Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) имеет не только пищеводные, но и внепищеводные симптомы. В таких случаях говорят об экстраэзофагеальном рефлюксе (ЭЭР). Ларингеальные расстройства являются одной из наиболее частых манифестаций ЭЭР. Наиболее частые внепищеводные проявления ГЭРБ — оториноларингологические.

Диагноз ГЭРБ может базироваться на клинических симптомах заболевания, на результатах рН-метрии или эндоскопии [3]. Недостатки инструментальных методов исследования ГЭРБ связаны с инвазивностью, дороговизной, недоступностью в рутинной практике, низкой чувствительностью гастроскопии и рН-метрии. Поэтому в рутинной практике для диагностики ларингофарингеального рефлюкса (ЛФР) был предложен тест с ингибитором протонной помпы (ИПП) [4], не уступающий суточному мониторированию рН и эндоскопическому исследованию пищевода [5].

Единым методом в изучении эпидемиологии ГЭРБ является анкетирование, но его надежность продолжают уточнять [6]. В настоящее время в европейских странах и в США предложено в общей сложности 20 анкет для оценки клинических симптомов ГЭРБ, причем 12 из них являются специфичными именно для ГЭРБ, а 8 шкал применяются для диагностики различных гастроэнтерологических заболеваний (включая ГЭРБ). Анкеты, применяемые для диагностики ГЭРБ, учитывают в основном пищеводные проявления ГЭРБ[11].

Для диагностики оториноларингологических проявлений внепищеводной формы ГЭРБ проводят тестирование адаптированным для использования на русском языке клиническим опросником Индекс симптомов рефлюкса (ИСР) [12], показавшим высокую чувствительность и валидность. Интерпретация по опроснику ИСР проводится следующим образом: при сумме баллов от 0 до 8 результат считается отрицательным; от 8 до 13 баллов — результат сомнительный, больше 13 баллов — положительный результат. Число баллов более 13 по опроснику ИСР коррелирует с положительным результатом двойного рН-мониторинга [14]. Данная анкета учитывает оториноларингологические и, частично, пульмонологические и гастроэнтерологические проявления ГЭРБ.

Цель исследования — усовершенствование ранней диагностики экстраэзофагеального рефлюкса (ЭЭР) в оториноларингологической практике.

Задачи исследования — проанализировать наиболее распространенные анкеты для раннего выявления ГЭРБ; выявить оптимальную анкету для диагностики ГЭРБ, в частности ЛФР, и разработать тактику раннего выявления заболевания; оценить значимость теста с ИПП в практике оториноларинголога.

Дизайн исследования: нерандомизированное открытое исследование.

1-й этап — отбор пациентов по критериям включения и критериям исключения.

2-й этап — анкетирование по анкетам Экспресс-диагностика вероятной пищеводной формы ГЭРБ (ЭГЭРБ), Шкала интенсивности изжоги (ШИИ), ИСР.

3-й этап — тест с ИПП.

4-й этап — анкетирование по анкетам ЭГЭРБ, ШИИ, ИСР.

5-й этап — оценка результатов.

После изучения всех анкет были отобраны проверенные на чувствительность и валидность 3 опросника: опросник ЭГЭРБ, переведенный на русский язык [16]; опросник ШИИ, показавший высокую чувствительность для определения тяжести ГЭРБ; опросник ИСР, адаптированный к русскому языку [13].

С помощью анкет обследован 91 пациент в возрасте от 17 до 72 лет. Критерии включения в исследование: наличие симптомов ГЭРБ и ЛФР; нормальное носовое дыхание по данным передней активной риноманометрии (СОП>700 см³/с).

Критерии исключения из исследования: инфекции верхних дыхательных путей в течение последних 4 нед; положительный аллергоанамнез; положительный бронходилятационный тест; признаки стенокардии на ЭКГ.

Основные жалобы, предъявляемые пациентами: ощущение комка в горле — 62 человека, осиплость — 41, ощущение жжения за грудиной — 61, неприятный привкус во рту после чистки зубов — 18, неприятный привкус во рту в течение всего дня — 56, кашель сухой по утрам — 31, повышенное слюнообразование — 73, першение в горле — 89 больных.

Анкетирование по 3 опросникам (ЭГЭРБ, ШИИ, ИСР) проводилось на первичном приеме и после теста с ИПП. По результатам анкетирования были сформированы 2 группы: 1-я группа — пациенты, предъявлявшие жалобы на изжогу — 61 человек; 2-я группа — пациенты, не предъявляющие жалобы на изжогу — 30 человек.

В 1-й группе результаты анкетирования по ШИИ и ЭГЭРБ были положительными у всех 61 пациентов. Средний результат по шкале ИСР в 1-й группе составил 15,4±5,31 балла: у 47 (77,05%) пациентов — положительный (16,9±5,12 балла), у 14 (22,95%) пациентов — сомнительный (значение 10,3±1,14 балла). Следовательно, изжога как симптом может сопутствовать ЛФР, что необходимо учитывать при сборе анамнеза.

Во 2-й группе (30 человек) результаты по ШИИ и ЭГЭРБ были отрицательными, а по анкете ИСР (значение среднего показателя по группе 14,7±1,47 балла) — у 27 пациентов — положительные (среднее значение 15,0±1,09 балла) и у 3 — сомнительные (среднее значение 11,7±0,58 балла).

Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о том, что существуют два варианта клинической картины ЛФР: с изжогой и без изжоги, при этом отсутствие изжоги не исключает ЛФР. У пациентов с клиническими симптомами ЛФР без изжоги необходимо использовать анкету ИСР.

Далее, в качестве тест-диагностики, проводилась проба с ИПП. У всех пациентов диагноз ЛФР по анкете ИСР и ШИИ подтвердился положительным тестом с ИПП.

Для статистического анализа количественных признаков применяли t-критерий Стьюдента для зависимых групп (нормально распределенные данные) или критерий Вилкоксона (распределение данных отличалось от нормального). При анализе качественных признаков использовали χ²-критерий Пирсона. Обработка результатов проводилась с использованием программы Statistica 10.0 («StatSoft Inc.», США).

После теста с ИПП при оценке по ИСР в 1-й группе зарегистрировано статистически значимое уменьшение показателя с 15,5±5,34 до 7,0±1,41 балла (p<0,0001). По ШИИ также зарегистрировано статистически значимое снижение с 8 (5; 10) до 0 (0; 3) баллов. Во 2-й группе также отмечено статистически значимое снижение результата по ИСР с 14,7±1,47 до 8,6±1,22 балла (p<0,0001).

Таким образом, у всех обследованных, как предъявляющих, так и не предъявляющих жалобы на изжогу, зарегистрировано статистически значимое уменьшение симптомов ЛФР — значение ИСР среди всех пациентов снизилось с 15,2±4,43 до 7,5±1,54 балла.

В 1-й группе по анкетам ШИИ и ЭГЭРБ отрицательные результаты были получены у 55 пациентов. По анкете ИСР из 61 пациента у 47 (79,7%) результаты оказались отрицательными, у 12 (20,3%) — сомнительными, 2 пациента на контрольный осмотр не явились.

Доля пациентов с положительным результатом по ЭГЭРБ и по ШИИ после теста с ИПП статистически значимо уменьшилась. Также достоверно уменьшилась доля пациентов с положительными результатами ИСР и увеличилась — с отрицательными результатами ИСР. Это означает, что ИПП уменьшают проявления ЛФР. Доля сомнительных результатов не изменилась, так как пациенты, имеющие положительные результаты по ИСР, перешли в группу пациентов с сомнительными результатами, т. е. влияние ЛФР уменьшилось. Наряду с этим пациенты, имеющие сомнительный результат после проведения теста с ИПП, показали отрицательные результаты по анкете ИСР, что свидетельствует о нивелировании влияния ЛФР на оториноларингологические проявления.

После проведения теста с ИПП во 2-й группе у 23 (7,7%) пациентов зафиксирован отрицательный результат, у 7 (23,3%) — сомнительный. Следовательно, ИПП оказывают положительное влияние на симптомы, обусловленные ЛФР даже в группе пациентов, у которых данная патология не сопровождается изжогой.

Проанализировав симптомы, выявленные по результатам опросника для ЭГЭРБ, мы пришли к выводу, что в данной анкете дублируются вопросы опросника ШИИ. Кроме того, отсутствует балльная система оценки результатов исследования, в связи с чем нельзя рассчитать среднее отклонение. Анкета ЭГЭРБ недостаточно информативна, так как устанавливает лишь факт наличия основного симптома ГЭРБ и не учитывает характеристику изжоги (кратность возникновения, длительность, провоцирующий фактор, мероприятия по купированию изжоги). Соответствующие критерии содержатся в анкете ШИИ, использование которой, на наш взгляд, позволяет определиться с дальнейшей тактикой ведения пациента и дозировками ИПП, необходимостью назначения дополнительных препаратов для лечения ЛФР (прокинетики, антацидные препараты).

Проанализировав опыт работы с анкетами, можно сделать вывод, что оптимальными для оториноларингологической практики являются две анкеты: ШИИ и ИСР. Мы предлагаем при наличии клинических симптомов ГЭРБ И ЛФР [11, 13] использовать на начальном этапе следующий алгоритм действий: при наличии жалоб на наличие изжоги в начале первого этапа целесообразно использовать анкету ШИИ для определения характеристики изжоги как показателя тяжести заболевания. Затем для выявления внепищеводной формы ГЭРБ необходимо анкетирование с использованием опросника ИСР. При отсутствии жалоб на наличие изжоги, но при наличии жалоб и симптомов, похожих на внепищеводные проявления ГЭРБ, показано анкетирование с опросником ИСР. Важность анкеты ИСР подтверждают данные наших наблюдений, свидетельствующие о том, что 1/3 пациентов с подтвержденным ЛФР не предъявляли жалоб на изжогу.

Таким образом, предложенный алгоритм для выявления ГЭРБ, ЛФР на ранних этапах диагностики путем анкетирования позволяет быстро, качественно, неинвазивно, без особых финансовых затрат поставить правильный диагноз и определить тактику дальнейшего обследования и лечения таких пациентов.

1. При наличии у пациента изжоги необходимо начинать диагностику ЛФР с помощью анкеты ШИИ, затем использовать анкету ИСР.

2. При отсутствии у пациента с клиническими симптомами ЛФР изжоги необходимо использовать анкету ИСР.

3. Тест с ИПП позволяет подтвердить ЛФР и уменьшает его симптомы.