Лечение гипоксически-ишемической энцефалопатии новорожденных сохраняет свою актуальность вследствие высокой заболеваемости и инвалидизации. Снижение числа лекарственных препаратов, возрастающее значение немедикаментозной и психологической реабилитации составляют характерные особенности восстановления здоровья детей на современном этапе. Большое значение придается психосоматическому состоянию системы мать—дитя и участию матери в предотвращении потери здоровья ее ребенка [1].

Разработка нейропротекторной стратегии реабилитации детей предполагает прерывание каскада биохимических и клеточных звеньев патогенеза для восстановления церебрального кровотока и предотвращения гибели нейронов. Тактическое воплощение обеспечивается применением следующих способов: снижением уровня церебрального метаболизма, блокадой NMDA-рецепторов, уменьшением высвобождения возбуждающих аминокислот, ограничением трансмембранного переноса кальция, предотвращением и уменьшением свободных радикальных реакций, снижением воспалительного ответа и апоптоза [2].

Невзирая на интенсивное изучение патогенеза и разработку методов лечения, стандартной терапией не удается добиться очень хороших и отличных исходов поражения нервной системы. Вследствие фармакокинетических возрастных ограничений либо отсутствия разрешения к применению метода в периоде новорожденности широко используются лишь немногие препараты, например магния сульфат, и отдельные немедикаментозные методики. Рефлексотерапия разрешена к применению приказом Минздравсоцразвития России № 266 от 13 апреля 2007 г., утвердившего рекомендуемый перечень медицинских противопоказаний и показаний для применения в неонатальной клинической практике.

Молекулярными исследованиями установлены механизмы нейропротекторного эффекта АП при неврологических расстройствах. Накапливаются доказательства участия эндогенных биологических медиаторов, так называемых нейротрофинов, и в частности нейротрофического фактора мозга (brain-derived neurotrophic factor — BDNF) — белка, стимулирующего и поддерживающего развитие нейронов. АП ингибирует нейродегенерацию не только через активацию BDNF, но и вмешательством в процессы выраженности апоптоза, блокируя белки раннего реагирования c-fos, снижая внутриклеточную концентрацию кальция. Кроме того, исследования показали, что процедура АП увеличивает уровень АТФ в местах введения игл, активирует фагоцитарную составляющую врожденного иммунитета (моноциты) и повышает экспрессию BDNF посредством стимуляции выработки АТФ [3].

Ранее было показано, что сочетание стандартной терапии и АП в лечении диады мать—дитя на 40—60% повышает реографические индексы новорожденного по сравнению с использованием только стандартной терапии [4]. При этом, однако, не были представлены сравнительные характеристики эффективности, чувствительности и специфичности восстановления мозгового кровотока, являющегося главным звеном патогенеза и основным условием благоприятного исхода заболевания.

Высокий уровень перинатальной заболеваемости связан и с неудовлетворительным состоянием здоровья рожениц и родильниц. Матери новорожденных детей часто страдают нераспознанной до- и послеродовой депрессией [5], меняющей гормональный профиль и состав их грудного молока [6].

Математическое моделирование системы мать—дитя показало, что материнские факторы внутриличностного конфликта и психоэмоционального состояния образуют 28,4—50,1% общего кумулятивного веса факторной нагрузки ребенка [7]. При этом остается открытым вопрос, какова чувствительность и специфичность рефлексотерапевтических технологий раздельного и совместного с матерью применения, какой эффективностью они обладают, достоверно ли они отличаются от стандартного лечения.

Цель исследования состояла в оценке эффективности АП, интегрированной в стандартную терапию диады мать—дитя, по изменениям состояния мозгового кровотока и других симптомов новорожденного, связанных с перинатальной церебральной ишемией.

В исследовании участвовали 200 новорожденных детей, госпитализированных вследствие поражения нервной системы ишемической и гипоксической этиологии и 200 родильниц-матерей. Критерии включения: новорожденные обоих полов; установленный диагноз церебральной ишемии; родильницы новорожденных детей независимо от возраста и паритета родов; пациенты без наличия воспалительной сопутствующей патологии; добровольное согласие матери. Из исследования исключены: новорожденные с дисметаболическими, токсикометаболическими нарушениями функций и поражением нервной системы инфекционной этиологии, патологией органов дыхания, отличной от синдрома дыхательных расстройств; с невосстановленной массой тела при рождении; пациенты с сопутствующими острыми воспалительными заболеваниями внутренних органов; кормящие матери с манифестной формой послеродовой депрессии; при отказе от исследования. 131 пара простой рандомизацией включена в математический анализ. Доношенные дети в гестационном возрасте 39,2—39,9 нед исходно обследованы на 8,3—11,8-й день и по завершении лечения на 25,2—31,4-й день жизни. Диады мать—дитя представлены четырьмя группами. Групповое распределение участников осуществлено с применением таблицы случайных чисел. В 1-ю (контрольную) группу вошли 34 ребенка (18 мальчиков и 16 девочек) массой тела 3220—3520 г, длиной 51,4—51,6 см, в возрасте 10,2±0,15 дня, которым проводили исключительно протокольное лечение. В дополнение к стандартному лечению во 2-й основной группе проводилась совместная АП — матери и ребенку — 33 пары (17 мальчиков и 16 девочек), масса тела 3358—3543 г, длина 51,5—52,7 см, возраст 11,2±0,21 дня. В 3-й основной группе (20 мальчиков и 12 девочек) АП осуществлялась лишь 32 матерям детей массой тела 3381—3432 г, длиной 51,7—52,1 см и возрастом 8,5±0,16 дня. В 4-й основной группе курс АП проводился только новорожденным (13 мальчиков и 19 девочек) массой тела 3474—3778 г, длиной 51,2—52,6 см, возрастом 13,0±0,18 дня.

При достаточной оценке по шкале Апгар в 7,6—8,2 балла, дети родились с тяжелой церебральной ишемией (код Р91.0) с синдромами угнетения, миатонии, гиподинамии, дефицитности рефлексов, бульбарным синдромом с нарушением оральных рефлексов; у значительной части выявлены сопутствующие заболевания. Новорожденные групп получали грудное либо смешанное вскармливание.

Все матери с отягощенной беременностью и осложнениями в ходе родов, в возрасте от 24,1 до 28,1 года. Родильницы проконсультированы психотерапевтом. Диагностированы легкие и средние послеродовые отклонения в форме блюза и депрессии (код F53.0).

Состояние мозгового кровообращения детей изучалось методом реоэнцефалографии, для оценки интенсивности пульсовых колебаний кровенаполнения исследуемых областей мозга служил реографический индекс (РИ).

АП проводили по методике тормозного рецепта двух точек конечностей по F. Mann с групповым Ло-пунком во сне, после утреннего кормления новорожденного. Использованы одноразовые иглы SuJok Acupuncture Needles Sterelised by Gamma-ray фирмы «Subal» (Москва). Лечебный курс как у матери, так и у ребенка осуществлен за 5 процедур.

Статистическая обработка осуществлена параметрическими методами с расчетом среднего, стандартной ошибки среднего (SE). Значимость различий величин перфузии внутренних сонных (ВСА) и позвоночных (ПА) артерий оценивалась F-критерием Фишера пакетом программ StatSoft Statistika 5,0. ROC-анализ (Receiver Operating Characteristic — функциональные характеристики приемника). Оценка параметров мозговой гемодинамики произведена по методике J. Hanley, B. McNeil [8] с использованием программы VassarStats.

Исходный цереброспинальный кровоток в выборках был идентичен. После лечения кровоток правых ВСА в контрольной группе увеличился на 38,2%, а в основных группах на 75,0—97,6%. Перфузия левых ВСА возросла у детей контрольной группы на 22,5%, а в основных группах — на 40,7—73,4%. РИ правых ПА у новорожденных основных групп восстановительного лечения возрос на 44,7—124,2%, превышая таковой в контрольной группе на 15,4%. Кровоток в ПА слева у детей со стандартной терапией в контрольной группе недостоверно увеличился на 12,8%, а в основных группах достоверно возрос на 23,6—70,5%, превышая на 10,8—57,7% показатель контрольной группы перед выпиской (табл. 1).

Далее получено численное выражение клинической значимости вариантов лечения. «Хорошее» качество модели — для стандартного лечения при восстановлении кровотока ВСА и «удовлетворительное» для П.А. Качество модели совместной терапии обладает «очень хорошей» и «отличной» значимостью для всего церебрально-спинального кровотока. Площади под кривыми мозгового кровотока основных групп достоверно преобладают над таковыми группы стандартной терапии. Чем теснее приближение кривой к единице (1,0), тем больше предсказательная возможность методики и эффективность модели. Видно, что модель 2-й группы лучше других. Она на 30,6% эффективнее модели стандартной терапии, на 18,0% модели группы материнской терапии и на 24,1% — четвертой группы (табл. 2).

В ROC-анализе как вероятностном методе статистики под специфичностью понимается доля здоровых пациентов с отрицательным результатом исследования или доля «истинно отрицательных» результатов у здоровых. Чувствительность — это доля больных с положительным результатом, или иными словами, это доля «истинно положительных» результатов у больных. Специфичность модели контрольной группы 44,1—55,9%, тогда как специфичность основных групп 70,0—86,7%. Чувствительность разработанных методик достигает 84,4—94,8%, что на 6,5—44,9% превышает чувствительность стандартной терапии.

Наибольшая значимость различий зафиксирована по кровотоку П.А. Это обусловлено тем, что разработанные методики предусматривают сегментарный уровень холинергической активации шейного и поясничного отделов спинного мозга, меняя автономную регуляцию в сторону парасимпатикотонического варианта вегетативной реактивности [9].

Поэтому и безусловные рефлексы спинального автоматизма восстанавливаются лучше, так как замыкаются на этих уровнях. Исходная рефлекторная выраженность спинального и орального автоматизмов в группах характеризуется глубоким угнетением. После лечения, включающего АП, констатируется стойкий клинический эффект. У детей группы стандартной терапии тоже выявляется достоверная положительная динамика оральных рефлексов автоматизма: сосательного на 85,7%, хоботкового на 85,7%, поискового на 87,3%, рефлекса Даргасаэ на 49,0% по отношению к таковым до лечения, но с задержкой восстановления спинального автоматизма. В основных группах на фоне АП выраженность автоматизма спинальных рефлексов преобладает над выраженностью у детей контрольной группы: рефлекса Моро на 3,3—10,3%, рефлекса Робинзона на 0,3—1,3%, рефлекса Переса на 16,5—29,9%, рефлекса Галанта на 23,8—25,6%, рефлекса Бауэра на 29,2—29,8%, опоры на стопу на 30,2—32,9%, отталкивания на 22,2—25,7%, автоматической ходьбы на 23,6—36,6%, рефлекса Бабинского на 13,8—19,5%. Средний темп прироста рефлекторной выраженности на 9,9—14,3% больше, чем в контрольной группе при стандартной терапии [10].

Купирование страхов, невроза и депрессии родильницы, контроль ее симпатической активности [11] позволили достоверно увеличить клиническую эффективность в 3-й группе материнской терапии на 18,0%, что свидетельствует о влиянии психоэмоционального состояния родильницы на характер восстановления мозгового кровообращения ее ребенка.

Действие негенетических факторов, влияющих на развивающийся организм в ранние периоды жизни, обозначается терминами «перинатальное программирование» или «фенотипическая индукция». Как правило, под этими процессами подразумевается неблагоприятное влияние на ребенка факторов, связанных с состоянием организма матери во время беременности и кормления [12]. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что АП можно рассматривать как новую форму позитивного перинатального перепрограммирования, препятствующего их влиянию, и перспективную возможность использования методики материнской терапии при наличии ограничений применения новорожденному.

Механизм саногенетического действия АП не ограничивается уровнем сегментарной вегетативной регуляции. Под действием АП изменяется продукция ряда нейротрофических факторов глиальными клетками ЦНС [13, 14]. Известно, что некоторые из этих факторов содержатся в материнском молоке, оказывая положительное влияние на нейросенсорное развитие ребенка. В сыворотке младенцев, находящихся на грудном вскармливании, их концентрации значительно выше по сравнению с теми, кто получает молочную смесь [15, 16]. Можно предполагать, что происходящее под влиянием АП обогащение грудного молока родильницы нейротрофическими факторами является существенным компонентом развития наблюдавшихся нами лечебно-реабилитационных эффектов.

АП можно рассматривать как вариант перинатального перепрограммирования, направленного на коррекцию изменений состояния мозгового кровотока и неврологических симптомов, связанных с церебральной ишемией новорожденного. АП в системе мать—дитя может быть использована для восстановительного лечения нарушений церебрального кровотока у новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией. Результаты лечения в основных выборках достоверно отличаются от таковых в контрольной группе. Нулевая гипотеза о равенстве площадей под кривой отвергается. Установлен и подтвержден порог отсечения параметров мозгового кровотока «менее здоровых» от «более здоровых» новорожденных при включении рефлексотерапии в стандарт лечения.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала, статистический анализ полученных данных, написание текста: А.Ф.

Концепция и дизайн исследования: А.В.

Анализ, заключение: М.Х.