Введение

Носовое кровотечение (НК) — это однократное или постоянное (рецидивирующее) выделение крови из носовой полости. Рецидивирующее НК не имеет единого определения относительно продолжительности или частоты эпизодов, хотя некоторыми авторами оно рассматривается как 5 эпизодов или более в течение года [1, 2]. НК — одно из наиболее распространенных в оториноларингологии состояний, требующих оказания неотложной помощи. В связи с этим вопросы, касающиеся совершенствования методов гемостаза при НК, разработки гемостатических средств, обладающих высокими кровоостанавливающими свойствами, на протяжении длительного периода не теряют своей актуальности.

Цель работы — обобщение и анализ данных литературы, касающихся эффективности методов местного гемостаза при НК.

Материал и методы

В качестве источников данных использованы публикации из информационных баз Medline, Embas, PubMed. Выбор материала осуществляли по ключевым словам «носовое кровотечение», «тампонада полости носа», «коллагеновая губка» с последующей его систематизацией по степени соответствия информационному запросу.

Результаты и обсуждение

По некоторым оценкам, частота НК в популяции достигает 60%, а за медицинской помощью по поводу НК обращается 1 из 10 таких больных [3]. При этом повозрастное распределение пациентов с НК имеет бимодальный характер с пиками в возрастных интервалах до 10 лет (4,0 на 1000 визитов) и от 70 до 79 лет (12,0 на 1000 визитов).

В большинстве (83%) случаев причиной обращения за медицинской помощью взрослых пациентов (средний возраст 49 лет) является нетравматическое НК, у более молодых людей (средний возраст 31 год) в большинстве случаев регистрируются травматические НК [4]. Наиболее вероятной причиной НК традиционно считается повышенное артериальное давление. Однако причинно-следственная связь в этих случаях не всегда очевидна, поскольку повышение артериального давления во время НК может быть связано с разными факторами — сопутствующим кровотечению стрессом, присутствием медицинского работника («феномен белого халата») и другими обстоятельствами [5].

Вместе с тем роль артериальной гипертензии в патогенезе НК может быть опосредовано повреждающим действием повышенного кровяного давления на эндотелий сосудистой стенки, активацией на этом фоне прокоагулянтных факторов (фибронектин, коллагены I, III, IV и V типов, фактор Виллебранда и др.), возникновением тромбоза сосудов слизистой оболочки носа с последующим некрозом ее участков, которые становятся источниками кровотечения [6].

Риск НК и тяжесть его проявлений возрастают на фоне приема антикоагулянтов и/или антиагрегантов — эти препараты принимают до ¹/₃ (24—33%) пациентов, госпитализированных по поводу НК [7, 8]. У детей НК часто (в 58,9% случаев) носят рецидивирующий характер (более 4 эпизодов в год), при этом достаточно часто (в 72% случаев) причину геморрагии установить не удается [9].

В стационарном лечении нуждаются около 6% пациентов с НК [4]. Как правило, это пациенты с рецидивирующим, трудно поддающимся лечению НК, которое повторяется в течение нескольких дней, или с однократным значительным кровотечением, продолжающимся >1 ч [10]. Безусловными показаниями к госпитализации и лечению в специализированном стационаре являются случаи геморрагии из средних и задних отделов полости носа (87,3% всех случаев госпитализации по поводу НК), которые практически всегда (в 88% случаев) следует расценивать как умеренно тяжелые или тяжелые [11, 12].

Частота задних НК составляет 5% всех случаев НК, при этом почти у ¹/₂ (48%) больных возникновение НК связано с артериальной гипертензией, а у 37% пациентов наблюдаются повторные задние НК [11, 12]. Источником кровотечения из задних отделов полости носа, как правило, являются ветви внутренней верхнечелюстной, клиновидно-небной и нисходящей небной артерий [13, 14].

