Рентгеноконтрастная сальпингография в оценке эффективности катетеризации слуховой трубы ушными катетерами

Авторы:
  • А. И. Крюков
    Кафедра оториноларингологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия, 117997; Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152
  • Г. Ю. Царапкин
    Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152
  • П. А. Сударев
    Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152
  • Е. В. Горовая
    Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152
  • С. А. Панасов
    Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152
  • А. С. Мепаришвили
    Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2018;83(1): 44-47
Просмотрено: 1160 Скачано: 406

Несмотря на профилактический акцент современной медицины, отмечается рост частоты заболеваний, которые проявляются стойким снижением слуха. По прогнозам ВОЗ, к 2020 г. число людей, страдающих нарушением слуха, увеличится на 30%. В России число таких больных превышает 13 млн человек, при этом более трети всех случаев тугоухости и глухоты связаны с поражением слуховой трубы (СТ) [1]. Одной из ведущих причин дисфункций СТ является патология носа и околоносовых пазух [2]. СТ является первым барьером, с которым сталкивается инфекционный агент при проникании в среднее ухо. Острое воспаление слизистой оболочки СТ приводит к нарушению ее вентиляционной, дренажной и защитной функции. Тесная взаимосвязь СТ со структурами барабанной полости на первых этапах заболевания приводит к функциональным нарушениям в структурах звукопроводящего аппарата среднего уха. Затем следует образование экссудата и присоединение бактериальной инфекции.

Лечение острого воспаления СТ в большинстве случаев требует местного применения лекарственных препаратов, которые призваны купировать воспалительный процесс и уменьшить отек слизистой оболочки. Такие методы лечения, как продувание по Политцеру и катетеризация СТ, временно предотвращают патологические изменения в барабанной полости, связанные со снижением внутритимпанального давления [3]. На сегодняшний день разработаны и широко применяются следующие способы доставки лекарственных препаратов к пораженной слизистой оболочки СТ: аппликации, инъекции, аэрозольные ингаляции, электрофорез и введение препарата при помощи ушного катетера.

Большинство практикующих оториноларингологов в выборе способа местного лекарственного лечения острого воспаления СТ отдают предпочтение введению препарата через ушной катетер, который был изобретен в 1735 г. парижским почтмейстером Гийотом [4]. За прошедшие 2,5 столетия форма ушного катетера остается неизменной. Ушной катетер представляет собой трубку, один конец которой расширен в виде раструба, а другой загнут под углом в 140—150° и имеет форму закругленного клюва. До настоящего времени в рутинной практике оториноларинголога применяются следующие методики катетеризации СТ: по Левенбергу—Франку (1845, 1867), Куху—Политцеру (1842, 1908) и Крамеру (1867). Долгое время при проведении катетеризации СТ врач устанавливал конец катетера в устье СТ, опираясь только на тактильные ощущения. Но с применением эндоскопии значительно снизилась ценность методики проведения «слепой» катетеризации СТ.

Традиционный способ введения лекарственного препарата в СТ при помощи ушного катетера по сути является совмещением двух лечебных процедур: первая — это продувание слуховой трубы с повышением внутритимпанального давления, вторая — доставка лекарственного препарата с потоком воздуха в просвет СТ и барабанную полость. Следует отметить, что до настоящего времени не дана научная оценка клинической эффективности этих двух составляющих, входящих в одну лечебную манипуляцию. В данном вопросе наибольшую сложность представляет оценка дозы лекарственного препарата, которая достигла евстахиевой трубы и барабанной полости при катетеризации С.Т. Об этом косвенно свидетельствуют отрицательные результаты восходящей сальпингографии, при проведении которой контрастное вещество выливается в носоглотку, не заполняя просвет СТ [5].

Цель работы — изучить эффективность введения лекарственного препарата в структуры среднего уха во время катетеризации слуховой трубы посредством рентгеноконтрастного исследования.

Задачи:

1. Изучить глубину проникания рентгеноконтрастного препарата в структуры среднего уха при катетеризации слуховой трубы традиционным ушным катетером Гийота посредством восходящей сальпингографии.

2. Разработать ушной катетер оригинальной формы, позволяющей проводить катетеризацию слуховой трубы по направлению ее просвета и оценить эффективность данного способа введения лекарственного препарата в структуры среднего уха при помощи восходящей сальпингографии.

Пациенты и методы

В исследование включили 18 пациентов (18 ушей) в возрасте от 24 до 52 лет с хроническим перфоративным средним отитом без нарушения вентиляционной функции слуховой трубы — 10 женщин и 8 мужчин. Все больные дали добровольное согласие на проведение сальпингографии. Рентгеновское исследование (обзорный снимок в носолобной проекции и височной кости в осевой проекции по Майеру) проводили до и после катетеризации С.Т. После местной аппликационной анестезии (10% раствор лидокаина) под эндоскопическим контролем катетеризировали СТ на стороне пораженного среднего уха. В воронку ушного катетера вводили контрастное вещество hypaque в объеме 1,0 мл, подсоединяли резиновую грушу и посредством нагнетания воздуха вводили препарат в С.Т. Далее проводили контрольное рентгеновское исследование, при котором оценивали глубину заполнения структур среднего уха рентгеноконтрастным веществом.

Результаты и обсуждение

На первом этапе работы рентгеноконтрастное вещество вводили при помощи ушного катетера Гийота. Данное исследование провели у 6 больных, которые составили 1-ю клиническую группу. Анализ результатов рентгенологического исследования показал, что у всех пациентов 1-й группы отсутствовали признаки контрастирования структур среднего уха. При этом следует отметить, что только у 2 пациентов 1-й клинической группы на контрольном обзорном снимке, сделанном в носолобной проекции, было зафиксировано интенсивное свечение в области боковой стенки глотки на стороне катетеризируемой СТ (рис. 1).

Рис. 1. Пациент В., 31 год. Результат контрольного рентгеноконтрастного исследования (катетеризация правой слуховой трубы ушным катетером Гийота). а — обзорный снимок в носолобной проекции; б — правая височная кость в укладке по Майеру.

Учитывая полученные данные, мы предположили, что контрастное вещество не попадает в просвет СТ из-за конструктивных особенностей и конфигурации дистальной части ушного катетера Гийота. При проведении эндоскопического контроля во время катетеризации СТ было установлено, что во всех случаях дистальный конец ушного катетера Гийота после прохождения устья СТ был направлен латерально, т. е. практически перпендикулярно просвету катетеризируемой СТ, которая направлена кзади, вверх и латерально.

В связи с этим нами была разработана оригинальная форма ушного катетера [6], позволяющая катетеризировать СТ в направлении ее просвета. Ушной катетер представляет собой трубку длиной 200 мм с внутренним диаметром 1,2 мм и наружным 2,2 мм. В дистальной части трубка катетера имеет два наклона относительно его основной оси: на расстоянии 170 мм — 30° кверху, на расстоянии 180 мм — 20° влево или вправо в зависимости от стороны катетеризируемого уха (см. рис. 2, а).

Рис. 2. Схема оригинального ушного катетера для введения лекарственного препарата в слуховую трубу. 1 — проксимальный конец катетера; 2 — дистальный конец; 3 — носовая часть; 4 — колено катетера с наклоном 30°; 5 — с наклоном 20° влево или вправо; 6 — внутренний диаметр катетера; 7 — усилительный узел ушного катетера.
Оригинальный ушной катетер был изготовлен АО «МедСил» (Мытищи, Россия) из силиконовой резины с твердостью по Шору А-60 (рис. 2).

Как видно из рис. 3, а,

Рис. 3. Оригинальный ушной катетер для левой слуховой трубы. а — вид спереди; б — катетеризация левой слуховой трубы.
конфигурация оригинального ушного катетера в дистальной его части значительно отличается от формы ушного катетера Гийота. После проведения катетера через полость носа и вращения по основной оси на 45° дистальное его колено ориентируется соответственно направлению СТ, что позволяет катетеризировать СТ на протяжении ее просвета (рис. 3, б).

