Крюков А.И.

ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва

Царапкин Г.Ю.

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва, Россия

Товмасян А.С.

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Арзамазов С.Г.

Отделение болезней уха, горла и носа ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова

Заоева З.О.

ГБУЗ "Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского", Москва

Кишиневский А.Е.

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152

Дифференциальная диагностика головной боли при патологии полости носа и околоносовых пазух

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2017;82(4): 39-43

Просмотров : 11

Загрузок :

Как цитировать

Крюков А. И., Царапкин Г. Ю., Товмасян А. С., Арзамазов С. Г., Заоева З. О., Кишиневский А. Е. Дифференциальная диагностика головной боли при патологии полости носа и околоносовых пазух. Вестник оториноларингологии. 2017;82(4):39-43. https://doi.org/10.17116/otorino201782439-43

Авторы:

Крюков А.И.

ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва

Все авторы (6)

Головная боль — это одна из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью [1]. Многие из пациентов с головной болью обращаются к оториноларингологу сами или направляются врачами общей практики, неврологами и другими специалистами. Синусит, как известно, может быть одной из частых причин головной боли, однако дифференциальная диагностика этого симптома при синусите порой представляет собой непростую задачу. Необходимо в первую очередь исключать мигрень и другие первичные виды головной боли. Диагностика затрудняется, во-первых, из-за высокой распространенности заболеваний носа и околоносовых пазух, а также высокой вероятности одновременного наличия у пациента с патологией околоносовых пазух головной боли, не связанной с синуситом; во-вторых, из-за сочетания различных причин головной боли с вегетативными симптомами, такими как заложенность носа и ринорея.

В 1948 г. H. Wolff [2] провел серию экспериментов, в которых напрямую стимулировал различные участки слизистой оболочки (СО) полости носа и околоносовых пазух. В процессе работы он обнаружил, что область соустий околоносовых пазух более чувствительна, чем СО пазух, а носовые раковины более чувствительны, чем СО перегородки носа. Зарегистрированные H. Wolff области отраженной болевой чувствительности часто фигурировали в научных работах на протяжении десятилетий, хотя некоторые современные исследования ставят под сомнение точность полученных данных. Например, M. Abu-Bakra и N. Jones [3] провели исследование, в котором добровольцам надавливали на различные точки внутри носа или наносили на них субстанцию Р, но ни у одного из 10 участников не возникло отраженной боли на лице или других частях головы.

Прямое отношение к возникновению риногенной головной боли имеет мигрень. Одним из звеньев в патогенезе мигрени является сенситизация периферических нейронов тройничного нерва, что приводит к центральной сенситизации на уровне каудальной части (pars caudalis) ядра спинномозгового пути тройничного нерва и вызывает болевые ощущения в зонах иннервации первой (глазной) или второй (верхнечелюстной) ветвей тройничного нерва. Эта ранняя фаза у большинства пациентов сопровождается кожной аллодинией, т. е. болью в ответ на минимальные тактильные стимулы, которые обычно ее не вызывают. Например, болевые ощущения в результате раздражения СО полости носа может вызывать вдыхание холодного воздуха [4]. Понимание клинической картины зачастую усложняется тем, что приступ мигрени может сопровождаться вторичными назальными симптомами, которые, вероятно, вызываются стимуляцией парасимпатической нервной системы через верхнее слюноотделительное ядро лицевого нерва [5]. Активация парасимпатической системы вызывает застой крови и отечность СО полости носа. При этом образуются области контакта поверхности СО носа в узких зонах (контактные точки), что у некоторых пациентов может вызывать болевые ощущения. Поэтому ряд авторов предлагают проводить хирургическую коррекцию областей с контактными точками даже у пациентов с мигренозным характером боли [6].

У пациентов с хроническим синуситом головная боль встречается в 9 раз чаще, чем у других людей [7]. В ходе ретроспективного анализа D. Lal и соавт. [8] проанализировали данные 211 пациентов, поступивших на обследование к оториноларингологу по поводу боли, давления или чувства распирания в проекции околоносовых пазух. Из них у 29% больных патология со стороны полости носа и ОНП не диагностировалась. У 71% пациентов были обнаружены различные заболевания носа и околоносовых пазух, у 49% от общего числа пациентов диагностировали первичную головную боль, а у 7% — одонтогенные заболевания. В другом исследовании было показано, что сопутствующий хронический синусит ухудшает течение мигрени, которая становится более рефрактерной к лечению [9]. Таким образом, у одного пациента может наблюдаться наличие как мигрени, так и синусита, которые способны вступать в сложные патогенетические взаимоотношения.

Головная боль или ощущение давления в области проекции ОНП являются одним из основных симптомов острого и хронического синусита. По нашим данным, больные с полипозно-кистозным синуситом в 24% случаев жаловались на головную боль той или иной локализации.

Развитие головной боли при синусите связывают с раздражением нервных окончаний в СО пазух воспалительными агентами и продуктами жизнедеятельности бактерий, давлением скопившегося в пазухах экссудата при блокировке соустий, а также избыточным пульсовым растяжением артерий [10]. Характер головной боли чаще тупой, тянущий или распирающий, реже «дергающий»; интенсивность боли может варьировать. Для постановки диагноза синусита боль должна сочетаться и с другими известными симптомами: затруднением носового дыхания, выделениями из носа, изменениями на рентгенограмме или компьютерной томограмме околоносовых пазух (КТ ОНП). Современные диагностические критерии для определения различных типов головной боли основываются на классификации Международного общества головной боли (International Headache Society), последняя редакция которой издана в 2013 г. Она включает в себя категории головной боли, развивающейся вторично по отношению к острому или хроническому синуситу. Отдельно рассматривается головная боль, которая может быть вызвана наличием контактных точек на СО полости носа, перегородке носа или носовых раковинах.

Локализация головной боли при синусите отличается разнообразием. Сторона болевых ощущений может не соответствовать стороне поражения. Головная боль в лобной области может быть связана с поражением лобных или решетчатых пазух. Болевые ощущения из гайморовой пазухи могут проецироваться на область верхней челюсти, иррадиировать в зубы верхней челюсти, десны и височную область (рис. 1).

Рис. 1. Топография головной боли при верхнечелюстном синусите, фронтите.

Воспаление решетчатых пазух чаще становится причиной боли в области медиального угла глаза, но она может распространяться и в теменную или височную область, а также в верхнюю шейную область (рис. 2).

Рис. 2. Варианты иррадиации боли при этмоидите.

Сфеноидит обычно провоцирует болевые ощущения в ретроорбитальной области, но также пациенты могут жаловаться на боль в теменной и затылочной областях, зубах и даже в области плеча (рис. 3) [11].

Рис. 3. Варианты иррадиации боли при сфеноидите.

Диагностику осложняет тот факт, что изолированное поражение одной пазухи встречается крайне редко. Залог правильной постановки диагноза у пациентов, обратившихся с головной болью, состоит в последовательном всестороннем обследовании пациента, которое включает в себя тщательный сбор анамнеза, оценку ЛОР-статуса с проведением эндоскопии полости носа, компьютерную томографию (КТ) околоносовых пазух и обязательный осмотр неврологом. Особое внимание требуется уделить истории заболевания, а именно уточнить время появления боли, провоцирующие факторы, продолжительность и характер приступов, а также наличие или отсутствие связи между болью и другими симптомами синусита — заложенностью носа, усилением выделений из носа и т. д. Эндоскопическое исследование помогает не только уточнить активность патологического процесса при его наличии, но и отыскать так называемые контактные точки СО — места, где отделы СО полости носа соприкасаются, что, по мнению некоторых авторов, может вызывать головную боль. Таким образом, синусогенная головная боль должна сопровождаться наличием других клинических, эндоскопических и радиологических признаков заболевания, а ее усиление и ослабление по времени должно соотноситься с клиническим течением основного заболевания.

Неоднозначной причиной риногенной головной боли остаются участки контакта СО полости носа. Такие контактные точки можно часто обнаружить на КТ-снимках околоносовых пазух, однако корреляция их наличия с головной или лицевой болью очень слабая. Так, при анализе 973 компьютерных томограмм установлена распространенность контактных точек у 4% пациентов как с головной болью, так и без нее. Более того, у пациентов с жалобами на одностороннюю головную боль в 50% случаев обнаруживали контактные точки на противоположной стороне [12]. Другие исследования продемонстрировали большую распространенность контактных точек (у 55% пациентов), что, возможно, связано с различным толкованием термина. Однако и в этих исследованиях четкой взаимосвязи между наличием контактных точек и головной болью не было [13]. Увеличенная пневматизация средних носовых раковин (conchabullosa) также была предложена рядом авторов в качестве одной из возможных причин риногенной головной боли. Для подтверждения влияния контактных точек на головную боль у конкретного пациента большинство исследователей проводят так называемую лидокаиновую пробу — во время головной боли лидокаин с деконгестантом аппликационно наносят на слизистую оболочку в области контакта. Проба считается положительной, если происходит ослабление головной боли [14].

Согласно данным литературы, множество пациентов, обращающихся к оториноларингологу с так называемой «риногенной» болью, на самом деле страдают той или иной формой мигрени [15]. Таким образом, мигрень является одним из вероятных диагнозов у пациента с жалобами на головную боль, у которого эндоскопических и рентгенологических признаков синусита при обследовании не обнаруживается (см. таблицу). Помимо мигрени, нередко встречаются другие первичные виды головной боли: абузусная головная боль, невралгия тройничного нерва, а также тригеминальные автономные головные боли (кластерная головная боль и пароксизмальная гемикрания), гемикрания континуа (персистирующая строго односторонняя головная боль, облегчающаяся при приеме индометацина) и головная боль напряжения. Среди других причин головной боли врачу-оториноларингологу чаще других приходится исключать дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава [16].

Дифференциальная диагностика мигрени, головной боли напряжения и головной боли при хроническом синусите

Головная боль напряжения (см. таблицу) встречается у 3% населения и вызывается сочетанной мышечной, нервной и сосудистой дисфункцией. Она носит опоясывающий характер и описывается пациентами как «тянущая» или «сжимающая»; локализуется в лобной, височной, затылочной областях. Боль такого типа обычно усиливается к концу рабочего дня.

Кластерную головную боль в 21—23% случаев неверно диагностируют как боль, связанную с синуситом. При этом для каждого десятого пациента этот неверный диагноз служит поводом для проведения хирургического лечения носа или околоносовых пазух [16]. Это интенсивная приступообразная боль в определенной зоне длительностью около 45 мин. Часто боль локализуется в периорбитальной области и сопровождается вегетативными симптомами, в том числе заложенностью носа.

Абузусная головная боль вызывается неконтролируемым продолжительным приемом анальгезирующих препаратов. Она возникает в момент прекращения действия препарата и может продолжаться в течение всего дня. Важно не только убедить пациента в необходимости отказа от ежедневного приема анальгетиков, но и найти причину, которая исходно побудила его к употреблению этого класса препаратов.

Лечение

По данным N. Clifton и N. Jones [17], около 29% людей с хроническим синуситом предъявляют жалобы на лицевую боль и у 60% из них удается добиться улучшения консервативным лечением. Консервативное лечение, как правило, включает в себя топические кортикостероиды, солевые растворы, антибактериальную терапию и др. Эффективность функциональной эндоскопической хирургии (FESS) в устранении лицевой боли как симптома хронического синусита подтверждается далеко не всеми исследователями. В работе Z. Soler и соавт. [18] 29% пациентов с хроническим синуситом, которым проводили FESS, считали головную боль своей основной жалобой; но в послеоперационном периоде статистически достоверного уменьшения выраженности головной боли у этих пациентов получено не было. По данным метаанализа результатов хирургического лечения хронического синусита методами FESS, в послеоперационном периоде происходит улучшение по всем симптомам заболевания, однако в меньшей степени наблюдается уменьшение головной боли [19]. С другой стороны, имеются сообщения о том, что хирургическое лечение патологии носа может быть эффективно у пациентов с первичной головной болью. Так, Z. Yazici и соавт. [20] обследовали 99 пациентов с первичной головной болью, у 70 из которых был установлен диагноз мигрени. 73% пациентов имели те или иные отклонения при исследовании полости носа, включая искривление перегородки носа, гипертрофию носовых раковин и conchabullosa. Тем пациентам с головной болью, которые не отвечали на консервативное лечение, была произведена хирургическая коррекция внутриносовых структур при наличии отклонений (38%), в результате чего головная боль существенно уменьшилась. Впрочем, данный результат может в какой-то степени объясняться эффектом плацебо. По данным D. Lal и соавт. [8], около 20% пациентов с головной болью и риногенной патологией для успешного лечения головной боли помимо отоларингологического лечения нуждаются в назначении дополнительной терапии неврологом. Необычную работу провел S. Kunachak [21] в 2002 г.: в исследовании приняли участие 55 пациентов с головной болью, причиной которой авторы считали контакт слизистой оболочки на уровне средней носовой раковины. Всем пациентам амбулаторно производили латерализацию средних носовых раковин с хорошим положительным результатом в течение всего периода наблюдения (6—84 мес), хотя 7 (13%) пациентам потребовалось проведение повторной операции. Положительный эффект от хирургической коррекции контактных точек был отмечен и в других работах, однако во всех этих исследованиях отсутствовала рандомизация, «ослепление» участников, скрининг пациентов на предмет наличия мигрени и не совпадали критерии включения, т. е. методологический уровень был низким [22]. На современном этапе становится очевидным, что для уточнения вопросов эффективности, обоснованности применения подобных операций и показаний к таким вмешательствам требуется проведение крупных рандомизированных контролируемых исследований.

Заключение

Суммируя вышеизложенное, можно прийти к заключению, что пациент, который поступает к оториноларингологу с жалобами на головную боль, нуждается в тщательном сборе анамнеза и обследовании. С учетом высокой распространенности головной боли в популяции, диагностика и лечение таких пациентов должны проводиться в тесном сотрудничестве с квалифицированным неврологом, особенно при хроническом характере головной боли. Рентгенологические изменения околоносовых пазух и внутриносовых структур (признаки синусита и наличие контактных точек СО) при отсутствии клинической симптоматики еще не доказывают риногенного происхождения головной боли. Предпочтение на начальных этапах лечения всегда должно отдаваться консервативным методам. Хирургические вмешательства рассматриваются как крайняя мера, их эффективность в лечении болевого синдрома во многих случаях ограничена.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail