Сокращения:

НК — носовое кровотечение

ЭТН — эндотрахеальный наркоз

Введение

Носовое кровотечение (НК) — одна из самых частых причин экстренной госпитализации больных в ЛОР-стационары, которая, по данным литературы, составляет около 10% от общего числа госпитализированных больных [1]. Большинство НК удается остановить сравнительно легко. Обычно это кровотечения из передних отделов носовой перегородки: зоны Киссельбаха или Литтла, которые являются источником кровотечения в 80—85% случаев [2]. Сплетение Литтла сформировано ветвями передней решетчатой артерии, носовой ветвью верхней губной артерии (ветвь лицевой артерии), которые формируют анастомозы с ветвями большой небной артерии [3]. Частота повреждений указанной области обусловлена поверхностным расположением сосудов, отсутствием подслизистого слоя и большим количеством анастомозирующих друг с другом капилляров. Такие кровотечения чаще всего не представляют опасности для жизни и купируются, в частности, с помощью передней тампонады полости носа, коагуляции сосудов носовой перегородки [4].

Однако в ряде случаев кровотечения могут представлять реальную угрозу для жизни больного. К ним относятся «задние» НК. Частота «задних» НК, по данным литературы, составляет 17—22% от общего количества НК [5]. Источники кровотечения этой области сложно визуализировать, поскольку они чаще находятся под задним концом нижней носовой раковины, на латеральной стенке полости носа, в области хоаны или задних отделов перегородки носа. При артериальных («задних») НК объем кровопотери быстро увеличивается, что может представлять угрозу для жизни пациента. К этой группе относится профузное рецидивирующее НК из бассейна крылонебной артерии, представленное ниже в клиническом случае.

Клинический случай

Больной К., 37 лет, 15.09.2023 поступил в ЛОР-отделение Брянской городской больницы №2 в состоянии средней степени тяжести, с жалобами на обильное кровотечение из правой половины носа, с затеканием в глотку, повторяющееся в течение последних 4 сут. Консультирован в центральной районной больнице по месту жительства и в многопрофильном лечебном учреждении ЛОР-врачом, которым была выполнена передняя тампонада полости носа справа. Накануне перед возникновением НК злоупотреблял алкоголем. В анамнезе — периодические подъемы артериального давления. Гипотензивных препаратов не принимал.

При поступлении с учетом продолжающейся геморрагии и тяжести состояния больного была выполнена задняя и передняя тампонада носа. Консультирован терапевтом — по данным клинико-лабораторного и инструментального обследования диагностированы: токсический гепатит; гипертоническая болезнь II стадии, 2-й степени, риск 3; анемия тяжелой степени; мочекаменная болезнь, кисты и микролиты обеих почек; гипергликемия неуточненная.

20.09.2023 у пациента кровотечение повторилось, в связи с чем ему была проведена повторная задняя и передняя тампонада полости носа. Отмечено состояние средней степени тяжести.

21.09.2023 на фоне клинико-лабораторных признаков гипокоагуляции, нестойкого гемостаза больному проведена трансфузия одногруппной свежезамороженной плазмы.

22.09.2023 рецидив НК. Задняя тампонада состоятельная. Произведена смена передней тампонады. Учитывая клинико-лабораторные признаки анемии (Hb 78 г/л, эр. 2,5, гематокрит 25,9%), пациенту произвели трансфузию одногруппных фенотипированных эритроцитсодержащих компонентов донорской крови.

Параллельно проводили антибактериальную, гемостатическую, противовоспалительную, гепатопротективную, гипотензивную терапию.

По итогам телемедицинской консультации со специализированным клиническим центром было рекомендовано удаление тампонов из полости носа в условиях эндотрахеального наркоза (ЭТН) при повторном кровотечении — коагуляция зоны кровотечения в зоне кровоснабжения перегородки и полости носа ветвями передней решетчатой артерии; укладка гемостатического материала, по возможности с использованием биодеградируемой гемостатической матрицы Surgiflo в полость носа. Также была рекомендована консультация эндоваскулярного хирурга для определения дальнейшей тактики ведения больного, динамическое наблюдение гематолога, терапевта с целью коррекции гематологических показателей и общего состояния больного. При неэффективности вышеуказанных мероприятий рекомендована селективная эндоваскулярная эмболизация в условиях многопрофильного лечебно-профилактического учреждения.

25.09.2023 больному было выполнено переливание однокомпонентной свежезамороженной плазмы. На 6-е сутки от момента повторной тампонады при уровне Hb 94 г/л, эр. 3,25, гематокрита 31,2% принято решение удалить тампоны.

27.09.2023 на фоне возобновления кровотечения под контролем эндоскопа пациенту были выполнены коагуляция кровоточащих участков слизистой оболочки правой половины носа [5], передняя тампонада правой половины носа при помощи биодеградируемых гемостатических губок Surgicel, продолжена гемостатическая терапия, антибиотикотерапия.

