Богомильский М.Р.

Кафедра отоларингологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Баранов К.К.

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия, 117447

Обострения хронического гнойного среднего отита в детском возрасте

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2015;80(3): 71-74

Просмотров : 8

Загрузок :

Как цитировать

Богомильский М. Р., Баранов К. К. Обострения хронического гнойного среднего отита в детском возрасте. Вестник оториноларингологии. 2015;80(3):71-74. https://doi.org/10.17116/otorino20158 0371-74

Авторы:

Богомильский М.Р.

Кафедра отоларингологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Все авторы (2)

Хроническое воспаление среднего уха, несмотря на значительный прогресс в профилактике, диагностике и лечении, остается одним из самых распространенных и опасных заболеваний детского возраста. Это связано со многими медицинскими и социальными причинами, а также с такими неблагоприятными последствиями, как тугоухость и опасность внутричерепных осложнений, вызванных обострениями хронического процесса в среднем ухе.

Современное определение хронического среднего гнойного отита (ХГСО), обобщающее основные черты этого заболевания, было дано В.Т. Пальчуном и соавт. [1]. ХГСО — это хроническое гнойное воспаление среднего уха, протекающее с наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным или периодически повторяющимся гноетечением из уха и снижением слуха различной степени, постепенно прогрессирующем при длительном течении заболевания [1, 2]. У детей социальная значимость данной патологии заключается в снижении или потере слуха, особенно в раннем возрасте, что приводит к нарушению формирования речи, психического и эмоционального развития вследствие отсутствия слухового контроля, самоконтроля и побудительных к речи моментов [2]. Помимо этого уже усвоенные звуковые образы часто угасают, результатом чего является существенное ухудшение качества жизни и обучения [2—5].

Так, в 60-е годы XX века среди детей были 4% больных хроническим гнойным отитом, в 1985 г. — 1,4%, в 2002 г. — 1% [6]. В последующие годы случаи ХГСО стали встречаться в более раннем возрасте, а течение заболевания заметно изменилось, оно стало более упорным и агрессивным с риском возникновения опасных для жизни обострений, являющихся причиной внечерепных и внутричерепных осложнений. Смертность от осложнений ХГСО, вызванных обострениями заболевания, достигает 16,1% [7]. Помимо целого ряда общих причин (уровень материального благополучия, культуры населения, медицинского обслуживания и коммерческой составляющей в оказании медицинских услуг), это связано и с расширением возможностей лечения острого воспаления среднего уха у детей. Частое необоснованное использование современных антибиотиков различных групп в начальной, даже катаральной, стадии острого отита вызывает рост резистентной микрофлоры [8].

Известно, что ХГСО может развиться после перенесенного острого среднего отита или травматической перфорации барабанной перепонки. Возможно также его развитие и как продолжение экссудативного среднего отита, при котором возникло нагноение экссудата. Заболевание иногда может сформироваться на фоне адгезивного среднего отита, при котором в ретракционном кармане в последующем образуется холестеатома [9]. К ятрогенным причинам можно отнести не закрывшееся перфорационное отверстие барабанной перепонки после некорректно выполненного парацентеза или удаления инородного тела наружного слухового прохода. К развитию ХГСО приводит также патологическое состояние верхних дыхательных путей: гипертрофия аденоидных вегетации и аденоидиты, хронический синусит, искривление перегородки носа, аллергический и вазомоторный риниты, инфекция в носоглотке, возникающая на фоне неспецифического иммунодефицита и сенсибилизации организма. Достаточно часто формирование ХГСО происходит после перенесенных детских инфекционных заболеваний: ветряной оспы, кори, краснухи и т. д. [1, 10]. По наблюдениям В.В. Дискаленко и соавт. [11], для развития ХГСО требуются три фактора: наличие инфекционного агента, снижение общих и местных защитных механизмов и дисфункция слуховой трубы. Важное значение имеет характер микрофлоры. Широкое и часто неоправданное применение мощных антибиотиков в последние годы привело к существенному изменению микрофлоры при ХГСО. Гемолитический стрептококк, доминирующий прежде, сменился на патогенный антибиотикорезистентный стафилококк, встречающийся чаще в микробных ассоциациях. Как показали исследования В.В. Тец [12], из аэробных возбудителей в отделяемом из полости среднего уха чаще обнаруживают Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и энтеробактерии (Klebsiella spp., Escherichia coli, Proteus spp.). Из анаэробных возбудителей в 50% случаев выделяют Prevotella spp., Fusobacterium spp., Porphyromonas spp. и Bacteroides spp., обычно в сочетаниях с аэробными бактериями. Мы полагаем, что под микробными ассоциациями и сочетаниями авторы подразумевают микробные биопленки. Е.В. Гаров и соавт. [13] считают одной из причин рецидивирования холестеатомного процесса в среднем ухе формирование биопленок, стойких к комбинированному хирургическому и консервативному антибактериальному лечению. Бактерии внутри биопленок способствуют дальнейшему поддержанию воспалительного процесса, запускают дифференцировку и пролиферацию эпителиальных клеток, что в свою очередь ведет к агрессивному быстрому росту холестеатомного матрикса, костной резорбции и обострению течения заболевания. Что касается грибковой флоры, то В.Я. Кунельская [6] выявила аспергиллез у 31,6% больных ХГСО, А.В. Гуров и соавт. [14] указывают на присутствие грибов рода Aspergillus spp., Candida spp., Mucor spp. и подчеркивают, что грибковая флора не встречается в виде монофлоры и не вызывает самостоятельного инфекционного процесса, а лишь поддерживает его течение.

Существенное влияние на развитие хронического отита оказывает сенсибилизация организма. Аллергическая перестройка вызывает гиперергическую реакцию в очаге воспаления в ответ на раздражители неаллергической природы, такие как нервные стрессы, переохлаждение и др., что приводит не только к переходу острого воспаления среднего уха в хроническое, но и к появлению частых обострений воспалительного процесса. Так, у больных ХГСО отмечается гиперчувствительность организма, протекающая по типу бактериальной полиаллергии с наибольшим проявлением сенсибилизации к стафилококковой микрофлоре [11]. Кроме того, при ХГСО угнетается активность макрофагов, нейтрофилов, моноцитов, выявляется изменение баланса про- и противовоспалительных цитокинов [15].

В соответствии с международной классификацией болезней МКБ-10 различают следующие две формы ХГСО: туботимпанальный гнойный средний отит и хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит. Заболевание может протекать как в фазе ремиссии, так и в стадии обострения. В классификации И.И. Потапова [13], которую в основном используют в России, выделяются 3 формы ХГСО — по варианту течения и локализации перфорации барабанной перепонки: мезотимпанит, эпитимпанит, эпимезотимпанит. А.Ю. Ивойлов [2] полагает, что более благоприятная и распространенная форма — мезотимпанит (48,1—68,6% случаев), которая характеризуется наличием изолированного воспаления слизистой оболочки слуховой трубы, мезо- и гипотимпанума; перфорация находится в натянутой части барабанной перепонки. Это так называемый «мукозит», не вызывающий остеодеструкцию височной кости. При эпитимпаните (14,8—18,5% случаев) перфорация локализуется в ненатянутой части барабанной перепонки, в основном поражаются верхний этаж барабанной полости (аттик) и сосцевидный отросток, обязательно имеет место кариес костных стенок барабанной полости, антрума, слуховых косточек, нередко формируется холестеатома, которая в детском возрасте носит агрессивный характер. Эпимезотимпанит (16,6—33,3% случаев) — форма ХГСО, при которой наблюдаются отоскопические изменения, присущие первым двум формам заболевания, и воспалительный процесс носит смешанный характер [2, 3, 16, 17]. А.А. Миронов [8] указывает на то, что большинство специалистов, занимающихся проблемой заболеваний среднего уха, не согласятся с определением мезотимпанита как доброкачественной формы ХГСО, так как при нем в 30—50% встречаются и холестеатома, и хронический мастоидит. Как показали исследования Е.В. Гарова и соавт. [13], данную классификацию необходимо пересмотреть. Так, помимо указанных выше, встречаются формы с мукозитом, со стойкой ремиссией, с формированием фиброзно-кистозного, тимпано-склеротического, кариозного и холестеатомного процессов в полостях среднего уха. Каждая форма имеет свое течение, исход и требует специфического лечения. Что касается иностранной литературы, то существуют различные классификации ХГСО. Так, классификация, предложенная H. Behrbohm и соавт. [18], включает следующие типы ХГСО: хроническое воспаление слизистой оболочки (хронический мезотимпанический отит) и хроническое гнойное воспаление кости (хронический эпитимпанический средний отит). Хронический отит, осложненный холестеатомным процессом, авторы выделяют как отдельный тип — приобретенная холестеатома среднего уха [18]. В многочисленных зарубежных работах подчеркивается, что ХГСО в период ремиссии при длительном отсутствии признаков обострения обособляется как отдельная форма, именуемая «сухая перфорация». В руководстве World Health Organization по ХГСО [19] выделяют 3 формы ХГСО: хронический активный мукозит среднего уха, хронический отомастоидит и хронический тимпаномастоидит. Холестеатома рассматривается как фактор риска и осложнение течения ХГСО.

