Субстратом подавляющего большинства сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) — основной причины смертности населения развитых стран, включая Россию, является атеросклероз, который никак не проявляется до тех пор, пока существенно не нарушается кровоснабжение того органа, артерии которого стенозируются [1]. Более чем в половине случаев атеросклерозассоциированные заболевания (ААЗ) и их осложнения, такие как внезапная коронарная смерть, инфаркт миокарда и мозговой инсульт, развиваются остро, когда медицинская помощь недоступна и поэтому многие лечебные вмешательства неприменимы [2]. Кроме того, современные лечебные средства не устраняют причины CCЗ, поэтому риск сосудистых катастроф остается высоким [3]. Считается, что наиболее значимых успехов в профилактике и лечении ААЗ можно достичь на этапе определения факторов риска (ФР) и доклинических стадий (ДС) атеросклероза. Базовыми методами первичной профилактики ААЗ и их осложнений на уровне популяции являются поведенческие факторы и немедикаментозные лечебно-профилактические мероприятия [4]. Эксперты Европейского общества кардиологов в клинических рекомендациях по профилактике ССЗ (2012) утверждают, что более ¾ всех случаев смерти при данной патологии можно предотвратить с помощью соответствующих изменений в образе жизни [5]. Однако отсутствие жалоб и низкий образовательный уровень значительно снижают приверженность населения к первичной профилактике ААЗ [6, 7]. Все вышесказанное позволяет считать оптимизацию первичной профилактики атеросклероза и его осложнений актуальной проблемой.

Цель исследования — оптимизировать методологию выявления и немедикаментозную коррекцию ФР и ДС атеросклероза в первичном звене здравоохранения на курорте.

Сравнительное проспективное исследование проводилось в Сочи на базе городской больницы № 8, Центра медицинской профилактики и кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины Кубанского государственного медицинского университета с 2013 по 2015 г. Для проведения исследования были отобраны 276 пациентов, проходящих диспансеризацию, которых разделили на 3 сопоставимые группы: в 1-ю (основную) группу были включены 98 человек, во 2-ю (сравнения) — 88, в 3-ю (контрольную) — 90. Гендерное распределение было примерно равномерным. Параметры включения пациентов в исследование: возраст от 40 до 65 лет (средний возраст 49,8±1,19 года), средний риск (1—5%) по системе стратификации риска смерти от ССЗ за 10 лет по шкале SCORE. Параметры исключения: верифицированное заболевание сердечно-сосудистой системы (ССС), сахарный диабет, хроническая болезнь почек со скоростью клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м² по формуле CKD-EPI, возраст менее 40 лет и более 65 лет, риск по шкале SCORE менее 1 и более 5%, а также здоровые лица. Для отбора пациентов в исследование использовали двухэтапную систему диагностики. Первый этап заключался в проведении типового скринингового обследования. При обнаружении ФР ССЗ пациенты включались во второй этап углубленной диагностики для выявления дополнительных ФР и ДС атеросклероза. К ФР относили отягощенную наследственность по ССЗ, нерациональное питание, курение, употребление алкоголя выше безопасных норм, гиподинамию, хронический стресс, избыточное питание, ожирение (биоимпедансный анализатор состава тела АВС-01 «МЕДАСС», Россия), дислипидемию, нарушение толерантности к углеводам, гипергомоцистеинемию, повышенную концентрацию в крови С-реактивного белка (СРБ), микроальбуминурию (МАУ), гиперфибриногенемию, гиперурикемию (гематологический анализатор Roche Diagnostics, Швейцария и биохимический анализатор Sapphire-400, Япония), жировой гепатоз, повышенную вариабельность и высокое нормальное артериальное давление (АД), психологические и личностные характеристики (определение психоэмоционального типа личности, А с помощью опросника Д. Дженкинса, опросник «Самочувствие, активность, настроение» — САН). К ДС относили любые признаки атеросклеротических изменений в артериях: эндотелиальную дисфункцию [8], увеличение жесткости артерий [9], кальциевого индекса (КИ) коронарных артерий (КА), утолщение комплекса интима—медия (ТКИМ) сонных артерий (СА) или наличие атеросклеротических бляшек (АСБ), эректильную дисфункцию (аппараты АнгиоСкан-01, Поли-Спектр-СРПВ, Нейрософт, Россия; SCHILLER CARDIOVIT AT-10 plus, Тредбан Intertrack, CARDIOVIT АТ-104 PC Ergo-Spiro, Швейцария; Toshiba Aquilion 64, Япония). Пациенты 1-й группы в течение 2 лет получали комплекс немедикаментозных профилактических мероприятий, включающий климатотерапию (май—октябрь), рациональное питание, оптимизацию двигательной активности (тренировочная система Kardiomed, Германия, тренажeр степпер-эспандер S-103 Torneo Vario, Италия), отказ от табакокурения и злоупотребления алкоголем, водолечение (подводный душ-массаж в ванне Гольфстрим, компания «Физиотехника», Россия, на курс 10 процедур, проводимых через день, 2 раза в год; «Душ Алексеева», Россия), психотерапию (аутотренинги, медитация, приемы мышечного расслабления, специального релаксирующего дыхания, гигиена сна), обучающие программы («Школа здоровья») и гипокситерапию («Горный воздух», НТО «Био-Нова-204», Россия, на курс 10 процедур, проводимых через день, 2 раза в год; аппарат возвратного дыхания «Самоздрав», Россия). Пациентам 2-й группы были рекомендованы отказ от вредных привычек, соблюдение диеты и повышение двигательной активности. Обследуемые 3-й группы образ жизни не меняли и какое-либо лечебно-профилактическое воздействие не получали. Обследование проводилось троекратно: перед исследованием, через 1 и 2 года после него.

Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью компьютерной программы Statistica, для оценки количественных показателей определяли среднее значение (M) и стандартную ошибку (m). Сравнение выборок проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Критический уровень достоверности различий между выборками (p) принимался равным или менее 0,05.

В начале исследования в 1-й группе пациентов средняя доля возможной смерти от ССЗ за 10 лет по шкале SCORE достигала 3,6%, во 2-й группе — 3,2% и в 3-й группе — 3,3%. При тестировании по опроснику Д. Дженкинса в 1-й группе с типом личности, А было выявлено 38,2% пациентов, во 2-й группе — 36,8% и в 3-й группе — 34,6%. На втором этапе диагностики дополнительные ФР были выявлены у 238 (86,2%) пациентов, ДС атеросклероза — у 211 (76,6%) человек. В начале исследования все пациенты имели повышенные антропометрические показатели (АП). Через 1 год в 1-й группе пациентов произошло снижение АП: масса тела (МТ) уменьшилась на 2,1 (с 82,2±1,13 до 80,1±1,15) кг, индекс МТ (ИМТ) — на 1 (с 28,8±0,68 до 27,8±0,72) кг/м², окружность талии (ОТ) — на 1,2 (с 106,6±1,22 до 105,4±1,22) см, соотношение ОТ и окружности бедер (ОБ) — на 0,02 (с 1,10±0,064 до 1,08±0,064). Во 2-й группе пациентов наблюдалась тенденция к снижению АП: МТ уменьшилась на 0,1 (с 80,3±1,10 до 80,2±1,01) кг, ИМТ — на 0,2 (с 28,6±0,67 до 28,4±0,76) кг/м², ОТ — на 0,3 (с 105,2±1,03 до 104,9±1,02) см, ОТ/ОБ — на 0,02 (с 1,12±0,064 до 1,10±0,063). В 3-й группе зафиксировано повышение АП: МТ увеличилась на 1 (с 79,5±0,89 до 80,5±0,87) кг, ИМТ — на 0,4 (с 27,5±0,69 до 27,9±0,82) кг/м², ОТ — на 3 (с 104,9±0,88 до 107,9±0,88) см, ОТ/ОБ — на 0,02 (с 1,11±0,049 до 1,13±0,049). Через 2 года намеченные тенденции продолжились в основной и контрольной группах, у пациентов 1-й группы по-прежнему снижались АП: МТ уменьшилась на 0,9 (до 79,2±1,15) кг, ИМТ — на 0,9 (до 26,9±0,72) кг/м², ОТ — на 0,3 (до 105,1±1,22) см, ОТ/ОБ — на 0,01 (до 1,09±0,064), у обследуемых 3-й группы они повышались: МТ увеличилась на 1,1 (до 81,6±0,87) кг, ИМТ — на 0,4 (до 28,3±0,82) кг/м², ОТ — на 0,3 (до 108,2±0,88) см, ОТ/ОБ — на 0,08 (до 1,21±0,049). Во 2-й группе пациентов АП также повышались, но в меньшей степени, чем в 3-й группе: МТ увеличилась на 0,8 (до 81,0±1,13) кг, ИМТ — на 0,3 (до 28,7±0,71) кг/м², ОТ — на 0,3 (до 28,9±0,71) см, ОТ/ОБ — на 0,01 (1,11±0,061).

При изучении гемодинамических показателей (среднесуточное АД (СрАД) и частота сердечных сокращений (ЧСС)) получены следующие данные (M±m): до исследования СрАД в 1-й группе составляло 131,6±2,08/80,4±1,43 мм рт.ст., во 2-й группе — 130,9±2,03/79,8±1,23 мм рт.ст., в 3-й группе — 130,8±1,20/81,1±0,90 мм рт.ст.; через 1 год — 130,1±2,02/78,8±1,40; 130,5±1,79/80,3±1,28 и 131,7±1,18/ 81,0±0,91 мм рт.ст. соответственно; через 2 — 128,2±2,01/76,4±1,36; 132,1±1,81/82,3±1,05 и 133,8±1,19/ 84,2±0,93 мм рт.ст. соответственно. ЧСС у пациентов 1-й группы до исследования составляла 78,6±1,47 уд/мин, через 1 год — 73,6±1,43 уд/мин, через 2 года 71,2±1,41 уд/мин; во 2-й группе — 76,9±1,25; 77,4±1,31 и 79,4±1,22 уд/мин соответственно; в 3-й группе — 79,1±0,90; 81,0±0,87 и 84,3±0,89 уд/мин соответственно. У пациентов 1-й группы отмечалась устойчивая тенденция к снижению АД через 1 год и еще в большей степени через 2 года. Во 2-й группе АД в течение всего периода исследования практически не изменялось. В 3-й группе АД несколько повышалось с каждым годом исследования. У 6 пациентов 2-й группы и у 11 человек 3-й группы к концу исследования были диагностированы гипертоническая болезнь (ГБ) I стадии и артериальная гипертензия (АГ) I степени. У 6 обследуемых 3-й группы были зафиксированы ГБ II стадии, атеросклероз СА и АГ I степени. У 2 пациентов 2-й группы и у 4 3-й группы ГБ II стадии была диагностирована в связи с выявлением гипертрофии левого желудочка при проведении эхокардиографии. ЧСС в 1-й группе пациентов за 2 года сократилась с 78,6±1,47 до 71,2±1,41 уд/мин (p<0,05). В 2 других группах зафиксировано умеренное учащение пульса, в большей степени в контроле. В 4 случаях в 1-й группе, в 8 наблюдениях во 2-й группе и у 15 пациентов 3-й группы была выявлена диастолическая дисфункция миокарда по 1-му типу. Этим пациентам был проведен анализ крови, чтобы выявить концентрацию концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида, но его значение не достигло величины, позволяющей поставить диагноз хронической сердечной недостаточности. ТКИМ СА изначально составляла от 1,09 до 1,18 мм. У 62,3% пациентов при примерно равном распределении по группам выявлялись АСБ, в среднем стенозирующие от 18,8 до 22,4% просвета СА. Лодыжечно-плечевой индекс был ниже нормативных значений и составлял от 0,81 до 0,85. Скорость распространения пульсовой волны от СА до бедренной артерии была выше нормы во всех группах (от 11,8 до 12,8 м/с), что свидетельствовало об атеросклеротическом изменении артерий. При изучении эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии были зафиксированы показатели от 8,8 до 9,9%, что хуже нижней границы референсных значений (10%) и говорит о дисфункции эндотелия. КИ КА изучался у 44 из 276 исследуемых, что составило по 16% в каждой группе. При первичном обследовании наблюдался статистически значимый разброс значений КИ: в 1-й группе 265±3,62, во 2-й группе 311±4,12 и в 3-й группе 193±3,08. Через 1 год в 1-й группе не наблюдалось существенных изменений, во 2-й группе отмечалось увеличение КИ (p<0,05), в 3-й группе этот показатель ухудшился более выраженно (p<0,001). В конце исследования в 1-й группе не произошло нарастания атеросклеротических изменений в артериях, во 2-й группе показатели еще более ухудшились, достигнув статистической значимости по наличию АСБ (p<0,05), а в 3-й группе ухудшились все показатели: скорость распространения пульсовой волны и эндотелийзависимая вазодилатация плечевой артерии (p<0,05), уровень АСБ и КИ (p<0,001). При изучении холтеровского мониторирования электрокардиографии (ЭКГ) в течение исследования были зафиксированы не требующие медикаментозного лечения аритмии. У 1 пациента 3-й группы мерцательная аритмия длилась 2,3 ч, купировалась самостоятельно, была связана с предшествующим приемом алкоголя и не потребовала назначения антиаритмиков и антикоагулянтов. При проведении стрессовой ЭКГ ишемических изменений выявлено не было. У 2 пациентов 3-й группы в конце исследования были выявлены графические изменения при холтеровском мониторировании ЭКГ, которые расценивались как бессимптомная ишемия миокарда. Эти пациенты были направлены к кардиологу после завершения исследования. Концентрация липидов в крови у всех обследованных представлена в табл. 1.

Как видно из табл. 1, у пациентов 1-й группы через 1 год исследования отмечено снижение концентрации в крови общего холестерина (p<0,05) и ЛПНП (p<0,001), через 2 года — улучшение показателей общего холестерина и ЛПНП (p<0,05), индекса атерогенности (p<0,001) и уменьшение концентрации в крови ЛПОНП (p<0,001).

Данные углеводного обмена участников исследования представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, у пациентов 1-й группы через 1 год отмечалось снижение всех углеводных показателей, которые остались в референсных значениях. У пациентов 2-й и 3-й групп, напротив, зафиксировано увеличение показателей, концентрация глюкозы превысила нормативные значения. Через 2 года исследования в 1-й группе зафиксировано снижение значений ПТТГ и HbA_1с (p<0,05), а во 2-й и 3-й группах — повышение концентрации глюкозы (p<0,05). Кроме того, во 2-й группе выявлено повышение показателей HbA_1c с 5,94±0,129 до 6,87±0,131 ммоль/л (p<0,05).

Тестировались и другие лабораторные маркеры, расцениваемые как ФР ССЗ: высокочувствительный СРБ (вчСРБ), фибриноген, гомоцистеин, мочевая кислота (МК) и МАУ. Через 1 год у пациентов 1-й группы снизились показатели вчСРБ, фибриногена и МК (p<0,05). Непрогнозируемо увеличился показатель гомоцистеина (p<0,001), что может быть связано со снижением в диете витаминов группы В. У пациентов 2-й группы вчСРБ снизился с 6,9±0,28 до 5,6±0,24 мг/л (p<0,05). У обследуемых 3-й группы ухудшились все показатели, наиболее выраженно фибриноген (p<0,05) и вчСРБ (с 5,7±0,18 до 8,3±0,23 мг/л; p<0,001). В конце исследования в 1-й группе все показатели находились в референсном интервале. Наиболее выраженно снизилось содержание МК (p<0,05), вчСРБ и гомоцистеина (p<0,001). Во 2-й группе продолжилась тенденция к ухудшению показателей. Большинство из них остались на уровне верхних референсных значений или превысили их. Ухудшились показатели вчСРБ, гомоцистеина и фибриногена (p<0,05). В 3-й группе все исследуемые параметры превысили норму, наиболее выраженно по сравнению с предыдущими значениями изменились МАУ и гомоцистеин (p<0,05).

При тестировании по опроснику Д. Дженкинса во всех группах со стресскоронарным характером насчитывалось 34—38% пациентов. Тип личности является значительным ФР сердечно-сосудистых событий, но это величина постоянная, которая не менялась в течение всего времени исследования. При анализе результатов тестирования по опроснику САН в течение исследования у пациентов всех групп имела место положительная динамика с гармонизацией общего состояния в 1-й группе. Через 1 год показатели достигли статистической достоверности (p<0,05), к концу исследования эта тенденция сохранялась. Во 2-й группе наметилась только тенденция к улучшению показателей по опроснику САН, а в 3-й группе отмечена тенденция к их ухудшению.

Таким образом, предложенный двухэтапный алгоритм выявления ФР и ДС атеросклероза показал высокую эффективность раннего обнаружения этих состояний. После диспансерного скринингового обследования на первом диагностическом этапе на втором этапе были выявлены дополнительные ФР ССЗ у 86% пациентов, атеросклероз артерий — у 76% обследуемых. Наиболее эффективными и удобными в применении для диагностики донозологических стадий атеросклероза показали себя комплекс «АнгиоСкан-01» и методика ультразвукового исследования магистральных артерий головы. При проведении сравнительного анализа функциональных, морфологических и лабораторных данных пациентов различных групп отмечалось преимущество предложенного оптимизированного алгоритма дифференцированной немедикаментозной коррекции ФР и ДС атеросклероза. В 1-й группе за время обследования улучшалось большинство показателей, во 2-й группе эти показатели или существенно не менялись, или несколько ухудшались, а в 3-й группе большинство показателей ухудшались. Например, только у пациентов 1-й группы к концу исследования концентрация ЛПНП в крови была ниже 2,5 ммоль/л, что позволило не рассматривать у них вопрос о назначении статинотерапии. Пациентам 2-й и 3-й групп после исследования были назначены статины, что соответствует требованиям европейских и российских рекомендаций по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена в целях профилактики и лечения атеросклероза (2012) для пациентов умеренного риска по шкале SCORE и с концентрацией ЛПНП в крови 2,5—3,9 ммоль/л [10]. Часть этих пациентов в дальнейшем вошли в наблюдательное исследование CEPHEUS II по оценке эффективности лечения гиперхолестеринемии в России. Кроме того, в 1-й группе не наблюдалось вновь выявленных заболеваний ССС, во 2-й группе они были диагностированы в 11,4% случаев, а в 3-й группе — в 25,6% наблюдений. В 1-й группе количество дней нетрудоспособности составило 7,2, во 2-й группе — 16,3, а в 3-й группе — 22,6.

Предложенный двухэтапный оптимизированный алгоритм диагностики ФР и ДС атеросклероза повышает эффективность раннего выявление ААЗ по сравнению со стандартной диспансеризацией у пациентов в возрасте от 40 до 65 лет и с умеренным риском по шкале SCORE. Дополнительные Ф.Р. ССЗ были выявлены у 86,2% пациентов, а ДС атеросклероза — у 76,6% исследуемых.

Разработанный комплекс поведенческих и лечебно-профилактических немедикаментозных мероприятий повышает эффективность первичной профилактики ССЗ, связанных с атеросклерозом, приводит к снижению заболеваемости данной патологией и экономической выгоде.

Комплексный и персонифицированный подход к назначению рационального питания, адекватной двигательной активности, гипокситерапии, психотерапии, климатолечения, гидротерапии, а также обучающих программ положительно воздействует на функциональное состояние лиц с ФР и ДС атеросклероза, уменьшает потребность в лекарственной терапии, снижает заболеваемость ССС у этой категории пациентов.

Представленные данные свидетельствуют о преимуществах предложенного оптимизированного алгоритма выявления и дифференцированной немедикаментозной коррекции ФР и ДС атеросклероза в первичном звене здравоохранения на курорте.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Б., А.Ч., Л.Х., М.В.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных: М.В.

Написание текста: А.Ч., Л.Х., М.В., А.Б.

Редактирование: А.Б., А.Ч., Л.Х.