Проведение эмболизации кровоточащего сосуда оказалось невозможным по техническим причинам.

29.09.23 у пациента снова возобновилось скудное кровотечение, которое было остановлено введением в носовую полсть гемостатической губки.

02.10.23 у пациента отмечен рецидив обильной геморрагии из задних отделов полости носа справа. Место кровотечения не визуализировалось. Выполнена задняя и передняя тампонада полости носа справа.

06.10.2023, на 22-й день госпитализации, при наличии тампонады полости носа у пациента возобновилось стекание крови по задней стенке глотки. В связи со сложившимися обстоятельствами было принято решение: выполнить эндоскопическую коагуляцию источника кровотечения под ЭТН.

Техника операции. С помощью эндоскопа 0° диаметром 4 мм после удаления передней и задней тампонады было визуализировано стекание крови из-под аксилы средней носовой раковины. Источник кровотечения не определяется. С целью улучшения обзора произведена резекция верхней носовой раковины. Выполнена коагуляция кровоточащих участков слизистой оболочки при помощи аппарата Сургитрон. Проведена ревизия среднего носового хода. Естественное соустье верхнечелюстной пазухи расширено кзади до задней стенки синуса. Слизистая оболочка латеральной стенки полости носа отслоена до базальной пластинки средней носовой раковины, книзу по направлению к небной кости вдоль места прикрепления нижней носовой раковины.

При отсепаровке слизистой оболочки ориентировались на решетчатый гребень небной кости (располагается кпереди от клиновидно-небного отверстия и позади антростомы) (рис. 1).

Рис. 1. Интраоперационное изображение решетчатого гребня (РГ; crista ethmoidalis).

ОР — отсос-распатор; АН — антростома.

С целью улучшения визуализации клиновидно-небного отверстия гребень был удален с помощью изогнутой кюретки. Достигнута передняя стенка клиновидной пазухи, выделена ветвь клиновидно-небной артерии, исходящая из клиновидно-небного отверстия (рис 2).

Рис. 2. Интраоперационное фото клиновидно-небной артерии (КНА) после удаления решетчатого гребня (УРГ).

АН — антростома; ОР — отсос-распатор; СО — отслоенная слизистая оболочка задних отделов среднего носового хода.

При помощи биполярного пинцета аппарата Сургитрон клиновидно-небная артерия коагулирована (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационное фото выделенной клиновидно-небной артерии (КНА).

СО — отслоенная слизистая оболочка кзади и ниже аксилы средней носовой раковины; ОР — отсос-распатор.

Зона коагуляции обработана препаратом Surgiflo haemostatic matrix kit MS0012. На момент окончания ревизии полости носа справа кровотечения не отмечено. Интраоперационная кровопотеря составила <100,0 мл.

На 5-е сутки после вмешательства кровотечение не возобновлялось. Гематологические показатели после вмешательства: Hb 104 г/л, гематокрит 33,9%, эр. 3,3∙10¹²/л.

Пациент был выписан 11.10.2023, на 26-й день госпитализации, в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение.

Обсуждение

В представленном случае имело место рецидивирующее заднее НК, источником которого обычно является область анастомозов между ветвями клиновидно-небной артерии и восходящей глоточной артерии. Эту область называют зоной Вудраффа [6]. Источники кровотечения в этой зоне сложно визуализировать, поскольку они находятся в области заднего конца средней носовой раковины. Другие источники заднего НК могут находиться на латеральной стенке полости носа, в области хоаны или задних отделов перегородки носа. Альтернативой лигированию (коагуляции) клиновидно-небной артерии может служить лигирование верхнечелюстной артерии через доступ по Калдвелу—Люку. Методом лечения таких кровотечений может также служить эмболизация кровоточащего сосуда. Это достаточно эффективные процедуры, однако с высоким риском таких осложнений, как гемиплегия, лицевая боль, лицевая парестезия, офтальмоплегия и слепота. Общий уровень осложнений этих методов лечения, по данным литературы, достигает 29% [7].

Преимуществами эндоскопического лигирования (коагуляции) клиновидно-небной артерии являются: возможность проводить операцию под общей анестезией, в условиях контролируемой гипотонии; возможность визуального контроля анатомических структур, минимальный риск осложнений и высокая эффективность.

Успех подобных операций, по данным литературы, составляет 90% и позволяет провести операцию в условиях ЛОР-отделения без эндоваскулярных вмешательств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ткачев А.М.

Сбор и обработка материала — Евсюкова Р.А.

Редактирование — Зубанова В.А.

Иллюстрирование — Грибанова О.Г.

Написание текста — Бакина Ю.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.