В настоящее время методы лечения тяжелых НК включают не только новые кровоостанавливающие материалы и лекарственные препараты, но и минимально инвазивные хирургические вмешательства, обеспечивающие надежный гемостаз. Отмечается высокая результативность при НК эмболизации, которая составляет 75%, а продолжительность пребывания больных в стационаре после такого вмешательства — 2,6 сут [15]. По другим данным, эффективность эмболизации приводящих сосудов при НК достигает 80—90% и сопоставима по этому показателю, например, с эндоскопическим лигированием клиновидно-небной артерии [16, 17]. Однако при лигировании клиновидно-небной артерии вероятность таких осложнений, как инсульт, слепота и ишемия мягких тканей, ниже, чем при эмболизации, что рекомендуется учитывать при определении лечебной тактики у больных с кровотечением из задних отделов полости носа [18]. При тяжелых НК из решетчатых артерий у больных без коморбидной коагулопатии, артериальной гипертензии может быть показана эндоскопическая этмоидэктомия [19].

Эффективным способом остановки НК является тампонада носа силиконовыми баллонами (гидротампонами). Такой баллон (гидротампон) вводят в полость носа, после чего с помощью шприца наполняют его жидкостью (изотоническим раствором натрия хлорида или водой для инъекций). После завершения лечения жидкость из баллона (гидротампона) эвакуируют, оценивают качество гемостаза и только после этого тампон удаляют из полости носа. Регулируемый объем вводимой или удаляемой жидкости позволяет контролировать внутриносовое давление тампона на стенки носовой полости [20].

В большинстве (до 90%) случаев НК источник геморрагии локализован в переднем отделе носовой перегородки (переднее НК) [21]. Это обусловлено поверхностно расположенным здесь сосудистым сплетением Киссельбаха, образованным конечными ветвями внутренней сонной артерии (передняя и задняя решетчатые артерии) и наружной сонной артерии (клиновидно-небная, верхняя губная и большая небная артерии) [22].

Легкие эпизоды переднего НК могут прекращаться самостоятельно или купируются на догоспитальном этапе персоналом бригады скорой медицинской помощи. Чаще всего в этих случаях применяют несложные медицинские вмешательства, однако в каждом случае обследования пациента с НК следует в первоочередном порядке оценить проходимость дыхательных путей и состояние сердечно-сосудистой системы, уточнить локализацию, продолжительность и интенсивность НК.

Наиболее распространенным и простым методом остановки переднего НК является компрессия, которая осуществляется путем пальцевого прижатия крыла носа к носовой перегородке в течение 8—10 мин. Эффективность этой процедуры повышается при аппликации на слизистую оболочку носовой перегородки деконгестантов (на ватном тампоне, помещенном под контролем передней риноскопии между крылом носа и носовой перегородкой, или в виде спрея), однако в этих случаях необходимо учитывать вероятность возникновения у больного тахикардии, повышения артериального давления, что в конечном итоге может отрицательно сказаться на качестве гемостаза.

При продолжающемся кровотечении из сосудов переднего отдела перегородки носа целесообразно рассмотреть возможность локального прижигания предполагаемого места геморрагии раствором нитрата серебра, раствором трихлоруксусной кислоты или применения радиочастотной/лазерной абляции варикозно-расширенных кровоточащих сосудов слизистой оболочки перегородки носа. Несмотря на положительный опыт такого лечения способа передних НК, следует проявлять осторожность при его применении, учитывая, что известным осложнением прижигания, особенно двустороннего, является перфорация носовой перегородки.

Одним из распространенных методов остановки НК является тампонада полости носа, которая в сочетании с прижиганием кровоточащего участка или в качестве самостоятельного метода лечения применяется у 20—53,3 и даже 88,4% пациентов с НК [23, 24]. Нередко тампонада носа выполняется в качестве временной меры для уменьшения скорости кровопотери, предупреждения аспирации крови [25].

Тампонада носа при НК отличается высокой результативностью, которая, по некоторым данным, достигает 88% [26]. При этом отмечается прямая зависимость эффективности тампонады от продолжительности нахождения тампонов в полости носа — длительная (на протяжении 21 ч) тампонада более эффективна, чем тампонада меньшей продолжительности (в 89,9 и 84,3% случаев соответственно) [26].

Однако, несмотря на приемлемый гемостатический эффект, такой способ остановки НК сопровождается длительным отсутствием носового дыхания, выраженным нарушением вентиляции околоносовых пазух, среднего уха; продолжительным сдавлением и ишемией слизистой оболочки полости носа, что создает, в частности, потенциальный риск перфорации носовой перегородки; повышением артериального давления, внутричерепной гипертензией и головной болью; микробной контаминацией пропитанных кровью марлевых тампонов с высокой вероятностью возникновения гнойного синусита, острого гнойного среднего отита и реже — синдрома инфекционно-токсического шока [27, 28].

