Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - важная проблема современного здравоохранения. Во всем мире отмечается рост этого заболевания, которое, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), выйдет к 2020 г. на третье место среди причин смертности от хронических заболеваний. ХОБЛ - единственное на сегодняшний день заболевание, не имеющее никаких позитивных сдвигов в распространенности, частоте инвалидизации и смертности пациентов. Это неуклонно прогрессирующее, очень дорогостоящее для пациентов и государства заболевание. Все это обусловливает необходимость в новых лечебных и реабилитационных технологиях, которые помогли бы сдержать темпы прогрессирования заболевания и улучшили бы качество жизни этих пациентов [1, 2]. Согласно современным представлениям, в основе ХОБЛ лежит воспалительный процесс, который поражает мелкие бронхи и нарушает при этом прохождение воздуха по ним, в том числе за счет повышенной выработки мокроты с измененными реологическими свойствами. Возникают изменения в паренхиме легких, способствующие формированию эмфиземы. Повышается нагрузка на мускулатуру бронхов и дыхательных мышц, нарушается газообмен. Все перечисленное сопровождается нарастанием одышки, ежегодным падением значений такого показателя спирографии, как объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁), учащением обострений более 1 раза в год, что создает предпосылки для неблагоприятного прогноза болезни [3, 4]. Кроме того, сегодня ХОБЛ рассматривается как системное заболевание, при котором поражаются сердечно-сосудистая и центральная нервная системы, опорно-двигательный аппарат (остеопороз), поперечно-полосатая мускулатура конечностей, нарушается кроветворение (анемия) и т. д. Это системный эффект воспаления, а одним из ярких его клинических проявлений является дисфункция скелетной мускулатуры, резко снижающая физическую работоспособность и качество жизни больных [5]. В основе этого процесса лежат окислительный и нитрозативный стрессы с альтерацией митохондриального аппарата.

Таким образом, ХОБЛ - системное заболевание, требующее комплексного подхода при осуществлении реабилитационных мероприятий у пациентов. Они должны предусматривать воздействие на реологию, рекрутирование и мобилизацию мокроты, выраженность воспаления, газообмен, бронхиальную и дыхательную мускулатуру, а также мышцы конечностей.

Согласно современным представлениям [1], реабилитация пациентов с ХОБЛ должна начинаться со II стадии болезни. Однако на сегодняшний день в это понятие ведущими методическими документами вкладывается в основном назначение базисной медикаментозной терапии, наблюдение за пациентом, его просвещение относительно болезни, обучение правилам пользования ингаляторами и в лучшем случае дыхательными тренажерами. При этом практически нет технологий, использующих для цели реабилитации пациентов с ХОБЛ природные и преформированные физические факторы, в том числе в условиях курорта и повышенной (интенсивной) лечебной нагрузки.

Курорт Белокуриха - климатическая бальнеологическая здравница Алтая федерального значения, расположенная на высоте 240-250 м над уровнем моря. Климат курорта умеренно континентальный, без резких колебаний температуры воздуха и барометрического давления, характеризуется повышенной инсоляцией и ионизацией [6, 7], что делает его весьма пригодным для лечения и реабилитации пациентов пульмонологического профиля, включая пациентов с ХОБЛ. Бальнеологическая ценность курорта - термальная вода для наружного применения: слабоминерализованная слаборадоновая кремнистая фторсодержащая сульфатно-гидрокарбонатная натриевая по своему составу. Вода имеет также в своем составе ряд газов: азот, аргон, ксенон, криптон, гелий и неон. Судя по входящим в указанную минеральную воду компонентам, она обладает противовоспалительным, трофическим, седативным, обезболивающим, иммунокорригирующим и другими лечебными свойствами, которые весьма целесообразны в восстановительном лечении пульмонологических больных.

ХОБЛ - заболевание, характеризующееся выраженным нарушением реологии мокроты и мукоцилиарного клиренса, при этом особенно страдают мелкие бронхи. Одной из задач качественного лечения и реабилитации является восстановление проходимости дыхательных путей за счет отделения мокроты от бронхиальных стенок, снижения ее вязкости, рекрутирования и мобилизации в более крупные бронхи. Такими свойствами обладает внутрилегочная перкуссия (высокочастотная вентиляция, интрапульмональная вибрация, интрапульмональная перкуссионная вентиляция). Эта методика физиотерапевтического воздействия рекомендуется к использованию на различных этапах респираторной терапии пациентов с ХОБЛ, начиная от палат интенсивной терапии в период обострения до амбулаторного этапа, где она используется в период ремиссии в целях достижения дополнительного эффекта: тренировки дыхательной мускулатуры и усиления газообмена. Однако на санаторно-курортном этапе реабилитации таких пациентов эта технология ранее не применялась.

Разжиженная, поднятая в более крупные бронхи мокрота должна быть выведена из бронхиального дерева. Для облегчения этого процесса в лечебно-реабилитационный комплекс пациентов с ХОБЛ целесообразно включение ингаляций бронхолитиков и муколитиков, ручного массажа грудной клетки, лечебной гимнастики. Последняя помимо дыхательных, общеразвивающих, дренажных упражнений должна включать тренирующие воздействия на поперечно-полосатую мускулатуру нижних конечностей (велотренировки или использование иных тренажеров).

Базируясь на результатах наших предшествующих исследований [8, 9], для улучшения адаптации больных, повышения общей устойчивости их организма, регуляции ферментных и энергетических процессов лечебно-реабилитационные мероприятия у пациентов с ХОБЛ на курорте целесообразно осуществлять на фоне приема адаптогенов. В частности, для больных пульмонологического профиля это может быть экстракт левзеи, который не вызывает подъема артериального давления, что очень важно для пациентов с ХОБЛ.

Снижение качества жизни пациентов с ХОБЛ во многом обусловлено экстрапульмональным проявлением заболевания - дисфункцией скелетных мышц: дыхательных, нижних конечностей, что связано с митохондриальными нарушениями активности сукцинатдегидрогеназы, коррекцию которых возможно осуществлять путем включения в реабилитационный комплекс препарата янтарь-антитокс [10].

Все указанное выше обосновывает набор компонентов лечебно-реабилитационного комплекса, использованного для пациентов с ХОБЛ. Курорт Белокуриха - модель, на базе которой было осуществлено данное исследование.

Цель исследования - обосновать целесообразность включения в лечебно-реабилитационный курортный комплекс пациентов с ХОБЛ высокочастотной интрапульмональной вентиляции.

В исследование были включены 49 пациентов: 14 женщин и 35 мужчин с I и II стадиями ХОБЛ, проходивших обследование, лечение и реабилитацию на курорте Белокуриха. Средний возраст пациентов составил 49,1 (33,0-67,0) года. У 24 (48,9%) из них имелся производственный контакт с поллютантами. Давность ХОБЛ составляла в среднем 9,3 (2,0-20,0) года, а частота обострений - 1,7 (1,0-3,0) раза за год, т. е. бόльшая часть пациентов, согласно последним представлениям [1], была лицами с неблагоприятным прогнозом течения заболевания. На момент поступления на санаторно-курортное лечение у всех обследованных была стадия клинической ремиссии. В этот период лишь у 6,2% из них нарушения вентиляции отсутствовали, в то время как у 59,1% больных они были выраженными и резкими. Из сопутствующей патологии наиболее часто диагностировались различные проявления остеохондроза (42,2%), гипертонической болезни (20%), патологии ЛОР-органов (11,1%).

Все пациенты с ХОБЛ, согласно поставленной задаче, были разделены на две группы: 1-ю (основную) составили 23 человека, проходивших лечение в соответствии с разработанной нами технологией (патент на изобретение № 2370287 от 20 октября 2009 г.), 2-ю (сравнения) - 26 человек, получавших тот же лечебно-реабилитационный комплекс, но без включения в него высокочастотной интрапульмональной вентиляции. В исходном состоянии сравниваемые группы были сопоставимы по давности заболевания, его тяжести, частоте обострений, выраженности вентиляционных нарушений.

Для оценки клинического состояния пациентов учитывали (по частоте - в процентах, по выраженности - в баллах) такие проявления заболевания, как кашель, одышка, затрудненное дыхание, ограничение физической активности из-за слабости, количество выделяемой за сутки мокроты, потребность в бронхолитиках короткого действия. О влиянии проводимого лечения на выраженность активности воспаления у обследованных пациентов судили по данным развернутого клинического анализа крови и содержанию в ней сиаловых кислот как маркера воспаления. Вентиляционную функцию легких характеризовали данные спирографии, с помощью ряда показателей которой также производился расчет индекса, характеризующего состояние мукоцилиарного клиренса (d). Контроль за работой дыхательных мышц осуществляли путем измерения расстояния между большими пальцами рук, расположенными по нижнему краю грудной клетки и определения разницы этих измерений (оценивалось в сантиметрах) на вдохе и выдохе (грудной компонент дыхания). Физическая работоспособность оценивалась в метрах по результатам выполнения пробы с 6-минутной ходьбой, состояние адаптации - по методике Л.Х. Гаркави, переносимость лечения - путем учета уровня артериального давления в динамике, частоты пульса, дыхания, расчета индекса работы сердца (ИРС). Эффективность санаторно-курортной реабилитации оценивалась по совокупности динамики всех учтенных субъективных и объективных показателей.

