Специфическая иммунотерапия в оториноларингологической практике

В стратегии лечения аллергического ринита (АР) специфическая (аллергенспецифическая) иммунотерапия (СИТ, АСИТ) приобрела важное значение, ибо ее эффективность и безопасность подтверждена с позиций доказательной медицины [1, 2].

По мнению экспертов ВОЗ, СИТ является единственным методом, который может принципиально изменить состояние чувствительности больного к аллергенам, действуя практически на все фазы аллергической реакции [1, 3].

Хотя за последние годы отмечается значительный прогресс в фармакотерапии аллергических болезней, следует отметить, что СИТ остается наиболее признанным методом лечения, особенно в детской практике, позволяющим достичь устойчивой ремиссии болезни или значительного улучшения в ее течении [4—6].

Под влиянием СИТ формируется иммунологическая толерантность к антигенной агрессии. При этом рассматриваются несколько факторов, определяющих эти процессы. Наиболее важным из них является образование «блокирующих» антител, принадлежащих к IgG и лишенных способности сенсибилизировать ткани, но обладающих аллергенсвязывающей активностью. В пользу данного механизма становления иммунологической толерантности свидетельствует повышение уровня IgG класса в крови после проведения СИТ [7—9].

Другим фактором, участвующим в формировании иммунологической толерантности, является переключение в процессе СИТ Тh2-клеточного иммунного ответа на Тh1-ответ [10, 11]. В этой связи основной задачей иммунотерапии можно рассматривать реверсирование активности специфических Т-клеток от Тh2-Тh1 к Тh1-Тh2 [5]. Многолетний опыт проведения СИТ доказал долгосрочный эффект данного метода лечения [12, 13].

В условиях стационара обследованы 1058 больных в возрасте от 3 до 58 лет, из них 731 больной с АР и аллергическим риносинуситом (АРС), 144 — АР и аллергозами нижних дыхательных путей (106 человек с бронхиальной астмой, 38 с аллергическим трахеобронхитом); 145 — с АР и дисфункцией щитовидной железы (гипотиреоз и тиреотоксикоз).

На основании собственных исследований и анализа данных литературы следует выделить преимущества СИТ перед другими базисными методами (антигистаминная терапия препаратами нового поколения, топическая интраназальная глюкокортикоидная терапия) лечения АР:

— формирование толерантности слизистой оболочки носа к антигенной агрессии;

— предупреждение генерализации АР и профилактика перехода его в обструктивный бронхит;

— предупреждение расширения спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность;

— сохранение длительной ремиссии болезни после завершения полного курса лечения;

— уменьшение потребности в противоаллергических фармакопрепаратах;

— возможность эффективно осуществлять одновременное лечение поражений различных органов и систем аллергического генеза, ассоциированных с АР;

— отсутствие «синдрома отмены» и «синдрома возобновления симптомов» после завершения СИТ.

Исследования показали, что СИТ более эффективна у больных с моно- и бивалентной аллергией, нежели поливалентной. Многолетние (от 3 до 15 лет) катамнестические сведения и их анализ свидетельствуют о том, что рано начатая и планомерно проводимая иммунотерапия «виновным» аллергеном не только обеспечивает хороший ближайший и отдаленный прогноз, но и препятствует трансформации АР в бронхиальную астму.

Обобщив научно-практический опыт применения СИТ у детей и взрослых, мы можем констатировать, что эффективность лечения у детей выше, чем у взрослых, поскольку для детского контингента больных характерен малый срок болезни, относительно низкий уровень аллергической реактивности организма, значительно меньше сопутствующих хронических заболеваний аллергического и неаллергического генеза.

Мы не разделяем существующее среди некоторых специалистов мнение о том, что СИТ следует назначать при отсутствии положительных результатов от проведенных ранее других способов лечения. По нашему мнению, СИТ следует начинать с момента выявления аллергии. Мы убедились, что длительное и безуспешное лечение АР неспецифическими методами снижает эффективность поздно начатой СИТ.

Путем сравнительного анализа результатов патогистологических и гистохимических исследований тканей верхних дыхательных путей — слизистой оболочки носа и аденоидной ткани — и цитоморфологической картины в отпечатках слизистой оболочки носа у больных АР до и после СИТ нами впервые выявлено, что после лечения активизируется тканевый иммуногенез и ослабевает реакция «тканевой сенсибилизации». Эти данные, несомненно, расширяют и углубляют современные представления о механизме терапевтического влияния СИТ.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных АР методом СИТ

Ближайшие и отдаленные результаты лечения различных сочетаний АР (аллергический ринит и риносинусит), а также аллергического бронхита и трахеобронхита, бронхиальной астмы с использованием СИТ неоднозначны. Наши исследования свидетельствуют о высокой эффективности аллергенспецифической иммунотерапии при «малых» аллергозах, где имеет место только отечный компонент обструктивного процесса. В то же время при бронхиальной астме процент положительных результатов СИТ, особенно отдаленных, заметно ниже. Объяснение этому феномену находим в некоторых анатомических особенностях строения полости носа и бронхов. В частности, для бронхов, в отличие от носовой полости, характерно наличие гладкой мускулатуры. В связи с этим при бронхиальной астме в патогенезе обструктивного синдрома, наряду с отечным компонентом, участвует и спазм гладкой мускулатуры (бронхоспазм), для снятия которого необходимо прибегать к бронходилятаторам.

Клинико-лабораторная оценка результатов СИТ к концу курса лечения показала, что у 75,3% детей и 65,8% взрослых получены отличные и хорошие результаты (восстановилось нормальное носовое дыхание, прекратилась ринорея и чиханье; нормализовался цвет слизистой оболочки носа и воздушность околоносовых, прошел отек носовых раковин, язычка, «подушкообразные» выпячивания на слизистой оболочке полости носа рассосались, показатели основных функций носа, клеточного и гуморального иммунитета приблизились к норме). Удовлетворительные результаты получены соответственно у 24,4 и 29% больных; без изменений у 4,3% детей и 5,1% взрослых.

Наиболее надежным критерием оценки результатов того или иного вида лечения является анализ отдаленных наблюдений. Результаты лечения детей, больных АР, целенаправленно прослежены в сроки от 6 мес до 6 лет, у взрослого контингента — в течение 3 лет. При этом следует подчеркнуть, что 78,1% больных обеих возрастных групп в течение 1,5—2 лет находились на поддерживающей терапии или получали второй курс СИТ (11 человек) или третий курс (10 человек).

Обобщив отдаленные результаты СИТ у больных АР, следует еще раз отметить, что в сроки наблюдения до 6 лет отличные и хорошие результаты лечения у детей достигнуты у 70,2% и удовлетворительные — у 29,8%. У взрослых через 3 года эти показатели были 60,1% и 39,9% соответственно. Многолетний опыт непрерывного наблюдения за больными дает основание утверждать, что СИТ является высокоэффективным методом базисной терапии АР и АРС. Наилучшие результаты достигнуты при проведении СИТ при моновалентной и бивалентной сенсибилизации. СИТ позволяет своевременно прервать процесс полисенсибилизации и предупредить аллергозы других органов и систем.

Неблагоприятными условиями для достижения устойчивых положительных результатов СИТ является высокая степень аллергической реактивности организма, полисенсибилизация, высокий индекс наследственной предрасположенности к аллергическим болезням, несоблюдение больными антиаллергического режима, перерывы в лечении.

Побочные реакции при проведении тестирования и иммунотерапии

Побочные (нежелательные) реакции могут возникать при проведении кожного аллерготестирования и в процессе иммунотерапии. При диагностическом тестировании местные побочные реакции нами выявлены у 5,1% детей и у 13,1% взрослых. Местной побочной реакцией при кожном тестировании считается, если волдырь на месте инъекции более 25 мм в диаметре и сопровождается псевдоподиями или лимфангитом, нередко с зудом на месте внутрикожного укола.

Кроме местных реакций, у отдельных больных наблюдались и реакции общего характера в виде легкого обморока, головокружения, головной боли, покраснения лица. Эти реакции проходили через 15—20 мин после применения таких приемов коррекции, как рефлексотерапия (брызнуть на лицо холодной водой), суггестотерапия (беседа врача в целях успокоения пациента).

В целях профилактики местных побочных реакций при последующих подкожных инъекциях лечебных доз аллергенов всем больным с местными проявлениями, возникающими при диагностическом тестировании, назначали дезлоратадин в течении 5—7 дней. Больным с выявленной повышенной аллергочувствительностью во время кожного тестирования СИТ начинали с минимальных доз аллергена, т. е. с разведения 1:1 000 000 или 1:10 000 000.

При проведении иммунотерапии побочные реакции местного характера возникали у 3,5% детей и у 14,2% взрослых, а общего характера — у 4,35% детей и у 11,4% взрослых. Побочные реакции общего характера выражались в повышении температуры тела, головных болях, слабости, которые проявлялись на 2—15-й день от начала СИТ.

Органные реакции со стороны полости носа (заложенность носа, чиханье, водянистые выделения), бронхов (одышка, затруднение дыхания), желудочно-кишечного тракта (обострение хронического колита), мочевыделительной системы (лейкоциты и белок в моче), кроветворной системы (лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения) констатированы у 8,1% детей и у 15,8% взрослых лиц. Органные реакции, как правило, манифестировались при переходе на более высокие концентрации вводимого аллергена, чаще всего 1:100 и 1:10. У отдельных взрослых больных возникали вегетососудистые и психогенные нарушения (дрожь, сердцебиение, головокружение, «ком в горле», чувство жара, страх, беспокойство).

Опыт работы позволяет утверждать, что местные, общие и органные побочные реакции, возникающие при проведении СИТ, не опасны, они легко корригируются и не служат основанием для прекращения лечения. При анализе наблюдений за больными с побочными реакциями оказалось, что у 88,6% из них наблюдается отягощенный семейный аллергологический анамнез и наличие нескольких эквивалентов аллергопатологии.

В настоящее время в арсенале оториноларинголога имеется достаточное количество методов лечения как изолированного АР, так и ассоциированного с другими аллергическими заболеваниями. Выбор оптимального варианта в каждом конкретном случае должен решаться индивидуально, основываясь на данных комплексного клинического, аллергологического и иммунологического обследования, а также уровня обеспеченности лечебного учреждения необходимыми лечебными средствами и экономическими возможностями пациента.