Современные причины трахеостомии у детей

Трахеостомия — операция с тысячелетней историей. Древнейшие свидетельства о производстве трахеостомии обнаружены при расшифровке древнеегипетских глиняных табличек, датируемых приблизительно 3000 лет до н.э. [1]. Однако широкое применение трахеостомии началось с 20—30-х годов XIX века, в первую очередь для лечения дифтерийных стенозов гортани. И несмотря на то что в то время смертность от самой операции достигала 73%, в целом летальность от дифтерии благодаря трахеостомии уменьшилась [2]. С течением времени характер и частота заболеваний, требующих проведения трахеостомии, претерпевали существенные изменения. Создание вакцин против дифтерии и полиомиелита, а в дальнейшем от гемофильной инфекции многократно снизило частоту трахеостомий в детском возрасте. Внедрение в педиатрическую клиническую практику продленной назотрахеальной интубации, снижение смертности новорожденных, в первую очередь среди недоношенных и детей с врожденными пороками, не только кардинально изменило структуру заболеваний, требующих трахеостомии, но и в большинстве случаев трансформировало операцию из неотложной, экстренной процедуры в плановую [3, 4]. В 1970—1980-х годов ведущей причиной трахеостомии у детей являлась острая обструкция дыхательных путей вследствие синдрома «крупа» и острого эпиглоттита [5]. В 1980—1990-х годах частота трахеостомии вследствие острой инфекции дыхательных путей значительно сокращается, а основными причинами трахеостомии в педиатрической практике становятся продленная интубация трахеи, проводимая по различным причинам, рубцовые стенозы гортанно-трахеального отдела и неврологическая патология; значительно увеличивается количество трахеостомий у детей, нуждающихся в лечении пороков развития лица и черепа, параличей голосовых складок [6, 7]. В начале текущего столетия возрастает частота трахеостомий, вызванных пороками развития дыхательных путей и лицевого скелета, однако ведущими причинами трахеостомии оставались продленная интубация трахеи и приобретенные рубцовые стенозы гортани. В то же время показания к продленной интубации меняются: врожденные и приобретенные заболевания ЦНС, в том числе требующие санации дыхательных путей, начинают преобладать над респираторной патологией [3, 8]. В связи с этим снижается возраст больных, нуждающихся в трахеостомии, у таких пациентов чаще, чем это было несколько десятилетий назад, обнаруживаются тяжелые хронические заболевания [9, 10].

Цель работы — проанализировать причины трахеостомии у детей, госпитализированных в крупный многопрофильный педиатрический стационар.

Нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни детей, проходивших лечение в многопрофильном скоропомощном стационаре — ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения Москвы» (ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ») в период с 01.01.16 по 31.12.18. Стационар имеет 1205 коек, 35 клинических отделений, в том числе 12 хирургических, включая отделения нейрохирургии, экстренной кардиохирургии и интервенционной кардиологии, неонатальной хирургии, травматологии и ортопедии, и т.д.; в составе больницы функционируют отделения онкологии, онкогематологии, неврологии, наследственных нарушений обмена веществ, патологии новорожденных, паллиативной медицинской помощи и др. Реанимационная помощь оказывается в 5 отделениях реанимации и интенсивной терапии: для терапевтических, хирургических, онкологических, кардиохирургических больных и новорожденных. На базе клиники функционируют 13 специализированных центров медицинской помощи, в числе которых центры детского инсульта, детской онкологии и гематологии, орфанных и других заболеваний. В целом в больнице медицинская помощь детям осуществляется по 31 профилю медицинской помощи из 49 утвержденных Министерством здравоохранения РФ.

В июле—сентябре 2019 г. по больничной базе данных были идентифицированы дети, которым в указанный период времени в нашем стационаре была произведена трахеостомия. Анализировали возраст на момент наложения трахеостомы, пол, основное заболевание, показания к операции, длительность интубации, предшествовавшей трахеостомии, данные катамнеза (по возможности).

Стандартно операция проводилась по щадящей методике с использованием фиксирующих нитей, предложенной Э.А. Цветковым и соавт. (2003) [11]. Во всех случаях трахеостомию детям производили под интубационным наркозом с мониторированием сердечно-легочной деятельности; ранее не интубированным детям первым этапом производили интубацию трахеи, при необходимости с использованием эндоскопической ассистенции.

Согласно информации больничной базы данных, в период с 01.01.16 по 31.12.18 в приемное отделение ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» обратились 401 718 пациентов (в 2016 г. 109 369; в 2017 г. 132 133; в 2018 г. 160 216), госпитализированы 216 469 детей (в 2016 г. 69 219; в 2017 г. 71 631; в 2018 г. 75 619). В анализируемый период трахеостомия была произведена 138 детям (в 2016 г. 46; в 2017 г. 36; в 2018 г. 56). Таким образом, в трахеостомии нуждались 0,064% госпитализированных в стационар детей (соответственно по годам 0,066; 0,05 и 0,074%). Отмечается небольшое преобладание лиц мужского пола: 73 (52,9%) мальчика и 65 (47,1%) девочек.

Частота трахеостомий, выполненных в нашей клинике, сопоставима с таковой у детей в США, полученной при анализе сведений о госпитализации 1,9 млн детей в 2521 госпиталях 22 штатов: в трахеостомии нуждались 0,07% детей, госпитализированных в стационар [13]. Преобладание мальчиков над девочками отмечается в большинстве исследований, посвященных трахеостомии у детей [3, 4, 12—14].

Возраст детей на момент операции варьировал от 2 нед до 17,5 года (в среднем 67,9±59,84 мес, Me=47,5 мес) (см. рисунок). На 1-м месяце жизни трахеостома была наложена 7 больным; в возрасте до 3 мес — 15; до 6 мес — 17; до 1 года — 11; на 2-м году жизни — 10; до 3 лет — 8; до 5 лет — 11; до 9 лет — 18; до 12 лет — 18; старше 12 лет — 24. Таким образом, по нашим данным, на 1-м году жизни трахеостомия понадобилась 50 (36,2%) детям. Эти данные соответствуют литературным: в большинстве работ, посвященных проблеме, отмечается преобладание пациентов 1-го года жизни [3, 12, 13]. Более того, в обзоре литературы, посвященной трахеостомии у детей, анализирующем 47 источников, включающих 5933 больных, на протяжении последних 3 десятилетий отмечена достоверная тенденция увеличения частоты трахеостомии у пациентов 1-го года жизни по сравнению с детьми более старшего возраста [4]. Кроме того, возможно бимодальное распределение больных по возрасту с увеличением частоты трахеостомии не только на 1-м году жизни, но и у подростков старше 14 лет [13]. В нашей работе подобного бимодального распределения не наблюдалось. Трахеостомия по поводу неврологических нарушений производится в значительно более старшем возрасте по сравнению с детьми с черепно-лицевыми аномалиями, пороками развития сердца и легких, обструкцией верхних дыхательных путей (ВДП): средний возраст в этой группе больных составляет 5,2 года [10]. В нашей серии наблюдений получены сопоставимые данные (см. таблицу).

Распределение детей по возрасту на момент трахеостомии.

Основные характеристики групп больных в зависимости от основного заболевания, приведшего к трахеостомии

Примечание. * — по возрасту достоверная разница между группами «Патология ЦНС» — «Опухоль ЦНС» (p=0,014); «Патология ЦНС» — «Обструкция ВДП» (p=0,012); «Опухоль ЦНС» — «Нейродистрофия» (p<0,001); «Опухоль ЦНС» — «Обструкция ВДП» (p=0,004); § — по длительности интубации группы между собой сопоставимы.

В продленной интубации трахеи до наложения трахеостомы нуждались 126 (91,3%) пациентов. У 124 детей длительность интубации трахеи составляла от 1 до 95 сут (в среднем 19,9±13,42 сут, Me=14 сут). Среди оставшихся 12 детей лишь у 3 в анамнезе отсутствовали данные о проводившейся ранее интубации трахеи. Длительность интубации не удалось установить у 2 детей (переведены в отделения реанимации из других учреждений на ИВЛ, выписки неинформативны).

Основными причинами трахеостомии явились необходимость в проведении длительной ИВЛ для респираторной поддержки, в том числе обусловленной дыхательной недостаточностью центрального генеза; необходимость в постоянной санации нижних дыхательных путей в связи с бульбарными/псевдобульбарными нарушениями; обструкция ВДП. Заболевания, приведшие к этому состоянию, можно объединить в 4 категории: кома/выраженный неврологический дефицит, обусловленный врожденной или приобретенной патологией ЦНС, — 76 (55,1%) больных (группа «Патология ЦНС»); состояние после комбинированного/хирургического лечения доброкачественных и злокачественных опухолей головного мозга, мозжечка, спинного мозга — 36 (26,1%) (группа «Опухоль ЦНС»); спинальная мышечная атрофия/другие дегенеративные заболевания нервной системы (группа «Нейродистрофия») и стойкая обструкция верхних дыхательных путей (гортанной части глотки/гортани/шейного отдела трахеи) различной этиологии (группа «Обструкция ВДП») — по 13 (по 9,4%) (см. таблицу). Были признаны инкурабельными и нуждались в паллиативной медицинской помощи, в том числе во время госпитализации, в течение которой была произведена трахеостомия, 94 (68,1%) среди всех 138 больных.

Нарушение разделительной функции гортани, хроническая аспирация и необходимость туалета трахеобронхиального древа являются одним из тесно связанных с паллиативным статусом показаний к трахеостомии [2, 8]. Как видно из представленных данных, трахеостомия производилась в основном детям с тяжелой врожденной и приобретенной неврологической патологией, нуждающимся в продленной интубации трахеи в связи с дыхательной недостаточностью, причиной которой в большинстве случаев (87 (63%) наблюдений) явилась тяжелая аспирационная или внебольничная пневмония, которая усугублялась нарушением разделительной функции гортани на фоне бульбарных нарушений либо дефицитом кашлевого рефлекса и неэффективным откашливанием мокроты. В этой ситуации трахеостомия значительно облегчает уход за больным и позволяет перевести ребенка из реанимационного отделения в педиатрическое либо паллиативное, улучшая его качество жизни. Кроме того, по нашим данным, дети с тяжелой врожденной или приобретенной патологией ЦНС нуждаются в трахеостомии обычно в более старшем возрасте по сравнению с пациентами других групп.

Стойкая обструкция дыхательных путей, по нашим данным, является относительно нечастой причиной трахеостомии, составляя 9,4%. При этом в эту группу отнесены не только 5 пациентов с хондроперихондритом гортани и классическим приобретенным подскладковым рубцовым стенозом, но и дети со стенозом ВДП опухолевой этиологии, гнойным медиастинитом, флегмоной дна полости рта и т.д. Таким образом, доля приобретенных рубцовых стенозов в структуре причин трахеостомии в настоящее время невысока — 3,6%. Это связано не только с улучшившимся уходом за интубированными больными в отделениях реанимации, но и с активным применением в нашей клинике баллонной дилатации при раннем выявлении рубцового стеноза. Известно, что эта методика позволяет избежать открытых хирургических вмешательств, являясь современным малоинвазивным и малотравматичным методом лечения ограниченных стенозов подскладкового отдела гортани [15]. Кроме того, именно в группе детей с обструкцией ВДП наибольшая частота деканюляции (38,5%), что в первую очередь связано с отсутствием у большинства этих больных тяжелого поражения ЦНС, инвалидизирующих хронических заболеваний, сохранившимся кашлевым рефлексом.

В катамнезе (период от 3 мес до 2 лет) были получены сведения о 115 (83,3%) пациентах. Удалось деканюлировать 10 (8,7%) из них. В связи с основным заболеванием продолжают лечение в различных отделениях ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», в стационарах по месту жительства либо получают паллиативную помощь на дому 60 (52,2%) больных. Летальный исход зафиксирован у 39,1% детей с известным катамнезом. От прогрессирования основного заболевания или осложнений, не связанных с трахеальным канюленосительством, умерли 43 ребенка, еще у 2 пациентов с тяжелым поражением ЦНС летальный исход связан с осложнениями, обусловленными трахеальным дыханием: в одном наблюдении — вследствие случайной деканюляции, еще в одном — в результате закупорки трахеальной трубки. Летальность, обусловленная собственно трахеальным канюленосительством, в нашей серии наблюдений составила 1,4% и сопоставима с данными литературы [3, 6, 16].

По нашим данным, трахеостомия по экстренным и срочным показаниям производилась минимальному числу пациентов, т.е. в настоящее время трахеостомия в педиатрической практике переходит в разряд преимущественно плановых оперативных вмешательств. Частота трахеостомий, обусловленных подскладковым стенозом, в настоящее время невысока. Более чем ²/₃ детей, нуждающихся в трахеостомии, — больные, требующие паллиативного ухода в связи с исчерпанием возможностей хирургической/терапевтической реабилитации. Подавляющее большинство педиатрических пациентов, нуждающихся в трахеостомии, — дети с тяжелой врожденной и приобретенной патологией ЦНС, у которых основными показаниями к операции являются необходимость в респираторной поддержке и регулярном туалете трахеобронхиального древа. Смертность среди детей с трахеостомой в нашей серии наблюдений главным образом была обусловлена основным заболеванием.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.