В настоящее время многими специалистами обоснованно декларируется мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению больного. Существующая узкая специализация, когда даже в пределах одной дисциплины выделяют, к примеру, рино- или отохирургию, продиктована необходимостью детального знания проблемы. Однако, с другой стороны, с учетом целостности организма и принципа «лечить не болезнь, а больного», необходим более широкий подход к проблеме с привлечением других специалистов. Слезоотводящие пути (СОП), которые преимущественно проходят по латеральной стенке полости носа, орбите, в сложной системе решетчатого лабиринта, остиомеатального комплекса, интимной близости к верхнечелюстной пазухе и носовой раковине, требуют активного взаимодействия окулиста и оториноларинголога в диагностике и лечении данной патологии, что полностью соответствует современным требованиям мультидисциплинарного лечения.

Больные, страдающие слезотечением, составляют довольно значительную группу (8—10%) среди амбулаторных и стационарных больных с глазными заболеваниями [1, 2]. Другие исследователи отмечают 4—8% встречаемость дакриоцистита (ДЦ) от всех диагностируемых заболеваний слезных органов [3, 4]. Хронические воспаления слезного мешка встречаются в 2,0—7,5% случаев среди всех больных с офтальмологическими заболеваниями [5].

Основной причиной слезотечения являются воспалительные заболевания слезоотводящих путей различной локализации. Удельный вес патологии горизонтального отдела (слезные точки, слезные канальцы), или так называемого пресакального отдела, составляет 75—85%. Патология вертикального отдела — постсакального (слезный мешок и носослезный проток) наблюдалась в 5—13% случаев [1, 6]. Аналогичные данные публикуют и другие авторы [5—8] — патология горизонтального отдела СОП служит причиной слезотечения в 86% случаев, а вертикального — в 6,2%.

Наиболее постоянной жалобой больных с ДЦ является слезотечение, которое резко усиливается на открытом воздухе, особенно при морозе, ветре, ярком свете. Страдают люди среднего возраста (30—60 лет), в большинстве женщины, у которых ДЦ встречается в 7—8 раз чаще, чем у мужчин [9], что, возможно, связано в том числе с анатомическими особенностями носослезного канала (НК).

Большинство авторов считают основной причиной развития ДЦ наличие патологических процессов в полости носа и околоносовых пазухах [10—14]. Примерная частота причин нарушения оттока слезы приведена в таблице.

Как видно из таблицы, невыясненные причины занимают значительный (25%) удельный вес среди факторов слезотечения.

Клиническая классификация ДЦ предусматривает три основные группы: острый, хронический и ДЦ новорожденных. Хронический Д.Ц. подразделяют на простой катаральный, катаральный эктатический, гнойный эктатический (эмпиема слезного мешка); гнойный, осложненный флегмоной, и стенозирующий (сухой, адгезивный). Деление это достаточно условно, но позволяет отразить в диагнозе стадию процесса, характер отделяемого и наличие осложнений [4].

ДЦ новорожденных представляет собой особую форму воспаления, имеет широкое распространение у детей грудного возраста, возникает чаще вследствие того, что к моменту рождения у ребенка в устье НК сохраняется мембрана (слизисто-желатинозная пробка), препятствующая нормальному слезооттоку [15].

С точки зрения клинической анатомии, слезный орган состоит из двух отделов — горизонтального и вертикального, соответственно слезопродуцирующего и слезоотводящего. К области интересов оториноларинголога, специализирующегося на эндоскопической ринохирургии, относится вертикальный, или слезоотводящий, отдел. Последний представлен слезными точками, слезными канальцами, слезным мешком и НК (рис. 1).

Слезный мешок представляет собой трубчатое образование, которое без четких ориентиров переходит в НК. В месте перехода может быть некоторое сужение, сформированное выступом (клапан) Krause. Длина слезного мешка составляет около 8 мм, ширина — около 4—5 мм. Изнутри слезный мешок выстлан двухслойным цилиндрическим эпителием с единичными слизеобразующими бокаловидными клетками.

НК имеет длину около 16—18 мм, ширину — 2—4 мм. Проходит по латеральной стенке полости носа, иногда достаточно сильно вдается в просвет верхнечелюстной пазухи, образуя выступ на медиальной стенке пазухи. Заканчивается Н.К. в переднем отделе нижнего носового хода.

В канале имеется множество так называемых клапанов, представляющих собой складки слизистой оболочки, замедляющие отток слезы [4].

Слезный мешок и НК, учитывая анатомическое расположение, тесно взаимосвязаны с решетчатым лабиринтом. В верхних отделах слезная ямка прикрыта передними решетчатыми клетками. В силу этого воспалительные процессы в решетчатом лабиринте могут нарушать отток слезной жидкости. В непосредственной близости от слезного мешка, несколько кзади, располагается и крючковидный отросток (processus uncinatus), а кпереди — клетки валика носа (agger nasi). При хирургических вмешательствах во многих случаях приходится оперировать на этих структурах, тогда как нижние отделы слезного мешка имеют более легкий доступ, что важно при формировании дакриостомы.

Нами проведено исследование особенностей анатомии слезного мешка по отношению к латеральной стенке на 20 кадаверах. Во всех случаях слезный мешок располагался кпереди от крючковидного отростка, а минимальное расстояние между ними в среднем составляло 4,8 мм. Следовательно, при хирургическом вмешательстве на слезном мешке с применением эндоскопической техники крючковидный отросток, как правило, не затрагивается и остается сохранным (рис. 2).

Существует несколько гипотез по этиологии Д.Ц. Самая распространенная предполагает инфекционную теорию. Наиболее частой микрофлорой при ДЦ являлись стафилококки и грамотрицательная флора — протей, клебсиелла, синегнойная палочка [5]. В настоящее время появились сообщения о хламидийной инфекции [16], отмечается рост удельного веса стрептококков групп А и D, преимущественно Streptococcusviridans и Streptococcus anhaemolyticus, а также грибов рода Candida. Наблюдается устойчивость практически всех выделенных штаммов стафилококков к полусинтетическим пенициллинам при сохранении чувствительности к левомицетину, цефалоспоринам и аминогликозидам, повышение чувствительности к макролидам. При изучении роли условно-патогенных микробов в развитии гнойно-воспалительных заболеваний слезных путей было обнаружено более 30 видов микрофлоры. Среди них преобладали Staphylococcusepidermidis, S. aureus, Staphylococcushaemolyticus, Escherichia coli, Staphylococcussaprophyticus, Pseudomonasaeruginosa [6, 15].

Нами были проведены исследования микрофлоры слезного мешка у 30 пациенток — женщин в возрасте от 41 года до 84 лет. Изучение микрофлоры проведено с помощью классических бактериологических (с полуколичественной оценкой степени обсемененности биотопа) и современных инновационных методов исследования, таких как масс-спектрометрический и молекулярно-генетический (секвенирование фрагментов гена 16SrRNA). Всего идентифицировано 44 штамма, относящихся к 10 родам микроорганизмов — Staphylococcus, Neisseria, Streptococcus, Corynebacterium, Enterobacter, Enterococcus, Pseudomonas, Micrococcus, Rothia и Dermabacter. Полуколичественная оценка микробного роста показала, что в большинстве случаев у пациентов отмечалась средняя и высокая степень микробной обсемененности данного биотопа. В микробиоценозе превалировали штаммы рода Staphylococcus, которые составили 45,4% от всей популяции выделенных микроорганизмов. Среди микроорганизмов рода Staphylococcus идентифицировано 20 штаммов четырех видов — S. epidermidis, S. hominis, S. haemolyticus и S. aureus, среди которых доминирующими (75,0%) были штаммы S. epidermidis и S. hominis. Следующими по распространенности были штаммы рода Neisseria (18,2%), среди которых идентифицировано два вида — N. mucosa и N. subflava рода Streptococcus (11,4%), среди которых также было два вида — S. mitis и S. anginosus и Micrococcusluteus (9,1%).

Таким образом, нарушение проходимости слезного мешка и НК у части больных имеет риногенную природу в силу единства слизистой оболочки и тесной сосудистой связи. Соответственно патогенная микрофлора этой области во многом идентична.

Следующую гипотезу возникновения ДЦ можно обозначить как анатомическую — искривление перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, посттравматические деформации лицевого скелета, врожденные или приобретенные аномалии черепа и др. [17, 18].

Помимо местных анатомических, существуют факторы, обусловленные наследственно, расово и конституционально. Африканские народы реже страдают ДЦ из-за больших размеров НК в носу. Народности Кавказа также реже подвержены этому заболеванию, так как НК у них короче и прямее [4].

Одной из причин развития ДЦ являются травмы средней зоны лица, сопровождающиеся повреждением Н.К. Травматические Д.Ц. выявлены у 3,7% пациентов с обструкцией НК [19].

Особую группу составляют ДЦ, развившиеся в результате интраоперационной травмы при хирургических вмешательствах в полости носа и ОНП — ятрогенные. До настоящего времени внимание исследователей сфокусировано преимущественно на орбитальных осложнениях после функциональной эндоскопической хирургии [11, 20]. Сообщений о повреждении НК после эндоназальной хирургии с последующим развитием слезотечения мало. Есть данные о повреждении НК при операции Колдуэлла—Люка, ринопластике [13]. При операции Колдуэлла—Люка повреждение НК, по-видимому, происходит в результате прямой травмы дистального устья при формировании стомы в нижнем носовом ходе.

По некоторым данным [17], у опытных хирургов при расширении соустья верхнечелюстной пазухи в среднем носовом ходе эпифора развивается в 0,3—1,7% случаев. Травма Н.К. также возможна при резекции крючковидного отростка и повреждении слезного мешка при воздействии на область лобного кармана [21], решетчатого лабиринта [12, 13, 22], максиллэктомии [11].

I. Horn и соавт. [23] наблюдали обструкцию НК после эндоскопических операций у 8 пациентов при расширении соустья верхнечелюстной пазухи обратным выкусывателем. Во всех случаях потребовалось проведение дакриоцисториностомии.

S. Bharangar и соавт. [24] описывают 28 случаев приобретенного стеноза НК, из которых 5 явились послеоперационным осложнением эндоназальной хирургии. Постоянное слезотечение тем не менее развивается редко. Автор описывает 11 случаев послеоперационной эпифоры, потребовавших хирургического лечения. В 7 из них в анамнезе у пациентов была операция на верхнечелюстной пазухе, в 3 — ринопластика и в 1 — частичная максиллэктомия. Автор отмечает, что наиболее опасными в плане осложнений со стороны слезоотводящего аппарата являются две области — область слезного мешка и дистальное устье НК.

R. Karim и соавт. [25] провели проспективное исследование, целью которого было определить частоту повреждений НК при выполнении эндоскопических эндоназальных операций, а также оценить их значение. Для этого по окончании операции через нижнюю слезную точку больному вводили 10 мл 0,5% раствора флюоресцина. Одновременно под контролем эндоскопа регистрировали прохождение контрастного вещества в полость носа.

S. Abu-Ghanem и соавт. [26] описывают 8 случаев стойкой послеоперационной эпифоры, явившейся осложнением эндоскопической синус-хирургии. Авторы отмечают высокую успешность функциональной хирургии, что служит причиной все большей популярности этой техники и констатируют, что рост числа подобных операций соответственно приведет к росту числа осложнений, в том числе со стороны НК.

S. Madge и соавт. [27] исследовали состояние СОП у пациентов с искривлением носовой перегородки до лечения и после хирургической коррекции внутриносовых структур. По данным авторов, у 45,8% больных с искривлением носовой перегородки имеется функциональная обструкция НК вследствие закрытия ее устья носовыми раковинами. После хирургического лечения отмечалась нормализация слезоотведения у всех больных.

Таким образом, анатомическая близость СОП и полости носа может быть причиной интраоперационной травмы вертикального отдела слезоотводящей системы и последующего развития послеоперационной транзиторной или постоянной эпифоры. С другой стороны, дискутабельно, на наш взгляд, мнение о том, что восстановление нормальной архитектоники носовой полости в результате эндоназальной операции может способствовать нормализации функции слезоотводящей системы. Влияние внутриносовых операций на функциональное состояние слезоотводящего аппарата изучено недостаточно и требует дальнейших исследований.

В лечении стенозов и непроходимости СОП существуют консервативные и хирургические методы.

Среди консервативных методов получили распространение различные способы промывания слезных каналов с применением протеолитических ферментов (химотрипсин, трипсин, лидаза, папаин), способствующих рассасыванию рубцовой ткани [1]. Применяются ферменты как самостоятельно, так и в сочетании с кортикостероидами, антибиотиками, сосудосуживающими средствами [22].

R. Byard [28] использовал кортикостероиды с эффективностью до 30%.

S. Pinar-Sueiro и соавт. [29] многократно (раз в 5 дней, в течение 1—2 мес) промывали СОП раствором химотрипсина в разведении 1:5000 при полной их облитерации (ударная доза) и 1:10 000 после появления проходимости (поддерживающая доза). Эффективность такого лечения составляла 37%.

Описаны методы лечения дакриостеноза эмульсией из трипсина, кортизона, риванола и подсолнечного масла. Метод оказался эффективным в 40% случаев. При промывании СОП растворами различных протеолитических ферментов (химотрипсин и лекозим) обнаружено, что при всех степенях стеноза результаты лечения различными энзимами статистически не отличаются [11, 15].

Для профилактики избыточного рубцевания в области дакриостомы (ДС) разрабатывались методы предотвращения заращения искусственного соустья после ДЦР путем применения различных лекарственных препаратов — коллагеновых и протеолитических; большие надежды возлагались на препарат митомицин С.В. России митомицин С впервые применил проф. В.Г. Белоглазов [3]. На завершающем этапе эндоскопической дакриоцисториноскопии (ЭДЦР) автор вводил турунду, смоченную раствором митомицина С в концентрации 0,5 мг/мл, в область Д.С. Время экспозиции — 5 мин. В группе пациентов, у которых применяли митомицин С, доля рецидивов составила 6,8% случаев, в контрольной группе — 27,5% случаев при сроке наблюдения 6 мес.

S. Ragab и соавт. [30] в также показали, что обработка области ДС ватным тампоном, смоченным раствором митомицина С в концентрации 0,5 мг/мл в течение 10 мин с последующей установкой силиконового лакримального импланта при проведении ЭДЦР не улучшала результативность операции по сравнению с группой контроля.

А.Б. Азибекян и соавт. [31] для предупреждения зарастания ДС впервые в офтальмологии применили полимерную самоклеющуюся пленку диплен, которая состоит из двух слоев: гидрофильного и гидрофобного. Однако применение пленки не способствовало значительному увеличению процента положительных исходов хирургического лечения.

W. Wu и соавт. [32] использовали препарат мерогель — эстерифицированное производное гиалурона, который сокращает образование рубцов и ускоряет заживление ран за счет предупреждения образования фиброзной ткани вокруг раны. Мерогелем обрабатывали область ДС после ЭДЦР. Через 9 мес после операции область ДС была проходима в 93,4% случаев в группе пациентов с использованием мерогеля и в 82,6% — в контрольной. Однако по данным P. Wormald и соавт. [18], после выполнения эндоскопических операций на ОНП достоверных различий в результатах лечения между группами пациентов с применением мерогеля и без него не было выявлено.

В качестве профилактического средства заращения ДС некоторые авторы применяют специальный дилататор. В.Г. Белоглазов [3], выполняя ЭДЦР, применял имплант для интубации ДС из полихлорвиниловой трубки, Б.Ф. Черкунов [15] предложил специальную тампонаду ДС при наружной ДЦР резиновым колпачком из детской соски. Все эти методы были направлены на предотвращение адгезии краев ДС и профилактику формирования синехий в области средней носовой раковины и ДС.

Интубация слезоотводящих путей является в настоящее время одним из основных методов лечения послеоперационных дакриостенозов. Длительное время для этого применяли нити, проведенные через слезный каналец. Одним из способов проведения нити при интубации является способ с использованием полого зонда [9]. Н.Ф. Бобров и С.А. Верба [33] вводили зонд с интубационным материалом в слезоотводящие пути, зонд удаляли, концы нитей фиксировали к щеке лейкопластырем и оставляли в качестве бужа на 1—1,5 мес. Такой способ давал положительный результат после безрезультатного неоднократного зондирования, что также подтверждается работами других авторов. В.И. Колосов [34] вводил в слезоотводящие пути после расширения слезной точки коническими зондами рыболовную леску, с помощью которой проводил в НК полиэтиленовую трубочку. Трубку оставляли на 3—4 нед. Хороший результат был достигнут у 85,3% пациентов и сохранялся более 1 года. С.Ф. Школьник предложил свой метод лакримального стентирования [35].

Для интубации слезных путей применяли различные приспособления — иглу для люмбальной пункции, зонд из нержавеющей стали и др. с положительными результатами в 78% случаев [23, 25].

K. Kashkouli, R. Kempster [21] сравнили процент успешных случаев при моно- и биканаликулярной интубации силиконом при дакриостенозе. Экстубацию проводили через 6—17 нед. В результате серии наблюдений был сделан вывод, что при лечении стеноза слезоотводящих путей моноканаликулярная интубация давала практически тот же эффект, что и биканаликулярная.

В нашей клинике длительное время применяется биканаликулярное стентирование силиконовыми стентами FCI Ritleng. В настоящее время продолжается совершенствование собственных стентов для этой цели (рис. 3).

Хотя при классических методах реканализации СОП применяются биоинертные материалы — силикон, полипропилен и др., описан ряд осложнений, связанных с длительной ретенцией лакримальных имплантов в СОП, например дислокации импланта, развитие токсико-аллергических конъюнктивитов, гиперпластические реакции (грануляции), рассечение слезных точек и канальцев. Кроме того, поверхность лакримальных имплантов может служить субстратом для роста бактериальных биопленок и поддерживать воспалительный процесс в системе слезоотведения. Также необходимо отметить, что наличие наружного лакримального импланта в слезоотводящих путях снижает удовлетворенность пациента проводимым лечением, накладывает ряд ограничений в его повседневной жизни и не соответствует современным требованиям качественного лечения.

Таким образом, обзор консервативных методов лечения показывает, что различные препараты для промывания слезных путей целесообразно применять лишь при катаральном воспалении, когда появляется необходимость разжижать вязкий секрет или расщеплять фибриновые пленки, или в детском возрасте, когда, как правило, эффективны консервативные методы устранения обструкции.

Среди хирургических методов применяют вскрытие и дренирование слезного мешка наружным подходом или эндоскопическую эндоназальную дакриоцисториностомию.

Наружный метод дакриоцисториностомии прошел долгий путь совершенствования от классического метода A. Тоti [36]. Суть метода заключается в формировании анастомоза между слезным мешком и слизистой оболочкой полости носа путем трепанации кости через наружный кожный разрез. В последние годы метод имеет ограниченные показания, применяется редко ввиду травматичности, косметического дефекта и частоты рецидива [22, 37].

В настоящее время наиболее популярным и эффективным методом хирургического лечения является эндоназальный эндоскопический метод дакриоцисториностомии и его модификации — лазерная трансканаликулярная дакриоцисториностомия, радиоволновая дакриоцисториностомия и др. [17, 20, 38—40].

Дальнейшее развитие малоинвазивных методов восстановления проходимости слезных путей связано с использованием баллонной дакриопластики (БДП), которая заключается в расширении просвета СОП при помощи установленного в зоне стеноза баллона, внутри которого на протяжении короткого промежутка времени поддерживают высокое давление. Однако количество исследований, посвященных применению БДП, невелико, и ее эффективность варьирует от 52 до 90% случаев [41]. В большинстве работ авторы не дифференцируют результаты вмешательства в зависимости от локализации стеноза и степени нарушения проходимости СОП (частичная или полная), поэтому анализировать и сравнивать эти данные затруднительно. Техника проведения операций на сегодняшний день не стандартизирована, в частности остается дискуссионным вопрос о необходимости интубации СОП после БДП.

Таким образом, методы консервативного лечения непроходимости слезных путей с применением различных противовоспалительных препаратов для промывания и системного лечения распространены достаточно широко, однако эффективны они лишь для лечения ДЦ новорожденных или устранения воспалительного компонента у взрослых.

Хирургическая тактика является методом выбора для восстановления стойкой непроходимости слезных путей. Наиболее распространены эндоскопические эндоназальные методы дакриоцисториностомии. Последние позволяют не только сформировать полноценную риностому в полости носа, но и одномоментно провести хирургическую коррекцию внутриносовых структур, санацию околоносовых пазух. В большинстве случаев наличие внутриносовой патологии создает значительные трудности для выполнения стандартной операции, поэтому одномоментные симультанные операции в подобных случаях являются оптимальными.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹e-mail: magalor62@mail.ru; ORCID org/0000-0002-2578-197Х