Введение
Носовое кровотечение является одной из частых причин обращения пациентов за экстренной помощью к врачам-оториноларингологам, а также наиболее частым видом кровотечения во врачебной практике. Так, если в начале и середине ХХ века носовые кровотечения составляли 3—4,8%, то в последнее время на их долю приходится 3—14,3% [1, 2]. Причины носовых кровотечений разнообразны [3]. Среди них особое место занимает болезнь Рандю—Ослера (наследственная геморрагическая телеангиэктазия — НГТ). Впервые заболевание описано А. Рандю (A. Rendu) в 1896 г. и более детально изучено У. Ослером (W. Osler) в 1901 г. Встречается в популяции с частотой 1 на 5000 человек.
Болезнь Рандю—Ослера зачастую проявляется к 20—30 годам, хотя может иметь бессимптомное течение до 50 лет. В основе классического скрининга НГТ лежат так называемые диагностические критерии Кюрасао [4]:
1) носовые кровотечения: спонтанные или рецидивирующие;
2) телеангиэктазии множественные, включая слизистую оболочку губ, полости рта, пальцы рук, нос;
3) поражение внутренних органов: желудочно-кишечные телеангиэктазии; легочные артериовенозные мальформации; печеночные артериовенозные мальформации; мозговые артериовенозные мальформации; позвоночные артериовенозные мальформации;
4) семейный анамнез.
Болезнь Рандю—Ослера считается подтвержденной, если выявлено хотя бы 3 из 4 перечисленных критериев. Заподозрить болезнь можно, если имеется 2 из 4 критериев. Если у пациента менее 2 положительных критериев, болезнь Рандю—Ослера считается неподтвержденной.
Заболевание проявляется сосудистыми изменениями типа телеангиэктазий слизистых оболочек и кожных покровов, а также висцеральными артериовенозными мальформациями печени, легких, головного мозга и других органов. Важным клиническим признаком болезни служат геморрагии из телеангиэктазий полости носа, желудочно-кишечного тракта и т.д. Болезнь Рандю—Ослера сопряжена с аутосомно-доминантным типом наследования. Если в семье болен один из родителей, то теоретически у каждого ребенка имеется 50% вероятность быть больным.
Несмотря на определенные успехи в диагностике НГТ (болезни Рандю—Ослера), особенно в области генетических методов и исследований висцеральных сосудистых мальформаций, вопросы лечения этого заболевания остаются нерешенными.
Рецидивирующие носовые кровотечения обычно являются доминирующим признаком в клинической картине заболевания. Они значительно снижают качество жизни пациентов и служат причиной поиска эффективных подходов к профилактике и лечению. Острые, обильные носовые кровотечения могут привести к смерти [5].
Основные направления лечения носовых кровотечений при болезни Рандю—Ослера следующие: обычная временная тампонада носа, лечение гемостатическими препаратами: аминокапроновая кислота, транексамовая кислота; эстроген-прогестероновые препараты, тамоксифен; лазерная локальная фотокоагуляция; эмболизация кровоточащих сосудов; операция резекции слизистой оболочки носа с последующей пластикой; гипербарическая оксигенация.
Широко применяются традиционные методы воздействия (местные гемостатические средства, тампонада носа гемостатической губкой и др.). При значительных кровотечениях назначают этамзилат (дицинон) внутрь или внутривенно. Для борьбы с кровотечениями широко используют антифибринолитические препараты (местно, внутрь и парентерально) [6], учитывая, в частности, и факт повышения фибринолитической активности в местах телеангиэктазий [7]. С целью остановки носового кровотечения может быть применено локальное лазерное воздействие [8—10].
Эмболизационная терапия остается методом выбора при тяжелых, массивных кровотечениях и дает значительное улучшение качества жизни пациента как в отношении тяжести, частоты, так и в отношении продолжительности носовых кровотечений в течение первого месяца и года после эмболизации. Но данный метод эффективен при условии его выполнения опытным врачом, так как сама манипуляция может стать причиной многих тяжелых осложнений [11—13]. Дермопластика слизистой перегородки носа также является эффективным методом остановки кровотечений, который, с одной стороны, улучшает качество жизни пациента в отношении рецидивирования носовых кровотечений [14], а с другой — может приводить к различным осложнениям (появление запаха из носа, образование корок, снижение обоняния, утяжеление течения синусовой инфекции), ухудшающим самочувствие пациента [15].
Показано, что у больных НГТ имеется высокий уровень фактора роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor — VEGF), который может быть напрямую связан с развитием телеангиэктазий. В связи с этим появились экспериментальные исследования применения ингибитора VEGF бевацизумаба (авастин) в виде назального спрея с целью снижения частоты носовых кровотечений [16].
В литературе есть данные о совместном использовании интраназального подслизистого введения бевацизумаба и лазерного воздействия. Результаты этого комбинированного метода лечения выявили преимущества перед назначением одного бевацизумаба. Отмечено значительное уменьшение степени и частоты носовых кровопотерь и снижение потребности в гемотрансфузиях, повышение работоспособности пациентов с НГТ [17].
С целью профилактики носовых кровотечений следует исключить прием алкогольных напитков, острых блюд, уксуса, пряностей, которые, как показывают клинические наблюдения, могут провоцировать геморрагии. Не рекомендуется назначать лекарственные препараты, нарушающие функциональные свойства тромбоцитов (нестероидные противовоспалительные средства и др.), а также антикоагулянты, фибринолитики, способные ухудшить течение геморрагического диатеза.
В данной статье представлен клинический случай лечения пациента с болезнью Рандю—Ослера, которому в связи с некупирующимся носовым кровотечением, тяжелой постгеморрагической анемией понадобилась перевязка наружной сонной артерии с двух сторон.
Клинический случай
Пациент Л., 50 лет, поступил в оториноларингологическое отделение ГБУЗ ТО «ОКБ №2» Тюмени с жалобами на рецидивирующее носовое кровотечение. Из анамнеза известно, что с 2015 по 2017 г. неоднократно находился на стационарном лечении в отделениях гематологии и оториноларингологии с диагнозом: «Наследственная геморрагическая телеангиэктазия Рандю—Ослера, хроническая тяжелая анемия сложного генеза (гемоглобин 36 г/л, тромбоциты 122×109/л). Рецидивирующее носовое кровотечение».
Из объективного статуса при поступлении обращает на себя внимание петехиальная сыпь на красной кайме губ, слизистая оболочка влажная. Клинический анализ крови: эритроциты 1,27·1012/л, гемоглобин 31 г/л, гематокрит 24,4%, цветовой показатель 0,73, тромбоциты 486·109/л, лейкоциты 14,7·109/л. Коагулограмма от 27.07.19: фибриноген 1,79 г/л; международное нормализованное отношение (МНО) — 1,08, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — 25 с. Протромбиновое время — 16 с. При эзофагогастродуоденоскопии не выявлены признаки, характерные для болезни Рандю—Ослера.
Во время пребывания больного в стационаре произведена передняя тампонада носа, которая оказалась неэффективной, поэтому выполнена задняя тампонада носа, начата гемостатическая терапия: аминокапроновая кислота 100 мг 2 раза в день внутривенно (в/в), транексамовая кислота 2500 мг в сутки в/в, а также антибактериальная, симптоматическая, трансфузионная терапия (общий объем инфузионной терапии составил 12 276 мл). При попытке удаления задних тампонов возобновилось профузное кровотечение с двух сторон, консервативные методы остановки были безуспешными, консилиумом врачей в составе хирурга, оториноларинголога и анестезиолога решено перевязать наружную сонную артерию справа, вмешательство выполнено экстренно.
В течение последующих 10 дней продолжена гемостатическая, антибактериальная, противоспалительная, десенсибилизирующая и симптоматическая терапия, переливание крови, повторно выполнена комбинированная (передне-задняя) тампонада носа с двух сторон, которая снова оказалась неэффективной. Индекс Альговера—Бурри (соотношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления) составил 1,0. Общий объем кровопотери — 1500 мл (30% ОЦК). Однако, несмотря на принятые меры, кровотечение продолжалось и ситуация грозила перерасти в геморрагический шок. Консилиумом врачей решено провести перевязку наружной сонной артерии слева, которую затем выполнили без технических сложностей. Следует отметить, что вариант эмболизации ветвей магистральных сосудов не рассматривался ввиду отсутствия в больнице отделения сосудистой хирургии.
При выписке клинический анализ крови: эритроциты 3,92·1012, гематокрит 29,7%, гемоглобин 101 г/л, средняя концентрация гемоглобина в эритроците 34 г/л, тромбоциты 598·109/л, лейкоциты 11,57·109/л.
К моменту выписки из стационара у пациента швы удалены. На слизистой оболочке губ, полости рта сохранялись множественные телеангиэктазии. Через 13 дней после перевязки наружной сонной артерии слева пациент в удовлетворительном состоянии выписан для амбулаторного наблюдения и лечения у гематолога и терапевта по месту жительства.
На момент написания статьи пациент находится в удовлетворительном состоянии под динамическим наблюдением гематолога и терапевта по месту жительства. Клинический анализ крови от 30.09.21: эритроциты 4,92·1012; гемоглобин 102 г/л, тромбоциты 518·109/л, лейкоциты 10,5·109/л. При передней риноскопии — выраженная сухость слизистой оболочки полости носа, наличие единичных корок в носу, в полости рта сохраняются единичные телеангиэктазии. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Обсуждение
Особенность описанного клинического случая состоит в том, что у пациента из основных диагностических критериев Кюрасао имело место исключительно рецидивирующее носовое кровотечение, которое, несмотря на массивную медикаментозную, гемостатическую, трансфузионную терапию, а также проведение комбинированной тампонады полости носа, не купировалось, что послужило основанием для перевязки общих сонных артерий с обеих сторон. Других характерных проявлений болезни Рандю—Ослера (поражений внутренних органов в виде желудочно-кишечных телеангиэктазий, легочных, печеночных, позвоночных артериовенозных мальформаций) у пациента не было. Возможно, пациент недостаточно обследован на догоспитальном этапе, и на момент поступления в оториноларингологическое отделение тяжесть его состояния, вызванная тяжелой постгеморрагической анемией, грозящей перерасти в геморрагический шок, не позволяла провести более углубленный диагностический поиск. Заслуживает внимания тот факт, что, несмотря на перевязку наружных сонных артерий с двух сторон, у пациента в отдаленном послеоперационном периоде не наблюдается очаговой неврологической симптоматики.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.