Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — одно из самых распространенных хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. На протяжении последних десятилетий ГЭРБ диагностируется у 40% взрослого населения, и данный показатель не имеет тенденции к снижению [1—4].

Для ГЭРБ характерны не только пищеводные, но и внепищеводные проявления, из которых чаще всего встречаются симптомы поражения глотки и гортани. Патология глотки и гортани при ГЭРБ входит в понятие супраэзофагеальных проявлений ГЭРБ и, в частности, связана с ларингофарингеальным рефлюксом (ЛФР) — попаданием рефлюктата выше верхнего пищеводного сфинктера. ГЭРБ является частой причиной развития предраковых заболеваний гортани и их малигнизации [5—9]. Патогенез развития предраковых заболеваний гортани на фоне ГЭРБ связан с воздействием кислого рефлюктата на слизистую оболочку заднего отдела гортани. J.J. Tan и соавт. показали, что у пациентов с лейкоплакией и раком гортани в тканях обнаружена большая концентрация пепсина. Авторами отмечена прямая корреляция между наличием пепсина в тканях гортани и результатами 24-часовой внутриканальной импедансометрии, включая эпизоды кислого рефлюкса, длительность периода, в течение которого pH был ниже 4, и среднее время клиренса [10].

Американскими учеными проведен метаанализ причин малигнизации заболеваний гортани в базах MEDLINE, EMBASE и Web of Science databases. Из 957 исследований 18 удовлетворяли критериям включения. Результаты метаанализа показали, что ГЭРБ значительно повышает риск малигнизации новообразований гортани [9]. Эти данные подтверждаются и многими другими исследованиями. N. Zainuddin и N.K. Mohd Kornain подчеркивают, что ЛФР, вызывая хроническое воспаление и повреждение эпителия слизистой оболочки гортани, способствует закислению межклеточной жидкости, активации факторов пролиферации, что приводит в конечном итоге к возникновению злокачественных новообразований [8]. В исследовании H.B. El-Serag и соавт. отмечено, что наличие ГЭРБ у пациентов значительно повышает риск развития рака гортани и глотки и этот риск не зависит от возраста, пола пациента, а также от курения и приема пациентами алкоголя [6]. На основании обследования 631 пациента с карциномой гортани и 1234 пациентов группы контроля S.M. Langevin и соавт. подчеркнули, что ГЭРБ является независимым фактором риска развития карциномы гортани. Выявлена обратная корреляция между приемом антацидов пациентами с изжогой и развитием у них рака гортани [11]. Y. Zhao и соавт. провели 24-часовую pH-метрию 31 пациенту с раком гортани и 76 пациентам группы контроля. Среди пациентов с раком гортани было 80% курильщиков и 71% употребляющих алкоголь. ЛФР выявлен у 74,2%. Авторы отмечают, что ЛФР явился статистически значимым фактором развития рака гортани наравне с курением и приемом алкоголя [12].

Необходимо отметить, что существует и противоположная точка зрения. M. Nilsson и соавт. обследовали 77 тыс. пациентов с жалобами на изжогу, а также с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и эзофагитом. В 30 случаях выявлен рак гортани, в 31 случае — рак глотки. Авторы пришли к выводу, что риск развития рака гортани и глотки у этих пациентов не отличается от такового в общей популяции [13]. X. Li и соавт. провели 24-часовую pH-метрию 19 пациентам с раком надгортанника, 17 пациентам с лейкоплакией голосовых складок и 16 здоровым лицам. Авторы не выявили статистически значимой корреляции между развитием онкологическоих заболеваний гортани и ЛФР, ГЭРБ, курением и приемом алкоголя у пациентов данной группы [14]. Тем не менее большинство ученых склоняются к тому, что ГЭРБ является этиологически значимым фактором развития патологии гортани и глотки у 88,5% пациентов [15].

Не решена проблема своевременной диагностики заболеваний гортани, ассоциированных с ГЭРБ. Предраковые заболевания гортани могут на протяжении длительного времени протекать бессимптомно или провоцировать неспецифические жалобы, такие как першение в горле, покашливание, дискомфорт в горле. На начальных стадиях ларингитов, ассоциированных с ГЭРБ, изменения происходят в заднем отделе гортани, эпителий голосовых складок в воспалительный процесс не вовлекается и охриплость не появляется, поэтому пациент не обращается к оториноларингологу. Кроме этого, среди пациентов с предраковыми заболеваниями большую часть составляют курильщики, а эта категория больных изменение качества голоса считает естественным результатом курения и проявляет крайнюю некомплаентность. Хронический гиперпластический ларингит и другие предраковые заболевания гортани, по данным различных авторов, составляют около 34% патологии гортани. Пик заболеваемости отмечается у наиболее трудоспособных лиц, средний возраст которых составляет 45 лет [16]. При этом частота случаев малигнизации гиперпластического ларингита составляет до 30%, пахидермии — 2—37%, лейкоплакии — 8—53% [17—20]. Известно, что 80% пациентов с раком гортани обращаются впервые за медицинской помощью уже с местнораспространенной опухолью.

Несмотря на появление в последние годы работ о связи ГЭРБ с оториноларингологическими заболеваниями, большинство врачей-оториноларингологов недостаточно ознакомлены с ее супраэзофагеальными проявлениями, поздняя диагностика заболеваний гортани и ошибочная лечебная тактика приводят к долгому (от 2 до 8 мес) и безуспешному лечению таких больных [21, 22]. Для улучшения диагностики предраковых состояний гортани у больных ГЭРБ G. Cammarota и соавт. в 2006 г. предложили проводить скрининговый осмотр гортани всем пациентам при выполнении эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) [23]. Метод не получил широкого распространения из-за отсутствия опыта у врачей-эндоскопистов в диагностике заболеваний гортани.

Выявление предраковых заболеваний и лечение данной группы пациентов на ранних стадиях заболевания являются приоритетной задачей оториноларингологии.

Цель исследования — совершенствовать диагностику заболеваний гортани у пациентов с ГЭРБ.

Материал и методы

В исследование включен 171 пациент (89 (52%) мужчин, 82 (48%) женщины) с диагностированной ГЭРБ. Средний возраст пациентов составил 58 лет. У 39 (23%) пациентов выявлена эндоскопически негативная (неэрозивная) форма ГЭРБ, у 132 (77%) пациентов — эндоскопически позитивная (эрозивная) форма ГЭРБ, дистальный эрозивный рефлюкс-эзофагит. У 50% пациентов диагностирована грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, у 15 пациентов — осложнение ГЭРБ — пищевод Барретта. Средняя длительность заболевания составила 3—5 лет. Ни один из пациентов не предъявлял активных жалоб на состояние гортани и глотки. Проведено обследование: анкетирование, осмотр врачом-оториноларингологом, видеоэндоларингоскопия, видеоэндоларингостробоскопия.

Всем пациентам проведено анкетирование. Определяли факторы риска развития хронических заболеваний гортани: повышенные голосовые нагрузки, курение, профессиональные вредности, аллергические заболевания, регулярный прием медикаментов, провоцирующих сухость слизистой оболочки гортани, кашель и понижение тонуса голосовых мышц. Для скрининговой диагностики ЛФР, выявления жалоб, характерных для внепищеводных (атипичных) симптомов, использовали опросник и шкалу J.A. Koufman (2001). Шкала 5-балльная, включает 9 симптомов. Оценка по шкале, превышающая 13 баллов, коррелирует с положительным результатом pH-мониторинга [24]. Оценивали наличие пищеводных симптомов: изжоги, дисфагии, ощущения жжения и кома за грудиной и внепищеводных симптомов: охриплости, постназального синдрома, кашля, в том числе постпрандиального, ощущения кома и першения в горле.

Результаты и обсуждение

У 78 (46%) пациентов индекс рефлюксных симптомов оказался значительно больше 13. По данным анкетирования выявлены охриплость — у 95 (56%) пациентов, першение в горле — у 126 (74%) пациентов, кашель — у 112 (58%) пациентов, ощущение кома — у 45 (49%) пациентов, постназальный синдром — у 116 (67%) пациентов, изжога — у 121 (71%) пациента, затруднение при глотании пищи и/или таблеток — у 47 (27%) пациентов. Различий в жалобах пациентов с эрозивной и неэрозивной формами ГЭРБ не было. Из 132 пациентов с ГЭРБ только 36 (27%) пациентов не отмечали изжогу, 96 (73%) пациентов испытывали изжогу и регургитацию и эпизодически принимали ингибиторы протонной помпы. Из 39 пациентов с неэрозивной формой изжога периодически беспокоила 26 (67%) пациентов. Аллергические реакции в анамнезе встречались у 85 человек. Ларингоскопически нормальное клинико-функциональное состояние гортани визуализировалось у 55 (32%) пациентов. У 116 (68%) обследованных имелись ларингоскопические признаки ГЭРБ-ассоциированного ларингита, основными признаками которого являются воспалительные изменения в заднем отделе гортани, пастозность и гиперемия слизистой оболочки черпаловидных хрящей, утолщение и складчатость слизистой оболочки межчерпаловидной области, фибринозный налет в этой зоне. Самой частой выявленной патологией была пахидермия межчерпаловидной области — у 89 пациентов. Признаки незначительного утолщения слизистой оболочки этой области отмечались у 43 (48%) пациентов. Выраженная пастозность слизистой оболочки черпаловидных хрящей и межчерпаловидной области, пахидермия более 4 мм и складчатость слизистой оболочки в этой зоне диагностированы у 46 (52%) больных (рис. 1, 2). Выраженная пахидермия требует активного наблюдения пациента и дифференциальной диагностики с раком гортани. При этом практическим врачам следует помнить, что показания к проведению биопсии в этой зоне ограниченны из-за опасности развития рубцовых процессов. Таким образом, пахидермия в межчерпаловидной области явилась самой частой рефлюкс-ассоциированной патологией гортани. Выраженность жалоб пациентов на изжогу коррелировала с выраженностью воспалительных изменений в заднем отделе гортани. У пациентов диагностированы и другие предраковые новообразования гортани: гранулемы голосового отростка справа — в 3 случаях, то же слева — в 4 случаях, лейкоплакия голосовых складок — у 2 пациентов. В одном случае выявлены два образования гортани: гранулема голосового отростка слева и ангиоматозный полип правой голосовой складки. Доброкачественные образования гортани определили у 9 пациентов: кисты — в 6 случаях, полипы — в 3 случаях. У 2 пациентов (оба — курильщики) диагностировали хронический отечно-полипозный ларингит. У одного пациента выявили выраженную пахидермию в межчерпаловидной области и полип левой вестибулярной складки. В большинстве случаев диагностированные новообразования гортани сочетались с пахидермией межчерпаловидной области различной степени выраженности (рис. 3).

Рис. 1. Пахидермия межчерпаловидной области менее 4 мм.

Рис. 2. Пахидермия межчерпаловидной области более 4 мм.

Рис. 3. Хронический отечно-полипозный ларингит и пахидермия межчерпаловидной области.

Выводы

1. У пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (эрозивной и неэрозивной формами) в 44% случаев встречается бессимптомное течение хронического ларингита, ассоциированного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. У 52% пациентов диагностируется пахидермия межчерпаловидной области, из них у каждого второго — выраженные гиперплазия и складчатость слизистой оболочки в межчерпаловидной области. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с раком гортани и обеспечить динамическое наблюдение указанных пациентов врачом-оториноларингологом. Другие предраковые образования гортани (гранулемы и лейкоплакия) встречались у 5% пациентов. Доброкачественные новообразования гортани (полипы и кисты) выявлены также в 5% случаев.

2. Несмотря на высокую частоту выявления оториноларингологических заболеваний у обследованных пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, никто из пациентов не предъявлял жалоб, связанных с патологией гортани, что свидетельствует о необходимости активного выявления данной патологии у этой категории больных путем анкетирования, опроса, а также осмотра врачом-оториноларингологом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.