Особенности клинического течения и тактики ведения детей с вирусным синуситом

Принятые сокращения:

ОАК — общий анализ крови

ОБС — острый бактериальный синусит

ОНП — околоносовые пазухи

ОС — острый синусит

ОНХ — общий носовой ход

СНХ — средний носовой ход

Воспалительные заболевания околоносовых пазух (ОНП) занимают одно из ведущих мест в структуре ЛОР-патологии [1—3].

Считается, что в большинстве случаев (по некоторым данным — в 90—98% случаев) острый синусит (ОС), диагностированный в амбулаторных условиях, имеет вирусную этиологию [1, 4—8]. При этом вопросы влияния вирусных и вирусно-бактериальных ассоциаций на возникновение и особенности течения ОС остаются недостаточно изученными.

Бытует точка зрения, что только на основании клинической картины без проведения микробиологического исследования невозможно судить об этиологии ОС [9]. Поэтому важно выявить самые незначительные особенности клинической картины ОС различной этиологии, которые помогли бы практическому врачу при первичном осмотре пациента заподозрить ту или иную причину заболевания.

При большом количестве данных о бактериальной этиологии ОС [4, 10, 11] сведения о роли вирусов в развитии данного заболевания немногочисленны. Актуальной проблемой остается чрезмерное и порой абсолютно необоснованное назначение антибактериальной терапии при О.С. При этом примерно в 40—45% случаев воспалительный процесс в ОНП разрешается самостоятельно, и в 80% случаев ОС выздоровление наступает в течение 2 нед без применения антибиотиков [8, 12].

Цель работы — определить особенности острого вирусного и бактериального синусита и разработать алгоритм ведения пациентов с ОС, основанный на данных первичного клинико-лабораторного обследования.

Работа проводилась на базе приемного отделения и ЛОР-отделения МДГКБ Москвы в период с января 2013 г. по декабрь 2015 г. В исследование были включены 224 ребенка в возрасте 1—17 лет с подтвержденным диагнозом О.С. Большая часть пациентов с ОС была госпитализирована (125 детей, 1-я группа) в ЛОР-отделение, остальные (99 детей, 2-я группа) не имели на момент осмотра показаний к госпитализации.

Для обследования детей были использованы клинические (сбор анамнеза, общий осмотр врача-оториноларинголога), клинико-инструментальные (диагностическая эндоскопия полости носа и носоглотки, рентгенография и компьютерная томография ОНП, эхосинусоскопия), комплексное микробиологическое, вирусологическое и клинико-лабораторное (оценка показателей периферической крови) методы исследования.

Бактериологическое исследование патологического отделяемого из ОНП было проведено в бактериологической лаборатории ГБУЗ МГКБ ДЗМ. Лабораторная диагностика вирусов проводилась с использованием метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флюоресцентной детекцией в режиме реального времени (Real-time PCR) в ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского.

При исследовании особенностей клинического течения различных форм ОС учитывали возможности врача-оториноларинголога при первичном приеме пациента: сбор анамнеза, осмотр ребенка и интерпретацию общего анализа крови. Рентгенограмма ОНП входила в обязательный комплекс исследований (согласно медико-экономическим стандартам, принятым в РФ), хотя данный вид исследования по международным стандартам не является специфичным для дифференцировки вирусного или бактериального воспаления [8].

Исходя из вероятности развития острого бактериального синусита (ОБС), рассчитывалось среднее и стандартное отклонение, а также медиана и 25—75% квартили. С помощью критерия Спирмена были выявлены статистически значимые корреляции в парах клинико-лабораторных показателей. Степень значимости выявленных связей оценивали по коэффициенту корреляций (r), уровню значимости р и доверительному интервалу (ДИ). Значение коэффициента корреляции r≤0,25 означало корреляцию слабой силы (r≤0,15 — 0 баллов, r=0,15—0,25 — 1 балл), значения в пределах 0,25<r<0,75 — корреляцию умеренной силы (2 балла), значения r>0,75 — сильную корреляцию (3 балла).

У детей в возрасте до 2 лет 11 мес 29 дней процент ОБС составил 71,15%; с 3 лет до 6 лет 11 мес 29 дней — 53,18%; с 7 лет до 13 лет 11 мес 29 дней — 31,67%; с 14 до 17 лет — 19,32%.

Бактериальная этиология ОС достоверно чаще была определена у детей с гипертрофией аденоидов (p=0,017). Тубоотит/экссудативный средний отит достоверно чаще был диагностирован у детей с вирусной этиологией ОС (p=0,049), а катаральный/гнойный острый средний отит — при бактериальной (p=0,007).

При проведении передней риноскопии врачу следует обращать внимание на наличие и характер отделяемого в общих и средних носовых ходах (ОНХ и СНХ). В исследованных группах больных слизистое отделяемое в СНХ встречалось достоверно чаще (р<0,05) при вирусной этиологии (38,98%), чем при неясной (16,96%), бактериальной (15,25%) и смешанной (28,81%). А слизисто-гнойное отделяемое в СНХ определялось наиболее часто при бактериальной этиологии (31,82%), чуть реже при смешанной (28,18%) и значительно реже при вирусной (20,91%) и неясной этиологии (19,09%).

Особое внимание следует уделить интерпретации общего анализа крови. При высоком уровне сегментоядерных нейтрофилов (отклонение более чем на 20% от верхней границы нормы) достоверно чаще была определена смешанная этиология ОС (p=0,01). Повышенный уровень моноцитов (отклонение более чем на 10% от верхней границы нормы) был у пациентов с гипертрофией аденоидов (p=0,013) и бактериальной этиологией ОС (p=0,006). При повышении уровня палочкоядерных нейтрофилов (отклонение более чем на 16,5% от верхней границы нормы) наиболее часто была определена бактериальная этиология ОС (p=0,034), так же как при повышении уровня лейкоцитов (отклонение более чем на 12,9% от верхней границы нормы), лимфоцитов (отклонение более чем на 3,9% от верхней границы нормы), эозинофилов (отклонение более чем на 20% от верхней границы нормы) и СОЭ (более чем на 75% от верхней границы нормы). Процент пациентов с температурой тела до 37 °C при подтвержденной бактериальной этиологии ОС составил 14,35%; с температурой от 37,0 до 38,0 °С — 21,13%; от 38 до 39 °C — 25,34%; выше 39 °C — 39,18%. Зимой бактериальная этиология встречалась на 24,3% чаще, чем летом (р=0,004), весной — на 15,8% чаще (р=0,0034), осенью — на 9,6% (р=0,034). У пациентов с подтвержденной аллергией к бытовым, пыльцевым или пищевым аллергенам на 10,5% чаще была подтверждена бактериальная этиология ОС.

Более детально особенности клинических симптомов и лабораторных показателей, выявленных в обследованных группах пациентов, представлены в табл. 1.

На основании полученных данных была рассчитана и сформирована балльная шкала, по которой можно прогнозировать процент риска развития ОБС (табл. 2)

При сумме баллов меньше или равной 12 вероятность развития ОБС составляет менее 40%. При сумме баллов больше 12 вероятность развития ОБС составляет более 40%.

Балльная шкала риска развития ОБС легла в основу алгоритма ведения пациента с острым синуситом (см. схему).

1. В зависимости от этиологии, ОС имеет особенности клинического течения и лабораторных показателей, определение которых доступно практическому врачу при первичном осмотре пациента.

2. Использование балльной шкалы риска развития ОБС и предложенного алгоритма ведения больного позволяет оптимизировать лечение, избежав необоснованного назначения системной антибактериальной терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: dr.malygina@yandex.ru; orcid: http://orcid.org/ 0000-0003-4613-922X