На втором этапе работы мы проводили катетеризацию СТ оригинальным ушным катетером, во время которой вводили контрастное вещество hypaque в СТ. В данное исследование вошли 9 пациентов, составивших 2-ю клиническую группу. Анализ рентгенограмм у пациентов 2-й группы показал, что во всех случаях рентгеноконтрастное вещество заполняло просвет СТ: у 7 больных зона контрасти-рования доходила до isthmus tubae, у 2 — частично захватывала костный отдел С.Т. При этом следует отметить, что ни при одном исследовании рентгеноконтрастный препарат не достигал просвета барабанной полости.

На рис. 4 представлен

Рис. 4. Пациент И., 31 год. Результат контрольного рентгеноконтрастного исследования (катетеризация правой слуховой трубы). а — обзорный снимок в носолобной проекции; б — правая височная кость в укладке по Майеру.
клинический пример контрольного рентгенологического исследования пациента И. после катетеризации правой слуховой трубы оригинальным ушным катетером. На обзорной рентгенограмме име-ется линия интенсивного свечения, идущая латерально и кверху от нижнеправой области грушевидного отверстия (рис. 4, а). Интенсивная тень СТ прослеживается до ее перешейка, при этом antrum не контрастирован (рис. 4, б).

Таким образом, при проведении местного лечения острых и хронических форм среднего отита при помощи традиционной катетеризации СТ ушным катетером Гийота вводимые жидкие формы лекарственных препаратов не достигают слизистой оболочки СТ. В связи с тем что лечение этого заболевания в большинстве случаев комбинированное, положительный эффект от данной методики можно связать лишь с продуванием СТ, а не с введением лекарственного препарата. cледует отметить, что при катетеризации СТ оригинальным ушным катетером вводимый лекарственный препарат в объеме 1 мл заполняет ее просвет только до начальной части костного отдела С.Т. На наш взгляд, результаты этого исследования чрезвычайно важны как с научной точки зрения, так и для практической оториноларингологии.

1. При традиционной катетеризации слуховой трубы ушным катетером Гийота жидкая форма лекарственного препарата не попадает в просвет слуховой трубы, о чем свидетельствуют результаты восходящей сальпингографии.

2. Разработанный ушной катетер позволяет катетеризировать слуховую трубу на всем ее протяжении, в результате чего лекарственный препарат вводится в ее просвет.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1, 2e-mail: nikio@zdrav.mos.ru; orcid: http://orcid.org/0000-0002-0149-0676

Список литературы:

  1. Отвагин И.В. Эпидемиологические аспекты нарушения слуха у лиц трудоспособного возраста Центрального федерального округа. Вестник оториноларингологии. 2004;5:33-35.
  2. Яковлев В.Н., Кунельская Н.Л., Янюшкина Е.С. Экссудативный средний отит. Вестник оториноларингологии. 2010;6:77-80.
  3. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Гаров Е.В., Сидорина Н.Г., Царапкин Г.Ю., Загорская Е.Е., Акмулдиева Н.Р. Оригинальная методика шунтирования барабанной полости при лечении стойкой дисфункции слуховой трубы. Вестник оториноларингологии. 2015;80(3):40-44. https://doi.org/10.17116/otorino201580340-44
  4. Gallon JF. Machines et inventions approuvées par l’Académie royale des sciences, depuis son établissement by Académie des sciences Paris, Galon, Institut de France Académie des Sciences. Paris. 1735.
  5. Бобошко М.Ю., Лопотко А.И. Слуховая труба. СПб.: СпецЛит; 2003.
  6. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Горовая Е.В., Чумаков П.Л. Катетер для проведения электрофореза и введения лекарственных средств в барабанную полость. Официальный бюллетень федеральной службы по интеллектуальной собственности «Изобретения. Полезные модели». Патент на изобретение 2 609 205 (ф). ФИПС. М. 2017;4.