Хроническое воспаление среднего уха, несмотря на значительный прогресс в профилактике, диагностике и лечении, остается одним из самых распространенных и опасных заболеваний детского возраста. Это связано со многими медицинскими и социальными причинами, а также с такими неблагоприятными последствиями, как тугоухость и опасность внутричерепных осложнений, вызванных обострениями хронического процесса в среднем ухе.

Современное определение хронического среднего гнойного отита (ХГСО), обобщающее основные черты этого заболевания, было дано В.Т. Пальчуном и соавт. [1]. ХГСО — это хроническое гнойное воспаление среднего уха, протекающее с наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным или периодически повторяющимся гноетечением из уха и снижением слуха различной степени, постепенно прогрессирующем при длительном течении заболевания [1, 2]. У детей социальная значимость данной патологии заключается в снижении или потере слуха, особенно в раннем возрасте, что приводит к нарушению формирования речи, психического и эмоционального развития вследствие отсутствия слухового контроля, самоконтроля и побудительных к речи моментов [2]. Помимо этого уже усвоенные звуковые образы часто угасают, результатом чего является существенное ухудшение качества жизни и обучения [2—5].

Так, в 60-е годы XX века среди детей были 4% больных хроническим гнойным отитом, в 1985 г. — 1,4%, в 2002 г. — 1% [6]. В последующие годы случаи ХГСО стали встречаться в более раннем возрасте, а течение заболевания заметно изменилось, оно стало более упорным и агрессивным с риском возникновения опасных для жизни обострений, являющихся причиной внечерепных и внутричерепных осложнений. Смертность от осложнений ХГСО, вызванных обострениями заболевания, достигает 16,1% [7]. Помимо целого ряда общих причин (уровень материального благополучия, культуры населения, медицинского обслуживания и коммерческой составляющей в оказании медицинских услуг), это связано и с расширением возможностей лечения острого воспаления среднего уха у детей. Частое необоснованное использование современных антибиотиков различных групп в начальной, даже катаральной, стадии острого отита вызывает рост резистентной микрофлоры [8].

Известно, что ХГСО может развиться после перенесенного острого среднего отита или травматической перфорации барабанной перепонки. Возможно также его развитие и как продолжение экссудативного среднего отита, при котором возникло нагноение экссудата. Заболевание иногда может сформироваться на фоне адгезивного среднего отита, при котором в ретракционном кармане в последующем образуется холестеатома [9]. К ятрогенным причинам можно отнести не закрывшееся перфорационное отверстие барабанной перепонки после некорректно выполненного парацентеза или удаления инородного тела наружного слухового прохода. К развитию ХГСО приводит также патологическое состояние верхних дыхательных путей: гипертрофия аденоидных вегетации и аденоидиты, хронический синусит, искривление перегородки носа, аллергический и вазомоторный риниты, инфекция в носоглотке, возникающая на фоне неспецифического иммунодефицита и сенсибилизации организма. Достаточно часто формирование ХГСО происходит после перенесенных детских инфекционных заболеваний: ветряной оспы, кори, краснухи и т. д. [1, 10]. По наблюдениям В.В. Дискаленко и соавт. [11], для развития ХГСО требуются три фактора: наличие инфекционного агента, снижение общих и местных защитных механизмов и дисфункция слуховой трубы. Важное значение имеет характер микрофлоры. Широкое и часто неоправданное применение мощных антибиотиков в последние годы привело к существенному изменению микрофлоры при ХГСО. Гемолитический стрептококк, доминирующий прежде, сменился на патогенный антибиотикорезистентный стафилококк, встречающийся чаще в микробных ассоциациях. Как показали исследования В.В. Тец [12], из аэробных возбудителей в отделяемом из полости среднего уха чаще обнаруживают Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и энтеробактерии (Klebsiella spp., Escherichia coli, Proteus spp.). Из анаэробных возбудителей в 50% случаев выделяют Prevotella spp., Fusobacterium spp., Porphyromonas spp. и Bacteroides spp., обычно в сочетаниях с аэробными бактериями. Мы полагаем, что под микробными ассоциациями и сочетаниями авторы подразумевают микробные биопленки. Е.В. Гаров и соавт. [13] считают одной из причин рецидивирования холестеатомного процесса в среднем ухе формирование биопленок, стойких к комбинированному хирургическому и консервативному антибактериальному лечению. Бактерии внутри биопленок способствуют дальнейшему поддержанию воспалительного процесса, запускают дифференцировку и пролиферацию эпителиальных клеток, что в свою очередь ведет к агрессивному быстрому росту холестеатомного матрикса, костной резорбции и обострению течения заболевания. Что касается грибковой флоры, то В.Я. Кунельская [6] выявила аспергиллез у 31,6% больных ХГСО, А.В. Гуров и соавт. [14] указывают на присутствие грибов рода Aspergillus spp., Candida spp., Mucor spp. и подчеркивают, что грибковая флора не встречается в виде монофлоры и не вызывает самостоятельного инфекционного процесса, а лишь поддерживает его течение.

Существенное влияние на развитие хронического отита оказывает сенсибилизация организма. Аллергическая перестройка вызывает гиперергическую реакцию в очаге воспаления в ответ на раздражители неаллергической природы, такие как нервные стрессы, переохлаждение и др., что приводит не только к переходу острого воспаления среднего уха в хроническое, но и к появлению частых обострений воспалительного процесса. Так, у больных ХГСО отмечается гиперчувствительность организма, протекающая по типу бактериальной полиаллергии с наибольшим проявлением сенсибилизации к стафилококковой микрофлоре [11]. Кроме того, при ХГСО угнетается активность макрофагов, нейтрофилов, моноцитов, выявляется изменение баланса про- и противовоспалительных цитокинов [15].

В соответствии с международной классификацией болезней МКБ-10 различают следующие две формы ХГСО: туботимпанальный гнойный средний отит и хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит. Заболевание может протекать как в фазе ремиссии, так и в стадии обострения. В классификации И.И. Потапова [13], которую в основном используют в России, выделяются 3 формы ХГСО — по варианту течения и локализации перфорации барабанной перепонки: мезотимпанит, эпитимпанит, эпимезотимпанит. А.Ю. Ивойлов [2] полагает, что более благоприятная и распространенная форма — мезотимпанит (48,1—68,6% случаев), которая характеризуется наличием изолированного воспаления слизистой оболочки слуховой трубы, мезо- и гипотимпанума; перфорация находится в натянутой части барабанной перепонки. Это так называемый «мукозит», не вызывающий остеодеструкцию височной кости. При эпитимпаните (14,8—18,5% случаев) перфорация локализуется в ненатянутой части барабанной перепонки, в основном поражаются верхний этаж барабанной полости (аттик) и сосцевидный отросток, обязательно имеет место кариес костных стенок барабанной полости, антрума, слуховых косточек, нередко формируется холестеатома, которая в детском возрасте носит агрессивный характер. Эпимезотимпанит (16,6—33,3% случаев) — форма ХГСО, при которой наблюдаются отоскопические изменения, присущие первым двум формам заболевания, и воспалительный процесс носит смешанный характер [2, 3, 16, 17]. А.А. Миронов [8] указывает на то, что большинство специалистов, занимающихся проблемой заболеваний среднего уха, не согласятся с определением мезотимпанита как доброкачественной формы ХГСО, так как при нем в 30—50% встречаются и холестеатома, и хронический мастоидит. Как показали исследования Е.В. Гарова и соавт. [13], данную классификацию необходимо пересмотреть. Так, помимо указанных выше, встречаются формы с мукозитом, со стойкой ремиссией, с формированием фиброзно-кистозного, тимпано-склеротического, кариозного и холестеатомного процессов в полостях среднего уха. Каждая форма имеет свое течение, исход и требует специфического лечения. Что касается иностранной литературы, то существуют различные классификации ХГСО. Так, классификация, предложенная H. Behrbohm и соавт. [18], включает следующие типы ХГСО: хроническое воспаление слизистой оболочки (хронический мезотимпанический отит) и хроническое гнойное воспаление кости (хронический эпитимпанический средний отит). Хронический отит, осложненный холестеатомным процессом, авторы выделяют как отдельный тип — приобретенная холестеатома среднего уха [18]. В многочисленных зарубежных работах подчеркивается, что ХГСО в период ремиссии при длительном отсутствии признаков обострения обособляется как отдельная форма, именуемая «сухая перфорация». В руководстве World Health Organization по ХГСО [19] выделяют 3 формы ХГСО: хронический активный мукозит среднего уха, хронический отомастоидит и хронический тимпаномастоидит. Холестеатома рассматривается как фактор риска и осложнение течения ХГСО.

Диагностика ХГСО и его обострений базируется на данных анамнеза, жалобах и отоскопической картине. Наиболее часто возникают трудности в определении формы поражения и прогноза заболевания, для чего используются рентгенологическое исследование (компьютерная томография — КТ), эндомикроотоскопия, исследование слуховой и тубарной функций, бактериологическое исследование [2]. Так, отомикроскопия с использованием отоскопа с увеличением или микроскопа позволяют различать детали барабанной перепонки, уточнять локализацию и размер ретракционных карманов и перфорации, оценивать состояние краев дефекта (омозолелые, эпидермизированные, подворачивание краев), состояние слизистой оболочки барабанной полости (мукозит, грануляции), слуховых косточек, окон лабиринта; наличие признаков холестеатомы, воспаления и/или деструкции, характер отделяемого в барабанной полости (слизистое, гнойное, признаки грибкового поражения) [13]. Объективизировать динамическое наблюдение позволяет видеоотоскопия за счет возможности увеличить изображение исследуемого поля и производить фото- и видеодокументирование изменений барабанной перепонки и других анатомических элементов. А.А. Миронов [9] подчеркивает, что эндоскопическое исследование наружного слухового прохода и барабанной перепонки ригидным эндоскопом с углом осмотра 0°, 30° и 45° позволяет увидеть передние отделы барабанной перепонки, а при наличии обширной перфорации — осмотреть отдельные элементы барабанной полости. Проводится эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки на предмет обнаружения искривления носовой перегородки и другой патологии, определения степени аденоидных вегетаций, состояния лимфоаденоидной ткани носоглотки и глоточного устья слуховой трубы. А.Ю. Ивойлов [2] отмечает, что применяемые до настоящего времени в клинической практике классические рентгенологические методики (рентгенография височных костей в проекции Шюллера и Майера) не отвечают современным требованиям отиатрии из-за недостаточной информации о характере и распространенности патологического процесса. В последние 15—20 лет возможности рентгенодиагностики значительно расширились вследствие внедрения в практику КТ, которая позволяет получить изображение височной кости, сравнимое по качеству с анатомическими срезами. Е.И. Зеликович [20] считает, что КТ височной кости дает возможность увидеть структуры, недоступные визуальному осмотру, является неинвазивной, морфологически, топически и клинически точной диагностикой заболеваний органа слуха и других структур височной кости, особенно в детском возрасте. Данное исследование позволяет определить состояние канала лицевого нерва, внутреннего и среднего уха (наличие патологического субстрата, сохранность цепи слуховых косточек), анатомические особенности строения сосцевидного отростка и близлежащих структур (предлежание сигмовидного синуса, низкое стояние дна средней черепной ямки, высокое расположение луковицы яремной вены), наличие деструкции стенок барабанной полости и антрума [13], в том числе при обострении течения хронического воспалительного процесса. Предметом специального изучения является конусно-лучевая КТ в диагностике ХГСО, описанная в работе В.В. Вишнякова и соавт. [7]. Преимуществами этого метода являются быстрота исследования и небольшая лучевая нагрузка. Но, по наблюдениям Е.В. Гарова и соавт. [13], с помощью прямого денситометрического метода определить характер патологического субстрата (холестеатома, фиброз, грануляции, экссудат, гной, холестероловая гранулема) почти невозможно, можно лишь предположить его по вторичным томографическим признакам. А МРТ-диагностика дает возможность исследовать мягкотканные образования. О.В. Карнеева и соавт. [21] подчеркивают, что МРТ предпочтительнее в детской практике, так как при ее выполнении не используется ионизирующее излучение, в отличие от КТ. В последнее время в практике часто встречается диагностика холестеатомы и ее рецидивов с помощью МРТ с использованием различных режимов (DWT1, T2, EPI DWI, non-EPI DWI) [13]. Особенно К.Т. или МРТ головного мозга показана при подозрении на внутричерепные осложнения во время обострения хронического процесса, в том числе в сосудистом режиме для выявления тромбоза сигмовидного синуса [9].

Аудиологическое обследование и тимпанометрия обязательно проводятся больным ХГСО. При обострении течения заболевания наблюдается не только кондуктивная, но и смешанная тугоухость, что говорит о степени распространенности процесса.

На современном этапе развития оториноларингологии лечение ХГСО и его обострения заключается в ликвидации очага инфекции в среднем ухе. По мнению А.И. Крюкова и соавт. [22], пациент, страдающий ХГСО, потенциально является кандидатом на оперативное лечение. До хирургического вмешательства на среднем ухе больным ХГСО проводится консервативная терапия в течение 1—3 мес вместе с санацией носоглотки и/или околоносовых пазух и септопластикой. В качестве основного вида лечения консервативная терапия используется у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями при условии регулярного наблюдения [23]. Общая или местная антибактериальная терапия назначается при обострении ХГСО, возникновении осложнений, хирургическом лечении обострения ХГСО, послеоперационном воспалении в случае плановой хирургии ХГСО, подготовительном этапе к хирургии среднего уха [13]. Препаратами выбора у детей являются защищенные аминопенициллины, цефалоспорины последних поколений и макролиды (в случае наличия атипичной флоры или аллергии на β-лактамные антибиотики). Возможно использование комбинаций топических антимикробных препаратов (разрешенных к применению при перфорации барабанной перепонки) с общими и местными противогрибковыми средствами.

Хирургическое тактика зависит от формы ХГСО и стадии (обострение или ремиссия). При обострении заболевания операция показана только при риске развития у пациента угрожающего жизни состояния, в том числе по данным КТ и МРТ (внутричерепные осложнения, лабиринтит, мастоидит, тромбоз сигмовидного синуса, отогенный сепсис) или воспалительном процессе, устойчивом к консервативной терапии. Осложнения ХГСО требуют проведения расширенных санирующих операций (классическая расширенная радикальная операция с обнажением твердой мозговой оболочки или оболочки синуса) [13]. Во всех остальных случаях у детей используются щадящие санирующие операции, предполагающие наряду с максимальной санацией гнойного очага сохранение или улучшение звукопроведения на уровне среднего уха [6]. Санирующие операции проводятся по «открытому» (удаляется задняя стенка наружного слухового прохода и с ним сообщается трепанационная полость) и «закрытому» (задняя стенка наружного слухового прохода сохраняется) типу. Такие операции подразделяются на три варианта, возрастающие по степени объема оперативного вмешательства: аттикотомия (аттикоадидотомия) — удаление латеральной стенки аттика (адидуса); аттикоантротомия (аттикомастоидоантротомия) — объединение в одну полость аттика, адидуса и антрума; консервативная радикальная операция [6]. Хирургическое вмешательство при «сухом» ухе в период отсутствия обострения течения ХГСО всегда менее радикально, позволяет правильно дифференцировать и сохранять жизнеспособные элементы среднего уха, а также избежать ятрогенных осложнений [22].

Основой профилактики обострений ХГСО является рациональное консервативное и хирургическое лечение хронического воспалительного процесса в среднем ухе. Важна своевременная санация носоглотки, носа и околоносовых пазух при таких острых и хронических заболеваниях, как синусит, ринит, искривление перегородки носа, аденоидит и гипертрофия лимфоаденоидной ткани.

Таким образом, в арсенале детского оториноларинголога имеется значительный спектр возможностей и средств для профилактики, своевременной диагностики и рационального лечения хронического гнойного среднего отита, что позволяет не только восстановить пораженные анатомические элементы уха, слуховую функцию, но и предупредить обострение заболевания как главную причину отогенных осложнений у детей.