Определенными преимуществами в этом плане обладают аппликационные местные гемостатические средства (МГС) на основе коллагена, в частности гемостатическая коллагеновая губка. Кроме гигроскопического эффекта, коллаген в момент первого контакта с зоной геморрагии способствует агрегации и активации тромбоцитов, ускоряя, таким образом, естественный процесс свертывания крови. Для эффективного гемостаза также важны спиральная структура и большая площадь поверхности коллагеновой губки [29]. Реальными преимуществами таких МГС при НК являются быстрая индукция гемостаза, минимальная реакция слизистой оболочки полости носа.

В отличие от традиционной марлевой тампонады носа, гемостатическая коллагеновая губка не вызывает выраженных реактивных изменений слизистой оболочки полости носа и в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших септопластику, что клинически проявляется в виде уменьшения отека и гиперемии слизистой оболочки носа, снижения продукции носового секрета, более быстрого восстановления носового дыхания и улучшения субъективных ощущений пациентов [30].

Как правило, в состав коллагеновых гемостатических средств включены лекарственные средства, усиливающие их кровоостанавливающий эффект, а также обладающие антисептическим, противомикробными и репаративными свойствами.

Одним из таких МГС с антисептическими свойствами является Губка гемостатическая коллагеновая с серебром отечественного производства (ЗАО «Зеленая дубрава», Россия), представляющая собой материал с пористой структурой темно-желтого или коричневого цвета, который выпускают в виде пластинок разных размеров — от 10,0×10,0×7,0 до 97,0×97,0×7,0 мм. В состав этой губки, кроме коллагена (95,5%), входят протаргол (2%), Ɛ-аминокапроновая кислота (2%) и борная кислота (0,5%).

Наличие в составе губки ионов серебра обеспечивает бактерицидное, фунгицидное и антисептическое действие в отношении патогенов, вегетирующих на слизистой оболочке полости носа [31].

Добавление в компонентный состав губки Ɛ-аминокапроновой кислоты способствует усилению кровоостанавливающего эффекта, снижению проницаемости капилляров, ингибированию фибринолиза. В целом местное применение аминокапроновой кислоты позволяет снизить риск кровотечения, уменьшить количество переливаний эритроцитарной массы, сократить длительность пребывания больных в отделении интенсивной терапии или продолжительность их госпитализации даже после крупных хирургических вмешательств [32]. Кроме того, Ɛ-аминокапроновая кислота обладает умеренно выраженной противоаллергической активностью, что способствует уменьшению вероятности аллергической реакции и реактивных отечных изменений со стороны слизистой оболочки носа у пациентов с повышенной чувствительностью к компонентам МГС.

Присутствие в составе губки борной кислоты оказывает антисептическое действие. Значение этого компонента МГС связано с тем, что пропитанный кровью материал, применяемый для остановки НК, представляет собой хорошую среду для вегетации различных патогенов, а системные антибиотики в этих случаях не оказывают влияния на местную инфекцию. Поэтому локально применяемые для пропитывания гемостатического материала антибактериальные препараты и антисептики играют важную роль в профилактике инфекционных осложнений на фоне тампонады носа [27].

Заключение

Таким образом, гемостатическая активность Губки гемостатической коллагеновой с серебром (производство ЗАО «Зеленая дубрава», Россия) повышается за счет включения в ее состав Ɛ-аминокапроновой кислоты, а такие ее компоненты, как протаргол и борная кислота, обеспечивают антимикробные свойства и антисептическое действие. Перечисленные качества определяют актуальность использования гемостатической коллагеновой губки с серебром в современных протоколах лечения НК и послеоперационного ведения пациентов, перенесших хирургические вмешательства в полости носа.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Носуля Е.В., Ким И.А.

Сбор и обработка материала — Товмасян А.С., Лучшева Ю.В., Юшкина М.А., Мужичкова А.В.

Написание текста — Носуля Е.В., Ким И.А.

Редактирование — Носуля Е.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.