Диагностика ХГСО и его обострений базируется на данных анамнеза, жалобах и отоскопической картине. Наиболее часто возникают трудности в определении формы поражения и прогноза заболевания, для чего используются рентгенологическое исследование (компьютерная томография — КТ), эндомикроотоскопия, исследование слуховой и тубарной функций, бактериологическое исследование [2]. Так, отомикроскопия с использованием отоскопа с увеличением или микроскопа позволяют различать детали барабанной перепонки, уточнять локализацию и размер ретракционных карманов и перфорации, оценивать состояние краев дефекта (омозолелые, эпидермизированные, подворачивание краев), состояние слизистой оболочки барабанной полости (мукозит, грануляции), слуховых косточек, окон лабиринта; наличие признаков холестеатомы, воспаления и/или деструкции, характер отделяемого в барабанной полости (слизистое, гнойное, признаки грибкового поражения) [13]. Объективизировать динамическое наблюдение позволяет видеоотоскопия за счет возможности увеличить изображение исследуемого поля и производить фото- и видеодокументирование изменений барабанной перепонки и других анатомических элементов. А.А. Миронов [9] подчеркивает, что эндоскопическое исследование наружного слухового прохода и барабанной перепонки ригидным эндоскопом с углом осмотра 0°, 30° и 45° позволяет увидеть передние отделы барабанной перепонки, а при наличии обширной перфорации — осмотреть отдельные элементы барабанной полости. Проводится эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки на предмет обнаружения искривления носовой перегородки и другой патологии, определения степени аденоидных вегетаций, состояния лимфоаденоидной ткани носоглотки и глоточного устья слуховой трубы. А.Ю. Ивойлов [2] отмечает, что применяемые до настоящего времени в клинической практике классические рентгенологические методики (рентгенография височных костей в проекции Шюллера и Майера) не отвечают современным требованиям отиатрии из-за недостаточной информации о характере и распространенности патологического процесса. В последние 15—20 лет возможности рентгенодиагностики значительно расширились вследствие внедрения в практику КТ, которая позволяет получить изображение височной кости, сравнимое по качеству с анатомическими срезами. Е.И. Зеликович [20] считает, что КТ височной кости дает возможность увидеть структуры, недоступные визуальному осмотру, является неинвазивной, морфологически, топически и клинически точной диагностикой заболеваний органа слуха и других структур височной кости, особенно в детском возрасте. Данное исследование позволяет определить состояние канала лицевого нерва, внутреннего и среднего уха (наличие патологического субстрата, сохранность цепи слуховых косточек), анатомические особенности строения сосцевидного отростка и близлежащих структур (предлежание сигмовидного синуса, низкое стояние дна средней черепной ямки, высокое расположение луковицы яремной вены), наличие деструкции стенок барабанной полости и антрума [13], в том числе при обострении течения хронического воспалительного процесса. Предметом специального изучения является конусно-лучевая КТ в диагностике ХГСО, описанная в работе В.В. Вишнякова и соавт. [7]. Преимуществами этого метода являются быстрота исследования и небольшая лучевая нагрузка. Но, по наблюдениям Е.В. Гарова и соавт. [13], с помощью прямого денситометрического метода определить характер патологического субстрата (холестеатома, фиброз, грануляции, экссудат, гной, холестероловая гранулема) почти невозможно, можно лишь предположить его по вторичным томографическим признакам. А МРТ-диагностика дает возможность исследовать мягкотканные образования. О.В. Карнеева и соавт. [21] подчеркивают, что МРТ предпочтительнее в детской практике, так как при ее выполнении не используется ионизирующее излучение, в отличие от КТ. В последнее время в практике часто встречается диагностика холестеатомы и ее рецидивов с помощью МРТ с использованием различных режимов (DWT1, T2, EPI DWI, non-EPI DWI) [13]. Особенно К.Т. или МРТ головного мозга показана при подозрении на внутричерепные осложнения во время обострения хронического процесса, в том числе в сосудистом режиме для выявления тромбоза сигмовидного синуса [9].

Аудиологическое обследование и тимпанометрия обязательно проводятся больным ХГСО. При обострении течения заболевания наблюдается не только кондуктивная, но и смешанная тугоухость, что говорит о степени распространенности процесса.

На современном этапе развития оториноларингологии лечение ХГСО и его обострения заключается в ликвидации очага инфекции в среднем ухе. По мнению А.И. Крюкова и соавт. [22], пациент, страдающий ХГСО, потенциально является кандидатом на оперативное лечение. До хирургического вмешательства на среднем ухе больным ХГСО проводится консервативная терапия в течение 1—3 мес вместе с санацией носоглотки и/или околоносовых пазух и септопластикой. В качестве основного вида лечения консервативная терапия используется у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями при условии регулярного наблюдения [23]. Общая или местная антибактериальная терапия назначается при обострении ХГСО, возникновении осложнений, хирургическом лечении обострения ХГСО, послеоперационном воспалении в случае плановой хирургии ХГСО, подготовительном этапе к хирургии среднего уха [13]. Препаратами выбора у детей являются защищенные аминопенициллины, цефалоспорины последних поколений и макролиды (в случае наличия атипичной флоры или аллергии на β-лактамные антибиотики). Возможно использование комбинаций топических антимикробных препаратов (разрешенных к применению при перфорации барабанной перепонки) с общими и местными противогрибковыми средствами.

Хирургическое тактика зависит от формы ХГСО и стадии (обострение или ремиссия). При обострении заболевания операция показана только при риске развития у пациента угрожающего жизни состояния, в том числе по данным КТ и МРТ (внутричерепные осложнения, лабиринтит, мастоидит, тромбоз сигмовидного синуса, отогенный сепсис) или воспалительном процессе, устойчивом к консервативной терапии. Осложнения ХГСО требуют проведения расширенных санирующих операций (классическая расширенная радикальная операция с обнажением твердой мозговой оболочки или оболочки синуса) [13]. Во всех остальных случаях у детей используются щадящие санирующие операции, предполагающие наряду с максимальной санацией гнойного очага сохранение или улучшение звукопроведения на уровне среднего уха [6]. Санирующие операции проводятся по «открытому» (удаляется задняя стенка наружного слухового прохода и с ним сообщается трепанационная полость) и «закрытому» (задняя стенка наружного слухового прохода сохраняется) типу. Такие операции подразделяются на три варианта, возрастающие по степени объема оперативного вмешательства: аттикотомия (аттикоадидотомия) — удаление латеральной стенки аттика (адидуса); аттикоантротомия (аттикомастоидоантротомия) — объединение в одну полость аттика, адидуса и антрума; консервативная радикальная операция [6]. Хирургическое вмешательство при «сухом» ухе в период отсутствия обострения течения ХГСО всегда менее радикально, позволяет правильно дифференцировать и сохранять жизнеспособные элементы среднего уха, а также избежать ятрогенных осложнений [22].

Основой профилактики обострений ХГСО является рациональное консервативное и хирургическое лечение хронического воспалительного процесса в среднем ухе. Важна своевременная санация носоглотки, носа и околоносовых пазух при таких острых и хронических заболеваниях, как синусит, ринит, искривление перегородки носа, аденоидит и гипертрофия лимфоаденоидной ткани.

Таким образом, в арсенале детского оториноларинголога имеется значительный спектр возможностей и средств для профилактики, своевременной диагностики и рационального лечения хронического гнойного среднего отита, что позволяет не только восстановить пораженные анатомические элементы уха, слуховую функцию, но и предупредить обострение заболевания как главную причину отогенных осложнений у детей.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail