Слизистая оболочка полости носа в пожилом возрасте: особенности, современные подходы к терапии воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух

Старение населения — актуальная медико-социальная проблема, которая должна приниматься во внимание с точки зрения не только экономики и назначения пенсий, но и понимания врачами различных специальностей особенностей организма лиц пожилого и старческого возраста [1].

Уменьшение рождаемости и увеличение продолжительности жизни — особенности демографической структуры во всех странах мира.

Отчет «Мировые демографические перспективы: пересмотренное издание 2019 года» содержит информацию о том, что к 2050 г. каждый 6-й человек в мире (16% населения) будет старше 65 лет — по сравнению с каждым 11-м (9% населения) в 2019 г. К 2050 г. возраст каждого 4-го жителя Европы и Северной Америки будет 65 лет и старше. В 2018 г. впервые в истории число людей в возрасте 65 лет и старше превысило число детей в возрасте до 5 лет. Согласно прогнозам, число людей в возрасте 80 лет и старше утроится: с 143 млн в 2019 г. до 426 млн в 2050 г. [1].

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), возраст человека подразделяется на определенные периоды (табл. 1) [1, 2]. Доля людей в возрасте 60 лет и старше в России находится на уровне европейских стран и составляла на 1 января 2020 г. около 25%, такие же тенденции, по прогнозам, сохранятся до 2050 г. На 1000 населения трудоспособного возраста приходится 775 человек нетрудоспособного населения: 332 ребенка и 443 пенсионера [3].

Таблица 1. Возраст человека согласно классификации Всемирной организации здравоохранения

Пожилые пациенты часто обращаются к врачу-оториноларингологу, и вести их следует иначе, чем лиц молодого и среднего возраста.

Это обусловливает необходимость понимания изменений со стороны слизистой оболочки дыхательных путей у лиц пожилого возраста, а также соблюдения принципов ведения пациентов в возрасте 60 и старше с учетом как особенностей уха, горла и носа, так и знания взаимодействий препаратов. Это особая категория пациентов, так как они имеют в среднем 3—4 хронических заболевания, некоторые до 10—12 и принимают много лекарственных препаратов, то есть имеется опасность их передозировки или появления побочных реакций. Кроме того, у женщин в постменопаузе и у мужчин старшего возраста, когда снижается активность половых желез, частота развития субатрофических и атрофических процессов кожи и слизистых оболочек резко возрастает [4, 5].

Известно, что для лиц старшей возрастной группы характерными являются полиморбидность, снижение функций органов и систем, превалирование хронического течения заболеваний, атипичность их проявлений, стертая клиника течения болезни, позднее обращение к врачу, а также изменение социально-психологического статуса [5].

Что касается изменений со стороны полости носа и околоносовых пазух, то следует отметить дегенеративные процессы, нарушение трофики тканей, изменение мукоцилиарного клиренса (МЦК). В пожилом возрасте слизистая оболочка полости носа вследствие сниженной секреции слизистых желез становится более сухой, слизь — более плотной и вязкой, изменения касаются и кавернозной ткани нижних носовых раковин: их строение меняется в сторону разрастания соединительной ткани [6].

Исследование А.А. Молдавской и соавт. (2007) показывает, что при гистологическом исследовании мукоперихондрия у лиц пожилого и старческого возраста характерным является наличие эпителиального пласта небольшой высоты, участков с обнажением росткового слоя. Собственный слой мукоперихондрия уплотнен на значительном его протяжении, визуализируются грубые коллагеновые волокна, количество клеточных инфильтратов снижено. Независимо от пола, изменения микрососудистой системы слизистой оболочки полости носа характеризуются тенденцией к ее редукции. Базальная мембрана микрососудов мукоперихондрия определяется не всегда. Удельный объем сосудов меньше в 2,5 раза по сравнению с биоптатами слизистой оболочки полости носа лиц молодого и зрелого возраста (p<0,05). Характерными являются выраженные нарушения микроциркуляции по типу агрегации форменных элементов крови и процессы пристеночного микротромбирования сосудов мукоперихондрия. Клиническая картина соответствует гистологическим изменениям [7].

Изменяется и МЦК. Так, у 90% обследованных больных в возрасте 60 лет и старше, имеющих хроническую патологию полости носа и околоносовых пазух, выявляются значительные изменения МЦК: снижение его скорости, нарушение всасывательной и выделительной функции слизистой оболочки, уменьшение длины ресничек до 5—6 мкм [6]. Страдает также калориферная функция носа [6, 8].

Изменения затрагивают и костные структуры: развивается повышенная пневматизация, происходит расширение носовых ходов в связи с истончением кости и атрофией альвеолярных отростков верхней челюсти [4, 6]. Все эти изменения приводят к нарушению микробиома полости носа и околоносовых пазух, а значит, снижается защита нижних дыхательных путей и возникает опасность развития пневмонии, в частности внебольничной [4, 6].

Известно, что у лиц старшей возрастной группы часто развиваются гипертоническая болезнь и сахарный диабет. Изучение МЦК у лиц старше 60 лет с этими заболеваниями показало его резкое угнетение по сравнению с пациентами более младших возрастных групп [9].

Врач-оториноларинголог, владеющий знаниями об особенностях пациентов пожилого и старческого возраста, руководствуется следующей схемой лечения [2, 10]:

1. Установление диагноза.

2. Выбор лекарственных средств.

3. Учет возможной несовместимости лекарственных средств.

4. Наличие возможного побочного влияния медикаментов на организм человека пожилого или старческого возраста.

5. Оценка ближайшего терапевтического эффекта.

6. При необходимости внесение коррекции в терапию.

7. Оценка результатов лечения.

Следует учитывать, что комплаенс у пожилых пациентов определяется рядом факторов, это:

1. Психосоциальные изменения (изменения социального статуса, образа жизни, сужение круга общения, негативное отношение к своему положению, нарастающий эгоцентризм).

2. Экономические сложности.

3. Зависимость от близких (эмоциональная, экономическая, часто физическая).

4. Полиморфизм принимаемых лекарственных средств.

5. Сложности схемы приема лекарственных средств.

6. Легкость возникновения побочных эффектов в связи с изменением фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных средств в организме лиц пожилого и старческого возраста, полипрагмазией.

7. Прогрессирующее с возрастом снижение интеллектуально-мнестических функций.

С учетом количества лекарственных препаратов, назначаемых специалистами по поводу хронических заболеваний, Министерство здравоохранения Российской Федерации создало методическое руководство «Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста» [10], в котором, в частности, предлагается анализ назначения каждого последующего препарата согласно табл. 2.

Таблица 2. Рациональность назначения лекарственных средств

Примечание. ЛС — лекарственное средство.

Врач-оториноларинголог, который назначает препараты с учетом возраста и особенностей пожилого пациента, в большей степени гарантирован как от осложнений течения воспалительных заболеваний, так и от ухудшения качества жизни таких больных вследствие полипрагмазии.

Поэтому, рекомендуя медикаментозную схему лечения, мы стремимся прежде всего улучшить качество жизни пациента (за счет улучшения носового дыхания), добиваясь как уменьшения отека слизистой оболочки, так и регенерации субатрофичной слизистой оболочки, что особенно актуально для возрастных больных.

Таким критериям отвечает комплексный интраназальный препарат, содержащий α₁-адреномиметик ксилометазолин и декспантенол (препарат назик).

Ксилометазолин как α₁-адреномиметик, связываясь с постсинаптическими α₁-адренорецепторами сосудистой стенки, вызывает сокращение гладких мышц, сужение сосудов и повышение уровня артериального давления. Проникая через гематоэнцефалический барьер, α₁-адреномиметики стимулируют пресинаптические α₂-адренорецепторы сосудодвигательного центра головного мозга, снижают выделение медиатора в синаптическую щель и уменьшают поток симпатических импульсов из центральной нервной системы, что приводит к понижению уровня артериального давления. Другим эффектом α₁-адреномиметиков является уменьшение секреции в полости носа и облегчение носового дыхания.

Декспантенол в организме образует пантотеновую кислоту, которая является составной частью кофермента А и участвует в процессах ацетилирования, углеводном и жировом обмене, в синтезе ацетилхолина, кортикостероидов, порфиринов; стимулирует регенерацию кожи, слизистой оболочки, нормализует клеточный метаболизм, ускоряет митоз и увеличивает прочность коллагеновых волокон. Ацетилхолин как нейрогуморальный трансмиттер парасимпатического отдела вегетативной нервной системы поддерживает нормальную секреторную и кинетическую функции кишечника, оказывает регенерирующее, метаболическое и слабое противовоспалительное действие. В исследованиях показано защитное воздействие декспантенола на ишемизированные ткани в различных органах и системах [11—13].

В состав препарата включены активные вещества: ксилометазолина гидрохлорид 0,1 мг и декспантенол 5,0 мг, а также вспомогательные вещества: бензалкония хлорид (в виде 50% раствора) 0,04 мг, калия дигидрофосфат 0,853 мг, натрия гидрофосфата додекагидрат 0,027 мг, вода очищенная 93,98 мг.

N. Klöcker и соавт. (2003) оценили защитный эффект декспантенола в составе назального спрея in vitro. Показано уменьшение токсического эффекта ксилометазолина в присутствии декспантенола [14].

Исследование комбинированного препарата, содержащего как α-адреномиметик, так и декспантенол [15, 16], показало, что в то время как деконгестант практически парализирует работу ресничек, декспантенол обеспечивает клеточную пролиферацию и защиту эпителия, то есть именно данная синергия является рациональной при назначении интраназального препарата для лечения острого риносинусита. Данное утверждение основано на результатах двойного слепого контролируемого исследования с участием 152 пациентов. После 5 сут применения отмечено излечение 47% пациентов, использовавших комбинированный препарат с включением декспантенола, по сравнению с 1% пациентов, применявших только ксилометазолин (см. рисунок) [15].

Рис. Сравнение эффективности монотерапии ксилометазолином и комбинации ксилометазолин+декспантенол. Доля пациентов, выздоровевших после 5 дней лечения [15].

** — p<0,001 по сравнению с ксилометазолином.

Доказана эффективность препарата назик в лечении атрофического ринита [17]. Данные этого исследования особенно актуальны в лечении пациентов пожилого возраста с учетом субатрофических процессов, развивающихся в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух.

В исследовании авторов из Германии проведено сравнение эффективности использования декспантенола интраназально в виде спрея и мазевой композиции, содержащей тот же препарат [18]. На здоровых добровольцах показано, что аппликация мази, содержащей декспантенол, несколько сильнее, хотя и незначительно сильнее, замедляет МЦК по сравнению со спреем при всех остальных равных показателях функции слизистой оболочки полости носа, однако удобство использования именно спрея отмечено всеми участниками исследования.

Доказано, что с развитием эндоскопических ринохирургических вмешательств доля лиц старшего возраста среди пациентов также возрастает, и в данном случае в послеоперационном периоде использование препаратов, содержащих декспантенол, является совершенно оправданным [19, 20].

Исследователи из Тайваня оценили эффективность использования назального спрея, содержащего декспантенол, по сравнению с раствором натрия хлорида 0,9% у пациентов после эндоскопических ринохирургических вмешательств по поводу хронических воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух [19]. Показано, что статистически значимо у пациентов, использовавших декспантенол, восстанавливается МЦК и уменьшаются выделения из полости носа.

Отечественными исследователями также признана эффективность содержащего ксилометазолин и декспантенол препарата назик, который усиливает репаративные процессы и стимулирует местный иммунитет в послеоперационном периоде после ринохирургических вмешательств (септопластики, подслизистой вазотомии нижних носовых раковин) [20].

У пациентов, использовавших в послеоперационном периоде ксилометазолин в сочетании с декспантенолом, при цитологическом исследовании определялось ускорение клеточной гибели в 33,3% случаев, что расценивается как признак перехода воспалительного процесса в регенеративную фазу. У лиц контрольной группы данный признак выявлен в 10% случаев. Отмечено, что в 33,3% мазков-отпечатков у пациентов основной группы и в 16,7% мазков-отпечатков у лиц группы контроля нейтрофилы и гистиоциты содержали большое количество цитоплазматических вакуолей, что свидетельствует о повышении ферментативной активности и является косвенным признаком активизации иммунного ответа.

Оценка эффективности и переносимости препарата назик также выполнена немецкими исследователями [21]. Преимущество комбинированного препарата, содержащего ксилометазолин и декспантенол, по сравнению с монопрепаратом ксилометазолином в реабилитации пациентов после ринохирургических операций было статистически значимым, переносимость лекарственных средств оценили как идентичную.

Таким образом, превосходство комбинации ксилометазолин+декспантенол над ксилометазолином при лечении острого ринита обусловлено защитным действием на эпителий декспантенола, применяемого местно — на слизистую оболочку носа. Установлено, что синергетический эффект декспантенола усиливает противоотечную активность ксилометазолина, поскольку эффект декспантенола, способствующий заживлению ран, уменьшает воспаление и, следовательно, заложенность носа и интенсивность выделений. Защитное действие декспантенола на эпителий, таким образом, ускоряет заживление слизистой оболочки носа и дополняет вазоконстрикторный эффект ксилометазолина. По сравнению с монотерапией ксилометазолином эта комбинация позволяет значительно уменьшить симптомы острого ринита. Следовательно, комбинация ксилометазолин+декспантенол соответствует рекомендациям, обосновывающим применение фиксированных комбинаций лекарственных средств. Доказано, что декспантенол вносит существенный вклад в повышение эффективности лекарственного средства.

Что касается клинического применения, следует также подчеркнуть, что добавление декспантенола усиливает переносимость и сокращает срок лечения, что улучшает соблюдение пожилыми пациентами режима лечения. С точки зрения безопасности лекарств следует подчеркнуть, что более короткая продолжительность лечения снижает риск возникновения застойного отека или медикаментозного ринита. Сокращая продолжительность лечения, лекарственное средство с рациональным сочетанием декспантенола и ксилометазолина снижает риск возникновения воспалительных процессов в нижних дыхательных путях и околоносовых пазухах. Поскольку комбинация используется только в течение короткого периода времени и, следовательно, может применяться многократно без риска вредного воздействия, данное сочетание препаратов также отвечает социально-экономическим требованиям рациональной терапии.

Использование комбинированных препаратов, содержащих как деконгестант, так и средство, активно увлажняющее полость носа, позволяет снизить риск развития атрофии слизистой оболочки полости носа, а также уменьшить частоту носовых кровотечений в пожилом и старческом возрасте, что дает возможность врачу-оториноларингологу найти оптимальные пути улучшения качества жизни данной категории пациентов при лечении воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.