Одним из методов хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом является «открытая» санирующая операция на среднем ухе. Ее эффективность обусловлена максимально полной элиминацией патологического процесса в среднем ухе [1, 2]. Однако в ходе данного вмешательства происходит формирование трепанационной полости, имеющей сообщающуюся с внешней средой раневую поверхность, что способствует скоплению крови, экссудата и впоследствии приводит к инфицированию, удлинению сроков эпителизации или незавершению последней с развитием «болезни трепанационной полости» [2, 3]. По данным различных авторов [3, 4], в такой полости в 13—35% случаев наблюдается образование грануляций, кист, рубцовых мембран, которые являются следствием развития пролиферативной воспалительной реакции. Используемые в настоящее время многочисленные методы консервативного лечения таких пациентов (медикаментозные, физиотерапевтические) не всегда дают положительные результаты.
Одним из способов стимуляции процессов регенерации раневой поверхности, в частности за счет подавления воспалительной реакции, является применение ретиноидов. Ретиноиды — это группа химических соединений, являющихся производными витамина, А (ретинола) или его структурными аналогами [5]. Под влиянием ретиноидов происходит усиление реакций клеточного иммунитета [6], в частности увеличение активности Т-киллеров [7], стимуляция роста и дифференцировки тканей [8], активизация синтеза цитокинов и хемокинов [9, 10]. Отмечается снижение повреждающего воздействия воспалительного процесса на ткани [11, 12].
Изучение местного применения ретиноидов при хирургических вмешательствах на околоносовых пазухах демонстрирует ускорение восстановления слизистой оболочки после хирургической травмы [13]. Способность витамина, А и других ретиноидов оказывать регулирующее влияние на пролиферацию и функцию эпителия и клеток соединительной ткани кожи положена в основу экспериментальных исследований и клинического применения этих веществ для лечения трофических язв и гнойных хирургических ран [14].
Цель исследования — установить характер влияния препаратов на основе ретиноидов на выраженность воспалительного процесса и процессы регенерации в тканях трепанационной полости после санирующих операций на среднем ухе.
Пациенты и методы
Объектами исследования стали 78 пациентов (45 мужчин, 33 женщины) в возрасте от 27 лет до 61 года с диагнозом «хронический гнойный эпитимпано-антральный средний отит», которым впервые была проведена «открытая» санирующая операция на среднем ухе. Пациенты были разделены на три группы: 1-я — 30 пациентов, которым проводилась только местная ретиноидная терапия; 2-я — 30 пациентов, которым проводилась местная и общая ретиноидная терапия; 3-я (контрольная группа) — 18 пациентов, которым ретиноидная терапия не проводилась.
С каждым больным проведена беседа, в ходе которой в доступной форме разъяснялись особенности проводимого лечения и возможные побочные явления. Вся предоставляемая информация дублировалась в бланке информированного согласия, который пациент подписывал в случае одобрения им участия в исследовании.
Хирургическое вмешательство производили по стандартной схеме (санирующая операция открытого типа в сочетании с тимпанопластикой). На завершающем этапе в полость вводили турунду с 1% раствором диоксидина в сочетании со стерильной мазью 13-цис-ретиноевой кислоты концентрации 0,05%.
На 10-й день после оперативного вмешательства турунду удаляли и производили забор смыва из трепанационной полости при помощи 1,5 мл стерильного физиологического раствора. Полученный таким образом материал помещали в пробирки Эппендорфа (1,5 мл), в кратчайшие сроки подвергали заморозке при температуре –20°С, затем в замороженном виде доставляли на базу кафедры фундаментальной и клинической биохимии КубГМУ Минздрава России. Для каждого пациента использовали 2 образца (основной и контрольный). В дальнейшем при помощи «Тест-системы иммуноферментной для количественного определения интерлейкина-8 человека» в смывах определяли концентрацию интерлейкина-8 (ИЛ-8) как одного из основных маркеров выраженности воспалительного процесса. Последующие смывы брали на 20-й и 30-й дни после оперативного вмешательства
Пациентам 1-й группы после удаления тампона производили обработку полости мазью 13-цис-ретиноевой кислоты концентрации 0,05% 1 раз в 2 дня. Пациенты 2-й группы помимо местного лечения получали 13-цис-ретиноевую кислоту в таблетированной форме в дозировке 0,5 мг/кг массы тела/сутки в течение 1 мес с 1-го дня после оперативного вмешательства.
В качестве дополнительного метода объективизации результатов исследования брались мазки-отпечатки раневого отделяемого из трепанационной полости на 10-й, 20-й и 30-й дни после оперативного вмешательства. Тип цитограммы определяли согласно классификации М.Ф. Камаева (1970) в модификации О.С. Сергель и З.Г. Гончаровой (1990) [15].
Обобщенные результаты биохимического исследования уровня интерлейкина-8 в смывах из трепанационной полости представлены в табл. 1.
Для оценки статистической значимости различий между полученными данными был применен t-критерий Стьюдента, минимальное значение которого составило 2,42, максимальное — 2,68, что соответствует p<0,05 и говорит о статистической значимости выявленных различий.
Как мы можем видеть из табл. 1, имеется достоверная разница между уровнем ИЛ-8 в ушных смывах больных сравниваемых групп. Так, на 20-й день после оперативного вмешательства у больных 1-й группы уровень ИЛ-8 в ушных смывах в среднем составил 914,6±182,3 пг/мл, у больных 2-й группы (которым помимо местной проводилась системная ретиноидная терапия) — 703,1±98,7 пг/мл, у больных контрольной группы — 1251,3±421,5 пг/мл. Это, а также данные, полученные на 30-й день после оперативного вмешательства, позволяет утверждать, что при проведении ретиноидной терапии достоверно снижается выраженность воспалительного процесса в трепанационной полости после «открытой» санирующей операции на среднем ухе.
Обобщенные результаты гистологического исследования мазков-отпечатков раневого отделяемого представлены в табл. 2.
Данные табл. 2 демонстрируют положительную динамику течения раневого процесса в трепанационной полости после открытой санирующей операции на среднем ухе. Так, на 20-й день после операции полная эпителизация полости произошла у 13% пациентов 1-й группы, 20% пациентов 2-й группы. Ни у одного из пациентов контрольной группы полной эпителизации трепанационной полости на 20-й день не наблюдалось. На 30-й день после оперативного вмешательства полная эпителизция полости наступила у 60% пациентов 1-й группы и 77% пациентов 2-й группы. В контрольной группе на 30-й день полная эпителизация имела место только у 13% прооперированных.
Заключение
Полученные результаты позволяют рекомендовать применение препаратов на основе ретиноидов в качестве средства подавления воспалительной реакции и стимуляции процесса регенерации в трепанационной полости после «открытой» санирующей операции на среднем ухе.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Семенов Ф.В. — e-mail: lorplastika@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-4323-9869
Леонов Г.К. — e-mail: entsurg@yahoo.com; https://orcid.org/0000-0002-1285-982X
Автор, ответственный за переписку: Леонов Г.К. — e-mail: entsurg@yahoo.com