Введение

Вестибулярные миогенные вызванные потенциалы (ВМВП) — электромиографические потенциалы, возникающие в ответ на воздушнопроведенную звуковую или костнопроведенную вибрационную стимуляцию периферических вестибулярных рецепторов преддверия лабиринта. Показатель ВМВП представляет собой один из объективных вестибулярных тестов. ВМВП могут быть зарегистрированы с грудино-ключично-сосцевидной мышцы как проявление ипсилатерального вестибуло-цервикального рефлекса [1]. Кроме того, возможна регистрация ВМВП с контралатеральной нижней косой мышцы глаза как проявление вестибуло-окулярного рефлекса. В соответствии с вариантом регистрации выделяют цервикальные и окулярные ВМВП (цВМВП и оВМВП) [2]. Проведенные исследования убедительно демонстрируют, что рецепторы полукружных каналов (ПК) не реагируют на звуковые и вибрационные стимулы даже при высокой интенсивности стимуляции, поэтому принято считать, что ВМВП отражают изолированное состояние только отолитовых рецепторов и их проводящих путей: цВМВП — саккулюса и нижнего вестибулярного нерва, а оВМВП — утрикулюса и верхнего вестибулярного нерва [3].

Цервикальные вестибулярные миогенные вызванные потенциалы. цВМВП представляют собой двухфазный поверхностный потенциал с пиками латентности, соответствующими 13 мс и 23 мс [4, 5]. Афференты от саккулюса проецируются на ипсилатеральную грудино-ключично-сосцевидную мышцу, вызывая короколатентный ингибирующий мышечный потенциал в этой мышце, регистрируемый в момент ее сокращения. цВМВП описаны J.G. Colebatch в 1992 г., и с этого момента их регистрация является единственным объективным методом исследования, позволяющим оценить функцию саккулюса [6, 7].

Окулярные вестибулярные миогенные вызванные потенциалы. оВМВП описаны S.M. Rosengren в 2005 г., спустя 10 лет после описания цВМВП [8]. оВМВП представляют собой контралатеральный двухфазный поверхностный потенциал с пиками латентности, соответствующими 10 мс и 15 мс [9]. S. Iwasaki в своих исследованиях у пациентов с односторонней вестибулярной деафферентацией доказал, что оВМВП отсутствуют на стороне, противоположной пораженному лабиринту, подтвердив гипотезу о том, что оВМВП отражают контралатеральный вестибуло-окулярный рефлекс [10]. Резкий звуковой и вибрационный стимул активирует изолированную группу отолитовых рецепторов и афферентных волокон с нерегулярной импульсацией. Анатомически верхний вестибулярный нерв содержит в себе афферентные волокна, осуществляющие иннервацию всего утрикулюса и небольшое количество волокон от передней части саккулюса, однако связи с саккулюсом слабые, поэтому регистрацию оВМВП принято считать тестом для изолированной оценки функции утрикулюса [11, 12].

Особенности регистрации вестибулярных миогенных вызванных потенциалов. Экспериментально доказано, что оптимальным стимулом для регистрации ВМВП являются воздушнопроведенные или костнопроведенные звуки с частотой 500 Гц продолжительностью 2 мс [13]. Прогрессирующее увеличение частоты стимула свыше 500 Гц у здоровых добровольцев приводило к достоверному снижению амплитуды ответа и полному исчезновению ВМВП [14]. ВМВП могут быть получены в ответ как на воздушнопроведенные, так и на костнопроведенные звуки, при этом амплитуда и частота выявления ответа при использовании костной стимуляции выше, чем при воздушной стимуляции [15]. Следует отметить, что регистрация ВМВП с использованием воздушнопроведенных звуков не применима в случае кондуктивной тугоухости. Амплитуда ВМВП зависит от возраста обследуемых: у пациентов в возрасте старше 50 лет отмечается уменьшение амплитуды ответа на 30—70% по сравнению с пациентами молодого возраста [16]. Кроме того, C.L. Tseng и соавт. выяснили, что оВМВП при костном звукопроведении регистрируются только у 50% здоровых пациентов в возрасте старше 60 лет с дальнейшим уменьшением частоты ответа при увеличении возраста обследуемых [17]. Данные изменения связывают с редукцией волосковых клеток отолитовых рецепторов (саккулюса и утрикулюса), а также с дегенерацией вестибулярных афферентных нейронов у пациентов пожилого возраста. Увеличение латентности ВМВП, также нередко регистрируемое у пациентов пожилого возраста, связано с ухудшением центральной обработки сигналов от отолитовых рецепторов [17]. У детей в возрасте старше 3 лет параметры ВМВП (пороги, латентность, асиммметрия амплитуды ответа) были идентичны показателям здоровых взрослых пациентов [18].

Вестибулярные миогенные вызванные потенциалы при заболеваниях внутреннего уха

Вестибулярные миогенные вызванные потенциалы при синдроме дегисценции верхнего полукружного канала. СДВПК (синдром третьего окна, синдром Минора) представляет собой симптомокомплекс слуховых и вестибулярных нарушений, обусловленных анатомическим дефектом костной капсулы верхнего ПК. В настоящее время данных о распространенности СДВПК в популяции не существует, поскольку точные диагностические критерии синдрома Минора утверждены Обществом Барани только в 2021 г. [19]. Распространенность анатомического дефекта костной стенки ВПК зависит от применяемого метода диагностики и, по данным патоморфологического исследования височных костей, составляет менее 0,7%. По данным компьютерной томографии височных костей, результаты зависят от толщины срезов в процессе исследования и составляют от 2% до 9%, что убедительно демонстрирует высокую частоту ложноположительных результатов при использовании только рентгенологических методов исследования [20, 21]. В отсутствие изменений костной капсулы верхнего ПК звуковая волна создает движение подножной пластинки стремени и овального окна, передаваемое через базилярную мембрану улитки к круглому окну. Наличие третьего окна создает условия для возникновения индуцированной звуком активации вестубуло-окулярных и вестибуло-цервикальных связей, которые можно оценить методом регистрации ВМВП. При СДВПК происходит изменение как цВМВП, так и оВМВП: снижение порога цВМВП в сочетании с увеличением амплитуды оВМВП внесено международным Обществом Барани в диагностические критерии СДВПК в 2021 г. Регистрация ВМВП при СДВПК является высокочувствительным и высокоспецифичным методом исследования, а использование модулированных частотных ВМВП повышает показатели чувствительности и специфичности метода до 100% [22]. В то же время F. Hassannia и соавт. предостерегали от изолированной оценки только амплитуд оВМВП у пациентов с СДВПК вследствие большого числа ложноположительных результатов [23].

Вестибулярные миогенные вызванные потенциалы при болезни Меньера. Болезнь Меньера (БМ) — заболевание внутреннего уха, которое характеризуется триадой симптомов: снижением слуха, шумом в ухе, приступами вращательного головокружения. Патогенетическим субстратом заболевания принято считать эндолимфатический гидропс лабиринта. Инструментальные методы диагностики состояния периферического отдела вестибулярного анализатора позволяют оценить функциональное состояние периферических вестибулярных рецепторов при БМ в динамике и могут быть использованы для проведения дифференциального диагноза между БМ и другими заболеваниями, прежде всего вестибулярной мигренью.

Первоначальные исследования выявили аномалии цВМВП у 35—54% пациентов с БМ [24]. Эти результаты легли в основу попыток использования регистрации ВМВП в качестве дифференциально-диагностического метода для верификации диагноза БМ. Дальнейшие исследования, выполненные S.M. Hong и соавт., продемонстрировали асимметрию амплитуды цВМВП у 70% пациентов с БМ, а увеличение латентности цВМВП — у 45% пациентов с БМ [25]. Выявленные изменения объясняются анатомической близостью улитки к саккулюсу и возможностью распространения гидропса из улитки в преддверие.

В то же время ряд исследователей зафиксировали изменения как цВМВП, так и оВМВП у пациентов с БМ в виде увеличения порога ответа и снижения амплитуды ответа на стороне поражения. C.H. Huang зарегистрировал аномалии оВМВП в 65% случаев, цВМВП — в 45% случаев [26]. T. Murofushi отметил изменение только цВМВП на пораженной стороне уже на ранних стадиях БМ [27]. R. Maxwell предположил наличие корреляции между результатами визуализации эндолимфатического гидропса по данным магнитно-резонансной томографии и степенью нарушения ВМВП, которая отражает распространенность патологического процесса во внутреннем ухе при БМ [28]. R.L. Taylor предположил высокую чувствительность регистрации ВМВП при использовании только воздушнопроведенных, но не костнопроведенных звуков у пациентов с БМ [29].

Существуют данные об увеличении амплитуды оВМВП на пораженной стороне у пациентов с БМ на ранней стадии заболевания и в момент приступа головокружения, обусловленном разницей уровней давления эндолимфатической жидкости между саккулюсом и утрикулюсом [30].

Широко исследована возможность применения частотно-модулированных ВМВП у пациентов с БМ. C.M. Kingma зафиксировал значительное более низкие амплитуды цВМВП на стороне пораженного уха на частотах 250 Гц и 500 Гц [31]. S.D. Rauch и соавт., M. Node и соавт. сообщили, что результаты регистрации ВМВП у пациентов с БМ зависят от частоты предъявляемого стимула: наиболее высокие амплитуды ответа они зафиксировали у пациентов на частоте 1000 Гц, а не 500 Гц, как у здоровых добровольцев [32, 33]. Полученные результаты авторы связывают с изменением колебательно-механических свойств улитки и преддверия, обусловленным повышением жесткости структур лабиринта вследствие избыточного давления жидкости во внутреннем ухе. Позднее R.L. Taylor предложил использовать коэффициент соотношения амплитуд ответа на 0,5/1 кГц для дифференциального диагноза между БМ и вестибулярной мигренью, отметив чувствительность и специфичность данного коэффициента 75% и 80% соответственно [34, 35].

Вестибулярные миогенные вызванные потенциалы при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — это заболевание внутреннего уха, сопровождающееся развитием коротких приступов вращательного головокружения при изменении положения головы. Наибольшую популярность получила патофизиологическая теория дегенеративного процесса в макуле утрикулюса, вследствие которого происходит отслоение отолитов с поверхности макулы с последующим их попаданием в ПК [36].

Большинство исследований убедительно демонстрируют преобладание дисфункции утрикулюса над дисфункцией саккулюса у пациентов с ДППГ. Считается, что при ДППГ самой высокой чувствительностью и специфичностью обладают костнопроведенные оВМВП, которые дают наиболее полное представление о функции утрикулюса у данной категории пациентов [37, 38]. Полученные результаты легли в основу прогнозирования риска рецидива ДППГ у пациентов со стойкой дисфункцией утрикулюса, сохраняющейся, несмотря на успешно проведенное репозиционное лечение отолитиаза [39, 40].

Ряд исследователей также отметили увеличение латентности цВМВП у пациентов с ДППГ. Данный феномен впервые описан W.S. Yang в 2008 г., впоследствии S. Godha зафиксировал аномалии латентности цВМВП у 34,2% пациентов с ДППГ [41, 42]. Исследования G. Akkuzu выявили аномалии цВМВП у 30% пациентов с ДППГ [43]. Авторы предполагают, что дегенеративный процесс, связанный с ДППГ, может также затрагивать макулу саккулюса наряду с утрикулюсом [44]. При анализе полученных результатов следует учитывать, что латентность р13 в значительной степени зависит от технических характеристик предъявляемого стимула (воздушнопроведенный или костнопроведенный, используемые фильтры). Ряд исследователей при анализе латентности ориентировались на показатели латентности здоровых добровольцев групп контроля, в то же время в других исследованиях использованы критерии латентности из данных мировой литературы, что может обусловливать значительную неоднородность полученных результатов.

Вестибулярные миогенные вызванные потенциалы при вестибулярном нейроните. Вестибулярный нейронит (ВН) — заболевание внутреннего уха, клинически проявляющееся симптомами острой односторонней вестибулярной гипорефлексии: остро возникающий приступ вращательного головокружения, нарушение равновесия, вегетативные проявления (тошнота и рвота), не сопровождающиеся снижением слуха или очаговой неврологической симптоматикой. Патогенетические теории (вирусная, аутоиммунная, сосудистая) заболевания связывают возникновение симптомов с повреждением дистальной части вестибулярного нерва [45].

Регистрация ВМВП у пациентов с ВН впервые выполнена T. Murofushi [46]. Изначально наибольший интерес у пациентов с ВН представляла регистрация цВМВП: авторы выявили корреляцию между возникновением ДППГ заднего ПК ипсилатерально стороне поражения с отсутствием цВМВП [47]. Впоследствии метод регистрации ВМВП нашел практическое применение при оценке уровня поражения: при верхнем ВН цВМВП сохранены, при общем ВН — отсутствуют на пораженной стороне [48]. Сочетание клинической картины ВН с отсутствием цВПМП и корригирующей саккады с заднего ПК при нормальном калорическом тесте является основанием для верификации диагноза нижнего ВН [49]. В то же время диагностическая ценность оВМВП у пациентов с ВН низкая: оВМВП отражают функцию горизонтального ПК, которая может быть исследована с помощью калорического и видеоимпульсного тестов [50].

Регистрация вестибулярных миогенных вызванных потенциалов у пациентов с нейросенсорной тугоухостью и глухотой, реабилитируемых методом кохлеарной имплантации

При нейросенсорной тугоухости патологический процесс ассоциирован с поражением звуковоспринимающего аппарата улитки и не связан с повреждением рецепторов преддверия. Изменение функционального состояния саккулюса и утрикулюса возможно в случае реабилитации тугоухости и глухоты методом кохлеарной имплантации. Учитывая анатомическую близость саккулюса к улитке, риск его повреждения при кохлеарной имплантации выше, чем утрикулюса, и по данным T.A. Melvin составляет 31% [51]. Кроме того, активация имплантата может оказывать непосредственное стимулирующее влияние на нижний вестибулярный нерв, что проявляется изменением цВМВП при включенном имплантате [52]. В то же время T. Imai в своих исследованиях доказал незначительность влияния кохлеарной имплантации на функцию утрикулюса, не оказывающей влияния на функцию равновесия, вследствие чего регистрация оВМВП у данного контингента пациентов не представляет научного или клинического интереса [53].

Заключение

Регистрация вестибулярных миогенных вызванных потенциалов представляет собой электрофизиологический метод исследования, позволяющий выполнить оценку функционального состояния отолитовых рецепторов и их проводящих путей. Наибольшее практическое применение метод регистрации вестибулярных миогенных вызванных потенциалов нашел в диагностике синдрома дегисценции верхнего полукружного канала и в 2021 г. включен международным Обществом Барани в диагностические критерии данного заболевания. Результаты исследований демонстрируют практическую значимость метода в топической диагностике уровня поражения у пациентов с вестибулярным нейронитом и прогнозировании риска рецидива заболевания у пациентов с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением. Применение частотно-специфических вестибулярных миогенных вызванных потенциалов при различных заболеваниях внутреннего уха и стандартизация самого метода регистрации вестибулярных миогенных вызванных потенциалов повышают диагностическую значимость исследования и являются предметом дальнейших научных разработок.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.