в крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике, и нерентгенологический аксиальный СпА, при котором такие изменения не выявляются. Периферический СпА включает псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), артрит при воспалительных заболеваниях кишечника и недифференцированный СпА [1, 3, 4, 6, 7].

Среди ревматических болезней, приводящих к временной или стойкой потере трудоспособности и низкому качеству жизни пациентов, СпА занимают 2-е место (по данным литературы, от 0,2 до 1,9%) [2, 3, 8, 9]. Кроме того, 37,2% пациентов со СпА нуждаются в реабилитации, 2,7% пациентов — в паллиативной медицинской помощи [10, 11].

Международное общество по оценке СпА (Assessment of SpondyloArthritis international Society — ASAS) рекомендует на протяжении всей жизни пациента проводить терапию СпА, основанную на сочетании фармакологических и нефармакологических методов. Образовательные программы и регулярные занятия лечебной физкультурой являются ключевыми звеньями нефармакологического метода [3, 9].

Среди лечебных физических факторов, применяемых в терапии пациентов со СпА, главными являются природные и преформированные (аппаратные) факторы. По данным различных исследований, применение физических факторов приводит к повышению качества жизни пациентов [2, 12—16, 17—21]. Из природных физических факторов благоприятное действие на пациентов со СпА оказывает климатотерапия. Под влиянием климатотерапевтических факторов у пациентов со СпА на 43% уменьшалась интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), на 20% — продолжительность утренней скованности и общая клиническая активность; увеличивалась амплитуда движений в позвоночнике, грудной клетке, улучшался функциональный статус пациентов на 6%, повышалось качество жизни, согласно Ноттингемскому профилю здоровья (Nottingham Health Profile — NHP), Стенфордскому опроснику состояния здоровья (Health Assessment Questionnaire — HAQ) и опроснику для оценки качества жизни (The Short Form-36 Health Status Questionnaire — SF-36) [22].

В многочисленных исследованиях была показана целесообразность применения бальнеотерапии в комплексе с другими методами нефармакологической терапии, в частности терапии минеральными, сероводородными, радоновыми, йодобромными и азотными ваннами [12, 14, 17, 21, 23].

По данным отечественных исследователей, наз-начение сероводородных ванн пациентам с постэнтероколитическим и урогенным РеА с преобладанием пролиферативных изменений в суставах было эффективным только у ¹/₃ пациентов, несмотря на то что пациентам с постэнтероколитическим артритом дополнительно назначался прием минеральной воды, а пациентам с урогенным артритом — грязевые ректальные тампоны и кишечные промывания [24]. По данным S. Codish и соавт. [22], у пациентов с АС, получавших сероводородные ванны и грязелечение, отмечались снижение общей клинической активности заболевания на 20% по индексу активности BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), уменьшение интенсивности болевого синдрома в целом и боли в позвоночнике по ВАШ на 40%, а также улучшение качества жизни по опроснику SF-36.

Радонотерапия является одним из высокоэффективных методов терапии пациентов со СпА [12, 17, 21, 23]. В литературе имеется достаточное количество публикаций, подтверждающих эффективность радонотерапии у пациентов с АС [10, 12, 23, 25]. Эффективность радонотерапии также была установлена и при других СпА. Так, применение суховоздушных радоновых ванн (СРВ) и водных радоновых ванн (ВРВ) у пациентов с РеА оказывало противовоспалительное и анальгезирующее действие, что приводило к уменьшению артралгий, снижению выраженности воспалительных явлений в суставах и периартикулярных тканях, способствовало улучшению двигательной функции суставов и позвоночника в 80% случаев [26]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов со СпА, получавших радонотерапию, исследователи связывают с иммуномодулирующим действием радоновых процедур [21, 26—28].

Комбинированная терапия пациентов с АС, включающая спелеотерапию в термальных штольнях с низким содержанием радона и лечебную физкультуру, способствовала увеличению концентрации цитокина TGF-pi. Зарубежными исследователями было отмечено улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС, получавших спелеотерапию в термальных штольнях с малой концентрацией радона (4,5 нКи/л; 0,2 кБк/л), температурой 37,0—41,5 °С и влажностью 70—95%, что связано с участием антиоксидантной системы в виде понижения активности «дыхательного взрыва» нейтрофилов, циркулирующих в крови. Однако уровень ИЛ-1, растворимого рецептора ИЛ-2 и неоптерина, Т-лимфоцитов (CD3+) и их субпопуляций (CD4+/CD8+) достоверно не изменялись [28].

В.В. Барнацким [23] было проведено детальное исследование влияния различных технологий радонотерапии на клинические проявления СпА. Автором был предложен алгоритм назначения различных технологий радонотерапии пациентам со СпА в зависимости от нозологии, клинико-лабораторной активности болезни и функционального статуса пациентов. Результаты исследования показали, что радонотерапия в комплексном лечении пациентов со СпА приводит к улучшению состояния в 64% случаев, что на 14% превосходит эффект стандартной монофармакотерапии. Радонотерапия эффективна в лечении периферического артрита, энтезита, улучшает состояние иммунной системы и улучшает качество жизни пациентов.

Другим широко известным и применяемым в терапии СпА физическим фактором является пелоидотерапия (ПТ) [14, 21, 29]. Приоритет в этом направлении принадлежит отечественным исследователям [10, 16]. ПТ показана пациентам с АС в неактивную фазу, имеющим изменения в мышечной системе, нередко — выраженные деформации суставов и позвоночника [21]. ПТ эффективна при воспалении периферических суставов и энтезисов при локальном применении (температура 38—40 °С, продолжительность воздействия 10—20 мин) [29]. Общая ПТ высоких температур не рекомендована в связи с высоким риском увеличения клинической активности АС [21]. Ряд авторов показали эффективность ПТ у 67% пациентов со СпА, при этом она была выше на 17% по сравнению с фармакотерапией. Лечебный эффект ПТ проявляется уменьшением клинической активности СпА и интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и суставах, уменьшением воспаления в суставах, периартикулярных тканях и позвоночнике, увеличением амплитуды движения в позвоночнике. Эффективность ПТ выше у пациентов с низкой активностью СпА (71%), чем при высокой активности заболевания (56%) [12].

Отечественными авторами была предложена методика ПТ низкими температурами (22—24 °С) при заболеваниях суставов [10]. У 82% пациентов с низкой активностью СпА частота развития улучшения, согласно критериям ASAS 20, при применении ПТ низкими температурами превышала частоту развития улучшения на 28% по сравнению с аппликацией пелоидов высоких температур. У 56% пациентов с высокой активностью СпА частота развития улучшения при использовании этих технологий была невысокой и примерно одинаковой, значимо не отличалась от эффективности медикаментозной терапии [12]. Результаты исследований показали эффективность аппликаций пелоидов низких температур у пациентов со СпА, которые оказывали более выраженное противовоспалительное и анальгетическое действие при периферических артритах [12], и аппликаций пелоидов высоких температур (38—40 °С), оказывающих положительное влияние на подвижность поз-воночника [12].

Интересные данные были получены при комплексном применении радоновых ванн и ПТ низких температур при РеА и АС с преимущественным поражением периферических суставов (АСПС). Было установлено снижение активности заболевания, уменьшение интенсивности болевого синдрома, увеличение амплитуды движений в суставах, в позвоночнике и улучшение качества жизни пациентов. После завершения комплекса терапии улучшение отмечалось у 85% пациентов, согласно критериям ASAS 20, и у 75% пациентов, согласно критериям BASDAI 20 [12].

Применение аппаратных физических методов в последнее время встречается чаще в исследованиях отечественных авторов. Импульсные токи низкой частоты используются в терапии пациентов со СпА.

Эффективность импульсного, переменного и пос-тоянного электрического тока в терапии пациентов со СпА показана в работе ряда авторов [30]. Зарубежные исследователи чаще применяют чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС; Transcutaneous electrical nerve stimulation — TENS) у пациентов с AC. Курсовое 3-недельное применение ЧЭНС приводит к достоверному снижению интенсивности боли, однако статистически значимые различия в эффективности терапии у пациентов, которые получали ЧЭНС, по сравнению с группой контроля, в работе показаны не были [30].

Среди методов высокочастотной электротерапии известны индуктотермия, ультравысокочастотная и дециметроволновая терапия [14, 21, 25]. Применение электромагнитных полей дециметрового диапазона волн (ЭМП ДМВ) в терапии пациентов с АС независимо от формы заболевания способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и грудной клетке, снижению интенсивности болей в периферических суставах, увеличению амплитуды движений в позвоночнике, уменьшению общей клинической активности [21, 31]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС связано с улучшением микроциркуляции и периферического кровотока, противовоспалительным и иммунокорригирующим действием ЭМП ДМВ-терапии [31]. Назначение ЭМП ДМВ (v=460 МГц, l=65,0 см) пациентам с АС на область проекции надпочечников (Th10-L2) способствует стимуляции глюкокортикоидной функции коры надпочечников [21].

Применение ЭМП ДМВ приводит к улучшению состояния у 57% пациентов со СпА, что сравнимо с монофармакотерапией (улучшение у 50% пациентов) [32]. Было показано, что ЭМП ДМВ оказывают более значимое противовоспалительное действие по сравнению со стандартной фармакотерапией, снижают выраженность воспаления позвоночника, периферических суставов, энтезисов, увеличивают амплитуду движений в позвоночнике. Клинический эффект этого метода физиотерапии у пациентов со СпА сохраняется в течение 1—5 мес [32]. Некоторые авторы рекомендуют использовать у пациентов со СпА электромагнитные поля сантиметрового диапазона волн (ЭМП СМВ) (v=2375 МГц, l=2,6 см; v=2450±50 МГц, l=12,2 см) [21, 31] с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения клинических показателей заболевания [31]. В медицинской литературе сообщается о применении у пациентов с АС электрического поля ультравысокой (v=27,12 МГц, v=40,68 МГц) частоты (ЭП УВЧ) [21]. Применение ЭП УВЧ приводит к активации Т-лимфоцитов, нормализации гормонального дисбаланса у пациентов с АС с преимущественным поражением позвоночника (АСПП) АСПП и АСПС с минимальной и средней степенью активности болезни и к улучшению клинических показателей в результате стимуляции иммунитета и неспецифической резистентности организма [21].

В терапии пациентов с АС достаточно давно используется индуктотермия в связи с ее обезболивающим, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Назначение индуктотермии на область позвоночника, периферических суставов, проекции надпочечников (Тh 10-L2) (v=13,6 МГц) способствует увеличению подвижности позвоночника и суставов, улучшению клинической симптоматики у этой категории пациентов [14, 21].

К физическим факторам, рекомендованным в качестве нефармакологической терапии пациентов с АС, относится и магнитотерапия [14, 25]. В оте-чественных исследованиях были показаны лечебные возможности переменного магнитного поля низкой частоты (ПеМП НЧ) (v=50 Гц, максимальная магнитная индукция — 25 мТл) у пациентов с АСПП и АСПС независимо от степени активности и наличия висцеральных поражений. Под влиянием ПеМП НЧ у пациентов отмечается уменьшение болевого синдрома, снижение продолжительности утренней скованности, увеличение амплитуды движений в позвоночнике и суставах, улучшение микроциркуляции и периферического кровотока [31]. Под воздействием общей магнитотерапии у пациентов с АС происходит увеличение показателей физического функционирования и общего состояния здоровья, снижение индекса состояния здоровья по опроснику HAQ, повышение индекса по опроснику SF-36 в сравнении с пациентами, получающими только стандартную фармакотерапию [33].

В ряде исследований была изучена эффективность структурно-резонансной электромагнитной терапии (СРЭМТ) в комплексном лечении 72 пациентов с идиопатическим АС [34]. Пациенты были разделены на три группы (основная, контрольная и плацебо). В результате 20 пациентов основной группы на фоне медикаментозной терапии получали ежедневные процедуры СРЭМТ продолжительностью 43 мин на аппарате РЕМАТЕРП. В контрольную группу вошли 30 пациентов, которым была назначена аналогичная медикаментозная терапия [34]. В группу плацебо были включены 22 пациента, которым применяли медикаментозную терапию и СРЭМТ (в отключенном режиме). В среднем для достижения стойкого клинического улучшения курс СРЭМТ-терапии составлял 10—12 ежедневных процедур. У всех пациентов отмечалась статистически значимая динамика индекса активности BASDAI, однако в основной группе эти изменения соответствовали 19,7 балла, в контрольной — 9,5, в группе плацебо — 9,1, что являлось свидетельством умеренного эффекта проводимой противоревматической терапии. Также была зафиксирована значимая динамика функционального индекса BASFI, при этом в основной группе достоверность изменений индексов была больше, чем в других двух группах. Оценка эффективности терапии по критериям ASAS 20 в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной группе и группе плацебо. Исследование показало, что дополнительное применение СРЭМТ в комплексном лечении пациентов с АС способствовало повышению эффективности проводимой терапии, в частности, уменьшению выраженности болевого и суставного синдромов [34].

В терапии пациентов с АС на протяжении многих лет широко применяется лазерное излучение низкой интенсивности (НИЛИ) красного (l=0,6 мкм) и инфракрасного (l=0,9 мкм) диапазонов [14, 29, 31, 35]. В работах многих авторов у пациентов с АС и РеА, получавших НИЛИ, были отмечены благоприятная динамика вертебрального и суставного синдромов, улучшение микроциркуляции, снижение лабораторной активности воспаления, иммунокорригирующее действие этого физического фактора [30, 35]. Было установлено снижение интенсивности ночной боли в позвоночнике на 22 мм (по ВАШ), боли в течение суток (по ВАШ), снижение индекса активности BASDAY на 2,5 единицы в сравнении с исходным значением и показателями пациентов с АС, получавших только стандартную терапию, а также сокращение сроков временной нетрудоспособности на 7 дней. Улучшение течения АС авторы объясняют выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием НИЛИ и потенцированием НИЛИ действия НПВП [35].

Широкое распространение в лечении пациентов с АС получила ультразвуковая терапия [10, 14, 21, 29]. Применению ультразвука (УЗ), механических колебаний ультравысокой частоты (v=20—3000 кГц) в терапии пациентов со СпА посвящено достаточно большое количество публикаций [21, 29]. Установлено, что под влиянием УЗ (v=880 кГц) у пациентов со СпА отмечаются снижение клинико-лабораторной активности заболевания и улучшение иммунологических показателей [21].

В терапии пациентов со СпА широко применяется низкочастотный ультразвук (НУЗ) (v=22 и 44 кГц) [14,32], который обусловливает более значительный противовоспалительный эффект по сравнению с высокочастотным УЗ [21, 25]. В.Д. Григорьева и соавт. первыми предожили способ терапии этой группы пациентов с использованием НУЗ (Патент на изобретение № 2191050) [36].

Наиболее часто в терапии пациентов применяют ультрафонофорез гидрокортизона (УФФГ). Введенный при помощи УЗ гидрокортизон оказывает выраженное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие [14, 21].

Применение УФФГ с радонотерапией способствует уменьшению болевого синдрома в суставах и позвоночнике, уменьшению утренней скованности, увеличению амплитуды движений и коррекции иммунных нарушений. У 30% пациентов, получивших этот комплекс, снизился суммарный индекс активности (СИА) с исходной высокой до низкой степени [23, 32].

В терапии энтезопатий пяточных областей у пациентов со СпА было проведено сравнительное исследование эффективности локальных инъекций кортикостероидов (гидрокортизон, бетаметазон), УФФГ, синусоидально-модулированных токов (СМТ) и лазерной терапии. Результативность действия УФФГ превосходила эффект СМТ и лазеротерапии, по терапевтическому эффекту УФФГ уступал только периартикулярному введению кортикостероидов.

Использование НУЗ и УФФГ улучшает состояние у 60% пациентов, что было сопоставимо с эффективностью медикаментозной симптоматической терапии (улучшение у 50% пациентов). Благодаря применению НУЗ и УФФГ удалось снизить число болезненных и припухших суставов, энтезисов, уменьшить боль в позвоночнике, увеличить подвижность позвоночника, снизить клиническо-лабораторную активность заболевания [32, 36].

Комплексная терапия СпА с применением аппаратной физиотерапии (ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ), радона и пелоидов разных температур существенно повышает эффективность проводимой терапии, что отражается в повышении качества жизни пациентов, уменьшении дозы применяемых НПВП у 13—24% пациентов и пролонгировании продолжительности клинического эффекта до 8—12 мес [12, 23, 32].

В последние десятилетия в терапии пациентов с АС активно развивается локальное или общее применение холода — общей воздушной криотерапии (ОВКТ) [21, 37]. Применение ОВКТ (при температуре от –55 до –120 °С) уменьшает воспаление в суставах, позвоночнике и энтезисах, снижает интенсивность болевого синдрома, уменьшает скованность в позвоночнике [14, 20]. ОВКТ хорошо сочетается с лечебной физкультурой, что увеличивает эффективность метода [20, 38]. Исследованиями ряда авторов были установлены противовоспалительный, обезболивающий, миорелаксирующий, седативный и иммуномодулирующий эффекты ОВКТ [39]. После окончания курса ОВКТ положительные эффекты сохраняются в течение полугода [14, 37]. Работа отечественных исследователей с применением ОВКТ в терапии пациентов с АС показала уменьшение боли в позвоночнике по ВАШ на 50%, в тазобедренных суставах — на 61%, снижение индексов ВАSDAI — на 43%, ВАSFI — на 31%, индекса подвижности позвоночника BASMI — на 27%, показателей функционального мышечного тестирования — на 28%, повышения качества жизни пациентов — на 14% и индивидуальной количественной оценки состояния здоровья — на 22% [20, 38].

В комплексной терапии пациентов со СпА рекомендовано использование массажа [10, 14, 21, 25].

В литературе последних лет отмечено положительное действие применения сочетанных методов нефармакологической терапии, которое было показано в исследованиях, заключавшихся в применении лечебной гимнастики и массажа в сочетании с постизометрической релаксацией мышц или с ОВКТ [40—42]. Так, у пациентов с АС, которые получали комплексную терапию, включающую постизометрическую релаксацию мышц, было установлено уменьшение болевого синдрома на 45%, улучшение физического функционирования на 28%, улучшение экскурсии грудной клетки на 1,5—2 см в 30% случаев и улучшение качества жизни, оцененной по результатам теста Освестри, на 32%[42].

Пациентов с АС после стационарного или амбулаторного этапа терапии рекомендовано направлять в специализированные санатории и на курорты с целью их адаптации и возвращения к трудовой и профессиональной деятельности. Был показан хороший терапевтический эффект при назначении пациентам радоновых ванн, подводного массажа и занятий лечебной физкультурой в бассейне в условиях санатория [10].

В последние годы все большее число ревматологов отмечают необходимость применения физиотерапевтических технологий в терапии пациентов со СпА и АС, в частности. Проведенный опрос экспертов ASAS из 53 стран об эффективности физиотерапии у пациентов с АС показал, что примерно 90% экспертов признают эффективность бальнеотерапии, лечебной физкультуры и аппаратной физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов, но только 33% опрошенных считают, что эффективность такой терапии доказана на высоком уровне [43].

В настоящее время только систематические занятия лечебной физкультурой имеют уровень доказательности А в улучшении течения и прогноза болезни. Применение в нефармакологической терапии пациентов с АС ЧЭНС, акупунктуры, мануальной терапии и гидротерапии имеет низкий уровень доказательности (D) [3].

Анализ литературы указывает на необходимость проведения дальнейших исследований для установления уровня доказательности действия физиотерапии при СпА и АС, в частности.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день терапия пациентов со СпА остается одной из наиболее сложных проблем современной ревматологии. Ее актуальность обусловлена высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста, прогрессирующим течением заболевания и ранней инвалидизацией. Терапию пациентов со СпА проводят на протяжении всей жизни пациентов, ее основу составляет сочетание фармакологических и нефармакологических методов.

Анализ данных литературы свидетельствует о существовании достаточно большого количества публикаций, подтверждающих целесообразность применения физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов со СпА. Показано, что комплексный подход в терапии этой группы пациентов обеспечивает наибольшую эффективность. Однако работ, посвященных применению физиотерапии у пациентов со СпА, с высоким уровнем доказательности явно недостаточно. Остаются нерешенными вопросы, связанные с утверждениями клинических рекомендаций по терапии физическими факторами, особенностями применения физиотерапии в зависимости от степени активности и этапа медицинской реабилитации. Разработка и утверждение клинических рекомендаций по применению физических факторов в комплексной терапии пациентов со СпА является одной из актуальных задач современной ревматологии и медицинской реабилитации.

Дополнительная информация

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Г.Р. Ахунова; сбор и обработка материалов — Р.Р. Ахунова; анализ полученных данных — Р.Р. Ахунова; написание текста — Р.Р. Ахунова; редактирование текста — Р.Р. Ахунова, Г.Р. Ахунова; утверждение итогового варианта текста — Р.Р. Ахунова, Р.А. Бодрова, Г.Р. Ахунова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Дубинина Т.В., Эрдес Ш. Воспалительная боль в нижней части спины в ранней диагностике спондилоартритов. Научно-практическая ревматология. 2014;4:55-73.

Dubinina TV, Erdes S. Inflammatory pain in the lower back in the early diagnosis of spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2014;4:55-73. (In Russ.).

2. Пономаренко Г.Н. Медицинская реабилитация. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Ponomarenko GN. Medical rehabilitation. Textbook. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

3. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Насонова Е.Л. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Russian clinical guidelines. Rheumatology. Ed. Nasonov E.L. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

4. Злобина Т.И., Калягин А.Н. Ранняя диагностика спондилоартритов. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2016;7:47-52.

Zlobina TI, Kalyagin AN. Early diagnosis of spondyloarthritis. Siberian Medical Journal (Irkutsk). 2016;7:47-52. (In Russ.).

5. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Демина А.Б., Румянцева О.А., Агафонова Е.М., Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф. Анкилозирующий спондилит и нерентгенологический аксиальный спондилоартрит: две стадии одной болезни? Терапевтический архив. 2017;5:33-37.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Demin AB, Rumyanceva OA, Agafonova EM, Smirnov AV, Erdes ShF Ankylosing spondylitis and non-X-ray axialspondylitis: two stages of the same disease? Therapeutic archive. 2017;5:33-37. (In Russ.).

6. Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2017;390(10089):73-84.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31591-4

7. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. Влияние частоты приема нестероидных противовоспалительных препаратов на рентгенологическое прогрессирование сакроилиита у пациентов с ранним аксиальным спондилоартритом. Научно-практическая ревматология. 2018;56(3):346-350.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Erdes ShF. The effect of the frequency of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the X-ray progression of sacroiliitis in patients with early axial spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2018;56(3):346-350. (In Russ.).

8. Колотова Г.Б., Кузнецова Н.А. Качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник статей. Уральский медицинский журнал. 2012;9(101):96-101.

Kolotova GB, Kuznetsova NA Quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Digest of articles. Ural Medical Journal. 2012;9(101):96-101. (In Russ.).

9. Дубинина Т.В, Подряднова М.В., Красненко С.О., Эрдес Ш.Ф. Лечебная физкультура при анкилозирующем спондилите: рекомендации и реальность. Научно-практическая ревматология. 2014;52(2):187-191.

Dubinina TV, Podryadnova MV, Krasnenko SO, Erdes ShF. Therapeutic physical training in ankylosing spondylitis: recommendations and reality. Scientific and practical rheumatology. 2014;52(2):187-191. (In Russ.).

10. Осипок Н.В., Горяев Ю.А., Григорьева Т.В., Стельмах Ю.Л., Батыгова М.Я. Реабилитация больных анкилозирующим спондилитом. Сибирский медицинский журнал. 2011;7:34-37.

Osipok NV, GoryaevYuA, Grigorieva TV, Stel’mah YuL, Batygova MYa. Rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Siberian Medical Journal. 2011;7:34-37. (In Russ.).

11. Ребров А.П., Акулова А.И., Гайдукова И.З. Паллиативная помощь при спондилоартритах — есть ли в ней потребность? Научно-практическая ревматология. 2015;53(2):220-224.

Rebrov AP, Akulova AI, Gaidukova IZ. Palliative care for spondyarthritis — is there a need for it? Scientific and practical rheumatology. 2015;53(2):220-224. (In Russ.).

12. Барнацкий В.В. Комбинированное применение радоно- и пелоидотерапии в реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2011;5:12-16.

Barnatsky VV. Combined use of radon and pelotherapy in the rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2011;5:12-16. (In Russ.).

13. Passalent L.A. Physiotherapy for ankylosing spondylitis: evidence and application. Curr Opin Rheumatol. 2011;23(2):142-147.

https://doi.org/10.1097/BOR.0b013e328342273a

14. Куликов А.Г., Орел А.М., Табиев В.И. Физические факторы в реабилитации пациентов с анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2012;2:40-47.

Kulikov AG, Orel AM, Tabiev VI. Physical factors in the rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2012;2:40-47. (In Russ.).

15. Kjeken I, Bø I, Rønningen A, et al. A three-week multidisciplinary in-patient rehabilitation programme had positive long-term effects in patients with ankylosing spondylitis: randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2013;45(3):260-7.

https://doi.org/10.2340/16501977-1078

16. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Bogolyubov VM, Ponomarenko GN. General physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

17. Разумов А.Н., Пурига А.О., Юрова О.В. Современные возможности радонотерапии в медицинской реабилитации пациентов. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;4:54-60.

Razumov AN, Puriga AO, Yurova OV. Modern possibilities of radon therapy in the medical rehabilitation of patients. Questions of balneology, physiotherapy and medicl physical culture. 2015;4:54-60. (In Russ.).

18. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Черкашина И.В., Шилова Л.Н., Емельянов Н.И., Александров А.В. Динамика отдельных характеристик психостатуса больных анкилозирующим спондилитом под влиянием хрономагнитотерапии. Современные проблемы науки и образования. 2015;3:254. Дата обращения: 16.05.19.

Oross IV, Nenasheva NV, Cherkashina IV, Shilova LN, Emel’yanov NI, Aleksandrov AV. Dynamics of individual characteristics of psychostatic state in patients with ankylosing spondylitis under theinfluence of chronomagnetherapy. Modern problems of science and education. 2015;3:254. Accessdate: 16.05.19. (In Russ.).

https://science-education.ru/ru/article/view?id=20253

19. Del Rosso A, Maddali-Bongi S. Mind body therapies in rehabilitation of patients with rheumatic diseases. Complement Ther Clin Pract. 2016;22:80-86.

https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2015.12.005

20. Куликов А.Г., Табиев В.И. Анкилозирующий спондилит: новые подходы к восстановительному лечению. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016;15(2):91-96.

Kulikov AG, Tabiev VI Ankylosing Spondylitis: New Approachest of Rehabilitation. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2016;15(2):91-96. (In Russ.).

21. Медицинская реабилитация. Под ред. Боголюбова В.М. Книга II. М.: Бином; 2010.

Medical rehabilitation. Ed. Bogolyubov V.M. Book II. M.: Binom; 2010. (In Russ.).

22. Codish S, Dobrovinsky S, Abu Shakra M et al. Spa therapy for ankylosing spondylitis at the Dead Sea. Isr Med Assoc J. 2005;7:443-446.

23. Барнацкий В.В. Радонотерапия в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Открытое контролируемое исследование. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2009;4:9-12.

Barnatsky VV Radon therapy in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Open controlled study. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2009;4:9-12. (In Russ.).

24. Шляпак Е.А., Усачева Е.В., Заводская Г.С. Реактивные артриты: принципы этапного лечения. В кн.: Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения. Пятигорск. 1996.

Shlyapak EA, Usacheva EV, Zavodskaya GS. Reactive arthritis: principles of staged treatment. Inthebook: Effective nessof sanatorium-resort prevention, treatment and rehabilitation of patients in the system of publichealth care. Pyatigorsk. 1996. (In Russ.).

25. Физиотерапия и курортология. В 3 т. Под. ред. Боголюбова В.М. М.: Бином; 2018.

Physiotherapy and balneology. In 3 tons. Under. ed. Bogolyubov V.M. M.: Binom; 2018. (In Russ.).

26. Григорьева В.Д., Барнацкий В.В. Применение суховоздушных радоновых ванн в лечении больных реактивным артритом. Вопросы курортологии. 1998;4:11-15.

Grigorieva VD, Barnatsky VV. The use of dry air radon bath sin the treatment of patients with reactive arthritis. Questions of balneology. 1998; 4:11-15. (In Russ.).

27. Shehata M, Schwarzmeier JD, Hilgarth M et al. Effect of combined spa- exercise therapy on circulating TGF-betal levels in patients with ankylosing spondylitis. Wien Klin Wochenschr. 2006;118(9-10):266-72.

28. Kolarz G. Critical approach to spa treatment in rheumatic diseases. Rheumatol, in Europe. 1995;24(4):144-146.

29. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. Под ред. Понамаренко Г.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Physical and rehabilitation medicine: national leadership. Ed. Ponamarenko G.N. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

30. Gemignani G, Olivieri I, Ruju G et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation in ankylosing spondylitis: a double-blind study. Arthritis Rheum. 1991;34:788-799.

31. Никонова Л.В., Фатихов Р.Г. Анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева—Штрюмпеля—Мари). Современные аспекты микрогемоциркуляции и периферического кровотока. Физиотерапия. Восстановительная медицина. Метод. рекомендации. Казань: КГМУ; 2001.

Nikonova LV, Fatikhov RG. Ankylosing spondyloarthritis (Ankylosing spondylitis—Strumpel—Marie). Modern aspects of microhemocirculation and peripheral blood flow. Physiotherapy. Regenerative medicine. Method. recommendations. Kazan: KSMU; 2001. (In Russ.).

32. Барнацкий В.В. Эффективность применения электромагнитных полей дециметрового диапазона, низкочастотного ультразвука, ультрафонофореза гидрокортизона в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами: открытое контролируемое исследование. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2009;1:13-18.

Barnatsky VV. Efficiency of application of the electromagnetic fields of the decimet errange, low-frequency ultrasound, hydrocortisone eultraphonophoresis in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: an open controlled study. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2009;1:13-18. (In Russ).

33. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Александров А.В., Александрова Н.В., Зборовская И.А. Влияние общей магнитотерапии на качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Oross IV, Nenasheva NV, Alexanrov AV, Aleksanrova NV, Zborovskaya IA. The influence of general magnetic therapy on the quality of life of patients with ankylosing spondylitis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

34. Сулейманова Г.П., Грехов Р.А., Харченко С.А. Оценка лечебного воздействия структурно-резонансной электромагнитной терапии у больных анкилозирующим спондилоартритом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Suleymanova GP, Grekhov RA, Kharchenko SA. Evaluation of the therapeutic effects of structural resonance electromagnetic therapy in patients with ankylosing spondyloarthritis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

35. Васильева Л.В., Евстратова Е.Ф., Никитин А.В., Бурдина Н.С., Барсукова Н.А. Лечение больных анкилозирующим спондилитом низкоинтенсивным лазерным излучением. Научно-практическая ревматология. 2016;54(1):110.

Vasilyeva LV, Evstratova EF, Nikitin AV, Burdina N.S., Barsukova N.A. Treatment of patients with ankylosing spondylitis with low-intensity laser radiation. Scientific and practical rheumatology. 2016;54(1):110. (In Russ.).

36. Барнацкий В.В. Медицинская реабилитация больных серонегативными спондилоартритами: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2008.

Barnatsky VV. Medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: Dis. ... d-ra. med. nauk. M. 2008. (In Russ.).

37. Stanek A, Cholewka A, Gadula J et al. Can Whole-Body Cryotherapy with Subsequent Kinesiotherapy Procedures in Closed Type Cryogenic Chamber Improve BASDAI, BASFI, and Some Spine Mobility Parame-ters and Decrease Pain Intensity in Patients with Ankylosing Spondylitis? Bio Med Research International. 2015;404259.

https://doi.org/10.1155/2015/404259

38. Куликов А.Г., Табиев В.И. Роль общей криотерапии в коррекции клинико-функциональных нарушений у больных анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2014;5:22-26.

Kulikov AG, Tabiev VI. The role of general cryotherapy in the correction of clinical and functional disorders in patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2014;5:22-26. (In Russ.).

39. Ziemann E, Olek RA, Grzywacz T, Kaczor JJ, Antosiewicz J, Skrobot W, Kujach S, Laskowski R. Whole-body cryostimulation as an effective way of reducing exercise-induced inflammation and blood cholesterol in young men. European Cytokine Network. 2014;25(1):14-23.

40. Куликов А.Г., Табиев В.И., Рассулова М.А. Мышечные нарушения при анкилозирующем спондилите и их коррекция с помощью общей криотерапии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;5:18-24.

Kulikov AG, Tabiev VI, Rassulova MA. Muscular disorders in ankylosing spondylitis and the ircorrection using general cryotherapy. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2015;5:18-24. (In Russ.).

41. Вершинин Е.Г., Замарина О.В., Зенкина С.И., Муравьева Н.А., Сиверчук В.Ю. Сочетанный метод восстановления дыхательного стереотипа у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2016;2:49-53.

Vershinin EG, Zamarina OV, Zenkina SI, Murav’eva NA, Siverchuk VYu. A combined method of restoring the respiratory stereotype in patients with ankylosing spondylarthritis. Volgograd Scientific Medical Journal. 2016;2:49-53. (In Russ.).

42. Табиев В.И. Общая криотерапия в комплексном восстановительном лечении анкилозирующего спондилита: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2017.

Tabiev VI. General cryotherapy in the complex rehabilitation treatment of ankylosing spondylitis: Dis. ... kand. med. nauk. M. 2017. (In Russ.).

43. Mihai B, Van der Linden S, De Bie R et al. Experts’ beliefs on physiotherapy for patients with ankylosing spondylitis and assessment of their knowledge on published evidence in the field. Results of a questionnaire among international ASAS members. Eura Medicophys. 2005;41(2):149-153.

Поступила 26.07.2019

Received 26.07.2019

Принята в печать 03.11.2019

Accepted 03.11.2019

Спондилоартриты (СпА) — группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующаяся общими клиническими, рентгенологическими/МРТ признаками и генетическими особенностями [1—3].

Исходя из клинической картины, СпА разделяют на две группы: аксиальный СпА, характеризующийся преимущественным поражением осевого скелета, и периферический СпА, преимущественно поражающий периферические суставы [3—5].

В группу аксиальных СпА входит анкилозирующий спондилит (АС), при котором имеются очевидные структурные изменения в крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике, и нерентгенологический аксиальный СпА, при котором такие изменения не выявляются. Периферический СпА включает псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), артрит при воспалительных заболеваниях кишечника и недифференцированный СпА [1, 3, 4, 6, 7].

Среди ревматических болезней, приводящих к временной или стойкой потере трудоспособности и низкому качеству жизни пациентов, СпА занимают 2-е место (по данным литературы, от 0,2 до 1,9%) [2, 3, 8, 9]. Кроме того, 37,2% пациентов со СпА нуждаются в реабилитации, 2,7% пациентов — в паллиативной медицинской помощи [10, 11].

Международное общество по оценке СпА (Assessment of SpondyloArthritis international Society — ASAS) рекомендует на протяжении всей жизни пациента проводить терапию СпА, основанную на сочетании фармакологических и нефармакологических методов. Образовательные программы и регулярные занятия лечебной физкультурой являются ключевыми звеньями нефармакологического метода [3, 9].

Среди лечебных физических факторов, применяемых в терапии пациентов со СпА, главными являются природные и преформированные (аппаратные) факторы. По данным различных исследований, применение физических факторов приводит к повышению качества жизни пациентов [2, 12—16, 17—21]. Из природных физических факторов благоприятное действие на пациентов со СпА оказывает климатотерапия. Под влиянием климатотерапевтических факторов у пациентов со СпА на 43% уменьшалась интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), на 20% — продолжительность утренней скованности и общая клиническая активность; увеличивалась амплитуда движений в позвоночнике, грудной клетке, улучшался функциональный статус пациентов на 6%, повышалось качество жизни, согласно Ноттингемскому профилю здоровья (Nottingham Health Profile — NHP), Стенфордскому опроснику состояния здоровья (Health Assessment Questionnaire — HAQ) и опроснику для оценки качества жизни (The Short Form-36 Health Status Questionnaire — SF-36) [22].

В многочисленных исследованиях была показана целесообразность применения бальнеотерапии в комплексе с другими методами нефармакологической терапии, в частности терапии минеральными, сероводородными, радоновыми, йодобромными и азотными ваннами [12, 14, 17, 21, 23].

По данным отечественных исследователей, наз-начение сероводородных ванн пациентам с постэнтероколитическим и урогенным РеА с преобладанием пролиферативных изменений в суставах было эффективным только у ¹/₃ пациентов, несмотря на то что пациентам с постэнтероколитическим артритом дополнительно назначался прием минеральной воды, а пациентам с урогенным артритом — грязевые ректальные тампоны и кишечные промывания [24]. По данным S. Codish и соавт. [22], у пациентов с АС, получавших сероводородные ванны и грязелечение, отмечались снижение общей клинической активности заболевания на 20% по индексу активности BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), уменьшение интенсивности болевого синдрома в целом и боли в позвоночнике по ВАШ на 40%, а также улучшение качества жизни по опроснику SF-36.

Радонотерапия является одним из высокоэффективных методов терапии пациентов со СпА [12, 17, 21, 23]. В литературе имеется достаточное количество публикаций, подтверждающих эффективность радонотерапии у пациентов с АС [10, 12, 23, 25]. Эффективность радонотерапии также была установлена и при других СпА. Так, применение суховоздушных радоновых ванн (СРВ) и водных радоновых ванн (ВРВ) у пациентов с РеА оказывало противовоспалительное и анальгезирующее действие, что приводило к уменьшению артралгий, снижению выраженности воспалительных явлений в суставах и периартикулярных тканях, способствовало улучшению двигательной функции суставов и позвоночника в 80% случаев [26]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов со СпА, получавших радонотерапию, исследователи связывают с иммуномодулирующим действием радоновых процедур [21, 26—28].

Комбинированная терапия пациентов с АС, включающая спелеотерапию в термальных штольнях с низким содержанием радона и лечебную физкультуру, способствовала увеличению концентрации цитокина TGF-pi. Зарубежными исследователями было отмечено улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС, получавших спелеотерапию в термальных штольнях с малой концентрацией радона (4,5 нКи/л; 0,2 кБк/л), температурой 37,0—41,5 °С и влажностью 70—95%, что связано с участием антиоксидантной системы в виде понижения активности «дыхательного взрыва» нейтрофилов, циркулирующих в крови. Однако уровень ИЛ-1, растворимого рецептора ИЛ-2 и неоптерина, Т-лимфоцитов (CD3+) и их субпопуляций (CD4+/CD8+) достоверно не изменялись [28].

В.В. Барнацким [23] было проведено детальное исследование влияния различных технологий радонотерапии на клинические проявления СпА. Автором был предложен алгоритм назначения различных технологий радонотерапии пациентам со СпА в зависимости от нозологии, клинико-лабораторной активности болезни и функционального статуса пациентов. Результаты исследования показали, что радонотерапия в комплексном лечении пациентов со СпА приводит к улучшению состояния в 64% случаев, что на 14% превосходит эффект стандартной монофармакотерапии. Радонотерапия эффективна в лечении периферического артрита, энтезита, улучшает состояние иммунной системы и улучшает качество жизни пациентов.

Другим широко известным и применяемым в терапии СпА физическим фактором является пелоидотерапия (ПТ) [14, 21, 29]. Приоритет в этом направлении принадлежит отечественным исследователям [10, 16]. ПТ показана пациентам с АС в неактивную фазу, имеющим изменения в мышечной системе, нередко — выраженные деформации суставов и позвоночника [21]. ПТ эффективна при воспалении периферических суставов и энтезисов при локальном применении (температура 38—40 °С, продолжительность воздействия 10—20 мин) [29]. Общая ПТ высоких температур не рекомендована в связи с высоким риском увеличения клинической активности АС [21]. Ряд авторов показали эффективность ПТ у 67% пациентов со СпА, при этом она была выше на 17% по сравнению с фармакотерапией. Лечебный эффект ПТ проявляется уменьшением клинической активности СпА и интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и суставах, уменьшением воспаления в суставах, периартикулярных тканях и позвоночнике, увеличением амплитуды движения в позвоночнике. Эффективность ПТ выше у пациентов с низкой активностью СпА (71%), чем при высокой активности заболевания (56%) [12].

Отечественными авторами была предложена методика ПТ низкими температурами (22—24 °С) при заболеваниях суставов [10]. У 82% пациентов с низкой активностью СпА частота развития улучшения, согласно критериям ASAS 20, при применении ПТ низкими температурами превышала частоту развития улучшения на 28% по сравнению с аппликацией пелоидов высоких температур. У 56% пациентов с высокой активностью СпА частота развития улучшения при использовании этих технологий была невысокой и примерно одинаковой, значимо не отличалась от эффективности медикаментозной терапии [12]. Результаты исследований показали эффективность аппликаций пелоидов низких температур у пациентов со СпА, которые оказывали более выраженное противовоспалительное и анальгетическое действие при периферических артритах [12], и аппликаций пелоидов высоких температур (38—40 °С), оказывающих положительное влияние на подвижность поз-воночника [12].

Интересные данные были получены при комплексном применении радоновых ванн и ПТ низких температур при РеА и АС с преимущественным поражением периферических суставов (АСПС). Было установлено снижение активности заболевания, уменьшение интенсивности болевого синдрома, увеличение амплитуды движений в суставах, в позвоночнике и улучшение качества жизни пациентов. После завершения комплекса терапии улучшение отмечалось у 85% пациентов, согласно критериям ASAS 20, и у 75% пациентов, согласно критериям BASDAI 20 [12].

Применение аппаратных физических методов в последнее время встречается чаще в исследованиях отечественных авторов. Импульсные токи низкой частоты используются в терапии пациентов со СпА.

Эффективность импульсного, переменного и пос-тоянного электрического тока в терапии пациентов со СпА показана в работе ряда авторов [30]. Зарубежные исследователи чаще применяют чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС; Transcutaneous electrical nerve stimulation — TENS) у пациентов с AC. Курсовое 3-недельное применение ЧЭНС приводит к достоверному снижению интенсивности боли, однако статистически значимые различия в эффективности терапии у пациентов, которые получали ЧЭНС, по сравнению с группой контроля, в работе показаны не были [30].

Среди методов высокочастотной электротерапии известны индуктотермия, ультравысокочастотная и дециметроволновая терапия [14, 21, 25]. Применение электромагнитных полей дециметрового диапазона волн (ЭМП ДМВ) в терапии пациентов с АС независимо от формы заболевания способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома в позвоночнике и грудной клетке, снижению интенсивности болей в периферических суставах, увеличению амплитуды движений в позвоночнике, уменьшению общей клинической активности [21, 31]. Улучшение клинической симптоматики у пациентов с АС связано с улучшением микроциркуляции и периферического кровотока, противовоспалительным и иммунокорригирующим действием ЭМП ДМВ-терапии [31]. Назначение ЭМП ДМВ (v=460 МГц, l=65,0 см) пациентам с АС на область проекции надпочечников (Th10-L2) способствует стимуляции глюкокортикоидной функции коры надпочечников [21].

Применение ЭМП ДМВ приводит к улучшению состояния у 57% пациентов со СпА, что сравнимо с монофармакотерапией (улучшение у 50% пациентов) [32]. Было показано, что ЭМП ДМВ оказывают более значимое противовоспалительное действие по сравнению со стандартной фармакотерапией, снижают выраженность воспаления позвоночника, периферических суставов, энтезисов, увеличивают амплитуду движений в позвоночнике. Клинический эффект этого метода физиотерапии у пациентов со СпА сохраняется в течение 1—5 мес [32]. Некоторые авторы рекомендуют использовать у пациентов со СпА электромагнитные поля сантиметрового диапазона волн (ЭМП СМВ) (v=2375 МГц, l=2,6 см; v=2450±50 МГц, l=12,2 см) [21, 31] с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения клинических показателей заболевания [31]. В медицинской литературе сообщается о применении у пациентов с АС электрического поля ультравысокой (v=27,12 МГц, v=40,68 МГц) частоты (ЭП УВЧ) [21]. Применение ЭП УВЧ приводит к активации Т-лимфоцитов, нормализации гормонального дисбаланса у пациентов с АС с преимущественным поражением позвоночника (АСПП) АСПП и АСПС с минимальной и средней степенью активности болезни и к улучшению клинических показателей в результате стимуляции иммунитета и неспецифической резистентности организма [21].

В терапии пациентов с АС достаточно давно используется индуктотермия в связи с ее обезболивающим, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Назначение индуктотермии на область позвоночника, периферических суставов, проекции надпочечников (Тh 10-L2) (v=13,6 МГц) способствует увеличению подвижности позвоночника и суставов, улучшению клинической симптоматики у этой категории пациентов [14, 21].

К физическим факторам, рекомендованным в качестве нефармакологической терапии пациентов с АС, относится и магнитотерапия [14, 25]. В оте-чественных исследованиях были показаны лечебные возможности переменного магнитного поля низкой частоты (ПеМП НЧ) (v=50 Гц, максимальная магнитная индукция — 25 мТл) у пациентов с АСПП и АСПС независимо от степени активности и наличия висцеральных поражений. Под влиянием ПеМП НЧ у пациентов отмечается уменьшение болевого синдрома, снижение продолжительности утренней скованности, увеличение амплитуды движений в позвоночнике и суставах, улучшение микроциркуляции и периферического кровотока [31]. Под воздействием общей магнитотерапии у пациентов с АС происходит увеличение показателей физического функционирования и общего состояния здоровья, снижение индекса состояния здоровья по опроснику HAQ, повышение индекса по опроснику SF-36 в сравнении с пациентами, получающими только стандартную фармакотерапию [33].

В ряде исследований была изучена эффективность структурно-резонансной электромагнитной терапии (СРЭМТ) в комплексном лечении 72 пациентов с идиопатическим АС [34]. Пациенты были разделены на три группы (основная, контрольная и плацебо). В результате 20 пациентов основной группы на фоне медикаментозной терапии получали ежедневные процедуры СРЭМТ продолжительностью 43 мин на аппарате РЕМАТЕРП. В контрольную группу вошли 30 пациентов, которым была назначена аналогичная медикаментозная терапия [34]. В группу плацебо были включены 22 пациента, которым применяли медикаментозную терапию и СРЭМТ (в отключенном режиме). В среднем для достижения стойкого клинического улучшения курс СРЭМТ-терапии составлял 10—12 ежедневных процедур. У всех пациентов отмечалась статистически значимая динамика индекса активности BASDAI, однако в основной группе эти изменения соответствовали 19,7 балла, в контрольной — 9,5, в группе плацебо — 9,1, что являлось свидетельством умеренного эффекта проводимой противоревматической терапии. Также была зафиксирована значимая динамика функционального индекса BASFI, при этом в основной группе достоверность изменений индексов была больше, чем в других двух группах. Оценка эффективности терапии по критериям ASAS 20 в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной группе и группе плацебо. Исследование показало, что дополнительное применение СРЭМТ в комплексном лечении пациентов с АС способствовало повышению эффективности проводимой терапии, в частности, уменьшению выраженности болевого и суставного синдромов [34].

В терапии пациентов с АС на протяжении многих лет широко применяется лазерное излучение низкой интенсивности (НИЛИ) красного (l=0,6 мкм) и инфракрасного (l=0,9 мкм) диапазонов [14, 29, 31, 35]. В работах многих авторов у пациентов с АС и РеА, получавших НИЛИ, были отмечены благоприятная динамика вертебрального и суставного синдромов, улучшение микроциркуляции, снижение лабораторной активности воспаления, иммунокорригирующее действие этого физического фактора [30, 35]. Было установлено снижение интенсивности ночной боли в позвоночнике на 22 мм (по ВАШ), боли в течение суток (по ВАШ), снижение индекса активности BASDAY на 2,5 единицы в сравнении с исходным значением и показателями пациентов с АС, получавших только стандартную терапию, а также сокращение сроков временной нетрудоспособности на 7 дней. Улучшение течения АС авторы объясняют выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием НИЛИ и потенцированием НИЛИ действия НПВП [35].

Широкое распространение в лечении пациентов с АС получила ультразвуковая терапия [10, 14, 21, 29]. Применению ультразвука (УЗ), механических колебаний ультравысокой частоты (v=20—3000 кГц) в терапии пациентов со СпА посвящено достаточно большое количество публикаций [21, 29]. Установлено, что под влиянием УЗ (v=880 кГц) у пациентов со СпА отмечаются снижение клинико-лабораторной активности заболевания и улучшение иммунологических показателей [21].

В терапии пациентов со СпА широко применяется низкочастотный ультразвук (НУЗ) (v=22 и 44 кГц) [14,32], который обусловливает более значительный противовоспалительный эффект по сравнению с высокочастотным УЗ [21, 25]. В.Д. Григорьева и соавт. первыми предожили способ терапии этой группы пациентов с использованием НУЗ (Патент на изобретение № 2191050) [36].

Наиболее часто в терапии пациентов применяют ультрафонофорез гидрокортизона (УФФГ). Введенный при помощи УЗ гидрокортизон оказывает выраженное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие [14, 21].

Применение УФФГ с радонотерапией способствует уменьшению болевого синдрома в суставах и позвоночнике, уменьшению утренней скованности, увеличению амплитуды движений и коррекции иммунных нарушений. У 30% пациентов, получивших этот комплекс, снизился суммарный индекс активности (СИА) с исходной высокой до низкой степени [23, 32].

В терапии энтезопатий пяточных областей у пациентов со СпА было проведено сравнительное исследование эффективности локальных инъекций кортикостероидов (гидрокортизон, бетаметазон), УФФГ, синусоидально-модулированных токов (СМТ) и лазерной терапии. Результативность действия УФФГ превосходила эффект СМТ и лазеротерапии, по терапевтическому эффекту УФФГ уступал только периартикулярному введению кортикостероидов.

Использование НУЗ и УФФГ улучшает состояние у 60% пациентов, что было сопоставимо с эффективностью медикаментозной симптоматической терапии (улучшение у 50% пациентов). Благодаря применению НУЗ и УФФГ удалось снизить число болезненных и припухших суставов, энтезисов, уменьшить боль в позвоночнике, увеличить подвижность позвоночника, снизить клиническо-лабораторную активность заболевания [32, 36].

Комплексная терапия СпА с применением аппаратной физиотерапии (ЭМП ДМВ, НУЗ и УФФГ), радона и пелоидов разных температур существенно повышает эффективность проводимой терапии, что отражается в повышении качества жизни пациентов, уменьшении дозы применяемых НПВП у 13—24% пациентов и пролонгировании продолжительности клинического эффекта до 8—12 мес [12, 23, 32].

В последние десятилетия в терапии пациентов с АС активно развивается локальное или общее применение холода — общей воздушной криотерапии (ОВКТ) [21, 37]. Применение ОВКТ (при температуре от –55 до –120 °С) уменьшает воспаление в суставах, позвоночнике и энтезисах, снижает интенсивность болевого синдрома, уменьшает скованность в позвоночнике [14, 20]. ОВКТ хорошо сочетается с лечебной физкультурой, что увеличивает эффективность метода [20, 38]. Исследованиями ряда авторов были установлены противовоспалительный, обезболивающий, миорелаксирующий, седативный и иммуномодулирующий эффекты ОВКТ [39]. После окончания курса ОВКТ положительные эффекты сохраняются в течение полугода [14, 37]. Работа отечественных исследователей с применением ОВКТ в терапии пациентов с АС показала уменьшение боли в позвоночнике по ВАШ на 50%, в тазобедренных суставах — на 61%, снижение индексов ВАSDAI — на 43%, ВАSFI — на 31%, индекса подвижности позвоночника BASMI — на 27%, показателей функционального мышечного тестирования — на 28%, повышения качества жизни пациентов — на 14% и индивидуальной количественной оценки состояния здоровья — на 22% [20, 38].

В комплексной терапии пациентов со СпА рекомендовано использование массажа [10, 14, 21, 25].

В литературе последних лет отмечено положительное действие применения сочетанных методов нефармакологической терапии, которое было показано в исследованиях, заключавшихся в применении лечебной гимнастики и массажа в сочетании с постизометрической релаксацией мышц или с ОВКТ [40—42]. Так, у пациентов с АС, которые получали комплексную терапию, включающую постизометрическую релаксацию мышц, было установлено уменьшение болевого синдрома на 45%, улучшение физического функционирования на 28%, улучшение экскурсии грудной клетки на 1,5—2 см в 30% случаев и улучшение качества жизни, оцененной по результатам теста Освестри, на 32%[42].

Пациентов с АС после стационарного или амбулаторного этапа терапии рекомендовано направлять в специализированные санатории и на курорты с целью их адаптации и возвращения к трудовой и профессиональной деятельности. Был показан хороший терапевтический эффект при назначении пациентам радоновых ванн, подводного массажа и занятий лечебной физкультурой в бассейне в условиях санатория [10].

В последние годы все большее число ревматологов отмечают необходимость применения физиотерапевтических технологий в терапии пациентов со СпА и АС, в частности. Проведенный опрос экспертов ASAS из 53 стран об эффективности физиотерапии у пациентов с АС показал, что примерно 90% экспертов признают эффективность бальнеотерапии, лечебной физкультуры и аппаратной физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов, но только 33% опрошенных считают, что эффективность такой терапии доказана на высоком уровне [43].

В настоящее время только систематические занятия лечебной физкультурой имеют уровень доказательности А в улучшении течения и прогноза болезни. Применение в нефармакологической терапии пациентов с АС ЧЭНС, акупунктуры, мануальной терапии и гидротерапии имеет низкий уровень доказательности (D) [3].

Анализ литературы указывает на необходимость проведения дальнейших исследований для установления уровня доказательности действия физиотерапии при СпА и АС, в частности.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день терапия пациентов со СпА остается одной из наиболее сложных проблем современной ревматологии. Ее актуальность обусловлена высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста, прогрессирующим течением заболевания и ранней инвалидизацией. Терапию пациентов со СпА проводят на протяжении всей жизни пациентов, ее основу составляет сочетание фармакологических и нефармакологических методов.

Анализ данных литературы свидетельствует о существовании достаточно большого количества публикаций, подтверждающих целесообразность применения физиотерапии в качестве нефармакологической терапии пациентов со СпА. Показано, что комплексный подход в терапии этой группы пациентов обеспечивает наибольшую эффективность. Однако работ, посвященных применению физиотерапии у пациентов со СпА, с высоким уровнем доказательности явно недостаточно. Остаются нерешенными вопросы, связанные с утверждениями клинических рекомендаций по терапии физическими факторами, особенностями применения физиотерапии в зависимости от степени активности и этапа медицинской реабилитации. Разработка и утверждение клинических рекомендаций по применению физических факторов в комплексной терапии пациентов со СпА является одной из актуальных задач современной ревматологии и медицинской реабилитации.

Дополнительная информация

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Г.Р. Ахунова; сбор и обработка материалов — Р.Р. Ахунова; анализ полученных данных — Р.Р. Ахунова; написание текста — Р.Р. Ахунова; редактирование текста — Р.Р. Ахунова, Г.Р. Ахунова; утверждение итогового варианта текста — Р.Р. Ахунова, Р.А. Бодрова, Г.Р. Ахунова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Дубинина Т.В., Эрдес Ш. Воспалительная боль в нижней части спины в ранней диагностике спондилоартритов. Научно-практическая ревматология. 2014;4:55-73.

Dubinina TV, Erdes S. Inflammatory pain in the lower back in the early diagnosis of spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2014;4:55-73. (In Russ.).

2. Пономаренко Г.Н. Медицинская реабилитация. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Ponomarenko GN. Medical rehabilitation. Textbook. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

3. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Насонова Е.Л. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Russian clinical guidelines. Rheumatology. Ed. Nasonov E.L. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

4. Злобина Т.И., Калягин А.Н. Ранняя диагностика спондилоартритов. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2016;7:47-52.

Zlobina TI, Kalyagin AN. Early diagnosis of spondyloarthritis. Siberian Medical Journal (Irkutsk). 2016;7:47-52. (In Russ.).

5. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Демина А.Б., Румянцева О.А., Агафонова Е.М., Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф. Анкилозирующий спондилит и нерентгенологический аксиальный спондилоартрит: две стадии одной болезни? Терапевтический архив. 2017;5:33-37.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Demin AB, Rumyanceva OA, Agafonova EM, Smirnov AV, Erdes ShF Ankylosing spondylitis and non-X-ray axialspondylitis: two stages of the same disease? Therapeutic archive. 2017;5:33-37. (In Russ.).

6. Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2017;390(10089):73-84.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31591-4

7. Румянцева Д.Г., Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. Влияние частоты приема нестероидных противовоспалительных препаратов на рентгенологическое прогрессирование сакроилиита у пациентов с ранним аксиальным спондилоартритом. Научно-практическая ревматология. 2018;56(3):346-350.

Rumyantseva DG, Dubinina TV, Erdes ShF. The effect of the frequency of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the X-ray progression of sacroiliitis in patients with early axial spondyloarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2018;56(3):346-350. (In Russ.).

8. Колотова Г.Б., Кузнецова Н.А. Качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник статей. Уральский медицинский журнал. 2012;9(101):96-101.

Kolotova GB, Kuznetsova NA Quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Digest of articles. Ural Medical Journal. 2012;9(101):96-101. (In Russ.).

9. Дубинина Т.В, Подряднова М.В., Красненко С.О., Эрдес Ш.Ф. Лечебная физкультура при анкилозирующем спондилите: рекомендации и реальность. Научно-практическая ревматология. 2014;52(2):187-191.

Dubinina TV, Podryadnova MV, Krasnenko SO, Erdes ShF. Therapeutic physical training in ankylosing spondylitis: recommendations and reality. Scientific and practical rheumatology. 2014;52(2):187-191. (In Russ.).

10. Осипок Н.В., Горяев Ю.А., Григорьева Т.В., Стельмах Ю.Л., Батыгова М.Я. Реабилитация больных анкилозирующим спондилитом. Сибирский медицинский журнал. 2011;7:34-37.

Osipok NV, GoryaevYuA, Grigorieva TV, Stel’mah YuL, Batygova MYa. Rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Siberian Medical Journal. 2011;7:34-37. (In Russ.).

11. Ребров А.П., Акулова А.И., Гайдукова И.З. Паллиативная помощь при спондилоартритах — есть ли в ней потребность? Научно-практическая ревматология. 2015;53(2):220-224.

Rebrov AP, Akulova AI, Gaidukova IZ. Palliative care for spondyarthritis — is there a need for it? Scientific and practical rheumatology. 2015;53(2):220-224. (In Russ.).

12. Барнацкий В.В. Комбинированное применение радоно- и пелоидотерапии в реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2011;5:12-16.

Barnatsky VV. Combined use of radon and pelotherapy in the rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2011;5:12-16. (In Russ.).

13. Passalent L.A. Physiotherapy for ankylosing spondylitis: evidence and application. Curr Opin Rheumatol. 2011;23(2):142-147.

https://doi.org/10.1097/BOR.0b013e328342273a

14. Куликов А.Г., Орел А.М., Табиев В.И. Физические факторы в реабилитации пациентов с анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2012;2:40-47.

Kulikov AG, Orel AM, Tabiev VI. Physical factors in the rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2012;2:40-47. (In Russ.).

15. Kjeken I, Bø I, Rønningen A, et al. A three-week multidisciplinary in-patient rehabilitation programme had positive long-term effects in patients with ankylosing spondylitis: randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2013;45(3):260-7.

https://doi.org/10.2340/16501977-1078

16. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Bogolyubov VM, Ponomarenko GN. General physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

17. Разумов А.Н., Пурига А.О., Юрова О.В. Современные возможности радонотерапии в медицинской реабилитации пациентов. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;4:54-60.

Razumov AN, Puriga AO, Yurova OV. Modern possibilities of radon therapy in the medical rehabilitation of patients. Questions of balneology, physiotherapy and medicl physical culture. 2015;4:54-60. (In Russ.).

18. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Черкашина И.В., Шилова Л.Н., Емельянов Н.И., Александров А.В. Динамика отдельных характеристик психостатуса больных анкилозирующим спондилитом под влиянием хрономагнитотерапии. Современные проблемы науки и образования. 2015;3:254. Дата обращения: 16.05.19.

Oross IV, Nenasheva NV, Cherkashina IV, Shilova LN, Emel’yanov NI, Aleksandrov AV. Dynamics of individual characteristics of psychostatic state in patients with ankylosing spondylitis under theinfluence of chronomagnetherapy. Modern problems of science and education. 2015;3:254. Accessdate: 16.05.19. (In Russ.).

https://science-education.ru/ru/article/view?id=20253

19. Del Rosso A, Maddali-Bongi S. Mind body therapies in rehabilitation of patients with rheumatic diseases. Complement Ther Clin Pract. 2016;22:80-86.

https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2015.12.005

20. Куликов А.Г., Табиев В.И. Анкилозирующий спондилит: новые подходы к восстановительному лечению. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016;15(2):91-96.

Kulikov AG, Tabiev VI Ankylosing Spondylitis: New Approachest of Rehabilitation. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2016;15(2):91-96. (In Russ.).

21. Медицинская реабилитация. Под ред. Боголюбова В.М. Книга II. М.: Бином; 2010.

Medical rehabilitation. Ed. Bogolyubov V.M. Book II. M.: Binom; 2010. (In Russ.).

22. Codish S, Dobrovinsky S, Abu Shakra M et al. Spa therapy for ankylosing spondylitis at the Dead Sea. Isr Med Assoc J. 2005;7:443-446.

23. Барнацкий В.В. Радонотерапия в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами. Открытое контролируемое исследование. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2009;4:9-12.

Barnatsky VV Radon therapy in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis. Open controlled study. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2009;4:9-12. (In Russ.).

24. Шляпак Е.А., Усачева Е.В., Заводская Г.С. Реактивные артриты: принципы этапного лечения. В кн.: Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения. Пятигорск. 1996.

Shlyapak EA, Usacheva EV, Zavodskaya GS. Reactive arthritis: principles of staged treatment. Inthebook: Effective nessof sanatorium-resort prevention, treatment and rehabilitation of patients in the system of publichealth care. Pyatigorsk. 1996. (In Russ.).

25. Физиотерапия и курортология. В 3 т. Под. ред. Боголюбова В.М. М.: Бином; 2018.

Physiotherapy and balneology. In 3 tons. Under. ed. Bogolyubov V.M. M.: Binom; 2018. (In Russ.).

26. Григорьева В.Д., Барнацкий В.В. Применение суховоздушных радоновых ванн в лечении больных реактивным артритом. Вопросы курортологии. 1998;4:11-15.

Grigorieva VD, Barnatsky VV. The use of dry air radon bath sin the treatment of patients with reactive arthritis. Questions of balneology. 1998; 4:11-15. (In Russ.).

27. Shehata M, Schwarzmeier JD, Hilgarth M et al. Effect of combined spa- exercise therapy on circulating TGF-betal levels in patients with ankylosing spondylitis. Wien Klin Wochenschr. 2006;118(9-10):266-72.

28. Kolarz G. Critical approach to spa treatment in rheumatic diseases. Rheumatol, in Europe. 1995;24(4):144-146.

29. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. Под ред. Понамаренко Г.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Physical and rehabilitation medicine: national leadership. Ed. Ponamarenko G.N. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

30. Gemignani G, Olivieri I, Ruju G et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation in ankylosing spondylitis: a double-blind study. Arthritis Rheum. 1991;34:788-799.

31. Никонова Л.В., Фатихов Р.Г. Анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева—Штрюмпеля—Мари). Современные аспекты микрогемоциркуляции и периферического кровотока. Физиотерапия. Восстановительная медицина. Метод. рекомендации. Казань: КГМУ; 2001.

Nikonova LV, Fatikhov RG. Ankylosing spondyloarthritis (Ankylosing spondylitis—Strumpel—Marie). Modern aspects of microhemocirculation and peripheral blood flow. Physiotherapy. Regenerative medicine. Method. recommendations. Kazan: KSMU; 2001. (In Russ.).

32. Барнацкий В.В. Эффективность применения электромагнитных полей дециметрового диапазона, низкочастотного ультразвука, ультрафонофореза гидрокортизона в медицинской реабилитации больных серонегативными спондилоартритами: открытое контролируемое исследование. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2009;1:13-18.

Barnatsky VV. Efficiency of application of the electromagnetic fields of the decimet errange, low-frequency ultrasound, hydrocortisone eultraphonophoresis in the medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: an open controlled study. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2009;1:13-18. (In Russ).

33. Оросс И.В., Ненашева Н.В., Александров А.В., Александрова Н.В., Зборовская И.А. Влияние общей магнитотерапии на качество жизни больных анкилозирующим спондилитом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Oross IV, Nenasheva NV, Alexanrov AV, Aleksanrova NV, Zborovskaya IA. The influence of general magnetic therapy on the quality of life of patients with ankylosing spondylitis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

34. Сулейманова Г.П., Грехов Р.А., Харченко С.А. Оценка лечебного воздействия структурно-резонансной электромагнитной терапии у больных анкилозирующим спондилоартритом. Сборник материалов конгресса с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге — 2016». СПб. 2016.

Suleymanova GP, Grekhov RA, Kharchenko SA. Evaluation of the therapeutic effects of structural resonance electromagnetic therapy in patients with ankylosing spondyloarthritis. Collection of congress materials with international participation «Days of Rheumatology in St. Petersburg — 2016». SPb. 2016. (In Russ.).

35. Васильева Л.В., Евстратова Е.Ф., Никитин А.В., Бурдина Н.С., Барсукова Н.А. Лечение больных анкилозирующим спондилитом низкоинтенсивным лазерным излучением. Научно-практическая ревматология. 2016;54(1):110.

Vasilyeva LV, Evstratova EF, Nikitin AV, Burdina N.S., Barsukova N.A. Treatment of patients with ankylosing spondylitis with low-intensity laser radiation. Scientific and practical rheumatology. 2016;54(1):110. (In Russ.).

36. Барнацкий В.В. Медицинская реабилитация больных серонегативными спондилоартритами: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2008.

Barnatsky VV. Medical rehabilitation of patients with seronegative spondyloarthritis: Dis. ... d-ra. med. nauk. M. 2008. (In Russ.).

37. Stanek A, Cholewka A, Gadula J et al. Can Whole-Body Cryotherapy with Subsequent Kinesiotherapy Procedures in Closed Type Cryogenic Chamber Improve BASDAI, BASFI, and Some Spine Mobility Parame-ters and Decrease Pain Intensity in Patients with Ankylosing Spondylitis? Bio Med Research International. 2015;404259.

https://doi.org/10.1155/2015/404259

38. Куликов А.Г., Табиев В.И. Роль общей криотерапии в коррекции клинико-функциональных нарушений у больных анкилозирующим спондилитом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2014;5:22-26.

Kulikov AG, Tabiev VI. The role of general cryotherapy in the correction of clinical and functional disorders in patients with ankylosing spondylitis. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2014;5:22-26. (In Russ.).

39. Ziemann E, Olek RA, Grzywacz T, Kaczor JJ, Antosiewicz J, Skrobot W, Kujach S, Laskowski R. Whole-body cryostimulation as an effective way of reducing exercise-induced inflammation and blood cholesterol in young men. European Cytokine Network. 2014;25(1):14-23.

40. Куликов А.Г., Табиев В.И., Рассулова М.А. Мышечные нарушения при анкилозирующем спондилите и их коррекция с помощью общей криотерапии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;5:18-24.

Kulikov AG, Tabiev VI, Rassulova MA. Muscular disorders in ankylosing spondylitis and the ircorrection using general cryotherapy. Questions of balneology, physiotherapy and medical physical culture. 2015;5:18-24. (In Russ.).

41. Вершинин Е.Г., Замарина О.В., Зенкина С.И., Муравьева Н.А., Сиверчук В.Ю. Сочетанный метод восстановления дыхательного стереотипа у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2016;2:49-53.

Vershinin EG, Zamarina OV, Zenkina SI, Murav’eva NA, Siverchuk VYu. A combined method of restoring the respiratory stereotype in patients with ankylosing spondylarthritis. Volgograd Scientific Medical Journal. 2016;2:49-53. (In Russ.).

42. Табиев В.И. Общая криотерапия в комплексном восстановительном лечении анкилозирующего спондилита: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2017.

Tabiev VI. General cryotherapy in the complex rehabilitation treatment of ankylosing spondylitis: Dis. ... kand. med. nauk. M. 2017. (In Russ.).

43. Mihai B, Van der Linden S, De Bie R et al. Experts’ beliefs on physiotherapy for patients with ankylosing spondylitis and assessment of their knowledge on published evidence in the field. Results of a questionnaire among international ASAS members. Eura Medicophys. 2005;41(2):149-153.

Поступила 26.07.2019

Received 26.07.2019

Принята в печать 03.11.2019

Accepted 03.11.2019