Критериями оценки эффективности являлись:

- снижение выраженности клинических проявлений ХОБЛ в виде облегчения выделения мокроты, уменьшения одышки и слабости при физической нагрузке, кашля, снижения потребности за сутки в бронхолитических препаратах короткого действия;

- увеличение расстояния, проходимого пациентом при выполнении пробы с 6-минутной ходьбой;

- колебание значений ИРС в пределах ±10% или снижение его более 10% от исходного уровня;

- повышение эффективности работы дыхательных мышц в виде роста значений грудного компонента вентиляции;

- рост значений косвенного расчетного показателя спирографии (d), характеризующего состояние мукоцилиарного клиренса.

Все исследования, приводимые в качестве доказательства эффективности применения санаторно-курортной реабилитационной методики, выполнялись до начала лечения и по его окончанию. Математическая обработка фактического материала выполнялась с помощью статистической программы SPSS 13. Количественные данные представлялись в виде медианы (Ме), верхнего и нижнего квартилей (LQ; UQ), среднего значения (М) и стандартного отклонения (D). Значения качественных признаков выражались в виде частот (%), их разницы до и после лечения (Δ%) и критериев Фишера и χ². Связь между показателями оценивалась с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Для сравнения показателей использовались непараметрические методы статистического анализа с расчетом критерия Вилкоксона (внутригрупповое сравнение) и Манна-Уитни (межгрупповое сравнение). Критический уровень статистической значимости (р) при проверке нулевой гипотезы принимался равным 0,05.

Лечебно-реабилитационный комплекс 1-й группы пациентов с ХОБЛ на курорте Белокуриха состоял из ряда лечебных воздействий (процедур), выполняемых в последовательности, указанной ниже. При этом, если больной приезжал на курорт, уже получая базовую медикаментозную терапию по поводу ХОБЛ, то реабилитация осуществлялась на этом фоне. Она включала следующие мероприятия: ингаляции бронхолитика (вентолин, сальгим) через небулайзер ежедневно (на курс 8-10 процедур), высокочастотную интрапульмональную вентиляцию с одновременным вдыханием физиологического раствора или лазолвана, которая проводилась через 20-30 мин после ингаляции бронхолитика, ежедневно (на курс 8-10 процедур), выполнялась с помощью аппарата для высокочастотной интрапульмональной перкуссионной вентиляции IPV (IMP-2, IMP-2c, IMP-HC), выпускаемого фирмой «Breas Medical AB» (Швеция) и соответствующего европейским стандартам ЕN 60601 b EN 60601−1-2 и директиве 93/42/ЕСС. Параметры проведения процедуры высокочастотной вентиляции: три цикла вибрации по 3-7 мин каждый, первые два цикла проводятся при частоте 250-400 цик/мин, третий - 75-220 цик/мин, рабочее давление 1,6-2,5 бар, соотношение вдох/выдох перкуссии от 1,0:2,2 до 1,0:2,4, общая продолжительность процедуры 9-22 мин, наивысшее экспираторное давление менее 20 мбар. Лечебная физкультура включала элементы дыхательной гимнастики, дренажные упражнения, тренировку на велотренажере или тренажере аналогичного типа. Мощность тренирующего воздействия постепенно возрастала и доводилась до частоты пульса, составляющей 50% от субпороговой величины для конкретного пациента данного возраста. Средняя продолжительность тренировки составляла 20-30 мин, проводилась ежедневно после процедуры высокочастотной вентиляции. Ручной массаж: один день грудной клетки, второй - нижних конечностей, на курс 12 воздействий. Ванны с азотно-кремнистой минеральной водой (t 36 °С), экспозиция 10-12 мин ежедневно во второй половине дня, на курс 8-10 процедур. Прием экстракта левзеи сафлоровидной по 15-20 капель 2 раза в день (перед завтраком и обедом) и средства янтарь-антитокс по 200 мг 3 раза в день после еды.

Разработанный лечебно-реабилитационный комплекс хорошо переносился пациентами, осложнений в процессе лечения выявлено не было. Лишь у 1 (3,8%) человека из группы сравнения отмечалась легкая бальнеореакция в виде усиления кашля в середине лечебного курса, которая купировалась самостоятельно без изменений в лечебном процессе.

В результате санаторно-курортного лечения в клиническом состоянии пациентов обеих групп отмечалась явная позитивная динамика (табл. 1), которая, однако, была более существенной у больных основной группы. Это различие касалось уменьшения числа больных, предъявляющих жалобы на кашель, затрудненное дыхание, одышку. Пациентов обеих групп к концу лечения на 70-77% реже беспокоила слабость при выполнении физических нагрузок, при этом различия между группами выявлено не было. Помимо снижения частоты клинических проявлений ХОБЛ в обеих группах также отмечалось четкое снижение интенсивности предъявляемых жалоб.

В результате санаторно-курортного лечения на курорте Белокуриха у больных основной группы наблюдалось возрастание значений всех показателей спирографии (табл. 2), характеризуя при этом как рост дыхательных объемов, так и улучшение бронхиальной проходимости. Показатели спирографии больных группы сравнения также несколько улучшались к концу лечения, но эта динамика не была статистически значимой. Таким образом, судя по полученным результатам, можно говорить о купировании у больных основной группы лабильного компонента бронхиальной обструкции. Это привело к тому, что после лечения число пациентов с выраженными и резкими нарушениями вентиляции сократилось на 47,9% (р=0,01): с 69,6 до 21,7%. В группе сравнения подобная динамика составила 19,2% (р=0,10): с 50,0 до 30,8%.

Косвенные признаки мукоцилиарной недостаточности, о чем свидетельствовало снижение значений расчетного показателя d, выявлялись до лечения у 2 (9,5%) пациентов основной группы. После лечения мукоцилиарная недостаточность в этой группе не диагностировалась. В группе сравнения она имела место до и после лечения у 3 (13,0%) пациентов. Средние значения показателя d возросли за время лечения у больных основной группы на 31,9% относительно исходного уровня (р=0,000). В группе сравнения такой прирост составил 11,0% и не был статистически значимым (см. табл. 2). Полученные данные позволяют высказать косвенное мнение об усилении клиренса бронхов в результате лечения по разработанной методике за счет улучшения работы мукоцилиарного аппарата. Кроме того, у больных основной группы наблюдалось увеличение экскурсии диафрагмы: с 2,1 (1,8-2,3) до 2,5 (1,9-2,7) см; р=0,05. В группе сравнения такого эффекта не было: 2,2 (1,8-2,4) см - до лечения; 2,3 (1,9-2,5) см - после; р=0,08.

Включение в терапию высокочастотной интрапульмональной вентиляции усиливало противовоспалительный эффект лечения. Так, у больных основной группы в результате лечения наблюдалось снижение содержания в крови лейкоцитов (р=0,047), эозинофилов (р=0,027), лимфоцитов (р=0,005), сиаловых кислот (р=0,043), значения скорости оседания эритроцитов (р=0,006). У больных группы сравнения о противовоспалительном эффекте лечения можно было судить лишь по снижению в крови значения скорости оседания эритроцитов (р=0,022).

Разработанный для пациентов с ХОБЛ лечебно-реабилитационный комплекс адекватен по величине лечебной нагрузки, адаптационным возможностям и реактивности пациентов. Доказательством данного тезиса является динамика распределения больных по типам адаптационных реакций и уровню реактивности. В частности, до начала лечения у 34,8% больных основной группы был диагностирован неблагоприятный тип адаптационных реакций: у 30,4% - реакция переактивациии, у 4,4% - стресс. При этом у 39,1% пациентов наблюдался низкий уровень реактивности. По окончании лечения на курорте Белокуриха число пациентов с неблагоприятным типом реакций адаптации сократилось на 30,5% (р<0,05): больных со стрессорными реакциями не стало, а с реакциями переактивации сократилось с 30,4 до 4,3%. Число больных с низким уровнем реактивности уменьшилось на 30,4%: с 39,1 до 8,7% (р=0,05). В группе сравнения перестройка адаптационного состояния пациентов была однонаправленной указанной выше, но меньшей по выраженности. В частности, количество неблагоприятных адаптационных реакций сократилось в этой группе на 18,5% (р=0,10), а число больных с низким уровнем реактивности уменьшилось на 19,6% (р=0,10). Подтверждением хорошей переносимости лечения и его адекватности по нагрузке возможностям пациентов является тот факт, что за время лечения не наблюдалось подъема артериального давления, частоты пульса и дыхания. ИРС снижался в основной группе к концу лечения на 7,9% относительно исходного уровня: с 95,5 (84,0-101,0) до 88,0 (80,0-95,5) у.е.; р=0,014. При этом выраженность динамики этого показателя после лечения имела тесную корреляционную связь с его уровнем до лечения (r=0,73; p=0,000) и с частотой сердечных сокращений после лечения (r=0,77; p=0,000). В группе сравнения значение ИРС после лечения снижалось на 5,4% относительно исходного уровня.

Важным показателем эффективности проводимого лечения пациентов с ХОБЛ является рост их физической активности, о чем судили по увеличению расстояния, проходимого пациентом при выполнении пробы с 6-минутной ходьбой. Данный показатель характеризовался ростом его значений в обеих группах. В основной группе прирост составил 30,9% относительно исходного уровня: с 420,0 (360,0-540,0) до 550,0 (455,0-675,0) м (p=0,000); в группе сравнения - 23%: с 320,0 (290,0-390,0) до 395,0 (360,0; 420,0) м (р=0,003). Уровень проходимого за 6 мин расстояния был после лечения существенно выше у больных основной группы (р=0,000). Выявлена четкая прямая взаимосвязь между показателем пробы с 6-минутной ходьбой и значением ОФВ₁ после лечения (r=0,49; p=0,022); ЖЕЛ (r=0,41; p=0,05) и выраженностью одышки после лечения (r=–0,45; p=0,04).

Комплексный анализ динамики всех учтенных субъективных и объективных показателей позволил оценить непосредственные результаты лечения пациентов с ХОБЛ на курорте Белокуриха при его средней продолжительности 14-16 дней. Выявлено, что в среднем эффективность лечения по группам не различалась и составила 95,7% в основной группе и 96,2% в группе сравнения. Однако более подробный анализ указал на преимущества основной группы. В частности, в ней на 25,4% чаще (в 86,9% случаях против 61,5% в группе сравнения; р=0,01) пациенты заканчивали лечение с оценкой «значительное улучшение» и «улучшение», а проведенное межгрупповое сравнение результатов свидетельствовало о более высоком качестве лечения в основной группе (р=0,013). Выявлено, что уровень достигаемого эффекта лечения на курорте зависел у пациентов с ХОБЛ основной группы от того, на сколько удалось улучшить значения таких показателей спирографии, как ЖЕЛ (r=0,53; р=0,009) и ОФВ₁ (r=0,497; р=0,016). В группе сравнения на эффективность лечения на курорте также влияла частота обострения заболевания за предшествующий лечению год (r=0,38; р=0,05), т. е. результаты лечения были выше у лиц с редкими обострениями ХОБЛ.

Таким образом, предложенный лечебно-реабилитационный комплекс позволяет осуществлять качественную реабилитацию больных ХОБЛ I и II стадий на курорте Белокуриха в срок 14-16 дней. За этот период достигается купирование лабильного компонента бронхиальной обструкции, повышается клиринг бронхиального дерева, улучшается работа дыхательной и поперечно-полосатой мускулатуры. Формирование перечисленных эффектов способствует купированию или уменьшению выраженности кашля, одышки, слабости при физической нагрузке, затруднения дыхания, облегчению выделения мокроты. Указанные лечебные эффекты достигаются, на наш взгляд, в том числе и за счет включения в лечебно-реабилитационный комплекс высокочастотной интрапульмональной вентиляции. По всей видимости, указанный метод физического воздействия у пациентов с ХОБЛ, способствуя рекрутированию мокроты из мелких бронхов, усиливает лечебное действие тех физических факторов, которые традиционно используются в лечении на курорте Белокуриха: ванны с азотно-кремнистой минеральной водой, ингаляции, ручной массаж, лечебная гимнастика, позволяя достичь более высокого клиринга бронхиального дерева, более выраженного позитивного воздействия на воспаление и за счет этого в конечном счете повысить качество реабилитации пациентов с ХОБЛ.

Предлагаемый лечебно-реабилитационный комплекс характеризуется хорошей переносимостью, отсутствием осложнений и срывов адаптационных возможностей пациентов в период его проведения. Это, вероятно, достигается дополнительным включением в комплексное лечение приема внутрь адаптогена и препарата, стимулирующего энергетический обмен (экстракта левзеи сафлоровидной и средства янтарь-антитокс). Синергизм всех компонентов комплекса, предложенного для санаторно-курортной реабилитации пациентов с ХОБЛ, позволяет достичь высоких непосредственных результатов у этих больных на курорте Белокуриха.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Т.З., Л.Ж., З.Б.

Сбор и обработка материала: Л.Ж., З.Б.

Статистическая обработка данных, написание текста, редактирование: Т.З.