Шахова Е.Г.

Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России, Волгоград, Россия, 400131

Место топических глюкокортикостероидов в лечении риносинусита

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2017;82(2): 70-73

Просмотров : 11

Загрузок :

Как цитировать

Шахова Е. Г. Место топических глюкокортикостероидов в лечении риносинусита. Вестник оториноларингологии. 2017;82(2):70-73. https://doi.org/10.17116/otorino201782270-73

Авторы:

Шахова Е.Г.

Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России, Волгоград, Россия, 400131

Все авторы (1)

Риносинусит (РС) — распространенное заболевание, которое является одной из частых причин обращений за неотложной медицинской помощью, стоимость которых превышает затраты на обращения по поводу язвенной болезни, бронхиальной астмы и поллиноза [1]. У 5—10% детей с инфекциями верхних дыхательных путей развивается риносинусит [2].

По течению заболевания различают: острый РС (наличие симптомов менее 12 нед), рецидивирующий (от 1 до 4 эпизодов в год с периодами между обострениями не менее 8 нед) и хронический (наличие симптомов более 12 нед). По локализации патологического процесса различают верхнечелюстной синусит (гайморит) — воспаление в верхнечелюстной пазухе; этмоидит — воспаление в решетчатой пазухе; фронтит — воспаление в лобной пазухе; сфеноидит — воспаление в клиновидной пазухе. Воспаление нескольких пазух обозначается как полисинусит, поражение всех пазух с одной стороны — гемисинусит, всех пазух с обеих сторон — пансинусит. По этиологии выделяют вирусный, бактериальный, грибковый, смешанный Р.С. Разновидностью хронического РС является полипозный РС (ПРС) — хроническое заболевание слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (ОНП), основным клиническим проявлением которого является образование полипов и их рецидивирующий рост [3].

Предрасполагающими факторами развития РС являются анатомические аномалии полости носа; заболевания, сопровождающиеся замедлением мукоцилиарного транспорта (синдром Картагенера, синдром Янга, муковисцидоз); иммунные нарушения и др. [4, 5].

Основными возбудителями бактериального РС являются Streptococcus pneumonia (более 35% у детей и до 48% у взрослых) и Haemophilus influenzae (>25%). Среди прочих возбудителей встречаются Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans. Основными анаэробными возбудителями РС являются анаэробные стрептококки. Однако спектр возбудителей острого бактериального РС может существенно варьировать в зависимости от географических, социально-экономических и прочих условий [6, 7].

Перечень возбудителей внутрибольничного РС, развившегося на фоне иммунодефицитного состояния, и одонтогенного РС наряду с упомянутыми выше бактериями включает Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., а у иммунодефицитных больных также сапрофитные бактерии и грибковую микрофлору. В последние годы обсуждается роль хламидий и другой атипичной микрофлоры в этиологии Р.С. Грибковый Р.С. чаще вызывается грибами рода Aspergillus (в большинстве случаев A. fumigatus), реже родов Candida, Alternaria, Bipolaris и др. Острая инвазивная форма микоза околоносовых пазух наиболее часто обусловлена грибами семейства Mucoraceae: Rhizopus, Mucor Absida. Острая инвазивная форма микоза околоносовых пазух обычно встречается у пациентов с декомпенсированным диабетическим кетоацидозом, перенесших трансплантацию органов, получающих гемодиализ по поводу почечной недостаточности, терапию препаратами железа. Хроническая инвазивная форма микоза не типична для России, встречается в африканских странах и Юго-Восточной Азии [8, 9].

Согласно современным клиническим рекомендациям, диагноз острого РС считается достоверным при наличии не менее двух основных симптомов и не менее двух дополнительных симптомов (табл. 1, 2) [9—12].

Таблица 1. Диагностические критерии острого риносинусита (IDSA 2012)

Таблица 2. Диагностические критерии острого риносинусита (EPOS 2012)

В диагностике острого РС необходимо учитывать эндоскопические признаки: — слизисто-гнойное отделяемое преимущественно в среднем носовом ходе; и (или) отек (слизистая обструкция) преимущественно в среднем носовом ходе; и (или) изменения при проведении компьютерной томографии — изменения слизистой оболочки в пределах остиомеатального комплекса и (или) пазух, полное исчезновение симптомов.

У детей диагноз острого РС определяет наличие двух или более симптомов: заложенность носа либо затрудненное носовое дыхание; бесцветные либо светлые выделения из носа; кашель (в дневное или ночное время); симптомы сохраняются до 12 нед. Возможны бессимптомные промежутки, в течение которых симптомы отсутствуют, если заболевание носит рецидивирующий характер.

Важным критерием хронического РС считают сохранение признаков воспалительных изменений на рентгенограмме и КТ в течение 4 нед, несмотря на проводимое адекватное лечение.

Основными целями лечения РС являются: 1) cокращение длительности заболевания, 2) предупреждение развития риногенных орбитальных и внутричерепных осложнений, 3) эрадикация возбудителя, 4) восстановление носового дыхания. С этих позиций базисным методом лечения острого бактериального РС (среднетяжелой и тяжелой форм) и обострения хронического РС является эмпирическая антибактериальная терапия [12]. Необходимо помнить, что даже при развитии пневмококкового острого РС частота спонтанной эрадикации может достигать 15%; при РС, вызываемом гемофильной палочкой — до 60%, моракселла катаралис — 80%, пиогенным стрептококком или золотистым стафилококком — до 50%, поэтому частота назначения антибиотиков должна составлять не более 60% (60 пациентов из 100) [13].

Для фармакотерапии РС используют, кроме антибиотиков, сосудосуживающие и муколитические средства, антигистаминные препараты, промывание полости носа солевыми растворами и др. [11]. В Европейских рекомендациях EPOS 2012 инГКС присвоен высший уровень доказательств — Ia и высшая сила рекомендаций — А (рекомендация основывается непосредственно на доказательствах I уровня) [11]. Результаты рандомизированных клинических исследований (РКИ) свидетельствуют, что эффективность терапии при остром РС повышается при комбинировании инГКС с антибиотиком [14], а монотерапия вирусного РС интраназальным мометазоном фуроатом превосходит по эффективности монотерапию амоксициллином [15]. Глюкокортикостероидная терапия (топическая, системная или комбинированная) является эффективным методом лечения полипозного РС, позволяет избежать хирургического вмешательства примерно в 50% случаев [16]. Рекомендуется ее длительное применение [17].

ИнГКС обладают широким спектром противовоспалительного действия [18]. Это приводит к уменьшению воспаления и отека слизистой оболочки носа, способствует улучшению дренирования ОНП, восстановлению их аэрации. В результате применения инГКС уменьшается выраженность и продолжительность симптомов РС, снижается риск развития суперинфекции [19]. ИнГКС снижают секреторную активность желез слизистой оболочки носа и экстравазацию плазмы [20]. Низких концентраций инГКС достаточно для угнетения синтеза провоспалительных медиаторов [21]. Назальный спрей инГКС подавляет рост полипозной ткани в носу и способствует ее регрессу [22].

В России зарегистрированы пять групп кортикостероидных препаратов для местного применения: беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, мометазона фуроат и флутиказона фуроат. Из них только мометазона фуроат сертифицирован как препарат для лечения РС (уровень доказательности А). Он зарегистрирован в России в качестве терапевтического средства для комбинированной терапии обострений хронического РС, а также для монотерапии при остром неосложненном РС без признаков бактериальной инфекции. Мометазона фуроат, назначаемый в комбинации с антибиотиками, уже к 6-му дню терапии обеспечивает значительное уменьшение симптомов Р.С. Частота местных побочных эффектов, связанных с приемом препарата, сопоставима с плацебо. Высокий уровень системной безопасности мометазона фуроата обусловлен его минимальной биодоступностью при интраназальном введении (менее 0,1%). Более чем в 300 клинических исследованиях была доказана эффективность и безопасность назального спрея мометазона фуроата в лечении острого и хронического РС [23].

В 2015 г. в РФ был зарегистрирован препарат мометазона фуроата — Дезринит в форме интраназального спрея (ООО «Тева»). Дезринит обладает всеми преимуществами мометазона. Свою эффективность, безопасность, терапевтическую эквивалентность препарат Дезринит продемонстрировал в сравнительном (с препаратом Назонекс) рандомизированном клиническом исследовании [24]. Комплексный механизм противовоспалительного действия препарата Дезринит объясняет многообразие показаний к его применению, включая лечение сезонного и круглогодичного аллергического ринита, лечение острого синусита или обострения хронического синусита, полипозного РС.

Показания к применению Дезринита: сезонный и круглогодичный аллергический ринит у взрослых, подростков и детей с 2-летнего возраста; острый синусит или обострение хронического синусита у подростков с 12 лет и взрослых (в том числе пожилого возраста) — в качестве вспомогательного терапевтического средства при лечении антибиотиками; острый РС с легкими и умеренно выраженными симптомами без признаков тяжелой бактериальной инфекции у пациентов в возрасте 12 лет и более; профилактическое лечение сезонного АР среднетяжелого и тяжелого течения у взрослых и подростков с 12 лет (рекомендуется за 2—4 нед до предполагаемого начала сезона пыления); полипоз носа, сопровождаемый нарушением носового дыхания и обоняния у взрослых (от 18 лет).

При лечении острого РС или обострении хронического Р.С. Дезринит назначается взрослым (в том числе пожилого возраста) и детям старше 12 лет — по 2 впрыскивания (по 50 мкг) в каждую половину носа 2 раза в сутки (суммарная суточная доза 400 мкг). В случае необходимости доза препарата может быть увеличена до 4 впрыскиваний (по 50 мкг) в каждую половину носа 2 раза в сутки (суммарная суточная доза — 800 мкг). После уменьшения симптомов рекомендуется снижение дозы.

При полипозе носа — взрослым (в том числе пожилого возраста) от 18 лет назначают по 2 впрыскивания (по 50 мкг) в каждую половину носа 2 раза в сутки (суммарная суточная доза — 400 мкг). После уменьшения симптомов заболевания рекомендуется снижение дозы до 2 впрыскиваний (по 50 мкг в каждый носовой ход 1 раз в сутки (суммарная суточная доза — 200 мкг).

Таким образом, инГКС Дезринит является препаратом выбора в лечении различных форм риносинусита.

Источник финансирования: статья публикуется при финансовой поддержке ООО «Тева» 115054, Россия, Москва, ул. Валовая, д. 35 Тел.: +7 (495)664−22−34; факс: +7 (495)664−22−35 www.teva.ru DEZR-RU-00166-DOK

Авторы подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail