Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бойко Н.В.

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Ким А.С.

городская больница №1 им. Н.А. Семашко, Ростов-на-Дону, Россия, 344000

Стагниева И.В.

Кафедра болезней уха, горла и носа Ростовского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития России, Ростов-на-Дону

Лодочкина О.Е.

Областной консультативно-диагностический центр Ростов-на-Дону, Россия, 344000

Филоненко Н.А.

Областной консультативно-диагностический центр Ростов-на-Дону, Россия, 344000

Значение показателей антистрептолизина О при определении показаний к тонзиллэктомии у детей

Авторы:

Бойко Н.В., Ким А.С., Стагниева И.В., Лодочкина О.Е., Филоненко Н.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2018;83(4): 73‑77

Просмотров: 6920

Загрузок: 120

Как цитировать:

Бойко Н.В., Ким А.С., Стагниева И.В., Лодочкина О.Е., Филоненко Н.А. Значение показателей антистрептолизина О при определении показаний к тонзиллэктомии у детей. Вестник оториноларингологии. 2018;83(4):73‑77.
Boiko NV, Kim AS, Stagnieva IV, Lodochkina OE, Filonenko NA. The significance of antistreptolysin O characteristics for the determination of indications for tonsillectomy in the children. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2018;83(4):73‑77. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/otorino201883473

?>

Хронический тонзиллит (ХТ) является одним из наиболее распространенных заболеваний в практике врача-оториноларинголога [1, 2].

Этиологические факторы ХТ отличаются большим разнообразием, но среди всех возбудителей наибольшую опасность представляет β-гемолитический стрептококк группы, А (БГСА) [3]. Трудности клинической диагностики стрептококковой инфекции, нарастающее количество как местных, так и системных осложнений [4], выявленная способность стрептококков к внутриклеточной персистенции [5], низкая информативность бактериологического исследования мазков из глотки [6] определяют необходимость совершенствования методов обнаружения стрептококка [7].

Одним из способов диагностики стрептококковой инфекции является определение титра антистрептолизина О (АСЛО) в сыворотке крови.

Стрептолизин О — это экзотоксин, выделяемый стрептококками группы A, C, G и Streptococcus canis [8]. Стрептолизин О БГСА в 90% случаев гомологичен стрептолизинам S. canis и стрептококкам группы G. АСЛО представляет собой антитела к антигену стрептолизина О. Повышение данного показателя свидетельствует о перенесенной стрептококковой инфекции и сенсибилизации организма к стрептококковым антигенам.

Определение титров АСЛО используют для эпидемиологических исследований, а также диагностики стрептококковых инфекций и их осложнений, таких как острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит и реактивный артрит после воспалительных заболеваний глотки, вызванных стрептококком [9, 10]. Стойкое и длительное повышение активности АСЛО после ангины может быть предвестником ревматического процесса [11].

Цель нашего исследования — изучение диагностической значимости определения титра АСЛО у детей с хроническим тонзиллитом при решении вопроса о показаниях к тонзиллэктомии.

Пациенты и методы

В исследование включены 54 больных в возрасте от 4 до 16 лет. Все дети были подвергнуты двусторонней тонзиллэктомии (36 больных) или аденотонзиллэктомии (18 больных при наличии сопутствующей патологии — аденоидов III степени) в условиях детских стационаров городской больницы № 1 и областного консультативно-диагностического центра Ростова-на-Дону за период с января 2014 г. по март 2017 г. Диагноз был подтвержден при гистологическом исследовании удаленных миндалин.

Показаниями к выполнению двусторонней тонзиллэктомии были рецидивы обострений ХТ (3—5 эпизодов в год) у 52 больных, местные изменения небных миндалин (казеозные массы в лакунах, спаянность с небными дужками) у 54, увеличение регионарных шейных лимфатических узлов у 42, паратонзиллярный абсцесс в анамнезе у 28 (у 3 больных — рецидивирующие паратонзиллярные абсцессы).

Перед операцией всем больным проводили бактериологическое исследование мазков с поверхности небных миндалин. Титр АСЛО в сыворотке крови определяли методом кинетической нефелометрии с использованием иммунохимических систем IMMAGE и калибратора Calibrator 5 Plus. Нормальными концентрациями для АСЛО считались значения до 200 МЕ/мл (лабораторная норма). Исследование проводили на этапе предоперационной подготовки, через 6 и 12 мес после хирургического вмешательства. Результаты исследования значений АСЛО обрабатывали с использованием сервиса Statzilla R (версия 3.2, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). Сравнение медианных концентраций для трех временны́х точек проводилось с помощью теста Wilcoxon с поправкой на множественные сравнения по Holm, частот — с помощью теста McNemar с поправкой на множественные сравнения по Holm. Различия признавали достоверными при значениях р<0,05.

Результаты и обсуждение

Бактериологические исследования выявили присутствие разнообразных патогенных микроорганизмов в диагностически значимых титрах у 51 из 54 обследованных больных: Streptococcus pneumoniae в монокультуре выявлен у 5 человек, в ассоциации со Staphylococcus aureus — у 5, в ассоциации с Klebsiella pneumoniae — у 1; Klebsiella pneumoniae в монокультуре — у 4, в ассоциации со Staphylococcus aureus — у 3; Enterobacter speсies — у 1; Staphylococcus aureus в монокультуре — у 25; Streptococcus pyogenes (group A) в ассоциации со Staphylococcus aureus выявлен у 1, в монокультуре — у 6 больных.

Хотя присутствие БГСА отмечено у 7 из 54 исследованных больных, повышение титра АСЛО зарегистрировано у 42 детей; значения его колебались от 273 до 1880 МЕ/мл. У 12 детей титр АСЛО был в пределах возрастной нормы и колебался от 13 до 124 МЕ/мл. Следует отметить, что у 2 из 12 пациентов с нормальным содержанием АСЛО при бактериологическом исследовании выделен S. pyogenes.

Через 6 мес после тонзиллэктомии исследование АСЛО было произведено 44 больным (5 из 10 больных, не прошедших исследование через 6 мес, участвовали в группе детей, обследованных через 12 мес после операции). У 12 больных с исходно нормальным уровнем АСЛО его содержание осталось в пределах нормы и составило от 20 до 102 МЕ/мл. У 32 больных с изначально повышенным титром АСЛО отмечалось снижение его в среднем на 30%, но только у 10 (31%) из 32 больных с изначально повышенным содержанием АСЛО было отмечено снижение содержания АСЛО до нормальных цифр.

При исследовании через 12 мес после операции содержание АСЛО в крови определено у 22 больных. У 4 из этой группы титр АСЛО был в референтных пределах нормы (причем у 2 были зарегистрированы исходно нормальные значения АСЛО), у 3 — он повысился по сравнению с исходными повышенными значениями, у 15 — наблюдалось снижение уровня АСЛО по сравнению с исходными значениями, но он оставался выше нормы.

После проведения теста Shapiro—Wilk’s по всем показателям, в том числе всем временны́м промежуткам, подтверждена гипотеза об имеющихся отличиях распределения показателей от нормального с доверительной вероятностью р<0,05, ввиду чего для сравнения результатов использовали непараметрические методы статистической обработки.

Для оценки диагностической ценности определения АСЛО был проведен анализ его содержания в крови и частот выхода за интервал нормы в динамике.

В табл. 1 представлены

Таблица 1. Дискриптивные значения АСЛО в крови детей, подвергнутых хирургическому лечению Примечание. Значения представлены в следующем виде: медиана [нижний квартиль; верхний квартиль].
средние значения содержания АСЛО в трех исследуемых точках (до операции и через 6 и 12 мес после операции).

Учитывая, что через 6 мес после операции титр АСЛО определен у 81% пациентов, а через 12 мес — у 40,7%, при попытке оценки статистической значимости различий в концентрациях нам пришлось бы оставить только пациентов, которым были сделаны все 3 анализа, т. е. 12 человек.

Поэтому далее для оценок статистической значимости различий в динамике использованы парные сравнения (без сквозного p) на основе теста Wilcoxon с поправкой по Holm на множественные сравнения, а описательные статистики (медианы и квартили) рассчитаны для каждой пары отдельно. Это позволяет повысить мощность сравнения для первых двух точек, не исключая имеющиеся наблюдения (табл. 2).

Таблица 2. Динамика медианных показателей титра АСЛО до операции, через 6 и 12 мес после операции Примечание. Значения представлены в следующем виде: медиана [нижний квартиль; верхний квартиль]; сравнения осуществлялись с помощью критерия Wilcoxon с поправкой на множественные сравнения по Holm, при р<0,05 различия признавались статистически значимыми.

Как видно из табл. 2, для всех трех парных сравнений в среднем наблюдалось снижение концентрации АСЛО. Снижение медианных концентраций через 6 и 12 мес по сравнению с уровнем до операции статистически значимо. Этот вывод отличается от того, который можно было бы получить, сравнивая медианы по каждой временнóй точке отдельно, так как в этом случае мы бы сравнивали концентрации у разных пациентов с существенно различными начальными значениями.

Для оценки диагностической значимости определения титра АСЛО был проведен анализ частоты нормализации данного показателя после операции. Частота встречаемости титра АСЛО, не входящего/входящего в интервалы нормы, представлены в табл. 3.

Таблица 3. Частота титра АСЛО, не входящего/входящего в интервал нормы

Далее для оценки статистической значимости частоты встречаемости повышенного титра АСЛО были использованы парные сравнения на основе теста McNemar с поправкой на множественные сравнения по Holm (табл. 4).

Таблица 4. Частота встречаемости повышенных значений титра АСЛО до операции, через 6 и 12 мес после операции Примечание. Значения представлены в виде частоты повышенных значений титра АСЛО; сравнения осуществлялись с помощью критерия McNemar с поправкой на множественные сравнения по Holm; при р<0,05 различия признавались статистически значимыми.

При анализе частоты встречаемости повышенных значений титра АСЛО статистической значимости не обнаружено ни по одному из трех парных сравнений, но при этом в среднем через 12 мес после операции число пациентов с повышением титра АСЛО увеличилось по сравнению с периодом через 6 мес и не изменилось по сравнению с периодом до операции, следовательно, статистически значимой нормализации показателя АСЛО после тонзиллэктомии в рамках нашего исследования не обнаружено.

Наиболее часто выявляемым микроорганизмом у обследуемых нами детей оказался Staphylococcus aureus. Streptococcus pyogenes (group A) обнаружен лишь у 7 больных, т. е. в 13% случаев, что совпадает с данными других исследований [12]. Многие авторы отмечают низкую выявляемость Streptococcus pyogenes в мазках из глотки [6, 12] и отдают предпочтение бактериологическому исследованию материала, полученного посредством тонкоигольной биопсии небных миндалин [13].

Повышение титра АСЛО зарегистрировано нами гораздо чаще, чем выявление БГСА, — у 42 (77,7%) из 54 больных.

В литературе имеются немногочисленные исследования содержания АСЛО при воспалительных заболеваниях глотки.

На сегодняшний день доказано, что определение содержания АСЛО при остром фарингите/тонзиллите является неинформативным и бесполезным [14, 15] ввиду отсутствия корреляции его уровня с результатами бактериологических исследований [16—18], хотя у больных с острым тонзиллитом отмечено некоторое повышение титра АСЛО [18]. Очевидно, что в короткие сроки течения острого тонзиллита титр АСЛО не успевает достичь диагностически значимого уровня. По данным литературы, титр АСЛО увеличивается на 7—14-й день после инфицирования [11], достигает пика через 3—6 нед. При отсутствии реинфекции титр АСЛО обычно снижается до нормы через 6 мес — 1 год.

Более перспективным представляется использование данного теста в диагностике хронического тонзиллита [11, 19—21].

Если принять за основу гипотезу, что очаг хронической стрептококковой инфекции в небных миндалинах вызывает повышение титра АСЛО, то логично было бы ожидать нормализации его содержания после тонзиллэктомии, тем более что в литературе имеются данные о нормализации микрофлоры после хирургической санации глотки. Так, T. Le и соавт. [22] провели микробиологическое исследование 300 детей в возрасте от 2 до 8 лет, подвергнутых аденотонзиллэктомии, до операции и через 3 и 12 мес после вмешательства. Наиболее часто выделяемыми возбудителями оказались Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. Через 3 мес после операции частота обнаружения перечисленных выше микроорганизмов уменьшилась с 40, 13 и 5% до 24, 0, 0% соответственно, т. е. выявление БГСА сократилось с 13 до 0%.

Данные нашего исследования свидетельствуют о наличии лишь тенденции к снижению титра антител у больных с изначально повышенным содержанием АСЛО: у детей, перенесших тонзиллэктомию, наблюдалось достоверное снижение средних значений титра АСЛО через 6 и 12 мес, что отмечено и в исследовании N. Viswanathan и соавт. [23], но возвращение его в пределы возрастной нормы у больных с изначально повышенным титром зарегистрировано не более чем в 31% случаев в отличие от данных упомянутых выше авторов, которые наблюдали нормализацию АСЛО через 6 мес после операции у 88% больных.

Анализ имеющихся в литературе данных свидетельствует о том, что клиническое значение определения титра АСЛО в крови не следует переоценивать. При повышении титра АСЛО более 400 ME/мл чувствительность и специфичность метода не превышают 66 и 82% соответственно [24]. По наблюдению S. Carvalho и соавт. [10], уровень АСЛО при острой ревматической лихорадкe повышался только у 58,2% больных. У 20% больных острой ревматической лихорадкой титр АСЛО остается в пределах нормы, в то же время он повышен у 20% здоровых людей [10].

R. Hembrom и соавт. [13] провели проспективное когортное исследование 50 больных с хроническим тонзиллитом, подвергнутых двусторонней тонзиллэктомии. Всем больным перед операцией проведено определение титра АСЛО и бактериологическое исследование материала, полученного с поверхности небных миндалин и при их тонкоигольной биопсии, которую многиe авторы считают «золотым стандартом» выявления БГСА [6, 13]. При сравнении результатов трех исследований авторы пришли к заключению, что специфичность теста АСЛО при хроническом тонзиллите не превышает 12%.

Таким образом, через 6 и 12 мес после тонзиллэктомии у детей наблюдается достоверное снижение содержания АСЛО в крови. Однако у 69% больных с высоким предоперационным уровнем АСЛО статистически значимой нормализации этого показателя (т.е. возвращения его в референтные пределы нормы) не отмечено. Принимая этот факт во внимание и учитывая отсутствие корреляции между повышением АСЛО и выделением БГСА, данный тест не может считаться валидным для определения показаний к тонзиллэктомии у детей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1e-mail: nvboiko@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-1316-5061

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail