Красножен В.Н.

Кафедра оториноларингологии, кафедра лучевой диагностики Казанской государственной медицинской академии

Щербаков Д.А.

клиника ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Минздрава России, Уфа, Россия, 450075

Мугаллимов А.Т.

Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Минздрава России, Уфа, Россия, 450075

Замещение дефектов лицевых стенок околоносовых пазух аллотрансплантатами

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2015;80(4): 27-29

Просмотров : 10

Загрузок :

Как цитировать

Красножен В. Н., Щербаков Д. А., Мугаллимов А. Т. Замещение дефектов лицевых стенок околоносовых пазух аллотрансплантатами. Вестник оториноларингологии. 2015;80(4):27-29. https://doi.org/10.17116/otorino201580427-29

Авторы:

Красножен В.Н.

Кафедра оториноларингологии, кафедра лучевой диагностики Казанской государственной медицинской академии

Все авторы (3)

Наружный хирургический доступ к лобной и верхнечелюстной пазухам известен давно. Однако развитие и широкое внедрение эндоскопической техники в клиническую практику привело к значительному снижению показаний к наружному доступу к околоносовым пазухам. В то же время исследования последних лет показали, что хирургические манипуляции в области остиомеатального комплекса не всегда оправданы [1].

Так, в случаях, когда естественное соустье пазухи остается интактным, предпочтительным является хирургический доступ через переднюю стенку пазухи. Подобные клинические ситуации составляют значительную часть патологии околоносовых пазух: грибковое тело верхнечелюстной пазухи, инородное тело верхнечелюстной пазухи, доброкачественная опухоль или киста верхнечелюстной или лобной пазухи и т. п.

Также известно, что в области естественного соустья проходят кровеносные, лимфатические сосуды и волокна вегетативной нервной системы для слизистой оболочки пазухи [2].

Таким образом, агрессивные хирургические манипуляции в области остиомеатального комплекса чреваты не только облитерацией естественного соустья, но также могут привести к нарушению трофики слизистой оболочки пазухи [3].

Наружный хирургический доступ к верхнечелюстной и лобной пазухам также не лишен недостатков — стойкий дефект передней стенки пазухи. Отсутствие костной ткани в области передней стенки пазухи приводит к западению мягких тканей и развитию косметического дефекта [4]. С другой стороны, в случае развития острого синусита дефект в костной стенке служит путем распространения гнойного процесса. А.Р. Боджоков [5] предложил метод закрытия дефектов стенок околоносовых пазух деминерализованным костным трансплантатом (ДКТ). Однако ДКТ трудно моделировать в условиях операционной. Известным является тот факт, что ДКТ подвергается значительной резорбции в костном ложе, что приводит к потере объема регенерата [6]. Материалом выбора для костной пластики, на наш взгляд, является хрящевой аллотрансплантат. Однако в литературе последних лет отсутствуют данные о его применении. Также мы не обнаружили современного экспериментально-морфологического обоснования данной технологии.

Цель работы — разработать и провести клиническую апробацию метода восполнения дефектов передних стенок лобной и верхнечелюстной пазух аллотрансплантатами.

Материал и методы

Экспериментальные исследования. В отделе морфологии Всероссийского центра глазной и пластической хирургии проведены экспериментальные исследования на крысах породы Wistar (n=20). На лабораторных животных моделировались дефекты лицевого и мозгового черепа, соответствующие таковым при экстраназальном вскрытии лобной и верхнечелюстной пазух. После закрытия костного дефекта хрящевым аллотрансплантатом, по технике press-fit (с англ. «заглушка»), производили послойное ушивание мягких тканей и кожи над трансплантатом. Через 1,5 и 6 мес животных выводили из эксперимента методом декапитации. Полученные гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином и обрабатывали в программе Biovision 3.0. Проводили электронную микроскопию.

Клиническая апробация. В тканевом банке Всероссийского центра глазной и пластической хирургии (Уфа) разработана форма хрящевого аллотрансплантата, адаптируемая под размер дефекта в передней стенке верхнечелюстной или лобной пазух (заявка на изобретение № 2013149016, приоритет от 05.11.2013).

В остром опыте доказано, что для осуществления техники press-fit требуется, чтобы цилиндрическая часть трансплантата на 0,8 мм была больше диаметра костного дефекта (рис. 1). В противном случае хрящевой трансплантат или не фиксируется в дефекте, или разрушается при попытке его установки в дефект, поэтому трансплантат окончательно моделируется в условиях операционной.

Рис. 1. Схематичное изображение хрящевого аллотрансплантата для пластики передних стенок околоносовых пазух техникой press-fit. 1 — пластинчатая часть трансплантата; 2 — цилиндрическая часть трансплантата.

В исследовании участвовали 41 пациент с кистами верхнечелюстной пазухи, 38 — с инородными телами верхнечелюстной пазухи, 12 — с посттравматическими дефектами передней стенки верхнечелюстной пазухи, 8 — с остеомами лобной пазухи. Размер дефектов в передних стенках лобной и верхнечелюстной пазух не превышал 1,8 см. Главным критерием включения в исследование являлось отсутствие патологии со стороны естественного соустья пазухи. В случае наличия гнойного воспаления в пазухах в течение 3—5 дней перед оперативным вмешательством проводилась системная противовоспалительная и антибактериальная терапия. Верхнечелюстную пазуху в таком случае пунктировали и устанавливали полихлорвиниловый катетер (ПВХ-катетер), по которому проводилось ежедневное промывание пазухи физиологическим раствором.

Операция на верхнечелюстной пазухе выполняли следующим образом. После инфильтрационной анестезии (артикаин 1,5% + адреналин 1:100000) преддверья рта под верхней губой на стороне пораженной пазухи производили разрез слизистой преддверья рта по переходной складке в проекции 3—5 верхних зубов. Слизистую оболочку с надкостницей отсепаровывали распатором в проекции клыковой ямки. Синус-бором выполняли доступ к верхнечелюстной пазухе. Патологический процесс (киста, инородное тело, гнойные массы) удаляли из пазухи. Производили ревизию верхнечелюстной пазухи эндоскопами 30° и 130° (оптика обратного вида для ревизии передней стенки). Выполнялась установка хрящевого аллотрансплантата по технике press-fit. Слизистую оболочку преддверья рта ушивали 1—2 узловыми швами. Использовался нерассасывающийся шовный материал SurgiPro 5−0. Швы из преддверья рта удаляли на 6—7-е сутки.

Операция на лобной пазухе имела некоторые отличия. Во-первых, хирургическое вмешательство выполнялось под комбинированным наркозом с обязательной интубацией пациента. После инфильтрационной анестезии в области надбровья выполняли разрез кожи по надбровной дуге, надкостницу отслаивали распатором. Переднюю стенку лобной пазухи вскрывали синус-бором. После удаления остеомы выполняли закрытие дефекта в передней стенке лобной пазухи хрящевым аллотрансплантатом. Последний моделировали в операционной непосредственно перед установкой в дефект. В трансплантате вырезали ложбинки для установки ПВХ-катетера в пазуху с целью промывания пазухи физиологическим раствором в послеоперационном периоде. Хрящевой трансплантат, смоделированный по форме дефекта, устанавливали по технике press-fit вместе с ПВХ-катетером. После ушивания надкостницы над аллотрансплантатом на кожную рану накладывался внутрикожный косметический шов. Использовался нерассасывающийся шовный материал SurgiPro 5−0. Косметический шов и ПВХ-катетер удалялись на 6—7-е сутки.

В послеоперационном периоде выполнялась магнитно-резонансная и компьютерная томография околоносовых пазух.

Результаты и обсуждение

Экспериментальные исследования. Через 1,5 мес после моделирования костного дефекта с последующей пластикой хрящевым аллотрансплантатом наблюдаются явления аппозиционного и энхондрального остеогенеза. На электронно-микроскопическом уровне обнаружена новая субпопуляция остеокластов, моделирующих новообразованную костную ткань на основе подсаженного хрящевого аллотрансплантата. Важно отметить, что со стороны костного ложа отсутствует выраженная воспалительная реакция и инфильтрация контактной зоны. Спустя 6 мес хрящевой аллотрансплантат не определялся в области проведенной операции. На месте бывшего дефекта обнаруживалась пластинчатая костная ткань (рис. 2).

Рис. 2. Регенерат, представленный пластинчатой костной тканью. Пластика дефекта кости лицевого черепа крысы, хрящевым аллотрансплантатом. Результат получен через 6 мес после операции. Реконструированный гистологический срез. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.

Клиническая апробация. Послеоперационный период у всех прооперированных пациентов протекал без особенностей. Явления реактивного отека мягких тканей, прилегающих к области операций, проходили через 2—3 дня после хирургического вмешательства.

Для динамического наблюдения за состоянием околоносовых пазух в послеоперационном периоде проводилась ежедневная эндоскопия полости носа с анемизацией слизистой оболочки носа топическими деконгестантами.

По данным А.А. Зубаревой и соавт. [7], конусно-лучевая компьютерная томография при минимальной лучевой нагрузке и высокой информативности метода позволяет проводить динамическое наблюдение за околоносовыми пазухами в послеоперационном периоде. В нашем исследовании установлено, что хрящевой аллотрансплантат не выявляется при проведении конусно-лучевой компьютерной томографии в срок до 1 мес после его подсадки в дефект передней стенки околоносовой пазухи. В связи с этим при необходимости уточнения локализации и состояния хрящевого трансплантата в раннем послеоперационном периоде методом выбора является магнитно-резонансная томография (сагиттальная и аксиальная проекции, режим Т2).

Клинические примеры. Пациент Х., 12 лет, обратился в отделение пластической хирургии Всероссийского центра глазной и пластической хирургии с жалобами на головную боль, преимущественно в правой височной области. При выполнении магнитно-резонансной томографии головы в скрининговом режиме обнаружен гиперинтенсивный сигнал в режиме Т1 в правой верхнечелюстной пазухе, выполняющий весь объем пазухи. При эндоскопическом исследовании носа в среднем носовом ходе обнаружен единичный полип, происходящий из дополнительного соустья верхнечелюстной пазухи в передней фонтанелле. Выполнена максиллотомия синус-бором с удалением кисты верхнечелюстной пазухи. Полип из среднего носового хода удален под контролем эндоскопа с углом обзора 70° и диаметром 2,7 мм. Дефект передней стенки 1,5×1,2 см верхнечелюстной пазухи закрыт хрящевым аллотрансплантатом. На слизистую оболочку преддверья рта наложено два шва. Катетеризация верхнечелюстной пазухи не выполнялась. На контрольном МРТ-исследовании: околоносовые пазухи без патологии, в проекции передней стенки верхнечелюстной пазухи справа в режиме Т2 определяется гиперинтенсивный сигнал в виде полоски (хрящевой аллотрансплантат) (рис. 3).

Рис. 3. Пациент Х., 12 лет. Хрящевой аллотрансплантат в проекции передней стенки верхнечелюстной пазухи в виде гиперинтенсивного сигнала. Магнитно-резонансная томография. Аксиальная проекция. Режим Т2. 3-и сутки после максиллотомии с пластикой передней стенки пазухи.

Пациент Х., 63 года, обратился в отделение оториноларингологии РКБ им. Г.Г. Куватова с жалобами на головные боли в лобной области, беспокоящие его в течение нескольких лет. На компьютерной томографии придаточных пазух носа обнаружено образование костной плотности, локализованное по передней стенке левой лобной пазухи, размером до 1,8 см в диаметре, частично перекрывающее просвет пазухи. По данным эндоскопии носа определяется отек слизистой носа в области среднего носового хода слева. Больному выполнена наружная фронтотомия с удалением остеомы и реконструкцией передней стенки лобной пазухи хрящевым аллотрансплантатом. В просвет пазухи установлен ПВХ-катетер. В послеоперационном периоде в течение 7 дней проводилось промывание катетером лобной пазухи слева физиологическим раствором. Косметический шов удален вместе с катетером на 7-е сутки.

Выводы

1. Экспериментально-клиническими исследованиями доказана высокая эффективность восполнения костных дефектов в передних стенках лобной и верхнечелюстной пазух с использованием хрящевого аллотрансплантата. В срок до 2 лет не выявлено осложнений использованной методики, равно как и рецидивов патологического процесса со стороны околоносовых пазух.

2. Полученные результаты позволяют рекомендовать применение хрящевого аллотрансплантата по технике press-fit в оториноларингологической практике для пластики передней стенки верхнечелюстной и лобной пазух, при выполнении радикальных операций и посттравматических дефектах.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail