Введение

В настоящее время существуют убедительные доказательства, подтверждающие значение использования при хроническом риносинусите с полипами носа (ПРС) интраназальных глюкокортикостероидов (ИНГКС) [1, 2]. По данным опроса врачей из 50 стран, медикаментозное лечение ПРС практически всегда (90% ответов) включало ИНГКС [3].

Длительность, кратность применения ИНГКС при ПРС, дозы и используемые препараты значительно варьируют. Результаты клинических исследований свидетельствуют об отсутствии достаточного количества доказательств преимущественной эффективности какого-либо типа ИНГКС у пациентов с ПРС, большей эффективности высоких доз ИНГКС, однако при этом обращается внимание на повышение риска носового кровотечения при использовании более высоких доз ИНГКС, а также на то, что низкие дозы ИНГКС обладают аналогичной с высокими дозами эффективностью, но меньшим количеством побочных эффектов [4].

В последние десятилетия в повседневной клинической практике используют ИНГКС, обеспечивающие выраженную локальную активность с минимальным риском системного воздействия. Одним из наиболее эффективных представителей ИНГКС является мометазона фуроат, который отличается высокой липофильностью, способствующей его абсорбции слизистой оболочкой носа, и низкой (<1%) биодоступностью [2, 5].

Обзор результатов рандомизированных контролируемых исследований, касающихся эффективности ИНГКС в качестве первичной и послеоперационной терапии ПРС, свидетельствует о снижении частоты рецидивов полипоза носа у пациентов, перенесших функциональную эндоскопическую операцию на околоносовых пазухах (ОНП), улучшении качества их жизни [6]. Вместе с тем ПРС характеризуется рефрактерностью к медикаментозной терапии и высоким потенциалом рецидивирования после хирургического лечения.

Стойкое воспаление слизистой оболочки носа и ОНП у пациентов с ПРС часто приводит к продолжающейся симптоматике, рецидиву полипоза и необходимости длительного лечения, в том числе и после хирургического вмешательства, поскольку такие больные имеют высокий риск рецидива заболевания и повторной операции, что, в свою очередь, увеличивает расходы на лечение [7, 8].

В целом односторонний или двусторонний рецидив полипозного процесса после хирургического вмешательства, по данным многоцентрового проспективного когортного исследования, выявляется примерно у половины (у 48%) больных ПРС [7]. По другим данным, частота послеоперационных рецидивов полипов достигает 50—60% [9]. Подчеркивается, что высокий уровень рецидивирования полипозного процесса свидетельствует о необходимости совершенствования хирургического лечения и послеоперационной терапии ПРС [10].

Определенные ограничения эндоскопической риносинусохирургии и послеоперационного медикаментозного лечения таких больных связаны с целым рядом субъективных и объективных факторов, которые зависят от мотивированности пациента и его вовлеченности в программу лечения, компетентности врача и понимания врачом современных стратегий эффективной терапии ПРС, характера и длительности лечения, особенностей течения заболевания и его влияния на уровень психологического благополучия пациента, отсутствия достоверных данных об этиологии и патогенезе ПРС и других причин.

Цель обзора — обобщение данных о значении и путях повышения приверженности лечению больных ПРС.

Материал и методы

В качестве источника данных использованы материалы научных публикаций, вошедших в Кокрейновскую библиотеку, информационные базы РИНЦ, MEDLINE, PubMed. Выбор материала осуществляли на основании следующих ключевых слов: «хронический риносинусит», «полипы носа», «интраназальные глюкокортикостероиды», «приверженность лечению».

Результаты

Одним из важных факторов, ограничивающих эффективность медикаментозной терапии ПРС, в частности применения ИНГКС, является недостаточный уровень соблюдения пациентом режимов лечения [11]. Однако это направление повышения эффективности лечения ПРС остается недостаточно изученным, несмотря на многочисленные попытки его совершенствования.

Как известно, способность пациента выполнять назначенное врачом лечение определяется как комплаентность (compliance) — согласие пациента на лечение, а также приверженность (adherence) лечению — совокупность поведенческих реакций пациента на заболевание, которые отражают степень его согласия или несогласия с назначениями врача [12—15]. В современной клинической медицине низкий уровень приверженности лечению (ПЛ) рассматривается в качестве предиктора снижения эффективности медикаментозной терапии и повышения вероятности развития осложнений.

Отсутствие ПЛ является распространенным явлением и встречается в 50% случаев при лечении, например, бронхиальной астмы, в 70% случаев при лечении артериальной гипертензии, в 65—85% случаев при лечении сахарного диабета 2-го типа [16, 17]. В целом средние показатели ПЛ пациентов с различными хроническими болезнями составляют 43—78% [18—22]. Несоблюдение режима приема лекарств является причиной нежелательных явлений, послуживших поводом для госпитализации, в 33—69% случаев [23, 24].

Подчеркивается, что ПЛ пациентов с хроническими заболеваниями заметно снижается после первых 6 мес терапии [18, 19, 25].

Между тем ранняя отмена ИНГКС обусловливает нестойкий клинический эффект и достаточно быстрое возвращение больных ПРС к своему исходному состоянию [26].

В настоящее время является общепризнанным тот факт, что эффективность лечения ПРС зависит не только от правильной и своевременной диагностики заболевания, тщательности выполнения хирургического вмешательства и выбора оптимального предоперационного и/или послеоперационного медикаментозного лечения, но и от соблюдения пациентом назначений врача. Недостаточная эффективность лечения ПРС в известной степени связана с низким уровнем использования базовой медикаментозной терапии при этом заболевании.

Изучение ПЛ при ПРС показало, что ИНГКС или орошение полости носа солевым раствором более 6 дней в неделю применяли всего 44,3% пациентов, а только орошение физиологическим раствором более 6 дней в неделю — лишь 24,1% пациентов [27].

В другом исследовании выявлен еще более низкий уровень ПЛ больных ХРС: назначенные ИНГКС использовали всего 18% больных ПРС, а назальный душ — 1% пациентов, включенных в исследование [28].

После функциональной эндоскопической ринохирургии 57,4% пациентов не придерживаются назначенных схем лечения. При этом возраст, пол больных и режим применения назального спрея не служили основанием для прогноза уровня ПЛ [29].

В ретроспективном исследовании установлено, что среди пациентов с хроническим риносинуситом, перенесших эндоскопическое вмешательство на ОНП, только 33,1% полностью привержены лечению [30].

Таким образом, несмотря на то что ИНГКС представляют собой один из основных патогенетически обоснованных методов лечения ПРС, их применение ограничено множеством факторов, одним из которых является уровень соблюдения пациентом режима лечения [11].

Соблюдение режима лечения в значительной степени связано с особенностями психологического состояния, уровнем эмоциональной и социальной адаптации пациента, качеством его жизни, связанным со здоровьем [31].

Отрицательное влияние на уровень ПЛ пожилых больных оказывают когнитивные и психологические факторы — низкая физическая активность, повышенная тревожность и депрессия [32].

Наблюдается связь между повышением ПЛ, более высоким общим удовлетворением лечением и повышением качества жизни. Перечисленные факторы, а также доверие к своему врачу коррелируют с большей ПЛ [33].

В этом плане следует учитывать отрицательное влияние ПРС на качество жизни и психологическое здоровье. В целом хронический риносинусит ассоциируется со значительным ухудшением качества жизни [34]. При ПРС, сопровождающемся смешанным типом потери обонятельной функции, наблюдаются более высокие показатели тревоги, фобии и депрессии [35].

Поскольку, как отмечено выше, факторы, препятствующие соблюдению режима лечения, отличаются сложностью и разнообразием, меры по улучшению ПЛ носят междисциплинарный характер. Существующие методы оценки ПЛ условно можно разделить на прямые и косвенные. К прямым методам относят лечение под непосредственным наблюдением персонала; исследование различных показателей (содержания лекарственного препарата или его метаболита в биологических жидкостях и др.) [36]. Недостатками прямых методов изучения ПЛ, по мнению авторов, являются их плохая воспроизводимость в условиях клинической практики, индивидуальные особенности метаболизма организма пациента, наконец, обман, когда лекарство просто выбрасывают.

К косвенным методам определения ПЛ относят самоотчет пациентов, подсчет таблеток, частоту повторного приема препаратов, оценку клинической реакции на лечение, применение электронного мониторирования приема лекарственных средств, оценку по шкале Мориски и некоторые другие [36]. Как и в случае с прямыми методами, результаты косвенных методов могут подвергаться различным искажениям, связанным, в частности, с неточностями самооценки, обусловленными социальными факторами, личностными характеристиками пациента; возможностью для пациента манипулировать количеством таблеток при их подсчете и другими обстоятельствами [37—39].

Общепризнано, что эффективное лечение хронических заболеваний должно сопровождаться упреждающим подходом, позволяющим контролировать симптомы и способствовать предотвращению обострений/рецидивов заболевания. В этом направлении показали свою эффективность новые формы самомониторинга на основе современных технологий, которые являются важным средством оптимизации ведения пациентов с хроническими заболеваниями [40].

Большие возможности для оптимизации оказания медицинской помощи, улучшения ПЛ связаны с развитием и внедрением в повседневную жизнь технологий мобильного интернета [41]. В основном с этой целью используют голосовую связь, службу коротких сообщений (SMS) и различные приложения [42]. В качестве платформы для повышения ПЛ активно используют различные приложения к современным смартфонам, в частности WeChat, применение которого повышает мотивацию пациентов к соблюдению режима лечения/реабилитации, способствует повышению качества их жизни [43]. Использование WeChat повышает способность пациентов к самоконтролю уровня артериального давления [44], оценке уровня глюкозы в крови при диабете [45]. Мобильное приложение WeChat может быть более эффективным инструментом для проведения реабилитационной терапии больных с вестибулярным синдромом, чем традиционные посещения врача пациентом [46]. С целью мониторинга и контроля симптомов аллергического ринита и астмы на основе коммуникационных технологий разработано мобильное приложение MACVIA, позволяющее интегрировать информацию о погоде, загрязнении воздуха, особенностях аэробиологии и клинических проявлениях аллергического ринита и астмы [47].

В отличие от исследований, посвященных использованию современных технологий в повышении ПЛ и эффективности терапии различных заболеваний, работы, которые были бы сфокусированы на решении аналогичных проблем с помощью мобильных приложений при ПРС, в литературе практически отсутствуют. Лишь в одном рандомизированном исследовании представлены результаты влияния использования приложения для мобильного телефона WeChat на ПЛ больных ПРС, перенесших эндоскопическое ринохирургическое вмешательство на ОНП. Пациенты, которым назначены ИНГКС (водный назальный спрей будесонид 128 мкг 2 раза в день) рандомизированы в зависимости от согласия или отказа от ежедневного использования WeChat на своем мобильном телефоне. Первичным результатом исследования была ПЛ ИНГКС, а вторичным результатом исследования были изменение результатов эндоскопии и данные анкетирования с помощью SinoNasal Outcome Test-20 (SNOT-20). Обследование через 30 дней, 60 дней, 90 дней выявило статистически значимо более высокий уровень ПЛ у пациентов, применявших WeChat, чем у пациентов контрольной группы [48].

Выполнение пациентом назначенного врачом режима приема лекарственных средств рассматривается исследователями в качестве одного из основных условий эффективности длительного курсового лечения различных хронических заболеваний. Существующие в настоящее время данные свидетельствуют о мультифакторной природе ПРС, в патогенезе которого определенную роль играют инфекция, иммуноопосредованные процессы, инициирующие нарушение барьерной функции эпителия полости носа и ОНП, снижение его устойчивости к различным экзогенным воздействиям и последующее ремоделирование тканей. Однако эти процессы окончательно не изучены, что затрудняет разработку и внедрение в практику эффективных методов лечения ПРС.

Стойкое воспаление слизистой оболочки носа и ОНП у пациентов с ПРС часто сопровождается длительным сохранением симптомов, приводит к рецидиву полипоза и необходимости дальнейшего лечения, в том числе после хирургического вмешательства, так как такие больные имеют высокий риск рецидива заболевания и повторной операции.

Лечение ПРС, включающее как хирургическое вмешательство, так и медикаментозное воздействие, сопровождается значительными финансовыми издержками, которые оцениваются примерно в $8,6 млрд в год [49]. Поскольку ПРС часто ассоциирован с бронхиальной астмой, то медикаментозное лечение, включающее и терапию астмы, сопровождается еще большим ростом затрат на лечение [50—52]. Ежегодные дополнительные затраты на лечение пациентов с ПРС на $11 507 выше, чем пациентов с хроническим риносинуситом без полипов носа.

Заключение

Одним из резервов повышения эффективности медикаментозной терапии хронического полипозного риносинусита является улучшение приверженности лечению. Поскольку факторы, препятствующие соблюдению режима лечения, отличаются сложностью и разнообразием, меры по улучшению приверженности лечению сохраняют актуальность и носят междисциплинарный характер.

Показали свою эффективность новые формы контроля симптомов хронических заболеваний и соблюдения режима лечения на основе современных технологий, которые рассматриваются в качестве важного средства повышения приверженности лечению. Однако в отличие от исследований по использованию современных технологий с целью повышения приверженности лечению в других разделах клинической медицины работы, посвященные решению аналогичных проблем при хроническом полипозном риносинусите, в литературе практически отсутствуют, что свидетельствует о необходимости изучения этих вопросов, актуальных для современной ринологии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ким И.А., Носуля Е.В.

Сбор и обработка материала — Рагимова Д.Р., Первичко Е.И.

Анализ данных — Ким И.А., Носуля Е.В., Рагимова Д.Р., Первичко Е.И.

Написание текста — Рагимова Д.Р., Первичко Е.И.

Редактирование — Ким И.А., Носуля Е.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.