Васильева Л.И.

ГУ «Днепропетровская медицинская академия» МОЗ Украины, Днепр, Украина

Егудина Е.Д.

ГУ «Днепропетровская медицинская академия» МОЗ Украины, Днепр, Украина

Калашникова О.С.

ГУ «Днепропетровская медицинская академия» МОЗ Украины, Днепр, Украина

Живило И.А.

ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско», Киев, Украина

Сапожниченко Л.В.

ГУ «Днепропетровская медицинская академия» МОЗ Украины, Днепр, Украина

Физическая реабилитация пациентов с легочной гипертензией

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2019;96(5): 51-60

Просмотров : 153

Загрузок : 6

Как цитировать

Васильева Л. И., Егудина Е. Д., Калашникова О. С., Живило И. А., Сапожниченко Л. В. Физическая реабилитация пациентов с легочной гипертензией. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2019;96(5):51-60. https://doi.org/10.17116/kurort20199605151

Авторы:

Васильева Л.И.

ГУ «Днепропетровская медицинская академия» МОЗ Украины, Днепр, Украина

Все авторы (5)

Введение

Легочная гипертензия (ЛГ) — это патофизиологическое состояние, которое может включать разнообразные клинические состояния и осложнять течение большинства сердечно-сосудистых заболеваний и патологий легких, гемодинамически характеризующееся повышением среднего давления в легочной артерии (СДЛА) ≥20 мм рт.ст. в покое по данным катетеризации правых камер сердца [1]. Термин «легочная артериальная гипертензия» (ЛАГ) описывает группу пациентов, которые пo гемодинамическим характеристикам имеют прекапиллярную ЛГ, определяемую наличием давления заклинивания в легочной артерии ≤15 мм рт.ст., и легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) >3 ед. Вуд при отсутствии других причин прекапиллярной ЛГ, таких как ЛГ вследствие заболеваний легких, хронической тромбоэмболической ЛГ (ХТЭЛГ) или других редких заболеваний [2].

В зависимости от этиологии выделяют 5 клинических групп ЛГ (адаптировано G. Simonneau с соавт.) [1]:

1. ЛАГ:

— идиопатическая;

— наследственная (BMPR2-мутация и др.);

— обусловленная приемом лекарств, воздействием токсинов или радиации;

— ассоциированная с заболеваниями соединительной ткани, вирусом иммунодефицита человека, портальной гипертензией, врожденными заболеваниями сердца, шистосомозом.

1. Легочная веноокклюзионная болезнь и/или легочный капиллярный гемангиоматоз.

2. ЛГ, обусловленная патологией левых отделов сердца (систолическая, диастолическая дисфункция левого желудочка, патология клапанов, врожденная/приобретенная обструкция входящего/выносящего тракта левого желудочка и врожденные кардиомиопатии, врожденный/приобретенный стеноз легочных вен).

3. ЛГ, обусловленная заболеваниями легких и/или гипоксемией (хроническая обструктивная болезнь легких, интерстициальная болезнь легких, другие легочные заболевания со смешанным рестриктивным и обструктивным компонентом, нарушения дыхания во сне, альвеолярной вентиляции, проживание в высокогорной местности, аномалии развития).

4. ХТЭЛГ или другие обструкции легочной артерии (ангиосаркома, другие внутрисосудистые опухоли, артериит, врожденный стеноз легочной артерии, инвазии паразитов (однокамерный эхинококкоз).

5. ЛГ с неизвестными и/или многофакторными механизмами (гематологические нарушения: хроническая гемолитическая анемия, миелопролиферативные нарушения, спленэктомия; системные заболевания: саркоидоз, легочный гистиоцитоз, лимфоангиолейомиоматоз, нейрофиброматоз; метаболические расстройства: гликогенозы, болезнь Гоше, заболевания щитовидной железы; другие: легочная опухолевая тромботическая микроангиопатия, фиброзируюший медиастинит, хроническая почечная недостаточность (с/без диализа), сегментарная ЛГ).

Для оценки выраженности симптомов ЛГ используют функциональную классификацию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [1]:

Класс I. Пациенты с ЛГ, не приводящей к ограничению физической активности. Стандартная физическая активность не приводит к чрезмерной одышке или усталости, боли в груди или предобморочному состоянию.

Класс II. Пациенты с ЛГ, приводящей к небольшому ограничению физической активности. Комфортно чувствуют себя в состоянии покоя. Стандартная физическая активность приводит к чрезмерной одышке или усталости, боли в груди или предобморочному состоянию.

Класс III. Пациенты с ЛГ, приводящей к заметному ограничению физической активности. Комфорт-но чувствуют себя в состоянии покоя. Физическая активность ниже стандартной приводит к чрезмерной одышке или усталости, боли в груди или обмороку.

Класс IV. Пациенты с ЛГ и неспособностью осуществлять физическую активность без симптомов. У этих пациентов возникают проявления недостаточности правых отделов сердца. Одышка и/или усталость могут иметь место даже в состоянии покоя. Дискомфорт увеличивается при физической активности.

К первым клиническим проявлениям ЛГ относятся одышка, снижение переносимости физических нагрузок и слабость. По мере прогрессирования сосудистого ремоделирования появляются синкопальные состояния, признаки правосторонней сердечной недостаточности, астения, кахексия периферических и респираторных мышц, что в свою очередь утяжеляет течение ЛГ [1]. В рекомендациях Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с ЛГ 2009 г. рекомендовалось избегать избыточных физических нагрузок из-за риска внезапной сердечной смерти и ухудшения сердечной недостаточности [3]. Позже было показано достижение более высоких уровней физической активности, уменьшение выраженности утомляемости, улучшение дистанции 6-минутного теста ходьбы (6МТХ), кардиореспираторных показателей и качества жизни среди тренировавшихся пациентов с ЛАГ по сравнению с контрольной группой, не участвовавшей в тренировках [3, 4]. В обновленных рекомендациях Европейского общества кардиологов (2015) физическая реабилитация рекомендуется стабильным пациентам (I—III класс по классификации ВОЗ), которые получают лекарственную терапию при условии ее проведения в специализированных центрах [1]. Однако на сегодняшний день нет общепринятого протокола проведения физической реабилитации больных ЛАГ. Актуальной задачей является разработка унифицированного протокола физических тренировок пациентов с ЛГ и изучение их влияния на прогноз заболевания.

В обзоре будут рассмотрены патофизиологические механизмы, лежащие в основе функциональной недостаточности пациентов с ЛАГ; влияние физических нагрузок на клинические и функциональные параметры; преимущества и особенности существующих программ реабилитации. Также проведен краткий анализ клинических исследований, рассмотрены перспективные направления дальнейшего развития и усовершенствования реабилитационных программ.

Патофизиологические механизмы снижения переносимости физических нагрузок

Одышка и слабость являются наиболее частыми симптомами ЛАГ [1]. В основе возникновения этих симптомов лежат различные нарушения физиологической регуляции функции внешнего дыхания, основной задачей которой является газообмен между атмосферным воздухом и кровью легочных капилляров [5]. К механизмам, обеспечивающим этот процесс, относятся сокращения дыхательной мускулатуры, дыхательные движения грудной клетки, дыхательная функция плевральной полости, проведение воздуха (вдыхаемого и выдыхаемого) по дыхательным путям, диффузия газов (кислорода, углекислоты) через легочную мембрану, нервная регуляция дыхательных движений, корреляция между вентиляцией и кровообращением в отдельных участках легких.

У здоровых людей при физической нагрузке в условиях увеличения потребности в кислороде внешнее дыхание и газообмен поддерживаются за счет увеличения частоты дыхания, вентиляции легких и сердечного выброса, при этом происходит изменение легочного кровообращения: емкость сосудистого русла увеличивается, а ЛСС снижается. У пациентов с ЛАГ происходит трансформация системы «большой поток — низкое сопротивление» в систему «малый поток—высокое сопротивление», что в свою очередь отражается на переносимости физических нагрузок. Артерии теряют эластические свойства и не способны расширяться для обеспечения возрастающего потока крови при нагрузке, резистивные сосуды формируют шунты и коллатерали, что приводит к росту ЛСС, гемодинамической перегрузке правого желудочка. В результате нарастания конечно-диастолического давления правого желудочка межжелудочковая перегородка смещается влево, изменяется геометрия левого желудочка, снижаются его диастолическое наполнение и сердечный выброс. Это приводит к гипоксии тканей, раннему лактоацидозу, стимуляции каротидных тел и еще большей вентиляции (рис. 1)

Рис. 1. Патофизиологические механизмы, связанные с одышкой и мышечной слабостью при ЛАГ.
[6—11].

Скелетные мышцы способны не только преобразовывать энергию в силу, но и являются самым большим органом, оказывающим паракринный, аутокринный и секреторный эффекты [12]. У пациентов с ЛАГ снижение сердечного выброса, гипервентиляция, вазоконстрикция, изменение микроциркуляции, продукция провоспалительных цитокинов приводят к нарушению сократимости респираторных и скелетных мышц, что в свою очередь способствует прогрессированию одышки и слабости [13—16]. В работе P. Barbossa и соавт. у женщин с ЛАГ скорость доставки О2 изменялась в начале интенсивных физических нагрузок, что замедляло адаптацию к аэробному метаболизму [17]. Высокое содержание фосфофруктокиназы/3-гидроксиацил-КоА-дегид-рогеназы в мышечном биоптате пациентов с ЛАГ и II—III функциональным классом по классификации ВОЗ свидетельствует о тенденции к анаэробному, а не аэробному метаболизму [18].

Оценка сократительного резерва правого желудочка

Таким образом, у пациентов с ЛАГ создается свое-образный порочный круг: для обеспечения потребности в О2 в условиях альвеолярной гипоксии компенсаторно активируется работа респираторного мышечного аппарата. Однако в то же время, чтобы длительное время выполнять мышечную работу, требуется повышенный приток О2 [19, 20].

Во многих экспериментальных моделях с воспроизведением гипоксии и ЛАГ наблюдался положительный эффект физической нагрузки на функцию ПЖ и легочную циркуляцию [21, 22]. ЛАГ часто диагностируется на стадии III—IV функционального класса по классификации ВОЗ, когда основным параметром, определяющим прогноз, является сердечный резерв, который определяется адаптацией ПЖ к ЛСС. Ухудшение функции ПЖ на фоне физической нагрузки является основным аргументом противников назначения лечебной физической культуры при ЛАГ [23].

В эксперименте на крысах при сохранении сердечного выброса на фоне физической нагрузки отмечалось увеличение плотности капилляров в кардио-миоцитах, что позволяло заметно увеличить выносливость. Напротив, у крыс с прогрессирующей ЛАГ и сниженным резервом ПЖ на фоне физической нагрузки отмечались быстрое ремоделирование легочных сосудов и плохая выживаемость [24].

Кардиопульмональный нагрузочный тест (КПНТ) позволяет определить основной патофизио-логический механизм, лежащий в основе одышки, роль сердечно-сосудистой и легочной систем в плохой переносимости физических нагрузок, оценить реакцию сердечно-сосудистой системы на нагрузку [25—29]. Важными параметрами при проведении теста являются максимальное потребление кислорода (VO2max), максимальная частота сердечных сокращений (ЧССmax), максимальная минутная вентиляция легких (VEmax) [30—33]. Алгоритм оценки КПНТ представлен на рис. 2.

Рис. 2. Алгоритм оценки параметров КПНТ.

Эхокардиография с оценкой регургитации на трехстворчатом клапане, СДЛА и индекса Tei также используется для оценки возможностей легочного кровообращения и ПЖ адаптироваться к физической нагрузке [34—36]. Возможность оценивать повышение СДЛА при физической нагрузке в качестве показателя сократительного резерва ПЖ отметили в своей работе E. Grunig и соавт. Объемы П.Ж. существенно не отличались, а увеличение СДЛА >30 мм рт.ст. во время тренировки было независимым прогностическим маркером [37].

Одним из способов оценки постнагрузки ПЖ во время тренировки является определение взаимосвязи давления в легочной артерии и сердечного выброса. Показатель давление/поток (P/Q), который определяется при катетеризации или магнитно-резонансной томографии в состоянии стресса, позволяет выявить субклинические изменения и оценить толерантность к физической нагрузке [38].

Клинические исследования реабилитационных программ у больных лаг

Первое рандомизированное исследование было опубликовано в 2006 г. D. Mereles и соавт. [39]. Эффекты физических упражнений представлены на рис. 3.

Рис. 3. Эффекты физических нагрузок у пациентов с ЛАГ.

Американский колледж торакальных врачей (ACCP)/Американская ассоциация сердечно-сосудистой и легочной реабилитации (AACVPR) (2007) рекомендуют проведение легочной реабилитации пациентам с ЛАГ, однако четкие критерии этих программ не прописаны [40].

В 2009 г. исследователи из Амстердама показали улучшение выносливости и мышечной аэробной способности на фоне 12-недельной программы домашних тренировок с использованием велотренажера и силовых нагрузок на квадрицепс, разработанной на основных принципах Американской кардиологической ассоциации для реабилитации пациентов с хронической сердечной недостаточностью. В конце исследования не было изменений в дистанции 6МТХ или максимальной физической нагрузке. Однако результаты исследования свидетельствуют о сдвиге анаэробного порога в сторону высокой рабочей нагрузки (с 32±5 до 46±6 Вт; p=0,001), увеличении силы квадрицепса на 13% (p=0,005) и выносливости на 34% (p=0,001) [41, 42].

В Квебеке было опубликовано аналогичное исследование, в котором пациенты с идиопатической ЛАГ, получающие специфическую монотерапию, прошли амбулаторную 12-недельную программу сердечно-легочной реабилитации (10—15 мин езды на велосипеде с индивидуальной нагрузкой под контролем КПНТ, силовые упражнения, состоящие из 2 подходов по 10—12 повторений для 6—8 различных групп мышц и 15 мин ходьбы на беговой дорожке). Результаты исследования свидетельствуют об увеличении дистанции 6МТХ на 13% и выносливости на 53%, уменьшении показателя VE/VCO2. Уменьшилось количество мышечных волокон типа IIx и увеличилось I типа, также увеличилось соотношение капилляров и волокон [43].

В систематическом обзоре 16 исследований с участием 470 пациентов изучались эффективность и безопасность различных видов физических нагрузок (аэробная, сочетание аэробной и анаэробной, нагрузки, направленной на повышение выносливости, дыхательные упражнения) у пациентов с идиопатической ЛАГ и ЛАГ, ассоциированной с врожденными пороками сердца, заболеваниями соединительной ткани. В этих исследованиях отмечалось улучшение показателя 6МТХ в среднем с 32 до 87 м после 12—18 нед тренировок. Кроме того, благоприятными эффектами физических нагрузок были улучшение пика VO2 и более высокое поглощение кислорода на анаэробном пороге, улучшение сердечного выброса, мышечной силы и выносливости [44].

Программы легочной реабилитации способствуют уменьшению депрессии, усталости и улучшению качества жизни [45—48]. В исследовании L. Chan и соавт. определили влияние тренировок с использованием беговой дорожки (24—30 процедур на беговой дорожке в течение 30—45 мин) на сердечно-рес-пираторную функцию и качество жизни пациентов с Л.Г. Пациенты были разделены на две группы: в 1-й группе проводилось только обучение, во 2-й группе — обучение и физические упражнения. Через 10 нед во 2-й группе показатели переносимости нагрузок и качества жизни, оцененные по опросникам SF-36 и CAMPHOR, были достоверно лучше [49].

Также доказано, что продолжение выполнения физических упражнений дома после стационарной реабилитации ассоциируется с улучшением показателей долгосрочной выживаемости (15 нед — 5 лет) [39, 50, 51].

Программа физической реабилитации, возможные осложнения и пути их преодоления

Комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий для больных ЛАГ включает изменение образа жизни и физические упражнения, а также участие мультидисциплинарной команды специалистов, представленной кардиологом, пульмонологом, физиотерапевтом, врачом по лечебной физической культуре, массажистом и психологом, которые наблюдают в динамике и проводят коррекцию лечения в целях улучшения физического и эмоционального статуса пациентов [52, 53].

К основным принципам реабилитации относятся комплексность и регулярность, оценка клинических и личностных особенностей пациента, психологических качеств, физической подготовленности, условий труда и быта. В таблице

Компоненты реабилитационной программы пациентов с ЛАГ
представлены различные компоненты реабилитационной программы больных ЛАГ.

На сегодняшний день не разработан унифицированный протокол проведения реабилитационных физических упражнений у пациентов с ЛАГ. Наиболее изученной является разработанная в центре ЛАГ в Гейдельберге (Германия) программа, включающая 3 нед обучения и физические упражнения в условиях специализированного центра ЛАГ под наблюдением специалистов, после чего следует домашняя реабилитация. Перед началом программы тренировок и сразу после 3-недельной стационарной программы пациенты проходят комплексное обследование в целях оценки стабильности клинического состояния на фоне проводимой терапии ЛАГ для определения интенсивности I этапа физической реабилитации. Больным проводится эхокардиография в состоянии покоя и во время физических нагрузок, а также КПНТ для оценки пикового поглощения кислорода, реакции сердечного ритма на нагрузку, сократительного резерва и дополнительных параметров безопасности. Тренировки проводятся с использованием велотренажера (средняя рабочая нагрузка составляет от 5 до 40 Вт) в течение 10—25 мин, гантелей небольшого веса и направлением нагрузки на одну группу мышц, применяются дыхательные упражнения, которые учат пациента методам снятия одышки (глубокие дыхательные упражнения и положения тела, облегчающие дыхание) [54]. Различные компоненты программы физической реабилитации перечислены в таблице.

Несмотря на очевидный положительный эффект физической реабилитации пациентов с ЛАГ, большинство специалистов по-прежнему скептически относятся к целесообразности назначения умеренных физических нагрузок этим больным из-за опасения возникновения осложнений (например, обмороки, голово-кружения, гипотензия, аритмии, ухудшение сердечной недостаточности или инфекции дыхательных путей). В исследовании E. Grunig и соавт. с участием 183 пациентов с ЛАГ было показано положительное влияние физических нагрузок на сердечно-сосудистую систему без ухудшения клинического состояния. У 13% пациентов наблюдались нежелательные явления в виде предобмороков и пароксизмов суправентрикулярных тахикардий [55]. Также в период наблюдения пациенты переносили обмороки, респираторные инфекции и кровохарканье, которые не были связаны непосредственно с физическими упражнениями.

При проведении физической реабилитации больных с ЛАГ необходимо:

— оценить физические возможности каждого пациента (электрокардиограмма, эхокардиограмма, КПНТ с оценкой сатурации);

— начинать физическую реабилитацию следует у стабильных пациентов без признаков декомпенсации сердечной недостаточности, которые получают специфическую терапию ЛАГ в течение 2 мес;

— начинать физическую реабилитацию необходимо в лечебных учреждениях под контролем специалистов во время выполнения упражнений и в восстановительном периоде;

— избегать чрезмерных нагрузок (рекомендованы упражнения умеренной интенсивности с достижением 40—80% максимальной нагрузки);

— контролировать сатурацию (не менее 85%) и ЧСС (не более 120 уд/мин);

— при необходимости использовать дополнительную подачу кислорода; избегать десатурации;

— силовые нагрузки направлять на одну группу мышц, используя гантели минимального веса.

Противопоказаниями к проведению физической реабилитации являются:

— симптомы декомпенсации правожелудочковой сердечной недостаточности;

— наличие IV функционального класса по классификации ВОЗ или повышение функционального класса;

— снижение показателя 6МТХ на 15% от исходного уровня;

— начало терапии ЛАГ или ее изменения последние 3 мес;

— изменения симптоматической терапии ЛАГ последние 30 дней (например, кислород, диуретики).

Перспективные направления

Дальнейшие исследования необходимы для разработки общепринятого протокола проведения физической реабилитации пациентов с ЛГ, определения причин отсутствия ответа у некоторых больных на физическую реабилитацию. Разработка специальных программ тренировок необходима среди пациентов с сопутствующими заболеваниями (ортопедическими, психическими, избыточным весом) и очень молодых пациентов с ранним установлением диагноза без симптомов декомпенсации ЛАГ, показатели 6МТХ которых составляют более 550 м.

Заключение

Около 10 лет назад было доказано положительное воздействие физических упражнений на функциональные возможности у пациентов с ЛАГ, после чего начали разрабатываться и изучаться различные реабилитационные программы. По результатам клинических исследований отмечается значительное улучшение показателей 6МТХ, VO2max, мышечной силы и выносливости, а также физического и умственного качества жизни (опросник SF-36) [39, 41, 43, 45, 47, 49—51]. Физические нагрузки под наблюдением медицинского персонала рекомендуются стабильным пациентам с ЛАГ, получающим лекарственную терапию (IIA, B) [1]. Ключевым моментом является организация междисциплинарного подхода в виде тесного сотрудничества между опытной реабилитационной клиникой и экспертным центром, который осуществляет наблюдение и лечение пациентов с ЛАГ. Дальнейшие клинические исследования необходимы для оптимизации разработанных программ сердечно-легочной реабилитации у больных ЛАГ с оценкой долгосрочных эффектов и выживаемости пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Васильева Л.И. — к.м.н., доцент; e-mail: liv@414.dp.ua

Егудина Е.Д. — д.м.н., доцент; e-mail: elizavetaegudina@gmail.com

Калашникова О.С. — к.м.н., ассистент; https://orcid.org/0000-0001-9962-0776; e-mail: oksana.dma@gmail.com

Живило И.А. — м.н.с.; https://orcid.org/0000-0001-8141-363X; e-mail: zhivilka28@gmail.com

Сапожниченко Л.В. — к.м.н., ассистент; e-mail: s.lyuda@i.ua

Калашникова Оксана Сергеевна — к.м.н., ассистент; https://orcid.org/0000-0001-9962-0776; e-mail: oksana.dma@gmail.com

Васильева Л.И., Егудина Е.Д., Калашникова О.С., Живило И.А., Сапожниченко Л.В. Физическая реабилитация пациентов с легочной гипертензией. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2019;96(5):-60. https://doi.org/10.17116/kurort201996051

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail